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1、病病 例例 讨讨 论论羊水栓塞羊水栓塞Amniotic Fluid Embolism，AFE 女性，女性，3535岁，身高岁，身高164cm164cm，体重，体重99kg99kg。停经停经9 9月入院待产，超声示双胎妊娠。月入院待产，超声示双胎妊娠。既往体健。既往体健。术前检查：尿蛋白（术前检查：尿蛋白（+ +），羊水过多。），羊水过多。诊断为双胎妊娠，羊水过多，子痫前诊断为双胎妊娠，羊水过多，子痫前期（轻度）。期（轻度）。病人资料病人资料L L2-32-3间隙硬膜外穿刺置管行连续硬膜外间隙硬膜外穿刺置管行连续硬膜外麻醉，麻醉平面达麻醉，麻醉平面达T T8 8水平。水平。 手术开始前快速输注手
2、术开始前快速输注6%6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉500ml500ml扩容，继以乳酸钠林格氏液持续扩容，继以乳酸钠林格氏液持续输注。输注。 麻醉方式麻醉方式9 9时时0505分手术开始，分手术开始，BP 110/70mmHgBP 110/70mmHg，HR 95HR 95次次/ /分，分，SpO2 100%SpO2 100%。 9 9时时1414分、分、1616分人工破膜分别娩出两女分人工破膜分别娩出两女婴，婴，1 1分钟分钟ApgarApgar评分均为评分均为1010分。分。 胎盘胎膜娩出完整，宫缩欠佳，给予胎盘胎膜娩出完整，宫缩欠佳，给予卡前列腺素氨丁三醇卡前列腺素氨丁三醇250250 g g肌
3、注及缩宫肌注及缩宫素素20u20u肌注，宫缩好转，行子宫缝合。肌注，宫缩好转，行子宫缝合。 疾病过程疾病过程9 9 9 9时时时时25252525分突然出现恶心、呕吐，测分突然出现恶心、呕吐，测分突然出现恶心、呕吐，测分突然出现恶心、呕吐，测BP BP BP BP 85/55mmHg85/55mmHg85/55mmHg85/55mmHg，HR 120HR 120HR 120HR 120次次次次/ / / /分，继之出现剧烈咳分，继之出现剧烈咳分，继之出现剧烈咳分，继之出现剧烈咳嗽、胸闷憋气，伴嗽、胸闷憋气，伴嗽、胸闷憋气，伴嗽、胸闷憋气，伴SpOSpOSpOSpO2 2 2 2下降至下降至下降
4、至下降至95%95%95%95%。 C C考虑羊水栓塞，立即面罩大流量吸氧，同时考虑羊水栓塞，立即面罩大流量吸氧，同时考虑羊水栓塞，立即面罩大流量吸氧，同时考虑羊水栓塞，立即面罩大流量吸氧，同时静脉静脉注射地塞米松静脉静脉注射地塞米松静脉静脉注射地塞米松静脉静脉注射地塞米松20mg20mg20mg20mg，甲基强的松龙，甲基强的松龙，甲基强的松龙，甲基强的松龙50mg50mg50mg50mg，另甲级强的松龙，另甲级强的松龙，另甲级强的松龙，另甲级强的松龙450mg450mg450mg450mg入入入入100ml100ml100ml100ml生理盐生理盐生理盐生理盐水静滴。水静滴。水静滴。水静滴
5、。持续约持续约持续约持续约5min5min5min5min后患者自觉症状明显改善，血压后患者自觉症状明显改善，血压后患者自觉症状明显改善，血压后患者自觉症状明显改善，血压升至升至升至升至105/70mmHg105/70mmHg105/70mmHg105/70mmHg，心率，心率，心率，心率100100100100次次次次/ / / /分，分，分，分，SpO2 SpO2 SpO2 SpO2 100%100%100%100%。 继续手术缝合，术后送继续手术缝合，术后送ICUICU严密监测无严密监测无任何异常，任何异常，1 1小时后送返病房。小时后送返病房。术后恢复顺利，术后恢复顺利，7 7天后痊愈
6、出院。天后痊愈出院。分析讨论分析讨论%AFEAFE是由于羊水物质进入母血循环引起是由于羊水物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、肺栓塞、休克、DICDIC等一系列严重症状等一系列严重症状的综合征，发病率约为的综合征，发病率约为1:8000-800001:8000-80000，死亡率高达，死亡率高达50%50%86%86% 。%病因学：羊水中的有形物质病因学：羊水中的有形物质( (扁平上皮、扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等) )进入母进入母体血循环而引起的一系列病理生理变体血循环而引起的一系列病理生理变化。化。AFEAFE发病机理发病机理AFEAFEAFEAFE确切发病
7、机制尚不完全明确。确切发病机制尚不完全明确。确切发病机制尚不完全明确。确切发病机制尚不完全明确。有学者认为可能是一种无抗体参加的过敏样有学者认为可能是一种无抗体参加的过敏样有学者认为可能是一种无抗体参加的过敏样有学者认为可能是一种无抗体参加的过敏样反应，当羊水进入母体血液循环后刺激机体反应，当羊水进入母体血液循环后刺激机体反应，当羊水进入母体血液循环后刺激机体反应，当羊水进入母体血液循环后刺激机体产生及释放前列腺素、白三烯、组织胺、缓产生及释放前列腺素、白三烯、组织胺、缓产生及释放前列腺素、白三烯、组织胺、缓产生及释放前列腺素、白三烯、组织胺、缓激肽和血栓素激肽和血栓素激肽和血栓素激肽和血栓素
8、A2A2A2A2等致敏介质，诱发支气管痉等致敏介质，诱发支气管痉等致敏介质，诱发支气管痉等致敏介质，诱发支气管痉挛、血管痉挛、增加血管壁通透性及促血小挛、血管痉挛、增加血管壁通透性及促血小挛、血管痉挛、增加血管壁通透性及促血小挛、血管痉挛、增加血管壁通透性及促血小板凝集等效应，从而短时间内发生低氧血症、板凝集等效应，从而短时间内发生低氧血症、板凝集等效应，从而短时间内发生低氧血症、板凝集等效应，从而短时间内发生低氧血症、肺动脉高压、心排量锐减，甚至诱发急性肺肺动脉高压、心排量锐减，甚至诱发急性肺肺动脉高压、心排量锐减，甚至诱发急性肺肺动脉高压、心排量锐减，甚至诱发急性肺水肿、休克、呼吸循环衰竭
9、或水肿、休克、呼吸循环衰竭或水肿、休克、呼吸循环衰竭或水肿、休克、呼吸循环衰竭或DICDICDICDIC，严重者，严重者，严重者，严重者可致心跳骤停。可致心跳骤停。可致心跳骤停。可致心跳骤停。 AFEAFE高危因素高危因素 宫缩剂使用不当致子宫过强收缩宫缩剂使用不当致子宫过强收缩胎膜早破或人工破膜胎膜早破或人工破膜高龄产妇或多胎经产妇高龄产妇或多胎经产妇过期妊娠、巨大儿过期妊娠、巨大儿死胎死胎前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥手术助产、剖宫产、羊膜腔穿刺等导手术助产、剖宫产、羊膜腔穿刺等导致病理性血窦开放致病理性血窦开放过敏性体质过敏性体质 临床表现临床表现 n n早期临床多数表现为突发咳嗽
10、、气急、早期临床多数表现为突发咳嗽、气急、发绀、呕吐、寒战、烦躁不安、昏迷发绀、呕吐、寒战、烦躁不安、昏迷及血压降低、肺部啰音等前驱症状和及血压降低、肺部啰音等前驱症状和体征。体征。 n n如羊水侵入量极少，则症状较轻，有如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复；如羊水混浊或入量较时可自行恢复；如羊水混浊或入量较多时相继出现以下典型的临床表现。多时相继出现以下典型的临床表现。1.1.1.1.呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 ：a.a.a.a.暴发型：前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。暴发型：前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。暴发型：前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发
11、绀。暴发型：前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。呼吸骤停而死亡。呼吸骤停而死亡。呼吸骤停而死亡。 b.b.b.b.缓慢型：呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，缓慢型：呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，缓慢型：呼吸循环系统症状
12、较轻，甚至无明显症状，缓慢型：呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。 2.2.2.2.全身出血倾向：以大量阴道流血为主的全身出血倾全身出血倾向：以大量阴道流血为主的全身出血倾全身出血倾向：以大量阴道流血为主的全身出血倾全身出血倾向：以大量阴道流血为主的全身出血倾向向向向 3.3.3.3.多系统脏器损伤：肾脏受损出现尿少、尿闭、血尿、多系统脏器损伤：肾脏受损出现尿少、尿闭、血尿、多系统脏器损伤：肾脏受损出现尿少、尿闭、血尿、多系统
13、脏器损伤：肾脏受损出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，肾功能衰竭；脑缺氧发生烦躁、抽搐、氮质血症，肾功能衰竭；脑缺氧发生烦躁、抽搐、氮质血症，肾功能衰竭；脑缺氧发生烦躁、抽搐、氮质血症，肾功能衰竭；脑缺氧发生烦躁、抽搐、昏迷。昏迷。昏迷。昏迷。 诊断诊断n n主要根据典型的临床表现，迅速作出主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。初步诊断并立即组织抢救。 n n辅助检查辅助检查X X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。扩大及轻度肺不张。 肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水肺动
14、脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。成分可确诊。 DICDIC实验室检查实验室检查 美国美国AFEAFE临床诊断国家标准临床诊断国家标准 产妇出现急性低血压或心脏骤停产妇出现急性低血压或心脏骤停产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止绀或呼吸停止产妇凝血机制障碍，实验室数据表明产妇凝血机制障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的严重出血严重出血上述症状发生在子宫颈扩张、子宫收上述症状发生在子宫颈扩张、子宫收缩、分娩及剖宫产时或产后短时间内缩、分娩及剖宫产时或产后短时间内对上述症状缺乏其他有意义的解释。对上述症状
15、缺乏其他有意义的解释。治疗治疗n nAFEAFE抢救成功的关键在于早诊断、早处理，抢救成功的关键在于早诊断、早处理，早用肝素和及早处理妊娠子宫。早用肝素和及早处理妊娠子宫。1.1.抗过敏抗过敏: :及早使用大剂量糖皮质激素及早使用大剂量糖皮质激素( (地塞米松地塞米松202040mg40mg或氢化可的松或氢化可的松300300500mg500mg加入液体中静滴加入液体中静滴) )。2.2.纠正缺氧纠正缺氧: :高流量面罩给高流量面罩给O O2 2，或管插管加压，或管插管加压给氧给氧（一般采取面罩高流量给（一般采取面罩高流量给O O2 2） 。3.3.解除肺动脉高压解除肺动脉高压 罂栗碱罂栗碱3
16、03090mg90mg加加25%25%5%5%葡萄糖葡萄糖20ml20ml静脉注射，每日用量最大不静脉注射，每日用量最大不超过超过300mg300mg。 阿托品阿托品1 12mg2mg，每，每15153030分钟静脉注入分钟静脉注入1 1次，至症状好转终止，主次，至症状好转终止，主要适用于心率慢者。要适用于心率慢者。 氨荼碱氨荼碱250mg250mg加入加入25%25%葡萄糖液葡萄糖液250ml250ml静脉滴注。静脉滴注。 酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg20mg加入加入10%10%葡萄糖液葡萄糖液250ml250ml，静脉滴注。静脉滴注。 4.4.4
17、.4.抗休克：抗休克：扩充血容量扩充血容量扩充血容量扩充血容量纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒( ( ( (碳酸氢钠）碳酸氢钠）碳酸氢钠）碳酸氢钠）调整血管紧张度（血管活性药）调整血管紧张度（血管活性药）调整血管紧张度（血管活性药）调整血管紧张度（血管活性药）5.5.5.5.预防预防DICDIC：尽早使用肝素抑制血管内凝血（出现症状尽早使用肝素抑制血管内凝血（出现症状尽早使用肝素抑制血管内凝血（出现症状尽早使用肝素抑制血管内凝血（出现症状10min10min10min10min内）内）内）内）。胎儿娩出后应警惕产后出血，尽可能用新鲜血、胎儿娩出后应警惕产后出血，尽可能用新鲜血、胎儿娩出
18、后应警惕产后出血，尽可能用新鲜血、胎儿娩出后应警惕产后出血，尽可能用新鲜血、血小板、冻干血浆、补充纤维蛋白原等，以补充血小板、冻干血浆、补充纤维蛋白原等，以补充血小板、冻干血浆、补充纤维蛋白原等，以补充血小板、冻干血浆、补充纤维蛋白原等，以补充凝血因子，预防产后出血。凝血因子，预防产后出血。凝血因子，预防产后出血。凝血因子，预防产后出血。6.6.6.6.防治心功能衰竭：防治心功能衰竭：防治心功能衰竭：防治心功能衰竭：注意控制输液量，必要时西注意控制输液量，必要时西注意控制输液量，必要时西注意控制输液量，必要时西地兰地兰地兰地兰0.20.20.20.20.4mg0.4mg0.4mg0.4mg 7
19、.7.7.7.防治肾功能衰竭：防治肾功能衰竭：防治肾功能衰竭：防治肾功能衰竭：在血容量补足及血压回升后，在血容量补足及血压回升后，在血容量补足及血压回升后，在血容量补足及血压回升后，如每小时尿量仍小于如每小时尿量仍小于如每小时尿量仍小于如每小时尿量仍小于17ml17ml17ml17ml，可给予速尿、甘露醇，可给予速尿、甘露醇，可给予速尿、甘露醇，可给予速尿、甘露醇，必要时尽早开始血液透析。必要时尽早开始血液透析。必要时尽早开始血液透析。必要时尽早开始血液透析。 8.8.8.8.预防感染：预防感染：预防感染：预防感染：抗生素抗生素抗生素抗生素 9.9.9.9.产科处理产科处理产科处理产科处理 羊
20、水栓塞发生在胎儿娩出者，应积极维护孕妇呼吸、循环功羊水栓塞发生在胎儿娩出者，应积极维护孕妇呼吸、循环功羊水栓塞发生在胎儿娩出者，应积极维护孕妇呼吸、循环功羊水栓塞发生在胎儿娩出者，应积极维护孕妇呼吸、循环功能，防治能，防治能，防治能，防治DICDICDICDIC及抢救休克，迅速终止妊娠。及抢救休克，迅速终止妊娠。及抢救休克，迅速终止妊娠。及抢救休克，迅速终止妊娠。产后严密观察子宫出血情况，对凝血功能不良致大出血者，产后严密观察子宫出血情况，对凝血功能不良致大出血者，产后严密观察子宫出血情况，对凝血功能不良致大出血者，产后严密观察子宫出血情况，对凝血功能不良致大出血者，在纠正凝血功能的同时，必要
21、时行次全子宫切除术。在纠正凝血功能的同时，必要时行次全子宫切除术。在纠正凝血功能的同时，必要时行次全子宫切除术。在纠正凝血功能的同时，必要时行次全子宫切除术。 疾病特点疾病特点 !产前或产时的发病常见于宫缩过强或产前或产时的发病常见于宫缩过强或胎膜破裂时，以肺动脉高压、休克为胎膜破裂时，以肺动脉高压、休克为主。主。 !产后发病以出血、休克为主，心肺功产后发病以出血、休克为主，心肺功能不全症状较轻。能不全症状较轻。 !脏器衰竭若病情未能控制，继续恶化，脏器衰竭若病情未能控制，继续恶化，最终发展为多脏器功能衰竭，危及生最终发展为多脏器功能衰竭，危及生命。命。 n n本病例特点本病例特点：高龄产妇、
22、双胎妊娠、行剖宫产手术、术中高龄产妇、双胎妊娠、行剖宫产手术、术中高龄产妇、双胎妊娠、行剖宫产手术、术中高龄产妇、双胎妊娠、行剖宫产手术、术中两次人工破膜，具备两次人工破膜，具备两次人工破膜，具备两次人工破膜，具备AFEAFEAFEAFE的高危因素的高危因素的高危因素的高危因素胎儿娩出后因宫缩欠佳使用宫缩剂，可能使胎儿娩出后因宫缩欠佳使用宫缩剂，可能使胎儿娩出后因宫缩欠佳使用宫缩剂，可能使胎儿娩出后因宫缩欠佳使用宫缩剂，可能使得子宫内残留的羊水挤压进入血循环，从而得子宫内残留的羊水挤压进入血循环，从而得子宫内残留的羊水挤压进入血循环，从而得子宫内残留的羊水挤压进入血循环，从而导致了导致了导致了
23、导致了AFEAFEAFEAFE的发生。的发生。的发生。的发生。出现可疑临床症状后，立即考虑羊水栓塞，出现可疑临床症状后，立即考虑羊水栓塞，出现可疑临床症状后，立即考虑羊水栓塞，出现可疑临床症状后，立即考虑羊水栓塞，第一时间应用大剂量皮质激素，同时面罩供第一时间应用大剂量皮质激素，同时面罩供第一时间应用大剂量皮质激素，同时面罩供第一时间应用大剂量皮质激素，同时面罩供氧改善氧合，应对及时。氧改善氧合，应对及时。氧改善氧合，应对及时。氧改善氧合，应对及时。 体体 会会对对于于剖剖宫宫产产患患者者，尤尤其其是是具具备备AFEAFE高高 危因素者，术中应有足够的抢救意识。危因素者，术中应有足够的抢救意识。严严密密观观察察病病情情，一一旦旦出出现现可可疑疑AFEAFE临临床床症症状状应应立立即即开开始始抢抢救救，争争取取做做到到早早发发现现、早早诊诊断断、早早治治疗疗，尽尽力力阻阻断断病病情情进进展展，力争避免严重后果的发生。力争避免严重后果的发生。
