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1、胸腔镜胸腔镜期肺癌淋巴结期肺癌淋巴结清扫范围研究清扫范围研究肺癌现状肺癌现状 原发性非小细胞支气管肺癌(以下简称肺癌)是目前世界上癌症发病率最高的恶性肿瘤，总的5年生存率不足16，临床I期肺癌也仅只达到61-7O。随着国民体检意识的不断提高，临床高分辨率CT技术的广泛应用，早期肺癌的发现率越来越高（磨玻璃病灶）。 腔镜治疗肺癌腔镜治疗肺癌u胸腔镜肺叶切除术是安全可行的胸腔镜肺叶切除术是安全可行的u围手术期死亡率：围手术期死亡率：2.7%2.7%u患者出现严重并发症的发生率：患者出现严重并发症的发生率：7.4%7.4%u微创、患者耐受性好微创、患者耐受性好 胸腔镜技术在肺癌手术中的地位早已奠定胸
2、腔镜技术在肺癌手术中的地位早已奠定胸腔镜技术在肺癌手术中的地位早已奠定胸腔镜技术在肺癌手术中的地位早已奠定腔镜治疗肺癌腔镜治疗肺癌标准手术方式仍然是肺叶切除加淋巴结清扫术。对于期肺癌淋巴结的清扫方式，目前争议的焦点在于系统性淋巴结清扫是否有利于患者生存率的改善及分期。目前国际上争议目前国际上争议u系统性淋巴结清扫术：完整清除肿瘤所在肺叶一侧纵隔的解剖学标志之间的所有纵隔淋巴结及其周围脂肪组织。u肺叶特异性淋巴结清扫术：依据肺癌原发部位制定一侧纵隔淋巴结清扫范围。上叶肿瘤肺门及上纵隔淋巴结未发现转移，则下纵隔淋巴结无需清扫；下叶肿瘤未累及肺门及下纵隔淋巴结，则上纵隔淋巴结无需清扫。2009年国际
3、肺癌研究协会年国际肺癌研究协会（IASLC）新的肺癌淋巴结分布图新的肺癌淋巴结分布图20092009年国际肺癌研究协会年国际肺癌研究协会年国际肺癌研究协会年国际肺癌研究协会（IASLCIASLC）新的肺癌淋巴结分布图新的肺癌淋巴结分布图新的肺癌淋巴结分布图新的肺癌淋巴结分布图支持系统性淋巴结清扫论据支持系统性淋巴结清扫论据u有利于准确分期，指导术后辅助治疗u不会增加手术风险u可以在一定程度上提高局部控制率，提高患者5 年生存率支持肺叶特异性淋巴结清扫论据支持肺叶特异性淋巴结清扫论据u减少创伤和并发症u对原发病灶较小者，清扫不能提高分期u清扫并不能提高局部控制和减少远处转移u清扫并不能提高生存率
4、n选取我院自选取我院自2010.1-2014.7开展的全胸腔镜肺叶切除加淋开展的全胸腔镜肺叶切除加淋巴结清扫术巴结清扫术n共计共计188例：男例：男107例例 女女81例；年龄：例；年龄：28-77岁岁n术前常规检查：胸部术前常规检查：胸部CT（平扫（平扫+增强）、支气管镜、头颅增强）、支气管镜、头颅MRI、ECT、腹部超声、腹部超声 部分患者行部分患者行PET-CTn原发病灶直径原发病灶直径0.5cm-3cm，均为周围型，均为周围型n病变部位：右上肺病变部位：右上肺54例，右中肺例，右中肺15例，右下肺例，右下肺37例，左例，左上肺上肺49例，左下肺例，左下肺33例例临床资料临床资料研究方法
5、研究方法 188例患者术前均未接受任何治疗，术前检查排除远处转移及手术禁忌症。手术方式：胸腔镜肺叶切除加淋巴结清扫术，部分肺功能欠佳的高龄患者行病灶楔形切除或肺段切除加淋巴结清扫术。术中清扫的各组淋巴结，根据分布图进行标记后送常规病理切片，明确是否有癌转移。术后根据淋巴结转移情况进行TNM分期，研究淋巴结转移规律。 结果结果肿瘤大小与淋巴结转移关系肿瘤直径在01cm、12cm和23cm时其N2组淋巴结转移率分别为0、9.6 (5/52)和28.1(29/103)，差异有统计学意义(P0.05)。 肿瘤大小(cm)N0(%)N1(%)N2(%)0133(100)001229(55.8)18(34
6、.6)5(9.6)2336（35.0）38(36.9)29(28.1)P0.05P0.05结果结果病理类型与淋巴结转移关系鳞癌N2淋巴结转移率14.3%（5/35），腺癌N2淋巴结转移率16.4%（19/116），两者比较差异无统计学意义(P=0.343)。 肿瘤病理类型N0(%)N1(%)N2(%)鳞癌23(65.7)7(20.0)5(14.3)腺癌61(52.6)36(31.0)19(16.4)肺泡细胞癌22(100)00其他9(60.0)4(26.7)2(13.3)结果结果肿瘤分化程度与淋巴结转移关系肿瘤分化程度N0(%)N1(%)N2(%)高分化14(87.5)2(12.5)0中分化5
7、6(70.9)18(22.8)5(6.3)低分化38(40.9)31(33.3)24(25.8)肿瘤细胞分化程度越差越容易发生淋巴结转移肿瘤细胞分化程度越差越容易发生淋巴结转移(P0(P005)05)结果结果原发部位与淋巴结转移关系 原发部位多区域(%)N1(%)N2(%)上纵隔隆突下下纵隔左上肺10（20.4）14（28.6）8（16.3）4（8.2）0左下肺4（12.1）6（18.2）01（3.0）2（6.1）右上肺13（24.1）16（29.6）11（20.4）5（9.3）0右中肺3（20.0）4（26.6）01（6.7）1（6.7）右下肺6（16.2）7（18.9）2（5.4）2（5.
8、4）4（10.8）国内外相关资料国内外相关资料目前所有的研究报告大多包括期a期病例，而对于单纯临床期肺癌，系统性淋巴结清扫是否可使患者得到更好的生存获益，目前还没有大规模的前瞻性随机对照研究。随着肺癌早期诊断技术的进展和理念的更新，临床期病例逐年增多，事实证明多数患者鲜见非区域淋巴结转移，促使胸外科医师反思系统性淋巴结清扫对此类患者的必要性。Gail等学者在第90届美国胸外科学会年会上(AmericanAssociation for Thoracic Surgery,AATs) ，公布了一项北美多中心合作的大规模前瞻性随机研究1111例病理T1或T2N0或N1(非第10组淋巴结)非小细胞肺癌患
9、者，术中行淋巴结采样，右侧采取2R、4R、7和10组，左侧采取5、6、7和10组上述淋巴结均无转移的患者(共计1023冽)随机分为纵隔淋巴结采样(简称采样)组和纵隔淋巴结清扫(简称清扫) 组，术后均随访63年。结果显示：两组的生存率、死亡率、中位生存期、局部复发转移无统计学差异(P=0126)。 结论结论结论结论是系统性纵隔淋巴结清扫对于经术中采样阴性的早期肺癌患者并没有显著的生存率改善，同时也未减少肿瘤的局部和远处复发率。 Darling GE，Allen MS，Decker p，et a1Randomized trial of mediastinal lymph node sampling
10、 versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in patients with NO or N 1(1ess than hilar)nonsmall cell carcinoma：results of the ACOSoG Z0030 Tria1Am erican Association of Th oracic Surgery,2010Okada等学者对临床期非小细胞肺癌选择性纵隔淋巴结清扫进行研究将临床I期肺癌患者分为两组，一组377例行肺叶特异性淋巴结清扫，另一组358例行系统性淋巴结清扫结果显示，在无病生存率和总
11、生存率方面，两种淋巴结清扫方式无明显差异。多因素分析提示肺叶特异性淋巴结清扫对无病生存率无明显影响，两组术后相关病死率、肿瘤远处转移率和局部复发率无明显差异。结论是对临床I期肺癌行肺叶特异性巴结清扫可以达到与系统性淋巴结清扫相同的临床疗效，且前者更符合外科的微创理念。Okada M，Sakam oto Yuki et a1Selective mediastinal lymphadenectomy for clinico-surgical stage I non-small cell lung cancerAnn Thorac Surg2006，81(3)：1028-1032上海胸科医院早期肺癌
12、特异性淋巴清扫的临床回顾研究回顾性分析1998年-2005年上海市胸科医院病理I期且符合完全性切除的379例肺癌患者，其中系统性淋巴结清扫组148例，肺叶特异性淋巴结清扫组150例，术后病理均为Tla，2aN0M0，比对研究两组手术相关因素并进行预后分析。两组淋巴结清扫方式围手术期相关因素分析相关因素系统性淋巴结清扫术特异性淋巴结清扫术p手术时间 （min）136.240.5102.637.50.001术中出血（ml）41811935811.60.001输血量（ml）300109.55300141.420.999胸腔引流液（ml）249.12123.44186.5255.190.001拔管时间
13、（d）3.890.913.460.670.001住院时间（d）13.921.8613.111.770.001两组不同清扫方式总体5年生存率（p=0.414）不同肿瘤直径（3cm）行不同清扫方式的5年生存率 p全部0.05结论结论对Tla-2aN0M0的早期非小细胞肺癌患者，系统性淋巴结清扫并未有更多的长期生存获益，而肺叶特异性淋巴结清扫可明显减少手术并发症的发生率且可降低围手术期风险，可视为更高效减创的手术方式。中国肺癌杂志2012年9月第15卷第9期（Chin J Lung Cancer，September 2012，VoI15，No9）结合国内外研究，我们得出结论结论肿瘤大小、部位、病理类
14、型、分化程度、局部侵犯等是影响淋巴结转移的主要因素对于早期肺癌，随着肿瘤直径增大，其N2 组淋巴结转移率亦随之增加各肺叶肺癌淋巴结转移规律存在共同特点，那就是癌细胞由近到远、从肺门向纵隔转移的普遍规律结论结论对于肺泡细胞癌及直径2 cm 的鳞癌和直径1 cm 的腺癌可以采取肺叶特异性淋巴结清扫或淋巴结采样系统清扫可明显增加手术并发症的发生率，且乳糜胸及喉返神经损伤等较严重并发症的发生率明显提高，而肺叶特异性淋巴结清扫可明显降低手术并发症的发生率就临床实际而言，针对早期肺癌，特别是病灶为Tla的病例（包括磨玻璃病灶），肺叶特异性淋巴结清扫是一可选的手术方式，也更符合胸腔镜微创特点。而对于Tlb或
15、T2病例，则可考虑先行系统性淋巴结采样，若实时病检皆为阴性，则不必强调系统性淋巴结清扫，反之，若采样标本发现淋巴结转移，仍继以系统性淋巴结清扫为妥。 纵隔淋巴结的清扫仍是当今肺癌外纵隔淋巴结的清扫仍是当今肺癌外科研究的热点。科研究的热点。 我们仍期待更具说服力的大规模前我们仍期待更具说服力的大规模前瞻性随机对照研究的证据，对愈益增多瞻性随机对照研究的证据，对愈益增多的早期病例转而采用肺叶特异性淋巴结的早期病例转而采用肺叶特异性淋巴结清扫，也或是一种理性的回归，此非惟清扫，也或是一种理性的回归，此非惟科学，尤着眼于患者的福祉，值得关注科学，尤着眼于患者的福祉，值得关注和探究。和探究。展望展望展望展望
