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1、颈椎病手术决策之困惑颈椎病手术决策之困惑脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病Cervical spondylotic myelopathy CSM压迫性颈脊髓病压迫性颈脊髓病Oppressive cervical myelopathy颈椎病脊柱外科医椎病脊柱外科医师面面对的的问题是什么？是什么？ 是源于椎间盘退变的一系列变化 不 稳 定畸 形神经受压动刀子动刀子!脊柱外科医师脊柱外科医师1 畸畸 形形2 不不 稳稳 定定3 神经受压神经受压要要处理关理关键问题是是-神神经受受压-减减压一机械性一机械性压迫学迫学说 1静静态性性压迫要素迫要素 (2动态性性压迫要素迫要素二二颈椎不椎不稳定学定学说 (1)椎体
2、椎体间成角成角11度，度， (2)椎体滑移椎体滑移2-3mm三血液循三血液循环妨碍学妨碍学说 (1) 65-70%的脊髓血供来源于脊髓前的脊髓血供来源于脊髓前动脉脉 (2)脊髓腹背脊髓腹背侧受受压 “钳夹机制机制哇哇!要思索要思索这么多这么多要素要素病例病例: 男男,63岁岁,行走不稳三周行走入院行走不稳三周行走入院.无外伤史无外伤史. 入院后三天无明显诱因开展为缓慢性全瘫入院后三天无明显诱因开展为缓慢性全瘫.入院后第四天行单开门手术入院后第四天行单开门手术.术后一周复查术后一周复查MR.现术后已近二月现术后已近二月,颈颈6以下仍痉挛性全瘫以下仍痉挛性全瘫.广泛水广泛水肿肿液化灶液化灶脊柱外科
3、医脊柱外科医师的的 梦想梦想-椎椎间盘组织工程工程退变椎间盘经过组织工程进展修复退变椎间盘经过组织工程进展修复.根底研讨阶段根底研讨阶段.消除颈椎消除颈椎病的来源病的来源.组织成分移植组织成分移植.颈椎间盘移植颈椎间盘移植椎间盘组织工程椎间盘组织工程脊柱外科医脊柱外科医师的的 希望希望 ! 颈椎人工椎间盘置换技术颈椎人工椎间盘置换技术 长达长达40年的探求年的探求 近几年快速开展近几年快速开展Bryan 解除了脊髓压迫解除了脊髓压迫维持了间隙高度维持了间隙高度保管了椎间运动保管了椎间运动脊柱外科医脊柱外科医师的的 希望希望 ?绝望望?颈椎人工椎间盘置换技术存在的问题颈椎人工椎间盘置换技术存在的
4、问题颈椎运动学、动力学复杂颈椎运动学、动力学复杂颈椎病病理理复杂颈椎病病理理复杂会面临其他人工关节的一切问题会面临其他人工关节的一切问题顺应症还在探求中顺应症还在探求中临床运用时间短临床运用时间短,远期疗效是未知数远期疗效是未知数并发症曾经出现并发症曾经出现脊柱外科医脊柱外科医师面面对的的现实问题？ 怎样合理地把握传统颈椎手术 “ 减压固定交融 之关系n评价一个好手术的规范：评价一个好手术的规范：n减压能否彻底减压能否彻底n疗效能否耐久疗效能否耐久n创伤能否最小创伤能否最小?哪有哪有这样这样的好的好手术手术郁闷郁闷手手术决策之困惑决策之困惑1 单纯软性颈椎间盘突出如何处置？ -似乎很简单存在不
5、同的声音存在不同的声音甲甲 单纯椎间盘摘除不交融单纯椎间盘摘除不交融( (神经外科医师神经外科医师)-)-早期的早期的 乙乙 椎间盘摘除交融椎间盘摘除交融Smith-RobinsonSmith-Robinson，ClowardCloward-经典的经典的 丙丙 椎间盘摘除交融椎间盘摘除交融+ +钢板固定钢板固定( (或交融器或交融器)-)-流行的流行的丁丁 微创摘除微创摘除-时髦的时髦的 戊戊 人工椎间盘置换人工椎间盘置换-后现代的后现代的己己 激光汽化激光汽化/ /射频消融射频消融 ( (化为一缕青烟化为一缕青烟)-)-富有想象力的富有想象力的 庚庚 组织工程组织工程-未来的未来的 手手术决
6、策之困惑决策之困惑2 2 多节段退变压迫脊髓 尤其是合并一定程度发育性颈椎管狭窄 何时放弃前路减压？众所周知：众所周知：前路减压是直接减压，是一个不错的手术前路减压是直接减压，是一个不错的手术优点：优点：颈椎前路术式的顺应症颈椎前路术式的顺应症患者患者Pavlov比率大于比率大于0.75者。者。椎间盘或骨赘致脊髓腹侧受压者。椎间盘或骨赘致脊髓腹侧受压者。局限性颈椎管狭窄者。局限性颈椎管狭窄者。我们面对的两个棘手问题我们面对的两个棘手问题长节段减压交融后的邻椎病问题长节段减压交融后的邻椎病问题多节段减压的有效范围问题多节段减压的有效范围问题颈颈5次切减压植骨交融术后次切减压植骨交融术后5年，脊髓
7、压迫病症加重年，脊髓压迫病症加重邻椎病问题邻椎病问题我们等待新我们等待新问题的出现问题的出现有效减有效减压范范围？有有效效减减压范范围？主要责任主要责任间隙间隙？前方受压前方受压椎管不小椎管不小对与错对与错对与错对与错？局限狭窄局限狭窄对与错对与错？局限狭窄局限狭窄？对与错对与错退变性狭窄，颈不稳退变性狭窄，颈不稳对与错对与错？多节段受压多节段受压颈椎后路术式的顺应症颈椎后路术式的顺应症广范发育性颈椎管狭窄症广范发育性颈椎管狭窄症.OPLL所致广范椎管狭窄。所致广范椎管狭窄。黄韧带肥厚致脊髓背侧受压者。黄韧带肥厚致脊髓背侧受压者。3、4个椎间以上的多发性病变者。个椎间以上的多发性病变者。面对的
8、问题面对的问题间接减压，损伤较大间接减压，损伤较大难于处置前柱沉降相关问题畸形，不稳，根痛等难于处置前柱沉降相关问题畸形，不稳，根痛等1 畸畸 形形2 不不 稳稳 定定3 椎管狭窄椎管狭窄后路手术面临挑战后路手术面临挑战对与错对与错？文献文献资料料文献报道颈椎病再手术率为文献报道颈椎病再手术率为6.5-13%再手术时间平均再手术时间平均.年年再手术时间平均再手术时间平均6年年 合并发育性椎管狭窄的病例,前路减压术后近期疗效明显,但有较高的再手术率, 能否意味着 -应更多的采用后路手术? -还是先前路手术再张望? -或积极地前后路同时手术?我们困惑的是我们困惑的是-有前路减压能够者先前路减压前路
9、减压不彻底或复发者再二期后路手术尽能够不前后路一期手术我们的战略是我们的战略是:手手术决策之困惑决策之困惑 腾跃性节段颈椎病如何治疗存在的存在的问题1、假设将中间相对正常的椎间盘一并切除交融，那么损失了一个运动单位，并有一个长节段固定交融，上下端应力集中。2、假设将中间相对正常的椎间盘保管导致中间间盘应力集中加速退变，脊髓受压。不同不同观念念腾跃式切除不可取，中间节段应力集中，再手术率高。 -北医三院骨科， 王少波。中国脊柱脊髓杂志2005，152尽量保管正常椎间盘，减少长节段交融带来的问题 -长征医院骨科，王意良，陈德玉。中国脊柱脊髓杂志2004，143我我们的的对策：策：中庸之道 假设中间
10、间盘退变轻，相应平面椎管贮藏间隙大，那么保管. 假设中间间盘退变较重，相应平面椎管贮藏间隙小，那么交融.选择性地运用人工椎间盘?椎管贮藏椎管贮藏间隙小间隙小手手术决策之困惑决策之困惑4 4后路减压加用内固定能否有必要？后路减压加用内固定能否有必要？ 病例病例:常常规开开门手手术能否需求内固定能否需求内固定? NO!保管了颈椎运动保管了颈椎运动保管了绳栓构造保管了绳栓构造保管了椎管后壁保管了椎管后壁病例病例:OPLL椎管狭窄累及上椎管狭窄累及上颈椎椎上部切除减压加内固定上部切除减压加内固定下部开门重建绳栓构造下部开门重建绳栓构造病例病例:上上颈椎椎管狭窄全椎板切除椎椎管狭窄全椎板切除病例病例:
11、下颈椎下颈椎OPLL椎管狭窄椎管狭窄 上胸椎黄韧带钙化上胸椎黄韧带钙化颈颈6-胸胸2全椎板揭盖式减压全椎板揭盖式减压颈颈5-胸胸3跨减压范围固定跨减压范围固定病例病例:椎管狭窄合并不椎管狭窄合并不稳畸形畸形假设行后路开门手术能否需求固定假设行后路开门手术能否需求固定? YES!建建议：以下情况加用内固定：以下情况加用内固定全椎板切除的存在后突畸形的明显创伤后不稳或退变性不稳的颈椎后方绳栓样构造完好性延续性受损的手手术决策之困惑决策之困惑5 5 各种存在微小差别的颈前路钢板各种存在微小差别的颈前路钢板 各种构造类似的颈后路螺钉系统各种构造类似的颈后路螺钉系统 各种材质外形的椎间交融固定器各种材质外形的椎间交融固定器 我们是热忠于对种类繁多的我们是热忠于对种类繁多的内固定器材逐个进展临床研讨内固定器材逐个进展临床研讨?还是应该把更多的时间放在手术还是应该把更多的时间放在手术的决策上的决策上?
