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1、EB病毒相关性传染性单核细胞增多症（EBV-IM）河南中医河南中医药大学大学第一附属医院第一附属医院河南省中西医河南省中西医结合儿童医院合儿童医院儿科医学部五病区儿科医学部五病区闫永彬永彬 概 述定义定义简称“传单”，EB病毒原发感染所致的一种单核-巨噬系统急性增生性疾病，典型三联征：发热、咽颊炎和颈部淋巴结肿大。 本病为一种良性自限性疾病，多数预后良好，少数可表现为嗜血综合症等严重并发症。与单核-巨噬系统恶性病不同，不会转化为淋巴瘤。 EBEB病毒病毒（Epstein-Barr virusEpstein-Barr virus，EBV EBV ） Epstein和Barr于1964年从非洲儿童
2、恶性淋巴瘤(Burkitts lymphoma)细胞培养中最早发现;疱疹病毒科，主要侵犯B细胞;具有潜伏和转化特征。病原学病原学流行病学传染源：传染源：患者、隐性感染者。传播途径：唾液，也可经性及输血传播，极少通过垂直传播。 “接吻病” (Kissing Disease) ，不必恐惧飞沫。易感人群：人群普遍易感，6岁以下幼儿患本病时大多表现为隐性或上感等非特异表现。15岁以上感染则多呈典型发病。病后可获持久免疫，第二次发病（传单！）不常见。 易感性：我国20世纪80年代流行病学，3-5岁时，80.7%-100%儿童血清EBV阳性转化，10岁时100%儿童血清EBV阳性转化。我国儿童IM发病年龄
3、高峰在46岁，与发达国家多见于青少年和年轻人不同。我国80年代以后，儿童原发EBV感染的年龄有所延迟。感染类型：感染类型： 增殖性感染： 初次感染 幼儿隐性感染多见 青春期原发性感染 50%50%引起传染性单核细胞增多症 非增殖性感染：潜伏感染引起细胞转化恶性转化 传染病？传染病传染病甲类传染病（2类）是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病（26类）是指：肺结核、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热、高
4、致病性禽流感和传染性非典型肺炎、甲型H1N1流感。丙类传染病（11类）是指：血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。2008年5月2日新增手足口病为丙类传染病。中医病名属于中医学“温病”范畴诸病源候论有类似论述 发病机理发病机理 ：病毒口腔(咽部的淋巴组织)血循环(病毒血症)淋巴系统的各组织和脏器。病理改变：基本的病理特征是淋巴组 织的良性增生骨髓和各淋巴器官内无限增殖感染淋巴细胞进入血液循环（病毒血症）口咽部上皮细胞内咽部淋巴组织内繁殖复制成熟B淋巴细胞某些T细胞EBV正常正常B细胞细胞感
5、染感染B细胞细胞EBV表表面面抗抗原原变变化化正常正常T细胞细胞细胞毒细胞毒T细胞细胞（异淋）（异淋）免疫应答免疫应答杀伤杀伤发热发热咽峡炎咽峡炎淋巴结肿大淋巴结肿大肝肿大肝肿大脾肿大脾肿大皮疹皮疹脑炎脑炎心包、心肌炎心包、心肌炎其他系统受累其他系统受累侵犯侵犯病因病机内因：正气虚弱；外因：外感疫毒；热、毒、痰、瘀是主要病理征象；邪热久羁，耗伤气阴则气阴两亏。口口口口鼻鼻鼻鼻化化化化热热 化火化火化火化火耗耗耗耗伤伤气阴气阴气阴气阴 临床表现临床分期潜伏期：约415天，多数10天，青年人3050天。半数前驱征：发热、咽痛、乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状发病期：年龄越
6、小，越不典型，尤其2岁以下者，发病1周后出现典型症状；发热；淋巴结肿大；咽峡炎；肝脾肿大；皮疹恢复期：淋巴结肿大、脾肿大可持续数年，疲劳综合征。 急性期临床表现注：红字部分 为我科2013.8.1-2015.5.31收的43例临床分析资料。 （一）发热 ，绝大多数具有。 （ ） 高低不一，多在3840之间。热型不定。伴有寒战、多汗和咽痛。 中毒症状多不严重（较细菌性咽峡炎），婴幼儿发热不著或不发热。 43例中，发热率100% （二）淋巴结肿大 （ ） 见于90%以上的患者。 以颈淋巴结肿大（多环绕胸锁乳突肌上段）最为常见，腋下及腹股沟部次之。 无明显压痛、不化脓、双侧不对称等为其特点。后颈较前
7、颈先出现。 43例中，淋巴结肿大者33例（77%）其中颈淋巴结肿大者30例（91%），特点同。 （三）咽峡炎（ ） 80%患儿出现咽峡炎及咽痛，偶可形成假膜。33%前腭粘膜可出现丘疹或斑疹。 43例中，咽峡炎者43例（100%），其中假膜形成者36例（83.7%），前腭粘膜丘疹、斑疹未见记录。 （四）肝、脾肿大（ ） 20%患者出现肝肿大，肝功能异常者则可达2/3。少数患者可出现黄疸。 50%以上患者有轻度脾肿大。多在发病1周内，也有病程第2周脾脏急剧增大者！ 43例中，肝肿大者7例（16.3%），其中黄疸者0例，肝功异常者（谷丙转酶升高） 29例（67.3%）。脾肿大者23例（53%）。 （
8、五）皮疹 （ ）约10%左右的病例在病程410天出现无定型皮疹。37天消退，不留疤痕和色素沉着。 对诊断并无大帮助，故未列入诊断标准。 43例中，皮疹者2例（4.7%），不定型。 （六）眼睑浮肿：（ ） 50%病例可出现。 43例中，眼睑浮肿者36例（83.7%）。（七）鼻阻（ ） 43例中，鼻阻者35例（81.4%）。 特点：早期出现、出现率高、两者一致性高（95.3 的眼睑浮肿者出现鼻阻）。 （八）并发症1 1、血液系统：溶血、粒细胞减少、全血减少、血小板减少及嗜血；2、神经系统：0.370.73%，脑炎、格林巴利、脊髓炎、神经系统淋巴瘤；3、消化系统：80-90%肝损伤（间接免疫损伤）、
9、肝坏死、食道静脉曲张等；4、呼吸系统：呼吸困难、间质性肺炎、胸膜炎积液等；5、心脏：1-6%，非特异性T波改变或轻度传导异常，心肌炎等更少见；6、眼部：结合膜炎、复视等；7、泌尿系统：血尿、蛋白尿、肾炎、肾综及溶血尿毒综合征等；8、其他：腮腺炎、中耳炎、睾丸炎等。眼睑浮肿眼睑浮肿眼睑浮肿 实验室检查1、血常规：第1周白细胞可减少或增多 1周后白细胞总数增高：淋巴细胞在50%以上，异淋在10%以上、绝对计数在1109/L以上时对诊断有意义。异淋一般在起病数日内出现，1周末显著，可持续2周，亦可能数天即消失。（58.2%）多半数的学龄儿童IM异淋小于10%。 43例中，白细胞总数10-30109/
10、L29例（67%）5天前异淋不达标者26例（60.4%），异淋始终未达标者3例（约7%），3天后异淋消失者1例（2.3%）。2、血清学检查：EB病毒抗体测定抗体类型抗体类型出现时间出现时间持续存在时间持续存在时间临床意义临床意义VCA-IgM早期出现早期出现持续持续12月月新近感染新近感染VCA-IgG出现稍迟出现稍迟持续数年持续数年不能区别既往或不能区别既往或新近感染新近感染EA-IgG发病后发病后34周达周达高峰高峰持续持续36月月新近感染或新近感染或EBV活跃增殖的标志活跃增殖的标志EBNA-IgG发病后发病后34周出周出现现持续终身持续终身既往感染的标志既往感染的标志 EBNA-IgG
11、(+) CA-IgG(+)EA-IgG(+)/CA-IgM(+) CA-IgG (高亲和力高亲和力) EB复发复发 EB既往既往 EBNA-IgG(-) CA-IgG(+)、 CA-IgM(+) CA-IgG (-) CA-IgM(-)EB原发感染原发感染无感染无感染CA-IgM(-)和低亲和力和低亲和力CA-IgG CA-IgM(-)和高亲和力和高亲和力CA-IgGEA-IgG(+)EA-IgG(-) 复发复发既往既往 3、 EBEBV-DNA ： 不推荐常规检查。只能鉴别健康携带者的低水平复制和患病者的高水平活动。 血清 全血咽拭子或唾液：转化阳性的健康人口咽部不定期排毒，故不适合。4、
12、骨髓穿刺 ：非常规，主要作为鉴别诊断。本病的Ebv不抑制骨髓，所以除非排除急性白血病等，无意义。 诊 断诊断要点病史 临床表现 实验室检查我国发病多在学龄前和学龄儿童，与1975年标准针对青少年和青年人有别！ 诊断标准 临床症状床症状发热咽峡咽峡颈部淋巴部淋巴结 肝肝脏肿大大(4岁以下：以下：2cm以上；以上；4岁以上：以上：可触及可触及) 脾脾脏肿大大(可触及可触及) 眼眼睑浮浮肿。 实验室室检查抗抗CA-IgM和抗和抗CA-IgG抗体阳性，且抗抗体阳性，且抗NA-IgG阴性；阴性；抗抗CA-IgM阴性，但抗阴性，但抗CA-IgG抗体阳性，且抗体阳性，且为低低亲和力抗体；和力抗体；双份血清抗
13、双份血清抗CA-IgG滴度滴度4倍以上升高；倍以上升高； 异形淋巴异形淋巴细胞达胞达1010以上以上。IM诊断断标准：准：临床床诊断病例：断病例：满足以上足以上中任意中任意3项及及中中项。实验室室诊断病例：断病例：满足以上足以上中任意中任意3项及及中中任意一任意一项。鉴别诊断化脓性扁桃体炎皮肤粘膜淋巴结综合征类传单急淋与传淋慢性非特异性感染性淋巴细胞增多症传单和急淋、传淋的鉴别 传单 急淋 传淋发热 常持续13周 持续不规则发热 无或暂短发热淋巴结肿大 有 有 无脾肿大 2575%有 有 无传染性 小 无 大白细胞计数 中等度增多 从减少到极度增多 显著增多 有诊断价值细胞 异型淋巴细胞 原淋
14、、幼淋 正常成熟小淋巴贫血 无 有 无血小板减少 一般无 有 无骨髓象 有异型淋巴细胞增多 原淋+幼淋显著增多 正常小淋巴细胞增多嗜异性凝集试验 阳性 阴性 阴性预后 良好 不良 良好 中西医治疗辨证要点 辨卫气营血证候分类 辨病变器官病症分型 中医辨证论治中医辨证论治治疗原则 基本治则：清热解毒、化痰祛瘀卫分辛凉解表气分清气泄热营血清营凉血后期益气养阴，兼清余邪夹湿邪者，结合芳香化湿，或清热利湿，通络达邪。邪郁肺卫证候：风热表证 + 咽喉红肿疼痛、颈项臖核肿大 + 舌红，苔薄黄或薄白而干，脉浮数。治法：疏风清热，清肺利咽。方药：银翘散加减：咽喉肿痛，加蝉蜕、僵蚕、山豆根；淋巴结肿大，加蒲公英
15、、夏枯草、蚤休高热烦渴，加生石膏、黄芩、知母；热毒炽盛 证候：壮热不退，烦燥口渴，咽喉红赤，乳蛾肿大疼痛，口疮溃烂，口气臭秽，面红唇赤，皮疹红赤，稠密显露，颈项臖核肿大，便秘尿赤，舌红苔黄，脉数有力。治法：清热泻火，解毒利咽。方药：普济消毒饮加减。痰热闭肺 证候：壮热不退，咳嗽气急，痰涎壅盛，烦躁不安，咽喉肿痛，臖核肿大，肝脾肿大。口唇紫绀，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。治法：清热解毒，宣肺涤痰。方药：麻杏石甘汤合清宁散加减加减：高热烦渴，重用生石膏，加知母、天花粉、栀子；腹胀便秘，加生大黄、芒硝、枳实、厚朴痰热流注 证候：发热不退，热型不定，颈部、腋下、腹股沟处浅表臖核肿大，以颈部为著，脾脏
16、肿大，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。治法：清热化痰，通络散瘀。方药：黛蛤散合清肝化痰丸加减加减：壮热不退者，去海藻、昆布，加蒲公英、板蓝根、生石膏清热解毒；胁肋胀痛，肝脾肿大，加柴胡、枳壳、三棱、莪术、丹参理气逐瘀；淋巴结肿硬不痛，日久不消，热势不甚，用仙方活命饮软坚散结；热瘀肝胆 证候：身热目黄，皮肤发黄，尿黄短赤，肝脾肿大明显，胸胁胀痛，恶心呕吐，食欲不振，大便不调，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力治法：清热解毒，利湿行瘀方药：茵陈蒿汤加减加减：热偏重者，加龙胆草、蒲公英、田基黄、虎杖、败酱草清热化湿退黄；湿重者，加泽泻、滑石、金钱草、苍术、厚朴利湿健脾 瘀毒阻络 证候：发热不退，咽喉肿痛，臖
17、核肿大，脾肿大；起病缓慢者，肢体瘫痪，口眼歪斜，吞咽困难，痴呆失语；起病急重者，壮热谵语，颈项强直，神昏抽搐，角弓反张，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。 治法急性期清热解毒，化痰开窍，疏通经络；病程日久者，治以清利湿热，活血通络；气血亏虚者，治以益气活血，祛瘀通络 方药急性期，犀角清络饮加减 病程日久，肢体瘫痪，余毒未清者，二妙丸加味 气血亏虚，肢体瘫痪，肌肉萎缩者，补阳还五汤加减 正虚邪恋 证候：病程日久，发热渐退，或低热不退，神疲气弱，口干唇红，大便不调，或干或稀，小便短赤，咽红稍肿，臖核肿大、肝脾肿大逐渐缩小，舌质绛，舌苔花剥，脉细无力。 治法：益气生津，兼清余邪，佐以通络化瘀方药气虚邪恋
18、，竹叶石膏汤加减。阴虚邪恋，用青蒿鳖甲汤加减。 1.支持疗法2.抗生素3.肾上腺皮质激素4.丙种球蛋白（匹多莫德 ）5.抗病毒制剂6.防治并发症（病毒相关的噬血淋巴组织细胞综合征， X- 连锁淋巴细胞增生综合征）西医治疗西医治疗 1.咽喉严重病变或水肿者2.神经系统并发症3.心肌炎4.溶血性贫血5.血小板减少性紫癜6. 病毒相关的噬血淋巴组织细胞综合征， X- 连锁淋巴细胞增生综合征（X-LP） 除第6外，疗程37天，剂量1mg/（kg.d），且每日最大量不超过60mg。总之，慎重！糖皮质激素适应症：糖皮质激素适应症： 1、一般治疗：氨苄青霉素和阿莫西林，皮疹发生率95%，可能与本病的免疫异常
19、有关，忌用；头孢曲松：慎用。 2、抗病毒治疗：阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷、干扰素 3、激素：慎重，持续高热、喉梗阻、脾脏肿痛、严重心肌炎、肝炎、溶贫、血小板减少紫癜。其他病例，并非必要。 4、丙球、血浆疗效疗效标准标准1、治愈 患者全面符合下述标准 （1）症状与体征消失 （2）血象和肝功能等实验室检查恢复正常 （3）并发症治愈 （4）观察一个月无复发2、好转 患者符合下述标准，并维持三个月以上 （1）症状与体征好转 （2）血象与肝功能等实验室检查好转 （3）并发症好转或治愈3、无效 患者除下述标准外，血清学检查EB病毒早期抗体的存在也是预后不佳的依据 （1）症状与体征无好转或恶化 （2）血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化 （3）并发症发生或恶化 预 后预防：预防： 国内试验研制的国内试验研制的EBVEBV疫苗，用以预防传染性疫苗，用以预防传染性单核细胞增多症，并考虑用于非洲儿童恶性淋巴瘤单核细胞增多症，并考虑用于非洲儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。和鼻咽癌的免疫预防。预后：重点观察预后：重点观察EBV-DNAEBV-DNA和和CD4+/CD8+CD4+/CD8+ 防治与预后防治与预后
