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1、右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗 1616 1616年哈维首次描年哈维首次描述右心室功能述右心室功能“在在于向肺输送血液于向肺输送血液” 由于只向单一脏器由于只向单一脏器（肺）供血，被认为（肺）供血，被认为是是“旁观者旁观者”、心血、心血管系统疾病的管系统疾病的“受害受害者者”， 右心室研究一直滞右心室研究一直滞后于左心后于左心VoelkelNF.Circulation.2006;114(17):1883-91VoelkelNF.Circulation.2006;114(17):1883-91被低估的右心室被低估的右心室 单一脏器（肺）供血者单一脏器（肺）供血者“旁观者旁观者” “受害
2、者受害者” 1950-701950-70年代，心年代，心外外科在科在评估手术治疗右评估手术治疗右室发育不良时开始意室发育不良时开始意识到右心识到右心功能重要性功能重要性 右室梗死、肺动脉右室梗死、肺动脉高压高压右室功能的临右室功能的临床价值越来越获得床价值越来越获得关关注注VoelkelNF.Circulation.2006;114(17):1883-91VoelkelNF.Circulation.2006;114(17):1883-91HaddadF.Circulation2008,117:1436-1448HaddadF.Circulation2008,117:1436-1448被低估的右
3、心室被低估的右心室Circulation.2010;121:252-258RVEF20%RVEFRVEF40%40%全因死亡率全因死亡率47%27%27%心衰住院率心衰住院率55%33%33%BESTBEST亚组分析亚组分析( (随访随访20082008例例LVEF35%LVEF 10mmHg10mmHg、并至平均肺动脉压绝对、并至平均肺动脉压绝对值值40mmHg40mmHg，提示心输出量增加或不变），提示心输出量增加或不变）三药联用可显著改善运动耐量三药联用可显著改善运动耐量急性失代偿肺动脉高压患者吸入急性失代偿肺动脉高压患者吸入NONO、静脉或吸入依前列醇、伊洛前、静脉或吸入依前列醇、伊洛
4、前列素及正性肌力药物列素及正性肌力药物2.2.继发性继发性肺动脉高压肺动脉高压 肺实质病变或低氧血症所致肺高压：肺实质病变或低氧血症所致肺高压：肺血管扩张肺血管扩张剂无获益，剂无获益，可采用氧疗、辅助通气，可采用氧疗、辅助通气，血液动力学不血液动力学不稳定时可考虑溶栓与血栓切除术、慢性栓塞性肺动稳定时可考虑溶栓与血栓切除术、慢性栓塞性肺动脉高压患者行动脉内膜剥除术或许能挽救生命脉高压患者行动脉内膜剥除术或许能挽救生命 二、治疗原发病二、治疗原发病- -最重要的环节最重要的环节3.3.右室梗死右室梗死 RVMI RVMI合并下壁心梗时近期死亡率较高，溶栓成功率相对较低，合并下壁心梗时近期死亡率较
5、高，溶栓成功率相对较低，建议建议尽快行尽快行介入治疗。积极扩容也是有用措施。介入治疗。积极扩容也是有用措施。慎用扩血管慎用扩血管药物和利尿剂药物和利尿剂4 4. .瓣膜病与先心病瓣膜病与先心病 外科手术与介入治疗外科手术与介入治疗二、治疗原发病二、治疗原发病- -最重要的环节最重要的环节三、优化右室前负荷三、优化右室前负荷 容量负荷过重的右心衰常获益于渐进式利尿容量负荷过重的右心衰常获益于渐进式利尿 急性肺栓塞和急性肺栓塞和RVMIRVMI：中心静脉压中心静脉压12-15mmHg12-15mmHg快速扩快速扩容（容（扩容扩容500ml500ml后如血液动力学无明显改善，不宜继续扩后如血液动力学
6、无明显改善，不宜继续扩容）。扩容治疗效果个体差异大，许多研究表明并未改容）。扩容治疗效果个体差异大，许多研究表明并未改善血液动力学善血液动力学 给危重病人输注浓缩红细胞须有明确指针，否则将增加死亡率给危重病人输注浓缩红细胞须有明确指针，否则将增加死亡率 中心静脉压和右室舒张末期容积：有时不能反映前负荷水平中心静脉压和右室舒张末期容积：有时不能反映前负荷水平PiazzaG.Chest2005128:31836-1852PiazzaG.Chest2005128:31836-1852HaddadF.Circulation2008,117:1717-1731HaddadF.Circulation200
7、8,117:1717-1731四、优化右室后负荷四、优化右室后负荷 降低后负荷（肺动脉压）：可显著提高右心衰降低后负荷（肺动脉压）：可显著提高右心衰患者运动耐量和右心室功能。患者运动耐量和右心室功能。 吸入吸入NONO对对RVMIRVMI合并心源性休克者可能有益。合并心源性休克者可能有益。 10%10%的患者对的患者对CCBCCB有效有效InglessisI.JACC.2004;44:793798InglessisI.JACC.2004;44:793798五、增强心肌收缩力五、增强心肌收缩力急性血液动力学紊乱的右心衰可能需要正性肌力药物急性血液动力学紊乱的右心衰可能需要正性肌力药物 多巴酚丁胺
8、：多巴酚丁胺：最常用。用于最常用。用于RVMIRVMI，可增加心脏指数、心搏，可增加心脏指数、心搏量、维持前负荷。量、维持前负荷。2 25 5 g/g/（kgkgminmin）。用于）。用于PAHPAH可增加心输可增加心输出量，降低肺血管阻力。联合吸入出量，降低肺血管阻力。联合吸入NONO可使可使PAHPAH患者获益。患者获益。 多巴胺：可用于严重低血压患者多巴胺：可用于严重低血压患者 米力农：用于多巴胺导致心律失常患者米力农：用于多巴胺导致心律失常患者 地高辛：地高辛：PAHPAH患者短期使用地高辛可使心输出量增加患者短期使用地高辛可使心输出量增加10%10%六、抗凝指征六、抗凝指征心内血栓
9、心内血栓确诊的栓塞性事件（肺栓塞或反常栓塞）或确诊的栓塞性事件（肺栓塞或反常栓塞）或既往有栓塞事件而无可逆因素既往有栓塞事件而无可逆因素特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压 硬皮病和先心病相关的肺高压是否应用需专家决定硬皮病和先心病相关的肺高压是否应用需专家决定 阵发性或持续性房扑、房颤阵发性或持续性房扑、房颤机械性三尖瓣或肺动脉瓣机械性三尖瓣或肺动脉瓣七、神经内分泌调节七、神经内分泌调节全心衰时全心衰时ACEIACEI可增加可增加RVEFRVEF、减少右室舒张末期容积、减少右室舒张末期容积及及压力，压力，单纯右心衰时，单纯右心衰时，ACEI/ARBACEI/ARB未证实获益，未证实获益，不建议使
10、用不建议使用受体阻滞剂效果不明，受体阻滞剂效果不明，小样本研究表明卡维小样本研究表明卡维地洛和比索洛尔可改善右室收缩功能，但也有研究提地洛和比索洛尔可改善右室收缩功能，但也有研究提示示受体受体阻滞剂会使门脉性肺动脉高压病情恶化阻滞剂会使门脉性肺动脉高压病情恶化重组重组BNPBNP作用不明作用不明八、维持窦律八、维持窦律房颤和高度房颤和高度AVBAVB：加重血流动力学紊乱：加重血流动力学紊乱复律和起搏复律和起搏九、预防猝死九、预防猝死QRS180msQRS180ms：预测法四发生持续性：预测法四发生持续性VT/VT/猝死敏感性猝死敏感性强，但特异性较差。强，但特异性较差。ICD: ICD: 适用
11、于适用于AVRDAVRD、高危（心脏骤停幸存、持续性、高危（心脏骤停幸存、持续性VTVT、可诱发、可诱发VT)VT)患者患者消融消融: : 适用于单形性适用于单形性VTVT十、氧疗与辅助通气十、氧疗与辅助通气适用于静息或运动时有低氧血症的患者适用于静息或运动时有低氧血症的患者伴右向左分流的低氧血症患者获益有限伴右向左分流的低氧血症患者获益有限辅助通气时应避免内源性呼气末正压、吸气末压辅助通气时应避免内源性呼气末正压、吸气末压30mmHg30mmHg、高碳酸、高碳酸血症、酸中毒以及肺泡缺氧血症、酸中毒以及肺泡缺氧十一、房间隔造瘘术十一、房间隔造瘘术姑息性治疗姑息性治疗右房压右房压20mmHg20
12、mmHg、肺血管阻力、肺血管阻力30-55 Wood/m230-55 Wood/m21 1年生存率预计年生存率预计40%40%者不推荐者不推荐十二、移植十二、移植PAHPAH肺移植肺移植:1:1年生存率年生存率65-75%65-75%复杂先心病合并复杂先心病合并PH:PH:应考虑心肺移植应考虑心肺移植顽固性右心衰合并顽固性左心衰、顽固性右心衰合并顽固性左心衰、ARVDARVD合并难治性心律合并难治性心律失常失常: :可考虑心脏移植可考虑心脏移植十三、右室辅助装置十三、右室辅助装置慢性右心衰终末期、急性右心衰药物治疗无效，可提供慢性右心衰终末期、急性右心衰药物治疗无效，可提供短期支持以缓解或等待手术治疗短期支持以缓解或等待手术治疗十四、血液超滤十四、血液超滤适应证：顽固性充血性心衰、对利尿剂反应不佳适应证：顽固性充血性心衰、对利尿剂反应不佳作用：促进排钠、减轻容量负荷与症状；缩短住作用：促进排钠、减轻容量负荷与症状；缩短住院时间院时间急性右心衰竭的治疗策略急性右心衰竭的治疗策略HaddadF.Circulation2008,117:1717-1731HaddadF.Circulation2008,117:1717-1731
