《动脉硬化疾病的抗栓治疗进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《动脉硬化疾病的抗栓治疗进展（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、动脉硬化疾病的抗栓治疗进展Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望Contents动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（ASAS）血栓形成是人类的）血栓形成是人类的）血栓形成是人类的）血栓形成是人类的主要死因主要死因主要死因主要死因ASAS血栓形成发病机理血栓形成发病机理血栓形成发病机理血栓形成发病机理常见的常见的常见的常见的ASAS疾病疾病疾病疾病动脉抗血栓（抗血小板和抗凝）治疗动脉抗血栓（抗血小板和抗凝）治疗抗栓药物作用机制抗栓药物作用机制抗血小板和抗凝
2、治疗方案的效果抗血小板和抗凝治疗方案的效果抗栓治疗新进展抗栓治疗新进展动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成* * 是人类的主要死因是人类的主要死因111. 世界卫生报告 2001. 日内瓦: WHO; 2001.死亡率死亡率 (%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病全世界的定义是WHO成员国的各区域 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)动脉粥样硬化的最早学说动脉粥样硬化的最早学说（152年前）年前）Rudolph Virkows Triad Result1)内皮损伤2)血流改变3)高凝RudolphVirkowGermanPublishedcellularpathologyin
3、1859Triadofthrombosis(1847)1)EndothelialInjury2)Alterationsinbloodflow(stasis/turbulence)3)Hypercoagulability/hypothrombolysishypofibrinolysisCRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破
4、裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成斑块形成斑块形成炎症炎症/氧化氧化内皮功能受损内皮功能受损动脉粥样硬化性疾病的共同发病机制动脉粥样硬化性疾病的共同发病机制动脉粥样硬化性疾病的共同发病机制动脉粥样硬化性疾病的共同发病机制（“LDL-C“LDL-C斑块斑块斑块斑块事件事件事件事件” ”链）链）链）链）事件事件DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):16TIA心绞痛：稳定性不稳定性缺血性卒中AMI外周血管病变间歇性跛行、静息痛坏疽、坏死动脉粥样硬化（血栓形成）致全身性疾病颈动脉狭窄锁骨下动脉狭窄肾动脉狭窄髂动脉病变主动脉
5、病变例例例例1 1，大脑中动脉硬化狭窄，大脑中动脉硬化狭窄，大脑中动脉硬化狭窄，大脑中动脉硬化狭窄反复发作性右侧肢体瘫痪，每次持续反复发作性右侧肢体瘫痪，每次持续反复发作性右侧肢体瘫痪，每次持续反复发作性右侧肢体瘫痪，每次持续20-3020-30分钟，能自行恢复分钟，能自行恢复分钟，能自行恢复分钟，能自行恢复 例例例例2 2，女，女，女，女，5656岁。岁。岁。岁。移植肾动脉干硬化性狭窄移植肾动脉干硬化性狭窄移植肾动脉干硬化性狭窄移植肾动脉干硬化性狭窄2008200820082008年年年年5 5 5 5月月月月17171717日行肾移植移植日行肾移植移植日行肾移植移植日行肾移植移植例例例例3
6、 3，颈动脉硬化狭窄，颈动脉硬化狭窄，颈动脉硬化狭窄，颈动脉硬化狭窄例例4，双肾动脉狭窄，双肾动脉狭窄例例5，冠状动脉硬化狭窄，冠状动脉硬化狭窄血小板活化血小板活化血小板活化血小板活化血栓血栓血栓血栓损伤损伤血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集凝血酶生成凝血酶生成凝血酶生成凝血酶生成凝血酶活化凝血酶活化凝血酶活化凝血酶活化AspirinAspirinTiclopidineTiclopidineClopidogrelClopidogrelIIb/IIIa blockersIIb/IIIa blockersHeparinHeparinLMWHLMWHWarfarinWarfarinLMWHLM
7、WHHeparinHeparinDTIDTI动脉抗血栓（抗血小板和抗凝）治疗抗血小板治疗方案抗血小板治疗方案一、阿司匹林的作用和地位（一、阿司匹林的作用和地位（一、阿司匹林的作用和地位（一、阿司匹林的作用和地位（1 1）：）：）：）：重要的重要的重要的重要的阿司匹林心血管病一级预防试验阿司匹林心血管病一级预防试验阿司匹林心血管病一级预防试验阿司匹林心血管病一级预防试验及其主要结果及其主要结果及其主要结果及其主要结果 2008J-PAD2008J-PAD6565岁以上糖尿病者岁以上糖尿病者：总心血管不良事件率降低：总心血管不良事件率降低32%32%2005WHS2005WHS健康女性：健康女性：
8、首次脑梗死发生率下降首次脑梗死发生率下降24%24%，老年女性老年女性：AMIAMI和缺血性卒中发生率均显著降低和缺血性卒中发生率均显著降低2001PPP2001PPP高危心血管高危心血管： 死亡率下降死亡率下降44%44%，心血管事件发生率降低心血管事件发生率降低23%23%1998HOT1998HOT高血压患者高血压患者： 心血管事件发生率下降心血管事件发生率下降15%15%，心肌梗死发生率下降心肌梗死发生率下降36%36%1998TPT1998TPT高危男性高危男性：缺血性心脏病发病率降低缺血性心脏病发病率降低20%20%1989PHS1989PHS健康男医生健康男医生： 首次心肌梗死发
9、生率下降首次心肌梗死发生率下降44%44%1988BMD1988BMD健康男医生健康男医生： 总死亡率下降总死亡率下降10%10%小剂量阿司匹林显著降低小剂量阿司匹林显著降低小剂量阿司匹林显著降低小剂量阿司匹林显著降低糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者首次致死性冠心病和脑血管事件首次致死性冠心病和脑血管事件首次致死性冠心病和脑血管事件首次致死性冠心病和脑血管事件阿司匹林显著减少糖尿病患者首次致死性心脑血管事件阿司匹林显著减少糖尿病患者首次致死性心脑血管事件阿司匹林显著减少糖尿病患者首次致死性心脑血管事件阿司匹林显著减少糖尿病患者首次致死性心脑血管事件(AHA 2008(AHA 2008年
10、会年会年会年会)J-PAD)J-PAD研究研究研究研究: :( (全球第一项全球第一项全球第一项全球第一项亚洲人亚洲人亚洲人亚洲人小剂量阿司匹林预防小剂量阿司匹林预防小剂量阿司匹林预防小剂量阿司匹林预防2 2型糖尿病者血栓性事件随机对照型糖尿病者血栓性事件随机对照型糖尿病者血栓性事件随机对照型糖尿病者血栓性事件随机对照研究研究研究研究) ) 表明表明表明表明: :小剂量阿司匹林显著降低小剂量阿司匹林显著降低小剂量阿司匹林显著降低小剂量阿司匹林显著降低6565岁以上岁以上岁以上岁以上糖尿病者动脉粥样硬化事件风险糖尿病者动脉粥样硬化事件风险糖尿病者动脉粥样硬化事件风险糖尿病者动脉粥样硬化事件风险抗
11、血小板治疗方案抗血小板治疗方案抗血小板治疗方案抗血小板治疗方案一、阿司匹林的作用和地位（一、阿司匹林的作用和地位（2 2）（从指南看）（从指南看ASAASA的地位）：的地位）：慢性稳定性冠心病管理中国专家共识慢性稳定性冠心病管理中国专家共识20102010中写到中写到：“随机对照试验研究证实随机对照试验研究证实. .慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低可降低MIMI、 脑卒中、脑卒中、或心血管性死亡危险或心血管性死亡危险。” ”75-100mg/D75-100mg/D，不能耐受者可用氯吡格雷；，不能耐受者可用氯吡格雷；禁忌证：活动性胃肠出血和需要积极治疗的消化
12、性溃疡。禁忌证：活动性胃肠出血和需要积极治疗的消化性溃疡。STEMI-PCISTEMI-PCI专家共识专家共识20102010写到：写到：“ “长期服用阿司匹林者，长期服用阿司匹林者，PCIPCI前前100-300mg100-300mg；未服用者，；未服用者，PCIPCI前前2 2小时以小时以上服用上服用300mg300mg；PCIPCI术后术后100-300mg100-300mg服用服用3-63-6个月，改为个月，改为100mg100mg长期服用长期服用” ”。 阿司匹林在动脉硬化性心血管病中应用中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管病中应用中国专家共识20092009推荐：推荐：阿司匹林用
13、于缺血性心脑血管病的预防，每天服阿司匹林用于缺血性心脑血管病的预防，每天服75mg150mg75mg150mg；缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和AMIAMI病人中，可用病人中，可用150mg300mg150mg300mg的负荷量。（的负荷量。（AA） 指南建议：指南建议：1010年冠心病风险年冠心病风险=10%=10%的人群应用阿司匹林进行一级预防的人群应用阿司匹林进行一级预防 。1010年心脑血管事件风险年心脑血管事件风险年心脑血管事件风险年心脑血管事件风险=10%:=10%:男性男性:40:40岁以上岁以上, ,合并下述合并下述2 2项危险因素者。项危险因素者。女性女性:50:50岁以上岁以上
14、, ,合并下述合并下述2 2项危险因素者。项危险因素者。危险因素包括危险因素包括: :糖尿病糖尿病; ;高血压高血压; ;血脂异常血脂异常; ;超重或肥胖超重或肥胖(BMI25);(BMI25);吸烟吸烟; ;冠心病家族史冠心病家族史( (男性男性5555岁岁, ,女性女性6565岁以下冠心病史岁以下冠心病史) )。抗血小板治疗方案抗血小板治疗方案二、氯吡格雷的地位和双联抗血小板的作用：二、氯吡格雷的地位和双联抗血小板的作用：CAPRIECAPRIE研究（氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较）研究（氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较）研究研究对象对象对象对象：MIMI、缺血性卒中、周围血管病
15、患者。、缺血性卒中、周围血管病患者。研究研究目的目的目的目的：比较氯吡格雷（：比较氯吡格雷（75mg/d75mg/d）与阿司匹林（）与阿司匹林（325mg/d325mg/d）的）的二级预防疗效。二级预防疗效。结果结果结果结果：与阿司匹林比较，氯吡格雷可使：与阿司匹林比较，氯吡格雷可使：11、缺血性事件相对风险进一步降低、缺血性事件相对风险进一步降低8.7%8.7%（P=0.043P=0.043），），22、整体安全性与中等剂量阿司匹林无显著差异。、整体安全性与中等剂量阿司匹林无显著差异。33、亚组分析有、亚组分析有MIMI或缺血性卒中严重缺血事件者接受氯吡格雷或缺血性卒中严重缺血事件者接受氯吡
16、格雷治疗治疗3 3年，使年，使MIMI、卒中或心血管死亡相对风险进一步降低、卒中或心血管死亡相对风险进一步降低14.9%14.9%，44、在糖尿病组、在糖尿病组, ,进一步降低进一步降低MIMI、卒中和血管性死亡风险、卒中和血管性死亡风险19%19%，P=0.042P=0.042）。）。提示：提示：双联抗血小板双联抗血小板双联抗血小板双联抗血小板使动脉粥样硬化患者明显获益。使动脉粥样硬化患者明显获益。CURECURE研究（氯吡格雷预防非研究（氯吡格雷预防非STST段抬高段抬高ACSACS复发事件）：复发事件）：与单用阿司匹林相比，氯吡格雷与单用阿司匹林相比，氯吡格雷+ +阿司匹林治疗阿司匹林治
17、疗3 31212个月，使个月，使MIMI、致死性卒、致死性卒中和血管性死亡相对风险降低中和血管性死亡相对风险降低20.1%20.1%。研究显示：阿司匹林研究显示：阿司匹林+ +氯吡格雷可显著减少冠脉支架血栓、氯吡格雷可显著减少冠脉支架血栓、MIMI和死亡事件。和死亡事件。 抗栓治疗的相关进展（抗栓治疗的相关进展（抗栓治疗的相关进展（抗栓治疗的相关进展（1 1）关于基因型对氯吡格雷药物作用影响关于基因型对氯吡格雷药物作用影响关于基因型对氯吡格雷药物作用影响关于基因型对氯吡格雷药物作用影响 CYP2C19CYP2C19失功能等位基：失功能等位基：失功能等位基：失功能等位基：氯吡格雷抗血小板作用依赖
18、于细胞色素氯吡格雷抗血小板作用依赖于细胞色素P450P450（CYPCYP）系统对药物的激活。）系统对药物的激活。CYP2C19CYP2C19失功能等位基因可导致氯吡格雷失功能等位基因可导致氯吡格雷 转化为活性代谢物的能力降低。转化为活性代谢物的能力降低。 携带携带CYP2C19CYP2C19失功能等位基因失功能等位基因者，氯吡格雷预防血栓事件可能无效。者，氯吡格雷预防血栓事件可能无效。荟萃分析显示荟萃分析显示荟萃分析显示荟萃分析显示: : 携带功能降低的遗传变异基因（携带功能降低的遗传变异基因（CYP2C19CYP2C19等位基因）患者者，等位基因）患者者，服用氯吡格雷有较高的心血管事件风险
19、、死亡风险和支架内血栓风险。服用氯吡格雷有较高的心血管事件风险、死亡风险和支架内血栓风险。美国美国美国美国FDAFDA在在在在20102010年年年年3 3月提出了警示月提出了警示月提出了警示月提出了警示，“由于基因多态性，携带由于基因多态性，携带CYP2C19CYP2C19功能减低基因的患者是氯吡格雷弱代谢者，功能减低基因的患者是氯吡格雷弱代谢者，比比CYP2C19CYP2C19功能正常的患者在功能正常的患者在PCIPCI术后心血管事件、死亡及支架内血栓发生率高术后心血管事件、死亡及支架内血栓发生率高” ”。FDAFDA警示中提到，用于临床目的的警示中提到，用于临床目的的CYP2C19CYP
20、2C19基因型检测是可行的。基因型检测是可行的。ACC/AHAACC/AHA在在在在20102010年年年年7 7月联合发表声明强调：月联合发表声明强调：月联合发表声明强调：月联合发表声明强调：现行的抗血小板治疗指南仍是治疗的基础，应谨重地采用最适当的方法判断氯吡格雷现行的抗血小板治疗指南仍是治疗的基础，应谨重地采用最适当的方法判断氯吡格雷反应的变异。反应的变异。报告指出：目前，报告指出：目前，“ “循证医学证据还不足以推荐进行常规的基因型及血小板功能检测循证医学证据还不足以推荐进行常规的基因型及血小板功能检测” ”。 CURECURE和和ACTIVEACTIVE研究研究认为基因型变异对氯吡格
21、雷影响不显著认为基因型变异对氯吡格雷影响不显著CURECURE：比较安慰剂与氯吡格雷降低主要终点事件发生率。比较安慰剂与氯吡格雷降低主要终点事件发生率。结果结果结果结果：无论遗传因素表型如何，携带失功能等位基因的杂合子无论遗传因素表型如何，携带失功能等位基因的杂合子或纯合子患者，氯吡格雷均显著降低心血管事件发生率。或纯合子患者，氯吡格雷均显著降低心血管事件发生率。携带功能增加的等位基因的患者，可以从氯吡格雷治疗中携带功能增加的等位基因的患者，可以从氯吡格雷治疗中获得更大的益处。获得更大的益处。氯吡格雷对于出血的效应，无论基因表型如何，均无差异。氯吡格雷对于出血的效应，无论基因表型如何，均无差异
22、。ACTIVEACTIVE结论：结论：氯吡格雷的作用和出血并发症，在携带功能丧失或功能增加氯吡格雷的作用和出血并发症，在携带功能丧失或功能增加等位基因的患者之间没有不同。等位基因的患者之间没有不同。2010,82010,8月月月月ESCESC大会上大会上大会上大会上Gilles MontalescotdGilles Montalescotd报告强调报告强调报告强调报告强调 ：“ “临床上临床上临床上临床上 普遍进行基因分型普遍进行基因分型普遍进行基因分型普遍进行基因分型” ”的最终结论，还需要更多研究的支持。的最终结论，还需要更多研究的支持。的最终结论，还需要更多研究的支持。的最终结论，还需要
23、更多研究的支持。抗栓治疗的相关进展（抗栓治疗的相关进展（抗栓治疗的相关进展（抗栓治疗的相关进展（2 2）低分子肝素的抗凝作用低分子肝素的抗凝作用低分子肝素的抗凝作用低分子肝素的抗凝作用新近的新近的SYNERGYSYNERGY评价了低分子肝素的作用。评价了低分子肝素的作用。在在ACSACS强化干预的情况下，比较了强化干预的情况下，比较了依诺肝素依诺肝素和和UFHUFH疗效。疗效。依诺肝素使依诺肝素使3030天主要心血管事件下降天主要心血管事件下降17%17%OASIS-5OASIS-5研究评价了研究评价了磺达肝癸钠磺达肝癸钠（XaXa因子抑制剂）与因子抑制剂）与依诺肝素依诺肝素的疗效。的疗效。结
24、果提示与依诺肝素结果提示与依诺肝素1mg/kg1mg/kg每天每天2 2次相比较，二者短期疗效相当，但次相比较，二者短期疗效相当，但每天每天1 1次磺达肝癸钠次磺达肝癸钠2.5mg2.5mg，能显著降低不良事件的发生，使大出血事，能显著降低不良事件的发生，使大出血事件降低件降低48%48%，3030天的死亡率降低天的死亡率降低17%17%。 AHA/ACCAHA/ACC新指南新指南新指南新指南中写到：中写到：低分子肝素低分子肝素作为作为UFHUFH的替代药物应用于的替代药物应用于不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛或或NSTMINSTMI患者患者的的PCIPCI治疗（治疗（aa类适应症，证据级别：类适
25、应症，证据级别：B B） 抗栓治疗的相关进展（抗栓治疗的相关进展（3） ATOLL(ESC2010ATOLL(ESC2010发布发布发布发布) ) 肯定了低分子肝素作用肯定了低分子肝素作用肯定了低分子肝素作用肯定了低分子肝素作用研究对象研究对象研究对象研究对象：STEMISTEMI直接直接PCIPCI者者目目目目 的的的的：比较静脉注射依诺肝素和普通肝素减少缺血和出比较静脉注射依诺肝素和普通肝素减少缺血和出血事件的近期和远期结果血事件的近期和远期结果方方方方 法法法法： 多中心（多中心（4343个分中心）随机临床研究。个分中心）随机临床研究。结果显示结果显示结果显示结果显示：在预防缺血事件、减
26、少手术失败率、靶血管：在预防缺血事件、减少手术失败率、靶血管TIMITIMI血流、血流、ECG-STECG-ST段回落等，依诺肝素优于普通肝素。段回落等，依诺肝素优于普通肝素。在充分抗血小板基础上在充分抗血小板基础上,依诺肝素可用于依诺肝素可用于STEMI急诊急诊PCI及术后抗凝及术后抗凝下列3项至少符合2项：年龄 60岁ST 或暂时性 ST + CK-MB 或 肌钙蛋白依诺肝素IV 肝素主要终点：30天的死亡或心梗高危的高危的NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者随机化随机化(n = 10,027)ASA鼓励早期PCI策略以及使用GPIIb/IIIa其他内科治疗遵循AHA/ACC治疗指南(
27、-受体阻滞剂, ACE-I, 氯吡格雷，等等)60 IU/kg 120 IU/kg/hr1 mg/kg 皮下注射，皮下注射，每每12小时小时PCI如果末次给药8小时内进行 无需静脉给药末次给药超过8小时 0.3 mg/kg 静脉推注抗栓治疗的相关进展（抗栓治疗的相关进展（抗栓治疗的相关进展（抗栓治疗的相关进展（4 4）SYNERGY 研究研究依诺肝素用于介入抗凝依诺肝素用于介入抗凝SYNERGY Trial Investigators.SYNERGY Trial Investigators. JAMA JAMA 2004;292:45-54 2004;292:45-54202015151010
28、5 50 0Cumulative percentage of Cumulative percentage of patientspatientsDays from randomizationDays from randomization0 05 510101515202025253030UFHUFHEnoxaparinEnoxaparinHR = 0.809HR = 0.80995% CI: 0.702, 95% CI: 0.702, 0.9330.93315.615.612.812.8P P = 0.0029 = 0.0029RRR = 17.9%RRR = 17.9%*Consistent
29、 therapy = no prerandomization therapy, or pt. randomized to the *Consistent therapy = no prerandomization therapy, or pt. randomized to the prerandomization therapyprerandomization therapySYNERGY 研究研究:连续用依诺肝素组连续用依诺肝素组3030天死亡和心梗天死亡和心梗风险降低风险降低17.9%17.9%N=5637 在在在在TIMITIMI严重出血以及严重出血以及严重出血以及严重出血以及GUSTO
30、GUSTO严重出血方面没有显著差异严重出血方面没有显著差异严重出血方面没有显著差异严重出血方面没有显著差异Ferguson JJ, et al. Ferguson JJ, et al. JAMAJAMA. 2004;292:45-54. 2004;292:45-54.Days from Randomization0510152025300.80.850.90.951.0Freedom from Death / MIUFHEnoxaparin在非在非在非在非STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACSACSACS，采取早期干预治疗策略高危人群，采取早期干预治疗策略高危人群，采取早期干预治
31、疗策略高危人群，采取早期干预治疗策略高危人群, , , , 依诺肝依诺肝依诺肝依诺肝素至少和普通肝素一样有效素至少和普通肝素一样有效素至少和普通肝素一样有效素至少和普通肝素一样有效SYNERGY 研究研究主要疗效终点主要疗效终点依诺肝素和普通肝素的效果相同依诺肝素和普通肝素的效果相同Ferguson JJ, et al. Ferguson JJ, et al. JAMAJAMA. 2004;292:45-54. 2004;292:45-54.SYNERGY 研究研究:3030天出血事件：天出血事件：- - 依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素 UFH UFH (n = 4,993) (n = 4,
32、985) (n = 4,993) (n = 4,985) P P-严重出血严重出血严重出血严重出血 2.7 % 2.2% 0.08 2.7 % 2.2% 0.08需要全血输血需要全血输血需要全血输血需要全血输血 17.0 % 16.0% 0.155 17.0 % 16.0% 0.155-SYNERGY研究表明：PCI术中和术后持续使用依诺肝素的病人预后良好上述表明上述表明 依诺肝素可能成为依诺肝素可能成为UFH的替代药物的替代药物抗栓治疗的相关进展（抗栓治疗的相关进展（抗栓治疗的相关进展（抗栓治疗的相关进展（5 5）直直直直接凝血酶抑制剂的抗凝作用AHA/ACCAHA/ACCAHA/ACCAH
33、A/ACC最新指南最新指南最新指南最新指南中写到：中写到： 择期行择期行PCIPCI治疗的低危患者，比伐卢定（治疗的低危患者，比伐卢定（bivalirudinbivalirudin）可以作普通肝）可以作普通肝素和血小板糖蛋白素和血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂的替代的替代药物药物 （aa类适应证，类适应证，证据级别：证据级别：B B）REPLACE-2REPLACE-2研究：比伐卢定与研究：比伐卢定与UFHUFH联合血小板糖蛋白联合血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa 抑制剂，在非高危患者抑制剂，在非高危患者PCIPCI治疗中的疗效和安全性。治疗中的疗效和安全性
34、。 REPLACE-2 REPLACE-2研究结果：研究结果： - - 主要终点事件主要终点事件 严重严重+ +轻度出血轻度出血 单一比伐卢定组单一比伐卢定组 9.2% 9.2%， 2.4% 2.4% UFH+IIb/IIIa UFH+IIb/IIIa抑制剂抑制剂 10.0% 7.1% P0.001 10.0% 7.1% P0.001 - - HHarmonizing armonizing OOutcomes with utcomes with R Revascularevasculariz izatiationon and and S Stents in AMItents in AMIUFH
35、 +GP IIb/IIIaN=1802BivalirudinMonotherapyN=1800 R 1:13030天随天随访访率率N=1778(98.7%)N=1777(98.7%)N=1802N=1800 撤出撤出 失失访访 9 91515101013133602 3602 名患者被名患者被纳纳入入HORIZONS-AMI 研究Stone GW, et al. Stone GW, et al. N Engl J MedN Engl J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30. 2008 May 22;358(21):2218-30 新型抗凝药物静脉用直接凝血酶抑制剂
36、比伐卢定(Bivalirudin)HORIZONS-AMI 研究研究研究研究: : 比伐卢定减少比伐卢定减少比伐卢定减少比伐卢定减少3030天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率Number at riskNumber at riskBivalirudinBivalirudin 1800 1800175817581751175117461746174217421729172916661666Heparin + GPIIb/IIIaHeparin + GPIIb/IIIa 1802 1802176417641748174817361736172817281707170716301630Death (%
37、)Death (%)Time in DaysTime in Days3.1%3.1%2.1%2.1%HR 95%CI =HR 95%CI =0.66 0.44, 1.000.66 0.44, 1.00P=0.048P=0.048Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor (n=1802)Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor (n=1802)Bivalirudin monotherapy (n=1800)Bivalirudin monotherapy (n=1800)Stone GW, et al. Stone GW, et al. N Engl J M
38、edN Engl J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30. 2008 May 22;358(21):2218-30 比伐卢定减少比伐卢定减少30天心源性死亡率天心源性死亡率Number at riskNumber at riskBivalirudinBivalirudin 1800 1800175817581751175117461746174217421729172916661666Heparin + GPIIb/IIIaHeparin + GPIIb/IIIa 1802 180217641764174817481736173617281728170717071
39、6301630死亡死亡 (%) (%)随随访时间访时间（天）（天）2.9%2.9%1.8%1.8%Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor (n=1802)Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor (n=1802)Bivalirudin monotherapy (n=1800)Bivalirudin monotherapy (n=1800)0.3%0.3%0.2%0.2%CardiacCardiacNon cardiacNon cardiacHR 95%CI =HR 95%CI =0.62 0.40, 0.960.62 0.40, 0.96P=0.029
40、P=0.029Stone GW, et al. Stone GW, et al. N Engl J MedN Engl J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30. 2008 May 22;358(21):2218-30 RR = 0.99RR = 0.99 0.76, 1.30 0.76, 1.30 P Psupsup = 0.95 = 0.95HORIZONS-AMI研究:比伐卢定减少比伐卢定减少比伐卢定减少比伐卢定减少3030天总不良临床事件天总不良临床事件天总不良临床事件天总不良临床事件 (ITT (ITT分析原则分析原则分析原则分析原则) )RR = RR
41、= 0.60 0.46, 0.770.60 0.46, 0.77P Psupsup 0.0001 0.0001RR = RR = 0.76 0.63, 0.920.76 0.63, 0.92 P Psupsup = 0.005 = 0.0051 endpoint1 endpointStone GW, et al. Stone GW, et al. N Engl J MedN Engl J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30. 2008 May 22;358(21):2218-30 抗栓治疗的相关进展（抗栓治疗的相关进展（抗栓治疗的相关进展（抗栓治疗的相关进展（6
42、6）口服抗血小板和抗凝药物的未来新星口服抗血小板和抗凝药物的未来新星1 1 1 1、新型抗血小板药物优良作用正在显现、新型抗血小板药物优良作用正在显现、新型抗血小板药物优良作用正在显现、新型抗血小板药物优良作用正在显现： 普拉格雷（普拉格雷（PrasugrelPrasugrel）和替格雷洛（）和替格雷洛（TicagrelorTicagrelor）：）： 新的新的ADP P2Y12ADP P2Y12受体拮抗剂，作用均强于氯吡格雷。受体拮抗剂，作用均强于氯吡格雷。新近公布的新近公布的新近公布的新近公布的PLATOPLATOPLATOPLATO研究研究研究研究，比较了替格雷洛与氯吡格雷在，比较了替格
43、雷洛与氯吡格雷在ACSACS中的疗效和安全性。中的疗效和安全性。 共入选了共入选了4343个国家的个国家的18 62418 624例例 STE-ACS STE-ACS 和和 NSTE-ACS NSTE-ACS 者。者。 随机分为随机分为 替格雷洛（替格雷洛（90mg90mg，2 2次次/ /日）组或氯吡格雷（日）组或氯吡格雷（75mg/d75mg/d）组。随访）组。随访6 61212个月。个月。结果结果：替格雷洛与氯吡格雷相比：替格雷洛与氯吡格雷相比： 替格雷洛一年的初级终点事件（心血管死亡、替格雷洛一年的初级终点事件（心血管死亡、MIMI和卒中）和卒中）发生率发生率发生率发生率降低降低降低降
44、低16161616， 全因死亡率全因死亡率全因死亡率全因死亡率降低降低降低降低19191919， 同时支架内血栓发生率较氯吡格雷组低，且大出血的发生率没有显著增加。同时支架内血栓发生率较氯吡格雷组低，且大出血的发生率没有显著增加。 TRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38： 比较了普拉格雷和氯吡格雷在比较了普拉格雷和氯吡格雷在ACSACS患者患者PCIPCI治疗中的疗效和安全性。治疗中的疗效和安全性。 入选入选1360813608例拟行例拟行PCIPCI术的中危至高危术的中危至高危ACSACS受试者服用普拉格雷（受试者服用
45、普拉格雷（60 mg60 mg负荷剂量，负荷剂量， 10mg 10mg 维持剂量）或氯吡格雷（维持剂量）或氯吡格雷（300 mg300 mg负荷剂量，负荷剂量，75 mg75 mg维持剂量），随访维持剂量），随访6 61515个月。个月。结果结果：普拉格雷组缺血事件发生率显著低于氯吡格雷组，包括支架内血栓，：普拉格雷组缺血事件发生率显著低于氯吡格雷组，包括支架内血栓， 但是普拉格雷组患者的出血风险要高于氯吡格雷组。但是普拉格雷组患者的出血风险要高于氯吡格雷组。 口服抗血小板和抗凝药物的未来新星口服抗血小板和抗凝药物的未来新星2 2、口服抗凝药物新星、口服抗凝药物新星、口服抗凝药物新星、口服抗凝
46、药物新星- -达比加群达比加群达比加群达比加群第第6060届美国心脏病学学会年会（届美国心脏病学学会年会（ACC2011ACC2011）20112011年年4 4月月2-52-5日在美国新奥尔良隆重召开。日在美国新奥尔良隆重召开。 RE-LYRE-LY试验：试验：试验：试验： 结果发表受到空前评价结果发表受到空前评价结果发表受到空前评价结果发表受到空前评价双盲、随机化、开放标签研究，双盲、随机化、开放标签研究，入选入选1811318113例有例有11个卒中风险、无抗凝禁忌证的非瓣膜性房颤患者。个卒中风险、无抗凝禁忌证的非瓣膜性房颤患者。 分组分组分组分组：华法林组（：华法林组（INR2.0IN
47、R2.03.03.0，n n60226022），），达比加群达比加群110mgbid110mgbid组组(n(n6015)6015)和和达比加群达比加群150mgbid150mgbid组组(n(n6070)6070)。 观察时间观察时间观察时间观察时间：1-31-3年。年。 主要终点主要终点主要终点主要终点：卒中和体循环栓塞。卒中和体循环栓塞。 安全性评估安全性评估安全性评估安全性评估：治疗期间的出血。：治疗期间的出血。 结果（与华法林比）：结果（与华法林比）：结果（与华法林比）：结果（与华法林比）：达比加群达比加群110mgbid110mgbid达到非劣效性，与华法林相比无统计学差异，安全性
48、更佳；达到非劣效性，与华法林相比无统计学差异，安全性更佳；150mgbid150mgbid达到优效性。安全性与华法林相似，疗效更佳。达到优效性。安全性与华法林相似，疗效更佳。达比加群组颅内出血的发生率均显著降低。达比加群组颅内出血的发生率均显著降低。 达比加群预防卒中达比加群预防卒中/ /栓塞、出血益处不受年龄和肾功能的影响。栓塞、出血益处不受年龄和肾功能的影响。达比加群安全性好，用药方案简单，不需复杂监测，达比加群安全性好，用药方案简单，不需复杂监测，达比加群是目前最有希望取代华法林的抗凝药物达比加群是目前最有希望取代华法林的抗凝药物达比加群是目前最有希望取代华法林的抗凝药物达比加群是目前最
49、有希望取代华法林的抗凝药物。小结小结1 1、阿司匹林的抗血小板作用和预防血栓地位进一步的肯定。、阿司匹林的抗血小板作用和预防血栓地位进一步的肯定。2 2、双联抗血小板的作用和效果更佳、双联抗血小板的作用和效果更佳3 3、基因型对氯吡格雷药物作用影响尚需深入研究基因型对氯吡格雷药物作用影响尚需深入研究4 4、低分子肝素的抗凝作用，有望替代普通肝素。、低分子肝素的抗凝作用，有望替代普通肝素。5 5、直、直接凝血酶抑制剂具有优越抗凝作用6、口服抗血小板药物新星：口服抗血小板药物新星：普拉格雷（普拉格雷（PrasugrelPrasugrel）和替格）和替格雷洛（雷洛（TicagrelorTicagrelor）（新的）（新的ADP P2Y12ADP P2Y12受体拮抗剂），作受体拮抗剂），作用均强于氯吡格雷。用均强于氯吡格雷。7 7、抗凝药物未来的新星、抗凝药物未来的新星-达比加群，有望取代华法林达比加群，有望取代华法林
