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1、葡萄膜病目的要求：n1掌握前葡萄膜炎的临床表现、鉴别诊断及诊治原则。n2认识葡萄膜炎病因的复杂性及预后的严重性。n3了解其它部位葡萄膜炎及几种特殊类型葡萄膜炎的临床表现和治疗原则解剖和生理n形似紫色紫色的葡萄n也称色素膜、血管膜n组成：虹膜:瞳孔 冠部 睫状体 平坦部 脉络膜为什么葡萄膜容易发炎？为什么葡萄膜容易发炎？n 脉络膜血流丰富且缓慢n 葡萄膜、晶体、视网膜含有多种致葡萄 膜炎活性的抗原：黑素相关抗原、视网膜S抗原、IRBP（光感受器间维生素A类结合蛋白）n易受自身免疫、感染、代谢、血源性、肿瘤等的影响葡萄膜炎的概念葡萄膜炎的概念n狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症n广义概念： 葡萄
2、膜 视网膜 视网膜血管 玻璃体的炎症眼内炎症眼内炎症流行病学n多发生于青壮年n常反复发作，导致盲n不能简单地认为葡萄膜炎是一种病不能简单地认为葡萄膜炎是一种病n治疗棘手治疗棘手 容易复发难治疗容易复发难治疗 葡萄膜炎相关 HLA葡萄膜炎分类葡萄膜炎分类n按病因分：感染性按病因分：感染性 非感染性非感染性n按病理形态分：肉芽肿性按病理形态分：肉芽肿性 非肉芽肿性非肉芽肿性n按解剖部位分：前按解剖部位分：前 中中 后后 全全n按病程分：急性（按病程分：急性（3月）月） 慢性（慢性（3月）月） 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 最常见最常见分分 类类n虹膜炎n虹膜睫状体炎n前部睫状体炎症症 状状n急性：急性：突
3、发、症状明显突发、症状明显 疼痛、畏光、流泪疼痛、畏光、流泪 视力减退视力减退n慢性：慢性：发病缓慢发病缓慢 症状不明显症状不明显体体 征征n 结结 膜：睫状充血或混合充血膜：睫状充血或混合充血n K P： 炎症细胞或色素沉积于角膜后表面炎症细胞或色素沉积于角膜后表面n 房房 水：闪辉（水：闪辉（ Tyndall征）征）n 前前 房：炎症细胞房：炎症细胞 渗出渗出 积脓积脓n 虹虹 膜：水肿、粘连、结节、萎缩、膨隆、新生血管膜：水肿、粘连、结节、萎缩、膨隆、新生血管n 瞳瞳 孔：缩小、闭锁、膜闭孔：缩小、闭锁、膜闭n 晶状体：色素沉积晶状体：色素沉积n 玻璃体：混浊玻璃体：混浊n 眼眼 底：反
4、应性囊样黄斑水肿和视盘水肿底：反应性囊样黄斑水肿和视盘水肿 结结 膜：睫状充血或混合充血膜：睫状充血或混合充血睫状充血睫状充血结膜充血结膜充血部位部位越靠近角巩缘充血越明显越靠近穹窿部充血越明显颜色颜色深红色鲜红色血管移血管移动性动性推球结膜不能移动 推球结膜能移动滴肾上滴肾上腺素腺素充血不消失充血消失n角膜后沉着物角膜后沉着物（ Keratic Precipitates, KP）n白细胞沉积于角膜内皮所致n观察：大小、形态、颜色、数量、分布房水闪辉 (Tyndall征）n概念：血房水屏障功能破坏，蛋白成分进入房血房水屏障功能破坏，蛋白成分进入房水而形成水而形成n意义：并不代表有活动性炎症并不
5、代表有活动性炎症n房水细胞房水细胞：炎症细胞n概念：大小一致的灰白色尘状颗粒n意义：眼前段活动性炎症的可靠指标前 房：积脓前房：纤维素性渗出虹 膜：前/后粘连虹 膜：结节瞳 孔：缩小、变形瞳 孔：后粘连瞳 孔：闭锁、膜闭晶状体：色素沉积眼底：黄斑囊样水肿并发症并发症n继发性青光眼继发性青光眼n并发性白内障并发性白内障n低眼压和眼球萎缩低眼压和眼球萎缩n角膜带状变性角膜带状变性并发性白内障并发性白内障眼球萎缩眼球萎缩诊诊 断断n病史（局部病史（局部/全身性）全身性）n临床表现临床表现(症状、体征症状、体征)n相关实验室和辅助检查相关实验室和辅助检查详细询问葡萄膜炎病史及全身病史详细询问葡萄膜炎病
6、史及全身病史n患者的发病年龄、性别、以往发作的次数及特征患者的发病年龄、性别、以往发作的次数及特征n突发突发/隐匿发作隐匿发作n炎症持续时间炎症持续时间n单侧单侧/双侧双侧n是否合并全身性疾病是否合并全身性疾病* * 关节炎关节炎:强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎? 口腔溃疡的存在：口腔溃疡的存在：Behcet病性葡萄膜炎？病性葡萄膜炎？ 皮肤疱疹：疱疹病毒性葡萄膜炎皮肤疱疹：疱疹病毒性葡萄膜炎?典型的临床体征n睫状充血nKPn房角闪辉n前房炎症细胞n虹膜结节n虹膜后粘连实验室检查n血常规n血沉nHLA-B27n抗核抗体鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗n基本原则：散瞳基本原则：散
7、瞳 尽快消除炎症尽快消除炎症 预防并发症预防并发症 针对病因针对病因n 以局部药物治疗为主以局部药物治疗为主局部治疗局部治疗n糖皮质激素糖皮质激素 点眼、球结膜下注射 醋酸泼尼松龙、地塞米松磷酸盐、醋酸氢化可的松滴眼剂醋酸泼尼松龙、地塞米松磷酸盐、醋酸氢化可的松滴眼剂n睫状肌麻醉剂：防粘连睫状肌麻醉剂：防粘连 减充血减充血 2后马托品、后马托品、12阿托品、阿托品、0.51托品酰胺托品酰胺 散瞳合剂（散瞳合剂（1阿托品阿托品+1可卡因可卡因+0.1肾上腺素肾上腺素）n非甾体类消炎药非甾体类消炎药 ：抑制前列腺素形成：抑制前列腺素形成 抗炎抗炎 双氯酚酸钠、普拉洛芬滴眼剂双氯酚酸钠、普拉洛芬滴眼
8、剂n抗抗 生生 素素 一般不需用一般不需用 用于伴有或拟为细菌性感染者用于伴有或拟为细菌性感染者并发症治疗并发症治疗n继发性青光眼：药物治疗、手术治疗n并发性白内障：超声乳化+人工晶体植入n炎症完全控制3m后才可手术治疗前葡萄膜炎小结前葡萄膜炎小结n概念：是发生于虹膜和（或）前部睫状体的炎症。概念：是发生于虹膜和（或）前部睫状体的炎症。n急性前葡萄膜炎急性前葡萄膜炎 1. 症状：眼红、眼痛、视物模糊症状：眼红、眼痛、视物模糊 2. 体征：球结膜混合或睫状充血、体征：球结膜混合或睫状充血、KP、前房闪辉、前房、前房闪辉、前房 细胞、瞳孔变形、虹膜后粘连等细胞、瞳孔变形、虹膜后粘连等 3. 并发症
9、：并发性白内障、继发性青光眼、带状角膜变性、并发症：并发性白内障、继发性青光眼、带状角膜变性、 低眼压和眼球萎缩低眼压和眼球萎缩 4. 治疗：局部用药为主治疗：局部用药为主 -睫状肌麻痹剂睫状肌麻痹剂 糖皮质激素糖皮质激素 非甾体消炎药非甾体消炎药 病因治疗（存在感染性因素、全身性疾病者）病因治疗（存在感染性因素、全身性疾病者） 中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎n累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增生性疾病。视网膜和脉络膜的炎症性和增生性疾病。中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎n发病年龄：广，以青壮年及少年儿童多n双眼受累占63-93%，往往先后受累
10、n常表现为一种慢性炎症过程n病因病机不明确症症 状状n发病隐袭n眼前黑影飘动n视物模糊n视力减退体征体征n眼前段炎症：轻-中度n玻璃体雪球样混浊n睫状体平坦部雪堤样渗出n周边视网膜炎、血管周围炎玻璃体细胞并发症并发症n黄斑囊样水肿、前膜、裂孔n并发性白内障n视网膜脱离n视网膜新生血管n视乳头水肿、视神经萎缩诊诊 断断n临床诊断：典型体征（玻璃体细胞、雪球、雪堤、周边视网膜病灶、伴黄斑囊样水肿等）n病因诊断：全身表现（结核感染、类肉瘤病史等） 有关实验室检查、辅助检查（FFA）治治 疗疗n基本原则：基本原则：n视力0.5,后极部无活动性炎症者，观察n视力0.5,或者后极部活动性炎症者，治疗后葡萄
11、膜炎后葡萄膜炎n累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病。体的炎症性疾病。症症 状状n眼前黑影飘动n闪光感、视物变形n暗点、视力减退n全身性症状体体 征征n玻璃体混浊n局灶性视网膜病灶n弥漫性脉络膜炎n视网膜血管迂曲扩张，闭塞n视网膜水肿，黄斑水肿并发症并发症n视网膜新生血管n增殖性玻璃体视网膜病变n视网膜脱离n视神经萎缩n视网膜萎缩治治 疗疗n基本原则：基本原则：n消除炎症，挽救视力n预防并发症n预防炎症复发n足量、足程、联合用药 全葡萄膜炎全葡萄膜炎n发生在虹膜睫状体、脉络膜、视网膜、视发生在虹膜睫状体、脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症
12、网膜血管和玻璃体的炎症全葡萄膜炎全葡萄膜炎nVogt-小柳原田病小柳原田病nBehcet 病病n眼内炎眼内炎 由感染因素引起由感染因素引起主要由免疫因素引起主要由免疫因素引起Vogt-小柳原田病小柳原田病 (VKH)n累及全身多器官系统累及全身多器官系统n包括：眼包括：眼 双侧双侧 肉芽肿性肉芽肿性 全葡萄膜炎全葡萄膜炎 耳耳 耳鸣、听力下降耳鸣、听力下降 皮肤皮肤 白癫风白癫风 脑膜脑膜 刺激征刺激征 交感性眼炎交感性眼炎n发生于一眼穿通伤或内眼术穿通伤或内眼术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎。n诱发眼、交感眼诱发眼、交感眼n时间：时间： 眼球穿通伤后眼球穿通伤后2周周2个月内个月内治治 疗疗n原则
13、：原则： 控制炎症，保护视力n药物：药物： 皮质类固醇为首选药物n全身给药：全身给药：口服强的松n及时、足量，以后逐渐减量n维持4-6个月。n局部：局部：点眼n严重者结膜下注射n注意：注意：毒副作用、禁忌症、潜在感染免疫抑制剂免疫抑制剂n环磷酰胺环磷酰胺n苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥n硫唑嘌呤硫唑嘌呤n环孢霉素环孢霉素An注意注意: 毒副作用 禁忌症 定期查血像 肝、肾功能 Behcet病病 n累及全身多器官系统累及全身多器官系统n包括：眼包括：眼 口腔粘膜口腔粘膜 生殖器粘膜生殖器粘膜 皮肤皮肤n非肉芽肿性全葡萄膜炎非肉芽肿性全葡萄膜炎Behcet病病 Fuchs综合征综合征n概念：n以虹膜脱色素为特征 慢性 非芽肿性葡萄膜炎n90为单眼受累Fuchs综合征综合征正常眼正常眼 患眼患眼白人患者有虹膜异色我国患者无虹膜异色 急性视网膜坏死急性视网膜坏死ARNn概念：n由疱疹病毒感染引起n表现为: 视网膜坏死 闭塞性视网膜血管炎n玻璃体混浊 后期视网膜脱离
