十八项医疗质量安全核心制度

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1、-1. 1.首诊负责制度首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不平安医疗责任事件发生，特制定本制度:(一)因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命平安的被视为危重病人。(二)危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进展诊疗为止。(三)危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU 进展救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。(四)在医院发生意外和严重并发症导

2、致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。(五)危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管(治)亲自陪同。护士站必须做好协调工作。(六)各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主.z.-持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。(七)急诊科和 ICU 是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建

3、立相应的定期检查医疗制度。(八)危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼 6120，放下一切工作奔赴急救场所。为救命， 主持抢救负责人有权力签署特急急救意见， 先救治后付费，但此权限仅限首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。(九)如违反以上条例视为责任事件，医院将进展严厉处分，因此所引起的后果，当事人将承当法律责任。2. 2.三级查房制度三级查房制度(一)科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于12 次，主治医师查房每周 2-3 次，查房一般在上午进展。住院医师对所管病员每日至少

4、查房二次。(二)对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。(三)查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X 光片.z.-子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。(四)护士长组织护理人员每周进展一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。(五)查房容：1、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难重危病员的诊断、治疗方案，决定重大手术及特

5、殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进展必要的教学工作。 副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的容，对疑难病例应提及临床病症、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出病危通知的病人，应自当天起连续三天，每天进展查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。2、主治医师查房：要求对所管病人分组进展系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进展重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的述，检查病历并纠正其中的错

6、误记录 ;了解病员的病情变化并征.z.-求他们对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科问题。3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗的意见， 检查当天医嘱执行的情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱 ;检查病员的饮食情况;主动征求病人对医疗、护理生活等方面的意见。(六)院领导及职能科室负责人，应有方案有目的地定期参加各科的查房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。3. 3.会诊制度会诊制度(一)凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。(二)科间会诊：由经治医师提出，上级

7、医师同意，填写会诊单，主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查。(三)急诊会诊：被邀请的人员必须随叫随到，接到会诊通知后，必须及时到达会诊地点。(四)科会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。(五)院会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务.z.-处派人参加。(六)院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊;也可将病历

8、资料，传发有关单位，进展远程会诊。(七)科、院、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录，详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人，发扬技术，明确提出会诊意见。主持人要进展小结，会诊意见要认真组织实施。4. 4.分级护理制度分级护理制度(一)目的分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进展病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力(ADL)评定给予根底护理。(二)适用围1、特级护理(1)脏器功能衰竭(心、脑、肾、肝、呼衰)。(2)各种复杂的或新开展的大手术。(3)各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。2、一级护理病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。3、二级护理.z

9、.-病情根本稳定者。4、三级护理病情稳定者。(三)主要护理要求1、特别护理要求(1)专人护理或转入 ICU。(2)根据病情监测生命体征、出人量。(3)严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反响。(4)准确执行医嘱，及时完成治疗。(5)做好根底和专科护理，防止护理并发症。2、一级护理要求(1)严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。(2)观察病人的生理、心理反响，了解心理需求，做好身心整体护理。(3)准确执行医嘱，及时完成治疗。(4)做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。(5)做好安康教育，协助或指导功能锻炼。3、二级护理要求(1)观察病人的病情变化及生理、心理反响

10、，做好身心护理。.z.-(2)准确执行医嘱，及时完成治疗。(3)做好安康教育，协助或指导功能锻炼，预防护理并发症。4、三级护理要求(l)准确执行医嘱，及时完成治疗。(2)了解病人病情，做好安康教育。(四)日常生活能力(ADL)的评定和护理要求护士应对病人进展 ADL 评定，并提供相应的护理。1、级别(1)一级：完全独立，各项活动能在正常时间平安完成。生活可以自理不需要借助帮助。(2)二级：局部独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够平安。假设提供必要的物品，生活可以自理。(3)三级：局部依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监视或说服，协助

11、生活护理和功能锻炼。(4)四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导局部主动活动。2、护理质量标准(1)床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。(2)卧位舒适，符合病情和治疗要求。(3)口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。.z.-(4)皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等干净。(5)满足进食的需求。(6)满足饮水、排泄的需求。(7)根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。5. 5.值班和交接班制度值班和交接班制度(一)医师值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原那么上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医

12、师可参加第三线值班。2、值班医师应提前半小时到岗，承受各级医师的交班，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。3、医师下班前，应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。4、值班期间急诊入院病人，原那么上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便.z.-找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科

13、主任批准并交待工作前方可调换。7、值班医师假设有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。10、值班医师每晚 9：30 与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及平安等全面检查一次。(二)有关科室值班交接班制度1、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前 15 分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。3、尽职尽责，

14、完成班所有工作，保证临床医疗工作顺利进展。4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，防止影响工作。6. 6.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度(一)入院后五日不能确诊的，需进展科室讨论;入院后八日未能确诊的，需组织全院讨论。.z.-(二)疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日完成科室讨论;仍不能控制的，八日完成全院讨论。(三)门诊病例讨论：但凡在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进展讨论。(四)医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医 (技)师审核签发。(五)危重病例讨论：病危病重的病人要在 24 小时

15、完成科室讨论;病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊， 医务处组织在 24 小时完成院级讨论。7. 7.急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度(一)重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正 (副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进展抢救工作。(二)对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及法律纠纷的，要报告有关部门。(三)参加危重病人抢救的医护

16、人员必须明确分工，严密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但.z.-对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。(四)参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生过失事故。(五)严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。抢救房间要进展终末消毒。(六)安排有权威的专门人员及时向病员家

17、属或单位讲明病情及预后，并及时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合。(七)需跨科抢救的重危病人，原那么上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。(八)不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。(九)抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供给。.z.-8. 8.术前讨论制度术前讨论制度(一)对重大、疑难(四、特类手术)及新开展的手术、科研工程手术，较大的毁损性手术，年龄 75 岁以上的病人手术，必

18、须进展术前讨论。(二)术前讨论要作详细记录，必须明确手术指征，制定手术方案、并发症的防措施、术后观察事项、护理要求等。(三)术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。9. 9.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度(一)凡死亡病例，一般在死后一周讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理解剖出结果后进展讨论，但不应迟于二周。(二)死亡病历讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。(三)如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。10.10.医疗查对制度医疗查对制度查对制度是保证病人平安，防止过失事

19、故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品(如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等)，必须具备品名正规，.z.-标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合平安要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应制止使用。在使用过程中病人如有不适等反响，必须立即停用，再次进展查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。(一)手术病人查对制度1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、 、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志。2、手

20、术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、 、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3、有关人员要查无菌包灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符， 核对无误后， 方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔。(二)有关科室查对制度1、检验科查对制度(1)采取标本时，查对科别、床号、住院号、性别、年龄、检查目的。(2)收集标本时，查对科别、床号、住院号、性别、联号、标本数量和质量。.z.-(3)检验时，查对检验工程、化验单与标本是否相符。(4)检验后，

21、复核结果。(5)发报告，查对科别、病房。2、血库查对制度(1)血型鉴定和穿插配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、 、血型、穿插试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。(3)发血后，受血者血液标本保存 24 小时，以备必要查对。3、病理科查对制度(1)收集标本时，查对单位、住院号、 、性别、年龄、联号、标本、固定液。(2)制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(3)发报告时，复核检查工程、 结果、患者、性别、年龄、住院号、科室。4、放射线科查对制度(1)检查时，查对科别、病房、 、片号、部位及目的。(2)发报告时

22、，查对检查工程诊断、患者、科室。5、理疗科及针灸室查对制度(1)各种治疗时，查对科别、病房、住院号、性别、年.z.-龄、部位、种类、剂量、时间。(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表体有无金属异物。(4)针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。6、特检科室查对制度(1)检查时，查对科别、床号、住院号、 、性别、年龄、检查目的。(2)诊断时，查对、编号、临床诊断、检查结果。(3)发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、 、性别、年龄、检查工程、结果。7、药房查对制度(1)配方前，查对科别、床号、住院号、 、性别、年龄、处方日期。(2)配方时，查对处方的

23、容、药物剂量、含量、配伍禁忌。(3)发药时，实行四查、一交代：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方容是否相符;查对标签(药袋)与处方容是否相符;查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期;查对、年龄;交待用法及考前须知。11.11.手术平安核查制度手术平安核查制度一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉.z.-医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开场前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等容进展核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查

24、。四、手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术平安核查表。五、实施手术平安核查的容及流程。(一)麻醉实施前： 三方按手术平安核查表依次核对患者身份(、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体植入物、影像学资料等容。(二)手术开场前： 三方共同核查患者身份(、 性别、 年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(三)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(、 性别

25、、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，.z.-确认患者去向等容。(四)三方确认后分别在手术平安核查表上签名。六、手术平安核查必须按照上述步骤依次进展，每一步核查无误前方可进展下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术平安核查表应归入病历中保管，非住院患者手术平安核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术平安核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术

26、平安核查制度实施情况的监视与管理，提出持续改良的措施并加以落实。12.12.手术分级管理制度手术分级管理制度(一)一、二类手术由分管的主治医师审批(主治医师不在时，由指定高年资住院医师审批)决定安排手术人员。(二)三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并安排参加手术人员。(三)使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。(四)毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准。.z.-13.13.新技术和新工程准入制度新技术和新工程准入制度为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗效劳质量，保障人民身体安康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合

27、我院实际情况，特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新工程，均应严格遵守本准入制度。第一、认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。第二、对新开展的新技术、新工程实行申报制度，申报容须包括该工程可行性分析、风险预测、防措施等。第三、建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字，使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见，医务处审批。毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准前方可实施。第四、新开展的每一项新技术、新工程均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新工程的技术力量、设备、设施发生改变，可能会

28、影响到医疗技术的平安和质量时，应当中止此项技术;条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展。第五、建立医疗技术风险预警网络直报机制。工程负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进展风险预测，一旦意外发生，应通过网络直报预警系统，积极采取相应措.z.-施，将风险降到最低限度。第六、新开展的新技术、新工程，必须符合伦理道德规，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者平安。第七、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国外先进医疗技术;制止使用已明显落后或不再适用、 需要淘汰或技术性、平安性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民安康不相适应的技术。14.14.危

29、急值报告制度危急值报告制度(二)心电图危急值工程及围1.心脏停博2.急性心肌缺血3.急性心肌损伤4.急性心肌梗死5.致命性心律失常(1)室性心动过速(2)多源性、RonT 型室性早搏(3)大于 2 秒的心室停搏(4)频发性室性早搏并 Q-T 间期延长(5)预激伴快速房颤(6)心室率大于 180 次/分的心动过速.z.-(7)高度、三度房室传导阻滞(8)心室率小于 45 次/分的心动过缓(三)医学影像科危急值工程及报告围：1.中枢神经系统：(1)严重的颅血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期;(2)硬膜下/外血肿急性期;(3)脑疝、急性脑积水;(4)颅脑CT或MRI扫描诊断为颅急性大面积脑梗死(围

30、到达一个脑叶或全脑干围或以上);(5)脑出血或脑堵塞复查 CT 或 MRI，出血或堵塞程度加重，与近期片比照超过 15%以上。2.严重骨关节创伤：(1)X 线或 CT 检查诊断为脊柱骨折， 脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形;(2)多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸;(3)骨盆环骨折。3.呼吸系统：(1)气管、支气管异物;(2)气胸及液气胸， 尤其是力性气胸(压缩比例大于 50%以上);(3)肺栓塞、肺梗死;.z.-(4)一侧肺不;(5)急性肺水肿。4.循环系统：(1)心包填塞、纵膈摆动;(2)急性主动脉夹层动脉瘤;(3)心脏破裂;(4)纵

31、膈血管破裂及出血;(5)急性肺栓塞;5.消化系统：(1)食道异物;(2)急性消化道穿孔、急性肠梗阻;(3)急性胆道梗阻;(4)急性出血坏死性胰腺炎;(5)肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血;(6)肠套叠。6.颌面五官急症：(1)眼眶或眼球异物;(2)眼球破裂、眼眶骨折;(3)颌面部、颅底骨折。7.超声发现：(1)急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等脏器官破裂出血的危重患者;.z.-(2)急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者;(3)考虑急性坏死性胰腺炎;(4)疑心宫外孕破裂并腹腔出血;(5)晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快;(6)心脏普大并合并急性心衰;(7)大面积心肌坏死;(8)大

32、量心包积液合并心包填塞。(四)病理科危急值工程及报告围：1.病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。2.恶性肿瘤出现切缘阳性。3.常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。4.送检标本与送检单不符。5.快速病理特殊情况(如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等)，报告时间超过 30 分钟时。6.对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。二、危急值报告流程(一)检验科危急值报告流程检验科工作人员发现 危急值情况时 ,严格按照危急值报告流程执行：1.确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。.z.-2.在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的

33、情况下， 核实标本信息(包括患者、科室、床位、诊断、检测工程等)。3.在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时须重新采样。4.复检结果无误后，对于首次出现危急值的患者，操作者应及时与临床联系。1 分钟通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。5.检验者在报告单上注明 结果已复核、已通知及接者的科室、病区和。6.检验科按危急值登记要求在检验危急值结果登记本上详细记录患者、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果 (包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员等。7.尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时

34、应通知临床重新采样。8.必要时检验科应保存标本备查。(二)心电图室危急值报告流程1.检查人员发现危急值时，在排除伪差的情况下核实信息(包括患者、科室、床位、诊断、检测工程等 )，第一时间将危急值通知相关临床科室及本科负责人， 发具临时诊断报告，必要时重新进展检查，以确保结果的可靠性和准确性。检验者在报告单上注明结果已复核、已通知及接.z.-者的科室、病区和。2.如危急值与患者病情不相符，检查人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查,以保证诊断结果的真实性。3.在心电图室危急值报告登记本上对报告情况作详细记录。4.对危急值报告的工程实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并为临床提供

35、咨询效劳。(三)医学影像科危急值报告流程1.检查人员发现危急值情况时，首先要确认检查设备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。2.立即通知相应临床科室医护人员危急值结果，核实患者根本信息，同时报告本科室负责人或相关人员。3.在危急值报告登记本上对报告情况作详细记录。4.积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性。(四)病理科危急值报告流程1.病理科工作人员发现危急值情况时，检查(验)者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确;。在确认检查(验)过程各环节无异常

36、的情况下，需立即通知临床科室人员危急值结果， 并在检查(验)危急值报告登记本上逐项做好.z.-危急值报告登记。2.病理科必须在 检查(验)危急值结果登记本 上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下容：患者、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员。3.对原标本妥善处理之后保存待查。4.主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进展检查;如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进展复查。 假设该结果与临床相符， 应在 30 分钟结合临床情况采取相应处理

37、措施，同时及时通知病理科医师。(五)如患者检验结果进入危急值提醒围，计算机系统将提示。1.医师工作站，患者列表界面的患者床号前、化验报告的条目前、以及报告单的异常指标前都会显示一个红色警示。2.前两处红色警示在报告后 16 小时自动消失。3.异常指标前的危字永久保存。三，临床科室对于危急值按以下流程操作：(一)临床医师和护士在接到危急值报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应.z.-重新留取标本送检或进展复查。如结果与上次一致或误差在许可围，应在报告单上注明已复查。(二)临床科室在接到检验科危急值报告时，应备有记录。在危急值结果登记本上详细记录患者、门诊号(或住院号

38、、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果 (包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员等。(三)接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。假设主管医师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医师。(四)医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施。(五)门、急诊医护人员接到危急值时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊;一时无法通知患者时， 应及时向门诊部、医务部报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。(六)普通危急值报告当日晚 5 点前必须有第一次点击， 急诊危急值在急诊报告后 2 个小时完成第一次点击。(七)接到危急值报告后

39、 15 分钟以主管医师对 危急值报告的应答，应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。四、危急值工程和围的更新：(一)临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新.z.-增危急值工程， 请将要求书面成文， 科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务科备案。(二)相应医技科室应按临床要求进展危急值修改，并将临床递交的申请存档保存。(三)如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。五、登记制度危急值报告与接收均遵循谁报告(接收)， 谁记录原那么。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验(查)危急值报告登记本， 对危急值处理的过程和相关信息做详细记录。六、质控与考核(一)临床、医技科室要认

40、真组织学习 危急值报告制度， 人人掌握危急值报告工程与危急值围和报告程序。科室要有专人负责本科室 危急值报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。(二)危急值报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核容。医务科等职能部门将对各临床、医技科室 危急值报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的危急值报告进展检查，提出危急值报告制度持续改良的具体措施。15.15.病历管理制度病历管理制度.z.-(一)新入院的病员必须在 24 小时完成一份完整的病历，一般由住院医师书写签字。如病历由实习进修医师书写，应经本院注册执业医师审查签字。(二)病程记录包括病情变化，检查所见鉴别诊

41、断，上级医师对病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡试行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录由经治医师负责记录、主治医师应有方案地进展检查，提出同意或修正意见并签名。(三)科或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录，请他科会诊由会诊医师填写记录并签名。(四)手术病员术前准备、术前讨论，均应详细地填入病程记录，另附手术记录单。各种告知书、诊疗通知书、术后首次病情记录、特殊检查告知书等，应由患者或患者家属签名。(五)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录，阶段小结由经治医师负责填入病程记录。(六)凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写转为详细的转诊、转科或转院记录。转院记录最后

42、由科主任审查签字。(七)各科检查报告单应按顺序粘贴，各种病情的介绍单或诊断证明书应附于病历上。(八)出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结包括.z.-病历摘要及各种检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院医嘱应包括出院带药、随访时间和考前须知，(有条件时应建立随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签名。做病理解剖的应有详细解剖记录及病理诊断死亡病例讨论也应做详细记录。(九)病历一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得伪造、涂改、倒填、剪贴，书写医

43、师应签全名。16.16.抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，提高我院抗感染治疗水平，规医疗行为，遏制抗菌药物的滥用，防止加重细菌的耐药程度， 根据卫生部抗菌药物临床应用指导原那么、抗菌药物临床应用管理方法，制定我院抗菌素药物分级管理制度，以明确医师使用抗菌药物的处方权限。一、严格落实抗菌药物分级管理制度医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权 ;医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进展严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限 ;按照抗菌药物临床应用指导原那么， 有明确的限制使用抗菌药物和特

44、殊使用抗.z.-菌药物临床应用程序，并能严格执行。二、抗菌药物分级管理原那么(一) 抗菌药物分级原那么1.非限制使用：经临床长期应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比拟，在疗效、平安性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。3.特殊使用：不良反响明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物， 其疗效或平安性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者 ;药品价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用。(二) 抗菌药物分级使用管理

45、1.住院医师授予非限制使用级抗菌药物处方权。2.主治医师授予限制使用级抗菌药物处方权。3.高级职称授予特殊使用级抗菌药物处方权。4.特殊使用级抗菌药物不允许门诊使用，住院患者使用必须经过主任会诊后使用，且必须由该科室有特殊使用级抗菌药物处方权的主任开具。(1)感染病情严重者如：败血症、感染性休克;中枢神经系统感染;经心肺复存活之病人;脏器穿孔者;感染性.z.-心膜炎;严重的蜂窝组织炎;重度烧伤及其他重症感染者。(2)免疫状态低下病人发生感染时，包括：承受免疫抑制剂治疗;承受抗癌化学疗法;WBC1109/L 或中性粒细胞100g/L，HCt30%且无其他明显输血指征，不得输血。2、各种输血表格、

46、输血前实验室检查工程必须填写完整、齐全。3、一次性备血 2000ML 以上必须开输血会诊单。4、急诊病人输血前，临床医师必须及时采集ALT、HbSAg、抗 HIV、抗 HCV、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上实验室检查结果，或通知血库。5、按卫生部规定，制止直系亲属在医院进展献血。6、经治医师向患者及家属告知输血目的和输血风险，并由医患双方共同签署输血治疗同意书。以上规定请各临床科室予以执行，假设违反本规定，将扣科室月量化考核分 5-10 分。18.18.信息平安管理制度等信息平安管理制度等一、计算机设备管理制度1、计算机的使用者要保持清洁、平安、良好的计算机.z.-设备工作环境，制止

47、在计算机应用环境中放置易燃、易爆、强腐蚀、强磁性等有害计算机设备平安的物品。2、非本单位技术人员对我单位的设备、系统等进展维修、维护时，必须由本单位相关技术人员现场全程监视。计算机设备送外维修，须经医院信息部门负责人批准。3、严格遵守计算机设备使用、开机、关机等平安操作规程和正确的使用方法。任何人不允许带电插拨计算机外部设备接口，计算机出现故障时应及时向电脑管理人员报告，不允许私自处理或找非本单位技求人员进展维修及操作。二、操作员平安管理制度(一)操作代码(工号)是进入各类应用系统进展业务操作、分级对数据存取进展控制的代码。操作代码分为系统管理代码和一般操作代码。代码的设置根据不同应用系统的要

48、求及岗位职责而设置;(二)系统管理操作代码的设置与管理1、系统管理操作代码必须经过医院授权取得。2、系统管理员负责各项应用系统的环境生成、维护，负责一般操作代码的生成和维护，负责故障恢复等管理及维护;3、系统管理员对业务系统进展数据整理、故障恢复等操作，必须有其上级授杈;.z.-4、系统管理员不得使用他人操作代码进展业务操作;5、系统管理员调离岗位，上级管理员(或相关负责人)应及时注销其代码并生成新的系统管理员代码;(三)一般操作代码的设置与管理1、一般操作码由系统管理员根据各类应用系统操作要求生成，应按每操作用户一码设置。2、操作员不得使用他人代码进展业务操作。3、操作员调离岗位，应及时报告

49、系统管理员注销或者更改其代码权限。4、操作员不得在不同电脑上同时登陆医院操作系统 (特殊情况除外)。 在不使用医院系统的时候务必及时退出(下线)。三、密码与权限管理制度1、密码设置应具有平安性、性，不能使用简单的代码和标记。密码是保护系统和数据平安的控制代码，也是保护用户自身权益的控制代码。密码包括用户密码和操作密码，用户密码是登陆系统时所设的密码，操作密码是进入各应用系统的操作员密码 (医院信息系统的密码是没有分别设置的)。密码设置不应是名字、生日，重复、顺序、规律数字等容易猜想的数字和字符串。2、密码应定期修改，间隔时间不得超过一个月，如发现或疑心密码遗失或泄漏应立即修改，并在相应登记簿记

50、录用户名、修改时间、修改人等容。.z.-3、有关密码授权工作人员调离岗位，有关部门负责人须指定等人接替并对密码立即进展修改或删除用户，同时在密码管理登记簿中登记。4、运行维护部门需指定专人负责计算机病毒的防工作，建立本单位的计算机病毒防治管理制度，经常进展计算机病毒检查，发现病毒及时去除。5、营业用计算机未经有关部门允许不准安装其它软件、不准使用来历不明的载体(包括软盘、光盘、移动硬盘等)。6、 机房与工作站区严禁吸烟、 吃东西(特别是液体食物)、会客、聊天等。不得进展与业务无关的一切活动。严禁携带液体和食品进入机房，严禁携带与上机无关的物品，特别是易燃、易曝、有腐蚀等危险品进入机房。7、机房

51、工作人员严禁违章操作，严禁私自将外来软件带入机房使用。8、严禁在通电的情况下拆卸，移动计算机等设备和部件。9、定期检查机房消防设备器材。10、机房不准随意丢弃储蓄介质和有关业务数据资料，对废弃储蓄介质和 业务资料要及时销毁(碎纸)，不得作为普通垃圾处理。严禁机房的设备、储蓄介质、资料、工具等私自出借或带出。11、主机设备主要包括：效劳器、路由器、交往机和业.z.-务操作用 PC 机等。在计算机机房中要保持 恒温、恒湿、电压稳定，做好静电防护和防尘等项工作，保证主机系统的平稳运行。效劳器等所在的主机要实行严格的门禁管理制度，及时发现和排除主机故障，根据业务应用要求及运行操作规，确保业务系统的正常工作。12、 定期对空调系统运行的各项性能指标(如风量、 温升、湿度、干净度、温度上升率等)进展测试，并做好记录，通过实际测量各项参数发现问题及时解决，保证机房空调的正常运行。13、训算机后备电源(UPS)除了电池自动检测外，每年必须充放电一次到两次。14、 计算机及系统运行中发现问题请及时向管理员报告，及时处理并登记。管理员处理时限过长或者无信息回馈，影响正常操作请向分管领导投诉。.z.