概念是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病学习教案

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1、会计学1概念是一类造血干细胞的克隆概念是一类造血干细胞的克隆(k ln)性性恶性疾病恶性疾病第一页，共62页。 概念概念是一类造血干细胞是一类造血干细胞(xbo)的克隆性恶的克隆性恶性疾病，其克隆中的白血病细胞性疾病，其克隆中的白血病细胞(xbo)失去进一失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞步分化成熟的能力而停滞在细胞(xbo)发育的不发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞(xbo)大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。而正常造血受抑制。第一节第一节 概述概述(i sh)第1页/共61页第二页

2、，共62页。分类分类 根据白血病细胞成熟程度和自然根据白血病细胞成熟程度和自然(zrn)病程病程 急性白血病急性白血病 acute leukemia 慢性白血病慢性白血病 chronic leukemia 根据细胞累及系列分为根据细胞累及系列分为 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia, ALL) 急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病 (acute non-lymphocytic leukemia, ANLL) 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL) 慢性粒细胞白血病慢性

3、粒细胞白血病 (chronic myelocytic leukemia, CML)第2页/共61页第三页，共62页。n n发病情况发病情况n n我国白血病发病率为万。我国白血病发病率为万。 n n在儿童及在儿童及35岁以下成人中居第岁以下成人中居第1位。位。n n死亡率：恶性肿瘤中死亡率：恶性肿瘤中 6位（男位（男性）性） 8位（女性位（女性(nxng)）。）。n n发病率：发病率：2.76/10万，低于欧美。万，低于欧美。万，万，万，万，急性比慢性万，万，万，万，急性比慢性多，成人急非淋多见，儿童急多，成人急非淋多见，儿童急淋多见，欧美慢淋多见。淋多见，欧美慢淋多见。第3页/共61页第四页，

4、共62页。病因和发病机制病因和发病机制 人类白血病的病因尚不完全清楚人类白血病的病因尚不完全清楚一、病毒学说一、病毒学说 ATL (adult T leukemia)是由是由HTLV-I (human T lymphocy- trophic virus-I, HTLV-I)引起引起 证据：证据：己从己从ATL的恶性的恶性T细胞中分离出了细胞中分离出了HTLV-I（1种种C 型逆转录型逆转录RNA病毒）病毒） 患者白血病细胞染色体患者白血病细胞染色体DNA中含有中含有HTLV-I前病毒前病毒 将受感染的细胞中提出将受感染的细胞中提出HTLV-I与正常脐血淋巴细与正常脐血淋巴细 胞胞 一起培养，脐

5、血淋巴细胞发育成为一起培养，脐血淋巴细胞发育成为ATL特有特有(t yu)的的 细胞形态细胞形态 ATL患者的血清均可提出患者的血清均可提出HTLV-I抗体抗体第4页/共61页第五页，共62页。二、电离辐射二、电离辐射 日本广岛与长崎，幸存者中白血病发日本广岛与长崎，幸存者中白血病发 病率比病率比 未受照射的人群高未受照射的人群高30倍和倍和17倍倍 与剂量有关与剂量有关 研究证明强直性脊柱炎用放射治疗研究证明强直性脊柱炎用放射治疗, 真红用真红用 32P治疗，白血病发病率治疗，白血病发病率对照对照 机理：照射后骨髓受抑制和机体免疫力缺陷，染色体机理：照射后骨髓受抑制和机体免疫力缺陷，染色体发

6、生断裂发生断裂(dun li)和重组和重组 第5页/共61页第六页，共62页。三、化学因素三、化学因素 苯己肯定（制鞋发病率苯己肯定（制鞋发病率正常正常3-20倍）倍） 药物药物 抗肿瘤药中的烷化剂抗肿瘤药中的烷化剂 乙双吗啉乙双吗啉 致致chromosome畸变畸变(jbin) 氯霉素，保泰松氯霉素，保泰松 药物所致的多为急非淋药物所致的多为急非淋 第6页/共61页第七页，共62页。四、遗传四、遗传(ychun)因素：占因素：占7 单卵双胞胎如一个人单卵双胞胎如一个人AL，另一个的发病率为，另一个的发病率为1/5比双比双 卵高几倍卵高几倍 Down Syndrome:+21,白血病发病率白血

7、病发病率50/10 万万正常人正常人20倍倍 先天性丙种球蛋白缺乏症先天性丙种球蛋白缺乏症 先天性再生障碍性贫血（先天性再生障碍性贫血（Fanconi）贫血）贫血 Bloom综合征综合征 先天性血管扩张红斑病先天性血管扩张红斑病 发病机制：发病机制：染色体的断裂和易位（可使原癌基因的位置发生染色体的断裂和易位（可使原癌基因的位置发生 移动和被激活）移动和被激活） 癌基因的点突变，活化和抑癌基因的失活、丢失癌基因的点突变，活化和抑癌基因的失活、丢失 五、其他血液五、其他血液 CML、真红、原发性血小板增多症，骨髓纤维化、真红、原发性血小板增多症，骨髓纤维化 MDS、PNH、lymphoma、MM

8、第7页/共61页第八页，共62页。 第二节第二节 急性急性(jxng)白血病白血病 （acute leukemia AL）第8页/共61页第九页，共62页。概念概念 是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官官(qgun)组织，正常造血受抑，主要表现为贫血、组织，正常造血受抑，主要表现为贫血、出血、感染，肝、脾、淋巴结肿大出血、感染，肝、脾、淋巴结肿大 。 第9页/共61页第十页，共62页。分类分类 70年代（年代（1976. Benne等）法、美、英等）法、美、英7

9、位学者位学者 提出提出FAB分型，其后多次加以修改补充分型，其后多次加以修改补充 70年代中用单克隆抗体发现造血细胞表面抗原，对年代中用单克隆抗体发现造血细胞表面抗原，对AL进行进行 免疫表型分析免疫表型分析(fnx)。 C hromosome分析分析(fnx)90%AL有核型异常。有核型异常。 80年代提出年代提出MIC分型分型(M：morphology, I: immunology, C: Cytogenetics) 近年近年 MICM（MIC加分子生物学）分型加分子生物学）分型第10页/共61页第十一页，共62页。分类分类(fn li) 急淋急淋 L1 L2 L3 急非淋急非淋 M0:

10、M1: M2: M3: M4: M5: M6: M7：第11页/共61页第十二页，共62页。M0 （急性髓细胞白血病微分化型）（急性髓细胞白血病微分化型） 传统的形态学及细胞化学不能肯定有骨髓系分化特征，原传统的形态学及细胞化学不能肯定有骨髓系分化特征，原 始细胞在光镜下类似始细胞在光镜下类似L2细胞，核仁细胞，核仁(h rn)明显，胞浆透明明显，胞浆透明 嗜碱性，无嗜天青颗粒及嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer 小体，小体， 细胞化学：髓过氯化物酶（细胞化学：髓过氯化物酶（MPO）阳性细胞）阳性细胞3% 苏丹黑阳性细胞苏丹黑阳性细胞3%90%（骨髓（骨髓( su)中中非幼非幼 红细胞）红细胞）急

11、性急性(jxng)非淋巴细胞白血非淋巴细胞白血病分类病分类第12页/共61页第十三页，共62页。M2（急性粒细胞白血病部分分化型）（急性粒细胞白血病部分分化型） 原粒细胞原粒细胞 30% 89% 单核细胞单核细胞10% 我国分我国分 M2a：即：即M2型型 M2b：嗜中性异常中幼粒细胞：嗜中性异常中幼粒细胞30%M3（急性早幼粒细胞白血病）（急性早幼粒细胞白血病） 早幼粒细胞早幼粒细胞30%（非红系细胞）（非红系细胞）M4（急性粒（急性粒单核细胞白血病）单核细胞白血病） 原始细胞占非红系细胞原始细胞占非红系细胞30% 各阶段各阶段(jidun)粒细胞粒细胞30%20%M4E0 除具除具M4型特

12、点外，嗜酸性粒细胞型特点外，嗜酸性粒细胞5%，（非红系细胞），（非红系细胞）（占骨髓（占骨髓( su)非幼红细胞）非幼红细胞）第13页/共61页第十四页，共62页。M5（急性单核细胞白血病）（急性单核细胞白血病） 原单原单+幼单幼单+单核单核80% M5a：原单：原单80% M5b：原单：原单12m ） L3：原始及幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致：原始及幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致 细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱，染色深细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱，染色深第14页/共61页第十五页，共62页。MICM分型分型形态学形态学 ( morphology)免疫学免疫学 (immunology)细胞

13、遗传学细胞遗传学 (cytogenetics)分子遗传学分子遗传学 (molecular genetics)急性髓系白血病（急性髓系白血病（AML）的）的WHO分类：分类：有再现有再现(zixin)性染色体易位的性染色体易位的AML（1）AML伴伴t(8;21)(q22;q22), AML1(CBF-)/ETO (2）APL t(15;17)(q22;q11-12), PML/RAR (3) M4EO inv(16)(p13q22) (4) AML 伴伴11q23(MLL)异常异常 第15页/共61页第十六页，共62页。急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL）的）的WHO分类分类(fn

14、 li)：前前B细胞急性淋巴细胞白血病细胞急性淋巴细胞白血病（1）t(9;22)(q34;q11), BCR/ABL (2）11q23MLL重组重组 (3) t(1;19)(q23;q22), E2A/PBX1 (4) t(12;21)(p12;q22), ETV/CBF前前T细胞急性淋巴细胞白血病细胞急性淋巴细胞白血病3. Burkitts 细胞白血病细胞白血病 第16页/共61页第十七页，共62页。临床表现临床表现 急缓不一急缓不一 急：突然高热，严重出血急：突然高热，严重出血 慢：脸色苍白，皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血不止慢：脸色苍白，皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血不止一、贫血：多为首

15、发症状，呈进行性发展一、贫血：多为首发症状，呈进行性发展二、发热：二、发热：1/2为早期表现，为早期表现， 低热：白血病本身低热：白血病本身(bnshn)可以可以 高热：往往提示感染高热：往往提示感染 浅表部位：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎浅表部位：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎 深部：肺感染深部：肺感染 肛周炎，肛旁脓肿肛周炎，肛旁脓肿 致病菌：常见革兰阴性杆菌致病菌：常见革兰阴性杆菌第17页/共61页第十八页，共62页。三、出血：三、出血： 40%为早期表现，全身各部位为早期表现，全身各部位 M3：可并发：可并发DIC 死于出血者死于出血者62.24% ，其中，其中87%为颅内出血为颅内出血四、器官和组

16、织浸润的表现：四、器官和组织浸润的表现： （一）淋巴结和肝脾大（一）淋巴结和肝脾大 淋巴结肿大：急淋多见淋巴结肿大：急淋多见 纵隔淋巴结肿大：纵隔淋巴结肿大：T细胞急淋白血病细胞急淋白血病 肝、脾大：轻、中度肝、脾大：轻、中度 巨脾：慢粒急变巨脾：慢粒急变 （二）骨骼和关节（二）骨骼和关节 胸骨胸骨(xingg)下端压痛下端压痛 关节、骨骼疼痛：儿童多见关节、骨骼疼痛：儿童多见 骨骼剧痛：骨髓坏死骨骼剧痛：骨髓坏死第18页/共61页第十九页，共62页。（三）绿色瘤（粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤，（三）绿色瘤（粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤， granulocytic sarcoma） 常系及骨膜

17、，以眼眶常系及骨膜，以眼眶(ynkung)部位最常见，可引起眼球突出，复部位最常见，可引起眼球突出，复 视或失明视或失明（四）口腔和皮肤：（四）口腔和皮肤： 牙龈增生肿胀：牙龈增生肿胀：M4、M5 蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤（皮肤隆起、变硬、紫蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤（皮肤隆起、变硬、紫 兰色结节）兰色结节）（五）中枢神经系统白血病（五）中枢神经系统白血病（CNS-L） 化疗药物难以通过血脑屏障引起化疗药物难以通过血脑屏障引起CNS-L，可发生各个时，可发生各个时 期，常发生缓解期。髓外复发的根源。期，常发生缓解期。髓外复发的根源。 急淋常见（儿童尤甚）急淋常见（儿童尤甚） CNS-L临

18、床表现：头痛、头晕、呕吐、颈项强直，甚至临床表现：头痛、头晕、呕吐、颈项强直，甚至 抽搐、昏迷抽搐、昏迷第19页/共61页第二十页，共62页。第20页/共61页第二十一页，共62页。（六）睾丸（浸润）（六）睾丸（浸润） 多为一侧性，无痛性肿大多为一侧性，无痛性肿大 多见于急淋化疗缓解后男性幼儿或青年，髓外复发的根源多见于急淋化疗缓解后男性幼儿或青年，髓外复发的根源（七）其它器官浸润（七）其它器官浸润 心、肺、消化道、泌尿道等心、肺、消化道、泌尿道等实验室检查实验室检查 一、血象：一、血象：1.WBC （多数），原始或幼推细胞（多数），原始或幼推细胞30%-90% ，甚，甚 至至95% 高血细胞

19、白血病：高血细胞白血病：WBC100109/L 白细胞不增多性白血病：白细胞不增多性白血病：WBC正常或减少（低者正常或减少（低者 10109/L ） 血片中可见幼稚血片中可见幼稚(yuzh)细胞细胞 2.HGB （正常细胞性）可见幼红（正常细胞性）可见幼红 3.PLT 50%30%（占非红系（占非红系) “裂孔裂孔”现象：原始细胞多，较成熟中间细胞缺如，残留现象：原始细胞多，较成熟中间细胞缺如，残留 少量成熟粒细胞少量成熟粒细胞 2.幼红细胞幼红细胞 低增生性急性白血病：增生低下（约低增生性急性白血病：增生低下（约10%ANLL） 原始细胞原始细胞30% 白血病性原始细胞：形态常有异常，胞体

20、大，核浆比例大，核的白血病性原始细胞：形态常有异常，胞体大，核浆比例大，核的 形态异常（切迹，凹陷，分叶），染色质粗形态异常（切迹，凹陷，分叶），染色质粗 糙，排列紊乱、核仁糙，排列紊乱、核仁(h rn)明显明显 Auer小体：常见于急非淋。急粒、急单，急粒小体：常见于急非淋。急粒、急单，急粒单，不见于急淋单，不见于急淋 第22页/共61页第二十三页，共62页。第23页/共61页第二十四页，共62页。第24页/共61页第二十五页，共62页。第25页/共61页第二十六页，共62页。第26页/共61页第二十七页，共62页。第27页/共61页第二十八页，共62页。第28页/共61页第二十九页，共62

21、页。第29页/共61页第三十页，共62页。三、细胞三、细胞(xbo)化学：协助形态学鉴别各类白血病化学：协助形态学鉴别各类白血病第30页/共61页第三十一页，共62页。四、免疫学四、免疫学 白血病细胞白血病细胞(xbo)免疫学标志免疫学标志 急淋急淋 急非淋急非淋 T细胞细胞(xbo)B细胞细胞(xbo)第31页/共61页第三十二页，共62页。五、染色体和基因改变五、染色体和基因改变 某些白血病伴有特异的某些白血病伴有特异的Chromosome和和Gene的改变的改变 如如M3 t(15i17) (q22;q21) PML RAR 形成形成PML/RAR融合融合(rngh)基因基因 某些白血病

22、可有某些白血病可有N-ras癌基因点突变，活化，抑癌基因癌基因点突变，活化，抑癌基因P53、 Rb失活失活第32页/共61页第三十三页，共62页。第33页/共61页第三十四页，共62页。第34页/共61页第三十五页，共62页。第35页/共61页第三十六页，共62页。第36页/共61页第三十七页，共62页。第37页/共61页第三十八页，共62页。第38页/共61页第三十九页，共62页。六、粒六、粒单核细胞（单核细胞（CFU-GM） 半固体培养半固体培养 急非淋（急非淋（ANLL）CFU-GM 集落不生成或生成很少，集簇集落不生成或生成很少，集簇 意义：缓解时集落恢复生长意义：缓解时集落恢复生长

23、复发前集落又减少复发前集落又减少(jinsho)七、血液生化改变七、血液生化改变 血清尿酸增高（尤其化疗期间）血清尿酸增高（尤其化疗期间） 尿中尿酸尿中尿酸 ，可出现尿酸结晶，可出现尿酸结晶 DIC时有凝血机制障碍时有凝血机制障碍 血清和尿溶菌酶活性血清和尿溶菌酶活性 M5 急淋急淋 急粒不增高急粒不增高 CNS-L：脑脊液压力高，清浊度随所含的细胞数而异。：脑脊液压力高，清浊度随所含的细胞数而异。 WBC0.01109/L 蛋白质蛋白质 （450mg/L） 糖定量糖定量 涂片可找到白血病细胞涂片可找到白血病细胞第39页/共61页第四十页，共62页。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断诊断 临床

24、表现临床表现 血象血象 骨髓象骨髓象 鉴别诊断鉴别诊断 一、骨髓增生异常综合征（一、骨髓增生异常综合征（MDS） RAEB RAEB-T 骨髓病态造血，原始骨髓病态造血，原始(yunsh)细胞细胞30% 第40页/共61页第四十一页，共62页。二、某些感染引起的白细胞异常二、某些感染引起的白细胞异常 传单：异淋（形态与原始细胞不同），血清传单：异淋（形态与原始细胞不同），血清(xuqng)中嗜异性抗中嗜异性抗 体效价体效价 ，病程短，可自愈，病程短，可自愈 百日咳百日咳 传染性淋巴细胞增多症传染性淋巴细胞增多症 风疹风疹三、巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不多，幼红细胞三、巨幼细胞贫血：骨髓中原始

25、细胞不多，幼红细胞PAS（-） （易与（易与M6混淆）混淆）四、四、AA及及ITP 骨髓像各有其特点骨髓像各有其特点五、急性粒细胞缺乏症状恢复期五、急性粒细胞缺乏症状恢复期 因骨髓中早幼粒细胞明显增加而易混淆因骨髓中早幼粒细胞明显增加而易混淆 但该症早幼粒中无但该症早幼粒中无Auer小体，多有明确病因（药物或感染）小体，多有明确病因（药物或感染） PLT正常，短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常正常，短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常淋巴细胞淋巴细胞 （形态正常），良性（形态正常），良性(lin xn)病程，可自愈病程，可自愈病毒病毒感染感染第41页/共61页第四十二页，共62页。治疗治疗一、一般治疗一、一

26、般治疗（一）防治感染（一）防治感染1.粒细胞缺乏：粒细胞缺乏：“无菌室无菌室”、严密消毒，隔离措施、室内用具、食品均、严密消毒，隔离措施、室内用具、食品均 需灭菌需灭菌(mi jn) 皮肤、口腔、肛门、阴道护理，防交叉感染皮肤、口腔、肛门、阴道护理，防交叉感染 发生感染时：查胸部发生感染时：查胸部X线，反复咽拭子，血、尿、便培养线，反复咽拭子，血、尿、便培养+药敏药敏 病因未明：足量广谱抗菌素病因未明：足量广谱抗菌素 病原体及药物敏感明确：应用敏感药物病原体及药物敏感明确：应用敏感药物 真菌感染：氟康唑或两性霉素真菌感染：氟康唑或两性霉素 病毒感染：阿昔洛韦或干拢素病毒感染：阿昔洛韦或干拢素（

27、IFN-）等）等 G-CSF或或GM-CSF 大剂量丙球大剂量丙球 输血输血第42页/共61页第四十三页，共62页。 预防感染，控制预防感染，控制(kngzh)感染感染 碳酸锂：刺激骨髓粒细胞生成碳酸锂：刺激骨髓粒细胞生成 维生素维生素B4 鲨肝醇鲨肝醇 利血升利血升（二）纠正贫血（二）纠正贫血 输血输血/浓浓RBC，争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法，争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法（三）控制（三）控制(kngzh)出血出血 PLT 输输PLT DIC：抗凝治疗：抗凝治疗 鼻及齿龈出血：局部填塞鼻及齿龈出血：局部填塞 第43页/共61页第四十四页，共62页。（四）防治（四）防治(fng

28、zh)高尿酸血症肾病高尿酸血症肾病 白血病细胞大量破坏白血病细胞大量破坏 血、尿尿酸血、尿尿酸 肾小管阻塞肾小管阻塞 高尿酸血症肾病高尿酸血症肾病 少尿少尿 无尿无尿 急性肾功衰竭急性肾功衰竭 处理：多饮水、碱化尿液，别嘌呤醇处理：多饮水、碱化尿液，别嘌呤醇0.1 Tid PO 如有少尿、无尿如有少尿、无尿急性肾衰处理急性肾衰处理（五）维持营养（五）维持营养 补充营养、维持水、电解质平衡，高蛋白、高热量，补充营养、维持水、电解质平衡，高蛋白、高热量， 易消化食物易消化食物 第44页/共61页第四十五页，共62页。 二、化学治疗二、化学治疗 急非淋急非淋 缓解缓解(hun ji)率：率：60%-

29、85% 五年无病生存率：五年无病生存率：30-40% 急急 淋淋 缓解缓解(hun ji)率：率：72%-77% 五年无病生存率：五年无病生存率：50%（一）化疗的策略：早期，联合，充分，间歇和分阶段（一）化疗的策略：早期，联合，充分，间歇和分阶段 目的：达完全缓解目的：达完全缓解(hun ji)并延长生存期并延长生存期 2.血象血象 Hb 100g（男）或（男）或90g/L（女及儿童）（女及儿童） 中性粒绝对值中性粒绝对值 1.5109/L PLT 100109/L 外周血外周血WBC分类：无白血病细胞分类：无白血病细胞 3.骨髓像骨髓像 原粒原粒+早幼粒早幼粒 原单原单+幼单幼单 原淋原淋

30、+幼淋幼淋 红系红系 巨核系巨核系正常正常(zhngchng) 5%第45页/共61页第四十六页，共62页。联合化疗：诱导缓解治疗，巩固强化治疗，维持治疗联合化疗：诱导缓解治疗，巩固强化治疗，维持治疗药物组合药物组合 作用于细胞周期不同阶段作用于细胞周期不同阶段 各药物间相互各药物间相互(xingh)协同作用，达最大程度杀伤白血病细胞协同作用，达最大程度杀伤白血病细胞 各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤小各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤小（二）急淋白血病的化学治疗（二）急淋白血病的化学治疗 儿童：儿童：VP方案，完全缓解率达方案，完全缓解率达80%-90% 成人：成人：VP方案，完全缓解率方

31、案，完全缓解率50% VLP VDP VDLP 成人成人ALL应予早期巩固强化治疗，然后继续维持治疗应予早期巩固强化治疗，然后继续维持治疗3-4年年急性白血病化疗药物用法和毒性急性白血病化疗药物用法和毒性缓解缓解(hun ji)率率72%-77.8%第46页/共61页第四十七页，共62页。n n诱导缓解诱导缓解诱导缓解诱导缓解n n目前目前目前目前(mqin)(mqin)(mqin)(mqin)多使用国际标准的多使用国际标准的多使用国际标准的多使用国际标准的VDLPVDLPVDLPVDLP方案：即长春新方案：即长春新方案：即长春新方案：即长春新碱（碱（碱（碱（VCRVCRVCRVCR）2mg2

32、mg2mg2mg，静脉注射，第，静脉注射，第，静脉注射，第，静脉注射，第1 1 1 1，8 8 8 8，15151515，22222222天。天。天。天。DNR40DNR40DNR40DNR4060mg/(m2d)60mg/(m2d)60mg/(m2d)60mg/(m2d)，静脉滴注，第，静脉滴注，第，静脉滴注，第，静脉滴注，第1 1 1 13 3 3 3天。左旋天。左旋天。左旋天。左旋门冬酰胺酶（门冬酰胺酶（门冬酰胺酶（门冬酰胺酶（L-AspL-AspL-AspL-Asp）6000u/(m2d)6000u/(m2d)6000u/(m2d)6000u/(m2d)，静脉滴注，静脉滴注，静脉滴注，

33、静脉滴注，第第第第1717171728282828天。泼尼松（天。泼尼松（天。泼尼松（天。泼尼松（PredPredPredPred）3030303040mg/(m2d)40mg/(m2d)40mg/(m2d)40mg/(m2d)，口，口，口，口服，第服，第服，第服，第1 1 1 128282828天。第天。第天。第天。第14141414天作骨穿，如仍有较多的白血天作骨穿，如仍有较多的白血天作骨穿，如仍有较多的白血天作骨穿，如仍有较多的白血病细胞，骨髓增生活跃，则加病细胞，骨髓增生活跃，则加病细胞，骨髓增生活跃，则加病细胞，骨髓增生活跃，则加DNR40DNR40DNR40DNR4060mg/(m

34、2d)60mg/(m2d)60mg/(m2d)60mg/(m2d)，静脉滴注，第，静脉滴注，第，静脉滴注，第，静脉滴注，第1515151516161616天，第天，第天，第天，第28282828天再作骨穿，如仍未天再作骨穿，如仍未天再作骨穿，如仍未天再作骨穿，如仍未缓解，间歇缓解，间歇缓解，间歇缓解，间歇1010101014141414天，继续第天，继续第天，继续第天，继续第2 2 2 2疗程。疗程。疗程。疗程。 第47页/共61页第四十八页，共62页。 2.巩固强化巩固强化(qinghu)治疗：完全缓解后巩固强化治疗：完全缓解后巩固强化(qinghu)6个疗程个疗程 1.4 疗程用原诱导方案

35、疗程用原诱导方案 2.5 疗程用依托泊苷（疗程用依托泊苷（VP-16）+Arc-C 3.6 疗程用大剂量甲氨喋呤，停药疗程用大剂量甲氨喋呤，停药12h 以亚叶酸钙解救以亚叶酸钙解救 成人成人ALL：巩固强化：巩固强化(qinghu)间歇期需用巯嘌呤间歇期需用巯嘌呤/甲氨喋呤口服甲氨喋呤口服 3.维持治疗：可用上述方案，延长间歇期，维持治疗：可用上述方案，延长间歇期，3-5年。年。 中枢神经系统白血病预防中枢神经系统白血病预防 缓解前或至少缓解开始时缓解前或至少缓解开始时 用甲氨喋呤用甲氨喋呤+Ara-C（单独或联合使用）（单独或联合使用）第48页/共61页第四十九页，共62页。（三）（三）AN

36、LL化疗：诱导缓解、早期强化、定期巩固，勿需长期化疗：诱导缓解、早期强化、定期巩固，勿需长期 维持维持1.诱导缓解方案诱导缓解方案 DA：缓解率：缓解率85% HA：缓解率：缓解率85% HOAP：缓解率：缓解率85% M3： 维甲酸，缓解率可达维甲酸，缓解率可达85% 亚砷酸：缓解率可达亚砷酸：缓解率可达65%-98%2.巩固强化巩固强化 原诱导方案巩固原诱导方案巩固4-6疗程疗程 中剂量中剂量Ara-C 与原诱导方案无交叉与原诱导方案无交叉(jioch)耐药（耐药（VP16+米托葸醌）米托葸醌） 时间：每时间：每1-2个月化疗个月化疗1次，共计次，共计1-2年，以后停用化疗，密切随访年，以

37、后停用化疗，密切随访 一定通过粒细胞极度一定通过粒细胞极度(jd)缺乏才能进入缓解期缺乏才能进入缓解期第49页/共61页第五十页，共62页。n n诱导诱导诱导诱导(yudo)(yudo)(yudo)(yudo)缓解缓解缓解缓解DADADADA方案：方案：方案：方案： 即柔红霉素（即柔红霉素（即柔红霉素（即柔红霉素（DNRDNRDNRDNR）4040404060mg/(m2d)60mg/(m2d)60mg/(m2d)60mg/(m2d)，静脉，静脉，静脉，静脉滴注，第滴注，第滴注，第滴注，第1 1 1 13 3 3 3天。阿糖胞苷（天。阿糖胞苷（天。阿糖胞苷（天。阿糖胞苷（Ara-CAra-CA

38、ra-CAra-C）100100100100150mg/(m2d)150mg/(m2d)150mg/(m2d)150mg/(m2d)，静脉滴注，第静脉滴注，第静脉滴注，第静脉滴注，第1 1 1 17 7 7 7天，间歇天，间歇天，间歇天，间歇2 2 2 2周，重复周，重复周，重复周，重复1 1 1 12 2 2 2疗程后，疗程后，疗程后，疗程后，6060606070707070病人可达完全缓解（病人可达完全缓解（病人可达完全缓解（病人可达完全缓解（CRCRCRCR）。）。）。）。HAHAHAHA方案：即高三尖杉酯碱（方案：即高三尖杉酯碱（方案：即高三尖杉酯碱（方案：即高三尖杉酯碱（H H H

39、H）2 2 2 24mg/(m2d)4mg/(m2d)4mg/(m2d)4mg/(m2d)，静脉滴，静脉滴，静脉滴，静脉滴注，第注，第注，第注，第1 1 1 17 7 7 7天。天。天。天。Ara-C100Ara-C100Ara-C100Ara-C100150mg/(m2d)150mg/(m2d)150mg/(m2d)150mg/(m2d)，静脉滴注，第，静脉滴注，第，静脉滴注，第，静脉滴注，第1 1 1 17 7 7 7天。其天。其天。其天。其CRCRCRCR率约率约率约率约60606060，近似于，近似于，近似于，近似于DADADADA方案。方案。方案。方案。MAMAMAMA方案：即米托蒽

40、醌（方案：即米托蒽醌（方案：即米托蒽醌（方案：即米托蒽醌（NVTNVTNVTNVT）5 5 5 510mg/(m2d)10mg/(m2d)10mg/(m2d)10mg/(m2d)，静脉滴，静脉滴，静脉滴，静脉滴注，第注，第注，第注，第1 1 1 13 3 3 3天。天。天。天。Ara-C100Ara-C100Ara-C100Ara-C100150mg/(m2d)150mg/(m2d)150mg/(m2d)150mg/(m2d)，静脉滴注，第，静脉滴注，第，静脉滴注，第，静脉滴注，第1 1 1 17 7 7 7天。米托蒽醌心肌毒性较其他蒽环类药物小，较适宜于天。米托蒽醌心肌毒性较其他蒽环类药物小

41、，较适宜于天。米托蒽醌心肌毒性较其他蒽环类药物小，较适宜于天。米托蒽醌心肌毒性较其他蒽环类药物小，较适宜于老年人。老年人。老年人。老年人。 第50页/共61页第五十一页，共62页。n n急性早幼粒细胞白血病的治急性早幼粒细胞白血病的治疗疗按按FABFAB分型急性早幼粒细分型急性早幼粒细胞白血病（胞白血病（acuteacutepromyelocyticpromyelocyticleukemia,APLleukemia,APL）又称）又称AML-M3AML-M3型。其典型特征有：型。其典型特征有：骨髓骨髓形态为胞浆含粗大颗粒和形态为胞浆含粗大颗粒和AuerAuer小体（也有微颗粒变异小体（也有微颗

42、粒变异型）的异常早幼粒细胞增生；型）的异常早幼粒细胞增生；临床常有严重临床常有严重(ynzhng)(ynzhng)出血，且易合并出血，且易合并DICDIC和纤维蛋和纤维蛋白溶解；白溶解；90%90%的患者显示特的患者显示特异性染色体异位异性染色体异位t(15;17)t(15;17)；化疗敏感（化疗耐药发生化疗敏感（化疗耐药发生率小于率小于5%5%）, ,缓解生存期长，缓解生存期长，但早期死亡率高。但早期死亡率高。 第51页/共61页第五十二页，共62页。n n 1986 1986年我国上海血液学研究所首先应用全反式年我国上海血液学研究所首先应用全反式维甲酸（维甲酸（all-trans reti

43、noid acidall-trans retinoid acid，ATRAATRA）治疗）治疗APLAPL获得成功，一时成为国内外首选取的获得成功，一时成为国内外首选取的APLAPL诱导缓解诱导缓解治疗药物。治疗药物。 ATRA ATRA治疗的一般副反应有口唇、皮肤治疗的一般副反应有口唇、皮肤黏膜干燥、脱屑、阴囊皮炎、鼻塞、头痛、恶心呕黏膜干燥、脱屑、阴囊皮炎、鼻塞、头痛、恶心呕吐、腹泻、骨关节痛及肝功能异常等。严重副反应吐、腹泻、骨关节痛及肝功能异常等。严重副反应主要是维甲酸综合征（主要是维甲酸综合征（RASRAS），见于服），见于服ATRAATRA后后2 22828天，主要表现为发热、呼吸

44、困难、肺间质浸润、天，主要表现为发热、呼吸困难、肺间质浸润、心包胸膜渗出、水潴留、肾损害和心衰等，如不早心包胸膜渗出、水潴留、肾损害和心衰等，如不早期识别并给予皮质激素治疗，患者可能死于进行性期识别并给予皮质激素治疗，患者可能死于进行性缺氧和多器官衰竭。严重者则应停用缺氧和多器官衰竭。严重者则应停用ATRAATRA治疗。治疗。与与ATRAATRA相关的其他相关的其他(qt)(qt)副反应还有颅高压综合征、副反应还有颅高压综合征、高组织胺血症等高组织胺血症等 。第52页/共61页第五十三页，共62页。n n三氧化二砷三氧化二砷(As2O3)(As2O3)是传统中药砒霜是传统中药砒霜(pshung

45、)(pshung)的的有效成分之一有效成分之一. .祖国医学应用祖国医学应用砒霜砒霜(pshung)(pshung)治疗恶性疾病治疗恶性疾病的历史源远流长的历史源远流长. .上世纪中后上世纪中后期期, ,我国学者开始使用我国学者开始使用As2O3As2O3治治疗急性早幼粒细胞白血病疗急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)取得巨大成功取得巨大成功, ,我国我国SFDASFDA于于19991999年标准生产年标准生产As2O3As2O3注射注射液用于临床液用于临床, ,美国美国FDAFDA也于也于20002000年批准年批准As2O3As2O3注射液上市作为注射液上市作为复发性复发性APLAPL

46、二线治疗药物二线治疗药物. .近几近几年的临床应用表明年的临床应用表明,As2O3,As2O3在治在治疗疗APLAPL中疗效确切。中疗效确切。第53页/共61页第五十四页，共62页。（四）其他（四）其他 老年患者：减少常规剂量老年患者：减少常规剂量 过度虚弱过度虚弱 MDS-RAEB-T 低增生性白血病低增生性白血病 继发性白血病继发性白血病 高白细胞白血病：细胞分离术高白细胞白血病：细胞分离术 化疗化疗(hu lio) 难治及复发：中剂量难治及复发：中剂量Ara-C+安吖啶安吖啶/DNR/米托蒽醌米托蒽醌/ VP16小剂量小剂量Ara-c或或Hom ivdrop直至直至(zhzh)缓解缓解第

47、54页/共61页第五十五页，共62页。三、中枢神经系统白血病（三、中枢神经系统白血病（CNS-L）治疗）治疗 CNS-L：骨髓外复发的根源，急淋尤为突出：骨髓外复发的根源，急淋尤为突出 预防：缓解后鞘内注射甲氨喋呤预防：缓解后鞘内注射甲氨喋呤10mg，2次次/w, 共共3周周 治疗：治疗：MTX10-15mg/次，次，2次次/w，直至脑脊液细胞数及，直至脑脊液细胞数及 生化检查正常生化检查正常 改用改用5mg-10mg，1次次/6-8w,随全随全 身化疗结束而停用。身化疗结束而停用。 如如MTX疗效欠佳，可改用疗效欠佳，可改用Ara-c，同时用可颅部，同时用可颅部 放射线照射放射线照射+脊髓照

48、射（骨髓抑制重）脊髓照射（骨髓抑制重） MTX：可引起急性化学性蛛网膜炎：可引起急性化学性蛛网膜炎脑膜脑膜(nom)刺激征刺激征 四、睾丸白血病治疗：放疗四、睾丸白血病治疗：放疗 即使一侧睾丸肿大，也需采用两侧放疗即使一侧睾丸肿大，也需采用两侧放疗第55页/共61页第五十六页，共62页。五、骨髓五、骨髓( su)移植（移植（bone marrow transplantation, BMT） 可使白血病患者接受超大剂量化疗与放疗，植活的异基因骨髓可使白血病患者接受超大剂量化疗与放疗，植活的异基因骨髓( su)中的免疫活性细胞能通过抗原的差异而清除残留或再生的白血病细胞中的免疫活性细胞能通过抗原的

49、差异而清除残留或再生的白血病细胞 自体骨髓自体骨髓( su)移植（移植（autologous BMT, ABMT） 异体骨髓异体骨髓( su)移植移植 异基因异基因BMT（allogeneic BMT,allo-BMT） 同基因同基因BMT（syngeneic BMT,syn-BMT）骨髓移植骨髓移植第56页/共61页第五十七页，共62页。 目前认为目前认为(rnwi)除标危组急淋因化疗效果好，不必在除标危组急淋因化疗效果好，不必在CR1进进行行BMT外，所有外，所有AL只要有只要有HLA匹配的同胞供髓者都应有尽在匹配的同胞供髓者都应有尽在CR1期进行期进行allo-BMT，年龄，年龄50岁为

50、妥岁为妥第57页/共61页第五十八页，共62页。 1990，E. D Thomas 获诺贝尔奖（获诺贝尔奖（allo-BMT先驱作用）先驱作用） BMT 应用：血液病，突体瘤，遗传病和免疫疾患应用：血液病，突体瘤，遗传病和免疫疾患 优点：重建造血和重建免疫优点：重建造血和重建免疫, 使使AL能耐受起大剂量化疗与放疗。能耐受起大剂量化疗与放疗。 allo-BMT 优点：植活的异基因骨髓有过继性免疫治疗优点：植活的异基因骨髓有过继性免疫治疗(zhlio)。 缺点：缺点： GVHD，合并症多。，合并症多。 syn-BMT 优点：无优点：无GVHD，合并症少，安全性大，合并症少，安全性大 缺点：无过继

51、免疫治疗缺点：无过继免疫治疗(zhlio)作用，免疫缺陷，易复发作用，免疫缺陷，易复发第58页/共61页第五十九页，共62页。欧洲欧洲(u zhu)自身骨髓移植协作组自身骨髓移植协作组1990报告报告 ALL： 7年无病生存年无病生存48% 2% ANLL：7年无病生存年无病生存44% 5%造血干细胞移植造血干细胞移植 allo-BMT syn-BMT ABMT blood stem cell transplantation, BSCT cord blood stem cell transplantation, CBSCT第59页/共61页第六十页，共62页。预后预后 未经治疗的未经治疗的AL

52、平均生存期平均生存期3个月个月 ALL 1-9y预后好预后好 9y/中青年中青年/成年预后差成年预后差 60y预后最差预后最差 ANLL：随年龄预后差：随年龄预后差 其它其它(qt)预后差因素预后差因素 WBC50109/L PLT30109/L Chromosome: 5-, 7-, 5q-, 7q-/超二倍体超二倍体 t(9;22) ALL 继发于放、化疗继发于放、化疗AL MDS-RAEBT- AL 多药耐药多药耐药 化疗后白血病化疗后白血病C 慢或需长期化疗才能缓解慢或需长期化疗才能缓解 预后好预后好 M3 t（8;21), inv(16), +21第60页/共61页第六十一页，共62页。内容(nirng)总结会计学。未受照射的人群高30倍和17倍。先天性再生障碍性贫血（Fanconi）贫血。期，常发生缓解期。病毒感染：阿昔洛韦或干拢素（IFN-）等。米托蒽醌心肌毒性(d xn)较其他蒽环类药物小，较适宜于老年人。放射线照射+脊髓照射（骨髓抑制重）第六十二页，共62页。