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1、心源性猝死的预测心源性猝死的预测中国医学科学院阜外医院中国医学科学院阜外医院贺丽霞贺丽霞8/6/20241心源性猝死的预测讲课内容：讲课内容：一、心源性猝死的慨念一、心源性猝死的慨念一、心源性猝死的慨念一、心源性猝死的慨念二、心源性猝死的流行病学和危险因素二、心源性猝死的流行病学和危险因素二、心源性猝死的流行病学和危险因素二、心源性猝死的流行病学和危险因素三、可能发生心源性猝死的心血管疾病三、可能发生心源性猝死的心血管疾病三、可能发生心源性猝死的心血管疾病三、可能发生心源性猝死的心血管疾病四、心源性猝死的分类四、心源性猝死的分类四、心源性猝死的分类四、心源性猝死的分类五、心源性猝死的临床过程五
2、、心源性猝死的临床过程五、心源性猝死的临床过程五、心源性猝死的临床过程 六、心源性猝死的发生机制六、心源性猝死的发生机制六、心源性猝死的发生机制六、心源性猝死的发生机制七、心源性猝死的预测方法七、心源性猝死的预测方法七、心源性猝死的预测方法七、心源性猝死的预测方法8/6/20242心源性猝死的预测一、心源性猝死的概念一、心源性猝死的概念以心脏骤停的特征为基础，出现症状后一以心脏骤停的特征为基础，出现症状后一以心脏骤停的特征为基础，出现症状后一以心脏骤停的特征为基础，出现症状后一小时内未预料到的心脏原因死亡。小时内未预料到的心脏原因死亡。小时内未预料到的心脏原因死亡。小时内未预料到的心脏原因死亡
3、。心心心心脏脏脏脏骤骤骤骤停停停停的的的的表表表表现现现现：室室室室颤颤颤颤，心心心心室室室室静静静静止止止止，电电电电机械分离。机械分离。机械分离。机械分离。时时时时间间间间限限限限定定定定为为为为1 1小小小小时时时时是是是是为为为为了了了了尽尽尽尽可可可可能能能能除除除除外外外外急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗塞塞塞塞死死死死亡亡亡亡者者者者，因因因因为为为为急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗塞塞塞塞与与与与心心心心源源源源性性性性猝猝猝猝死死死死的的的的发发发发生生生生机机机机制制制制，识识识识别别别别高高高高危危危危对对对对象象象象的的的的方方方方法及降低死亡率的措施不
4、完全一致。法及降低死亡率的措施不完全一致。法及降低死亡率的措施不完全一致。法及降低死亡率的措施不完全一致。 8/6/20243心源性猝死的预测二、二、心源性猝死的流行病学心源性猝死的流行病学和危险因素和危险因素8/6/20244心源性猝死的预测流行病学流行病学发生率发生率美美国国每每年年约约有有30万万例例冠冠心心病病猝猝死死，占占冠心病死亡的冠心病死亡的50%。在在西西方方发发达达国国家家，冠冠心心病病引引起起的的猝猝死死发发病病率率占占所所有有心心源源性性猝猝死死发发病病率率的的80%以上。以上。8/6/20245心源性猝死的预测流行病学流行病学年龄：高发年龄在年龄：高发年龄在45-75岁
5、之间岁之间性别：男性发生率高于女性性别：男性发生率高于女性病史：大多数病人有既往心血管病史：大多数病人有既往心血管病史病史8/6/20246心源性猝死的预测流行病学流行病学 50% 50%以上病例有以上病例有诱因诱因：情绪激动和：情绪激动和劳累最常见劳累最常见先兆症状先兆症状胸痛胸闷胸痛胸闷胸痛胸闷胸痛胸闷 70%70%70%70% 提示不稳定的心肌缺血提示不稳定的心肌缺血提示不稳定的心肌缺血提示不稳定的心肌缺血 心悸心悸心悸心悸 38%38%38%38% 提示心力衰竭或心律失常提示心力衰竭或心律失常提示心力衰竭或心律失常提示心力衰竭或心律失常 晕厥晕厥晕厥晕厥 30%30%30%30% 提示
6、严重心律失常或严重提示严重心律失常或严重提示严重心律失常或严重提示严重心律失常或严重心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血8/6/20247心源性猝死的预测流行病学流行病学多发季节多发季节：多发冬季，气温越低，多发冬季，气温越低，冠心病猝死发生越多。冠心病猝死发生越多。多发时间多发时间：周：周一，凌晨至午后发生较多一，凌晨至午后发生较多多发地点多发地点：家、送医院途中、公共场所家、送医院途中、公共场所 8/6/20248心源性猝死的预测心源性猝死的危险因素心源性猝死的危险因素长长期期危危险险因因素素：可可以以引引起起冠冠心心病病的的危危险险因因素素如如高高血血压压病病，高高脂脂血血症症，吸烟和超重等
7、。吸烟和超重等。近近期期危危险险因因素素：6个个月月内内的的心心肌肌梗梗塞塞，梗梗塞塞后后心心绞绞痛痛，各各种种器器质质性性心心脏病合并的心力衰竭，心律失常脏病合并的心力衰竭，心律失常8/6/20249心源性猝死的预测 三、可能发生心源性猝三、可能发生心源性猝死的心血管疾病死的心血管疾病 8/6/202410心源性猝死的预测 冠心病冠心病 包包包包括括括括AMIAMIAMIAMI、OMIOMIOMIOMI、不不不不稳稳稳稳定定定定性性性性心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛、无无无无症症症症状状状状性心肌缺血等。性心肌缺血等。性心肌缺血等。性心肌缺血等。猝猝猝猝死死死死作作作作为为为为冠冠冠冠心心心心病病
8、病病的的的的第第第第一一一一个个个个临临临临床床床床表表表表现现现现占占占占冠冠冠冠心病患者的心病患者的心病患者的心病患者的20%-25%20%-25%20%-25%20%-25%。心心心心源源源源性性性性猝猝猝猝死死死死者者者者尸尸尸尸检检检检资资资资料料料料显显显显示示示示有有有有75%75%75%75%的的的的猝猝猝猝死者有心肌梗塞病变。死者有心肌梗塞病变。死者有心肌梗塞病变。死者有心肌梗塞病变。其其其其中中中中60%-80%60%-80%60%-80%60%-80%有有有有冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉多多多多支支支支病病病病变变变变，95%95%95%95%有新鲜血栓或斑快破裂。有
9、新鲜血栓或斑快破裂。有新鲜血栓或斑快破裂。有新鲜血栓或斑快破裂。 8/6/202411心源性猝死的预测 其他冠状动脉病变冠状动脉病变冠状动脉栓塞（如感染性心内膜炎）冠状动脉栓塞（如感染性心内膜炎）急性冠状动脉炎等急性冠状动脉炎等 8/6/202412心源性猝死的预测其他心血管疾病其他心血管疾病 高血压病高血压病高血压病高血压病 心肌病：扩张型、肥厚型、右室心肌病等心肌病：扩张型、肥厚型、右室心肌病等心肌病：扩张型、肥厚型、右室心肌病等心肌病：扩张型、肥厚型、右室心肌病等 主动脉瓣狭窄等瓣膜病变主动脉瓣狭窄等瓣膜病变主动脉瓣狭窄等瓣膜病变主动脉瓣狭窄等瓣膜病变 预激综合症心房纤颤、旁道前传预激综
10、合症心房纤颤、旁道前传预激综合症心房纤颤、旁道前传预激综合症心房纤颤、旁道前传 长长长长QTQT间期综合症间期综合症间期综合症间期综合症 夹层动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤 急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞 先天性心血管畸形等先天性心血管畸形等先天性心血管畸形等先天性心血管畸形等 8/6/202413心源性猝死的预测四、心源性猝死的分类四、心源性猝死的分类8/6/202414心源性猝死的预测心源性猝死分类心源性猝死分类1 1 1 1、心律失常性猝死、心律失常性猝死、心律失常性猝死、心律失常性猝死 是指无致死性循环衰竭情况下，骤是指无致死性循环衰竭情况下，骤是指无致死性循环衰竭情况
11、下，骤是指无致死性循环衰竭情况下，骤然的意识丧失和脉搏消失。是心源性猝然的意识丧失和脉搏消失。是心源性猝然的意识丧失和脉搏消失。是心源性猝然的意识丧失和脉搏消失。是心源性猝死最常见类型。死最常见类型。死最常见类型。死最常见类型。2 2 2 2、循环衰竭性猝死、循环衰竭性猝死、循环衰竭性猝死、循环衰竭性猝死由外周循环衰竭所致，如夹层动脉瘤由外周循环衰竭所致，如夹层动脉瘤由外周循环衰竭所致，如夹层动脉瘤由外周循环衰竭所致，如夹层动脉瘤破裂；破裂；破裂；破裂；由心肌泵衰竭所致，如急性左心衰、由心肌泵衰竭所致，如急性左心衰、由心肌泵衰竭所致，如急性左心衰、由心肌泵衰竭所致，如急性左心衰、心源性休克。心
12、源性休克。心源性休克。心源性休克。8/6/202415心源性猝死的预测五、心源性猝死的临床过程五、心源性猝死的临床过程 前驱症状前驱症状发病期发病期生物学死亡生物学死亡心脏骤停心脏骤停8/6/202416心源性猝死的预测前驱症状前驱症状许多病人在发生心脏骤停前有数许多病人在发生心脏骤停前有数天，数周，甚至数月的前驱症状，天，数周，甚至数月的前驱症状，诸如心绞痛，心悸气短加重，易于诸如心绞痛，心悸气短加重，易于疲劳等非特异性主诉。疲劳等非特异性主诉。 8/6/202417心源性猝死的预测发病期发病期即导致心脏骤停前的急性心血管改变即导致心脏骤停前的急性心血管改变即导致心脏骤停前的急性心血管改变即
13、导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过时期，通常不超过时期，通常不超过时期，通常不超过1 1 1 1小时。典型表现包括：小时。典型表现包括：小时。典型表现包括：小时。典型表现包括：长时间的心绞痛或急性心肌梗塞的胸痛，长时间的心绞痛或急性心肌梗塞的胸痛，长时间的心绞痛或急性心肌梗塞的胸痛，长时间的心绞痛或急性心肌梗塞的胸痛，急性呼吸困难，突然心悸，持续心动过急性呼吸困难，突然心悸，持续心动过急性呼吸困难，突然心悸，持续心动过急性呼吸困难，突然心悸，持续心动过速，或头晕目眩等。从心脏猝死者所获速，或头晕目眩等。从心脏猝死者所获速，或头晕目眩等。从心脏猝死者所获速，或头晕目眩等。从心脏猝死者
14、所获得的连续心电图记录中可见在猝死前数得的连续心电图记录中可见在猝死前数得的连续心电图记录中可见在猝死前数得的连续心电图记录中可见在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，小时或数分钟内常有心电活动的改变，小时或数分钟内常有心电活动的改变，小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率增快和室性早搏的恶化升级其中以心率增快和室性早搏的恶化升级其中以心率增快和室性早搏的恶化升级其中以心率增快和室性早搏的恶化升级最为常见。最为常见。最为常见。最为常见。 8/6/202418心源性猝死的预测心脏骤停和生物学死亡心脏骤停和生物学死亡心心脏脏骤骤停停：意意识识丧丧失失及及大大动动脉脉搏搏动动消消失。失。
15、生生物物学学死死亡亡：在在心心脏脏骤骤停停的的头头4646分分钟钟内内未未予予心心肺肺复复苏苏，则则发发生生生生物物学学死亡。死亡。8/6/202419心源性猝死的预测六、心源性猝死的六、心源性猝死的发生机制发生机制8/6/202420心源性猝死的预测1、急性心肌缺血、急性心肌缺血（1）急急性性心心肌肌缺缺血血-缺缺血血心心肌肌无无氧氧代代谢谢增增强强-局局部部心心肌肌内内环环境境紊紊乱乱-心心肌肌细细胞胞电电活活动动稳稳定定性性降降低低-导导致致心心律律失失常常恶恶性性度度增增加加(如如室室早早-室室速速-室室扑扑-室颤室颤)-心源性猝死。心源性猝死。（2）急急性性心心肌肌缺缺血血-交交感感
16、神神经经活活动动增增强强-快快速速室室性性心心律律失失常常-心心源源性性猝猝死。死。8/6/202421心源性猝死的预测2、心力衰竭、心力衰竭（1）心心力力衰衰竭竭-交交感感神神经经活活动动亢亢进进-室速、室扑、室颤室速、室扑、室颤-猝死猝死（2）心心力力衰衰竭竭-急急性性左左心心衰衰、心心源源性休克性休克（3）心心力力衰衰竭竭时时出出现现没没调调整整好好的的治治疗干预疗干预8/6/202422心源性猝死的预测3、心肌损伤、心肌损伤心心肌肌损损伤伤病病理理表表现现为为心心肌肌变变性性、坏坏死死或或心肌肥厚。心肌肥厚。损损伤伤心心肌肌的的传传导导和和不不应应期期延延长长-折折返返性性心律失常心律
17、失常-心源性猝死。心源性猝死。8/6/202423心源性猝死的预测4、其它机制、其它机制植物神经活动异常植物神经活动异常原发性心肌电生理活动异常原发性心肌电生理活动异常合并电解质紊乱合并电解质紊乱8/6/202424心源性猝死的预测AMIAMI、不稳定心绞痛、不稳定心绞痛、不稳定心绞痛、不稳定心绞痛、缺血缺血缺血缺血- -再灌注损伤、再灌注损伤、再灌注损伤、再灌注损伤、高血压心肌肥厚高血压心肌肥厚高血压心肌肥厚高血压心肌肥厚心肌瘢痕、室壁瘤、心肌瘢痕、室壁瘤、心肌瘢痕、室壁瘤、心肌瘢痕、室壁瘤、扩张型心肌病、扩张型心肌病、扩张型心肌病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心
18、肌病各种器质性心脏病各种器质性心脏病各种器质性心脏病各种器质性心脏病不适当治疗干预不适当治疗干预不适当治疗干预不适当治疗干预心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤心衰心衰心衰心衰电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱, ,药物药物药物药物致心律失常作用致心律失常作用致心律失常作用致心律失常作用室扑室扑室扑室扑室颤室颤室颤室颤心室心室心室心室停搏停搏停搏停搏电机电机电机电机械分械分械分械分离离离离 心脏电生心脏电生心脏电生心脏电生 理状态理状态理状态理状态 不稳定不稳定不稳定不稳定 频发室早频发室早频发室早频发室早 多源室早多源室早多源室早多源室早 成对室早成对室早成
19、对室早成对室早 RranTRranT 短阵室速短阵室速短阵室速短阵室速 持续室速持续室速持续室速持续室速8/6/202425心源性猝死的预测七、心源性猝死的预测七、心源性猝死的预测8/6/202426心源性猝死的预测猝死预测猝死预测冠状动脉灌注况与心源性猝死的预测冠状动脉灌注况与心源性猝死的预测左心功能状态与左心功能状态与心源性猝死心源性猝死预测预测室性心律失常室性心律失常与与心源性猝死心源性猝死预测预测植物神经状态植物神经状态与与心源性猝死心源性猝死预测预测治治疗疗措措施施和和内内环环境境紊紊乱乱与与心心源源性性猝猝死死的关系的关系8/6/202427心源性猝死的预测（一）冠状动脉灌注况与心
20、源性猝死（一）冠状动脉灌注况与心源性猝死急性心肌缺血是心源性猝死的急性心肌缺血是心源性猝死的独立预测因素独立预测因素8/6/202428心源性猝死的预测冠状动脉病变和猝死的关系之一冠状动脉病变和猝死的关系之一冠状动脉左主干狭窄易猝死冠状动脉左主干狭窄易猝死冠状动脉左主干狭窄易猝死冠状动脉左主干狭窄易猝死临床信息提示：临床信息提示：临床信息提示：临床信息提示：冠造冠状动脉左主干狭窄。冠造冠状动脉左主干狭窄。冠造冠状动脉左主干狭窄。冠造冠状动脉左主干狭窄。 表表表表现现现现急急急急性性性性前前前前壁壁壁壁、广广广广泛泛泛泛前前前前壁壁壁壁、广广广广泛泛泛泛前前前前壁壁壁壁+高恻壁心肌梗塞高恻壁心肌
21、梗塞高恻壁心肌梗塞高恻壁心肌梗塞 合合合合并并并并低低低低血血血血压压压压、晕晕晕晕厥厥厥厥和和和和广广广广泛泛泛泛前前前前壁壁壁壁STST段段段段压低的不稳定心绞痛。压低的不稳定心绞痛。压低的不稳定心绞痛。压低的不稳定心绞痛。 8/6/202429心源性猝死的预测冠状动脉病变和猝死的关系之二冠状动脉病变和猝死的关系之二稳稳稳稳定定定定的的的的冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉固固固固定定定定性性性性狭狭狭狭窄窄窄窄的的的的基基基基础础础础上上上上发发发发生生生生冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉内内内内急急急急性性性性血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成或或或或斑斑斑斑快快快快破裂时易发生猝死破裂时
22、易发生猝死破裂时易发生猝死破裂时易发生猝死临床信息提示：临床信息提示：临床信息提示：临床信息提示： 冠冠冠冠造造造造有有有有多多多多支支支支病病病病变变变变者者者者发发发发生生生生急急急急性性性性冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉综综综综合征合征合征合征 长长长长期期期期稳稳稳稳定定定定劳劳劳劳力力力力型型型型心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛患患患患者者者者发发发发生生生生不不不不稳稳稳稳定定定定心绞痛、急性心肌梗塞。心绞痛、急性心肌梗塞。心绞痛、急性心肌梗塞。心绞痛、急性心肌梗塞。8/6/202430心源性猝死的预测冠状动脉病变和猝死的关系之三冠状动脉病变和猝死的关系之三在在在在较较较较轻轻轻轻的的的
23、的冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄的的的的基基基基础础础础上上上上发发发发生生生生冠状动脉痉挛时易发生猝死冠状动脉痉挛时易发生猝死冠状动脉痉挛时易发生猝死冠状动脉痉挛时易发生猝死临床信息提示：临床信息提示：临床信息提示：临床信息提示： 冠冠冠冠造造造造冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉单单单单支支支支病病病病变变变变或或或或无无无无明明明明显显显显狭狭狭狭窄性病变者发生急性冠状动脉综合征。窄性病变者发生急性冠状动脉综合征。窄性病变者发生急性冠状动脉综合征。窄性病变者发生急性冠状动脉综合征。 临临临临床床床床表表表表现现现现年年年年轻轻轻轻的的的的急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗
24、梗梗梗塞塞塞塞，变变变变异形心绞痛异形心绞痛异形心绞痛异形心绞痛 8/6/202431心源性猝死的预测冠状动脉灌注的检查方法：冠状动脉灌注的检查方法：直接评价直接评价冠状动脉造影冠状动脉造影间接评价间接评价核素心肌灌注显像核素心肌灌注显像心电图心电图8/6/202432心源性猝死的预测（二）左心功能状态与心源性猝死（二）左心功能状态与心源性猝死左心功能不全是独立预测因素左心功能不全是独立预测因素左心功能不全是独立预测因素左心功能不全是独立预测因素可能导致左心衰的心血管疾病可能导致左心衰的心血管疾病可能导致左心衰的心血管疾病可能导致左心衰的心血管疾病 急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌
25、梗塞 陈旧性心肌梗塞、室壁瘤陈旧性心肌梗塞、室壁瘤陈旧性心肌梗塞、室壁瘤陈旧性心肌梗塞、室壁瘤 高血压病高血压病高血压病高血压病 心肌病心肌病心肌病心肌病 瓣膜病瓣膜病瓣膜病瓣膜病8/6/202433心源性猝死的预测左心功能状态的评价方法左心功能状态的评价方法临床心功能分级临床心功能分级左室射血分数左室射血分数超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图核素心血池灌注显像核素心血池灌注显像核素心血池灌注显像核素心血池灌注显像心导管左心室照影心导管左心室照影心导管左心室照影心导管左心室照影血流动力学监测血流动力学监测8/6/202434心源性猝死的预测临床心功能状态与猝死的关系临床心功能状态与猝死的
26、关系（1）临床心功能分级）临床心功能分级（2）心肌梗塞急性期的心功能评价）心肌梗塞急性期的心功能评价（3 3）对陈旧性心肌梗塞应作心功能评）对陈旧性心肌梗塞应作心功能评价价（4 4）对其他器质性心脏病的心功能评）对其他器质性心脏病的心功能评价价8/6/202435心源性猝死的预测左室射血分数的检查方法、预测价值左室射血分数的检查方法、预测价值预测价值预测价值预测价值预测价值LVEF40%-LVEF40%-左室收缩功能受损左室收缩功能受损左室收缩功能受损左室收缩功能受损 LVEF27%-LVEF18mmHgPCWP18mmHgPCWP18mmHgPCWP18mmHg与与与与62626262例例例
27、例PCWP18mmHgPCWP18mmHgPCWP18mmHgPCWP18mmHg的死亡的死亡的死亡的死亡率比较，相对危险度率比较，相对危险度率比较，相对危险度率比较，相对危险度=9.1/3.2=3=9.1/3.2=3=9.1/3.2=3=9.1/3.2=38/6/202438心源性猝死的预测AMI后血流动力学监测与死亡率后血流动力学监测与死亡率35353535例例例例CI2.2L/min/CI2.2L/min/CI2.2L/min/CI2.2L/min/与与与与62626262例例例例CI2.2L/min/CI2.2L/min/CI2.2L/min/CI18mmHgPCWP18mmHgPCW
28、P18mmHgPCWP18mmHg、CI2.2L/min/CI2.2L/min/CI2.2L/min/CI=2Lown=2Lown=2Lown=2级与级与级与级与2710271027102710例例例例AMIAMIAMIAMI后后后后Lown2Lown2Lown2Lown2级组死亡率比较，级组死亡率比较，级组死亡率比较，级组死亡率比较，OR=2.5OR=2.5OR=2.5OR=2.58/6/202444心源性猝死的预测AMI后自发性室性心律失常、左心衰与死亡率后自发性室性心律失常、左心衰与死亡率8/6/202445心源性猝死的预测室性心律失常的检查方法室性心律失常的检查方法常规检查方法常规检查
29、方法常规检查方法常规检查方法 心电图心电图心电图心电图 心电监测心电监测心电监测心电监测 2424小时动态心电图小时动态心电图小时动态心电图小时动态心电图非常规检查方法非常规检查方法非常规检查方法非常规检查方法 心室晚电位心室晚电位心室晚电位心室晚电位 间期离散度间期离散度间期离散度间期离散度 心内电生理检查心内电生理检查心内电生理检查心内电生理检查8/6/202446心源性猝死的预测心室晚电位心室晚电位-慨念慨念晚晚晚晚电电电电位位位位是是是是出出出出现现现现在在在在心心心心电电电电图图图图QRSQRS终终终终末末末末部部部部和和和和STST段段段段部部部部位位位位的的的的高高高高频频频频、
30、低低低低振振振振幅幅幅幅的的的的心心心心电电电电活活活活动动动动。由由由由于于于于这这这这种种种种活活活活动动动动发发发发生生生生在在在在心心心心室室室室活活活活动动动动的的的的晚晚晚晚期期期期，故故故故称晚电位。称晚电位。称晚电位。称晚电位。晚晚晚晚电电电电位位位位起起起起源源源源于于于于心心心心肌肌肌肌组组组组织织织织内内内内不不不不正正正正常常常常的的的的延延延延迟迟迟迟的传导，是微折返形成的病理基础。的传导，是微折返形成的病理基础。的传导，是微折返形成的病理基础。的传导，是微折返形成的病理基础。8/6/202447心源性猝死的预测心室晚电位心室晚电位-预测预测SCD的价值的价值 如如如
31、如在在在在急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血时时时时出出出出现现现现晚晚晚晚电电电电位位位位阳阳阳阳性性性性，其其其其阳性预测价值较高阳性预测价值较高阳性预测价值较高阳性预测价值较高 晚电位阳性可作为晚电位阳性可作为晚电位阳性可作为晚电位阳性可作为OMIOMI粗筛指标粗筛指标粗筛指标粗筛指标 LVEF40%LVEF40%，晚晚晚晚电电电电位位位位阳阳阳阳性性性性，发发发发生生生生心心心心源源源源性性性性猝猝猝猝死的危险性高死的危险性高死的危险性高死的危险性高 晚晚晚晚电电电电位位位位阴阴阴阴性性性性对对对对SVTSVT或或或或SCDSCD有有有有良良良良好好好好的的的的阴阴阴阴性
32、性性性预预预预测价值测价值测价值测价值 对单纯晚电位阳性者，不必做预防性治疗对单纯晚电位阳性者，不必做预防性治疗对单纯晚电位阳性者，不必做预防性治疗对单纯晚电位阳性者，不必做预防性治疗8/6/202448心源性猝死的预测间期离散度间期离散度-慨念慨念慨慨慨慨念念念念：QTQT间间间间期期期期离离离离散散散散度度度度指指指指1212导导导导联联联联心心心心电电电电图图图图的的的的不不不不同同同同导导导导联联联联之之之之间间间间最最最最长长长长QTQT间间间间期期期期和和和和最最最最短短短短QTQT间间间间期期期期的的的的差异程度（见图）。差异程度（见图）。差异程度（见图）。差异程度（见图）。与与
33、与与单单单单导导导导联联联联QTQT间间间间期期期期比比比比较较较较，QTdQTd较较较较准准准准确确确确地地地地反反反反映映映映了了了了心心心心室室室室肌肌肌肌复复复复极极极极化化化化的的的的不不不不均均均均一一一一性性性性，其其其其数数数数值值值值的的的的增增增增加加加加反反反反映映映映了了了了心心心心室室室室肌肌肌肌复复复复极极极极化化化化的的的的不不不不均均均均一一一一性性性性加加加加大大大大，因此，曾经受到较多的临床重视。因此，曾经受到较多的临床重视。因此，曾经受到较多的临床重视。因此，曾经受到较多的临床重视。8/6/202449心源性猝死的预测QT间期离散度的产生机制间期离散度的产
34、生机制 窦性窦性窦性窦性 心室心室心室心室 （msmsmsms） 心律心律心律心律 起搏起搏起搏起搏 P P P P值值值值 单向动作电位单向动作电位单向动作电位单向动作电位 616 9510 0.005 616 9510 0.005 616 9510 0.005 616 9510 0.005 心电图心电图心电图心电图QTd 526 978 0.005QTd 526 978 0.005QTd 526 978 0.005QTd 526 978 0.0058/6/202450心源性猝死的预测间期离散度的测量方法和注意事项间期离散度的测量方法和注意事项QTQT间间间间期期期期离离离离散散散散度度度度
35、的的的的测测测测量量量量依依依依条条条条件件件件不不不不同同同同有有有有数数数数字字字字化化化化计算机测量和图象放大手工测量计算机测量和图象放大手工测量计算机测量和图象放大手工测量计算机测量和图象放大手工测量注意事项：注意事项：注意事项：注意事项： 准准准准确确确确确确确确定定定定QTQT间间间间期期期期：QRSQRS波波波波群群群群起起起起点点点点为为为为QTQT间间间间期期期期起起起起点点点点，T T波波波波回回回回复复复复等等等等电电电电位位位位线线线线时时时时为为为为QTQT间间间间期期期期终终终终点点点点，当当当当U U波波波波明明明明显显显显时时时时，T T波波波波与与与与U U波
36、波波波相相相相交交交交的的的的最最最最低低低低点点点点为为为为QTQT间间间间期期期期终终终终点点点点，当当当当T T、U U融融融融合合合合不不不不易易易易区区区区分分分分时时时时不不不不应应应应强强强强行行行行测量测量测量测量QTQT间期以避免误差。间期以避免误差。间期以避免误差。间期以避免误差。8/6/202451心源性猝死的预测间期离散度测量注意事项间期离散度测量注意事项全全全全面面面面测测测测量量量量体体体体表表表表1212导导导导联联联联心心心心电电电电图图图图的的的的QTQT间间间间期期期期，即即即即使使使使因因因因特特特特殊殊殊殊情情情情况况况况删删删删除除除除测测测测量量量量
37、导导导导联联联联也也也也应应应应至至至至少少少少保保保保留留留留5 5个个个个可可可可供供供供准准准准确确确确测测测测量量量量QTQT间间间间期期期期的的的的导导导导联联联联才才才才可可可可提提提提供供供供QTQT间间间间期离散度计算值的有效价值。期离散度计算值的有效价值。期离散度计算值的有效价值。期离散度计算值的有效价值。QTQT间间间间期期期期在在在在疾疾疾疾病病病病自自自自然然然然过过过过程程程程中中中中和和和和治治治治疗疗疗疗前前前前后后后后有有有有动动动动态态态态变变变变化化化化，因因因因此此此此，对对对对同同同同一一一一患患患患者者者者应应应应动动动动态态态态观观观观察察察察QTQ
38、T间间间间期离散度的变化。期离散度的变化。期离散度的变化。期离散度的变化。8/6/202452心源性猝死的预测间期离散度间期离散度-临床预测价值临床预测价值1. 1.正正正正常常常常人人人人心心心心室室室室肌肌肌肌复复复复极极极极化化化化过过过过程程程程中中中中也也也也有有有有一一一一定定定定程程程程度度度度的的的的不不不不均均均均一一一一性性性性，既既既既正正正正常常常常心心心心电电电电图图图图也也也也有有有有一一一一定定定定范范范范围围围围内的内的内的内的QTQT间期离散度；间期离散度；间期离散度；间期离散度；2. 2.在在在在发发发发生生生生严严严严重重重重室室室室性性性性心心心心律律律
39、律失失失失常常常常的的的的患患患患者者者者中中中中，QTQT间间间间期期期期离离离离散散散散度度度度明明明明显显显显高高高高于于于于正正正正常常常常人人人人和和和和不不不不合合合合并并并并严严严严重重重重室室室室性心律失常的患者；性心律失常的患者；性心律失常的患者；性心律失常的患者；3. 3.QTQT间期离散度可反映病情严重程度间期离散度可反映病情严重程度间期离散度可反映病情严重程度间期离散度可反映病情严重程度4. 4.QTdQTd在在在在病病病病程程程程的的的的不不不不同同同同阶阶阶阶段段段段有有有有动动动动态态态态变变变变化化化化，要要要要动动动动态观察态观察态观察态观察 8/6/2024
40、53心源性猝死的预测缺血性心脏病猝死与非死亡组缺血性心脏病猝死与非死亡组缺血性心脏病猝死与非死亡组缺血性心脏病猝死与非死亡组QTdQTd的比较的比较的比较的比较8/6/202454心源性猝死的预测QTd反映病情严重程度反映病情严重程度 25 25 25 25例不稳定心绞痛例不稳定心绞痛例不稳定心绞痛例不稳定心绞痛 3914ms 3914ms 3914ms 3914ms p0.001 p0.001 p0.001 p0.001 30 30 30 30例例例例AMI 8225msAMI 8225msAMI 8225msAMI 8225ms 27 27 27 27例不合并例不合并例不合并例不合并VFV
41、FVFVF的的的的AMI 7924ms p0.003AMI 7924ms p0.003AMI 7924ms p0.003AMI 7924ms p0.003 3 3 3 3例合并例合并例合并例合并VFVFVFVF的的的的AMI 10517msAMI 10517msAMI 10517msAMI 10517ms 0 20 40 60 80 100 120ms 0 20 40 60 80 100 120ms 0 20 40 60 80 100 120ms 0 20 40 60 80 100 120ms8/6/202455心源性猝死的预测心内电生理检查在预测心内电生理检查在预测SCD中的价值中的价值适应
42、对象：陈旧性心肌梗塞有晕厥发作史者适应对象：陈旧性心肌梗塞有晕厥发作史者适应对象：陈旧性心肌梗塞有晕厥发作史者适应对象：陈旧性心肌梗塞有晕厥发作史者预预预预测测测测价价价价值值值值：陈陈陈陈旧旧旧旧性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗塞塞塞塞有有有有晕晕晕晕厥厥厥厥发发发发作作作作史史史史者者者者，如如如如在在在在心心心心内内内内电电电电生生生生理理理理检检检检查查查查中中中中诱诱诱诱发发发发出出出出单单单单型型型型持持持持续续续续性性性性室室室室性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速，是是是是可可可可能能能能发发发发生生生生心心心心源源源源性性性性猝猝猝猝死死死死的的的的高高高高危危危危对对对
43、对象象象象，应安装埋藏式自动除颤器（应安装埋藏式自动除颤器（应安装埋藏式自动除颤器（应安装埋藏式自动除颤器（AICDAICDAICDAICD）。）。）。）。8/6/202456心源性猝死的预测（四）植物神经状态和心源性猝死（四）植物神经状态和心源性猝死心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血、心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭合合合合并并并并交交交交感感感感神神神神经经经经兴兴兴兴奋奋奋奋状状状状态时易发生心源性猝死态时易发生心源性猝死态时易发生心源性猝死态时易发生心源性猝死 可导致交感神经兴奋的因素可导致交感神经兴奋的因素可导致交感神经兴奋的因素可导致交感神经兴奋的因素 情绪、活动或劳累、急性心肌缺血
44、、严重情绪、活动或劳累、急性心肌缺血、严重情绪、活动或劳累、急性心肌缺血、严重情绪、活动或劳累、急性心肌缺血、严重 低氧血症、心力衰竭等低氧血症、心力衰竭等低氧血症、心力衰竭等低氧血症、心力衰竭等反映植物神经状况的检查方法反映植物神经状况的检查方法反映植物神经状况的检查方法反映植物神经状况的检查方法 心率变异性分析、压力反射敏感性试验心率变异性分析、压力反射敏感性试验心率变异性分析、压力反射敏感性试验心率变异性分析、压力反射敏感性试验 8/6/202457心源性猝死的预测心率变异性分析心率变异性分析心心心心率率率率变变变变异异异异性性性性分分分分析析析析是是是是通通通通过过过过计计计计算算算算
45、机机机机测测测测量量量量并并并并分分分分析析析析HolterHolter记记记记录录录录中中中中连连连连续续续续正正正正常常常常R-RR-R间间间间期期期期变变变变化化化化的的的的变变变变异异异异数数数数，从从从从而而而而定定定定量量量量及及及及定定定定性性性性地地地地反反反反映映映映心心心心率率率率变变变变化化化化程程程程度度度度的的的的一一一一种种种种无创性检查及分析方法。无创性检查及分析方法。无创性检查及分析方法。无创性检查及分析方法。方方方方法法法法简简简简介介介介：HolterHolter记记记记录录录录2424小小小小时时时时心心心心率率率率，记记记记录录录录后后后后，将将将将记记
46、记记录录录录磁磁磁磁带带带带回回回回放放放放，经经经经分分分分析析析析系系系系统统统统中中中中的的的的特特特特定定定定的的的的计计计计算机软件处理，既可作出心率变异性分析。算机软件处理，既可作出心率变异性分析。算机软件处理，既可作出心率变异性分析。算机软件处理，既可作出心率变异性分析。8/6/202458心源性猝死的预测时域分析和频域分析两类指标时域分析和频域分析两类指标常常常常用用用用时时时时域域域域分分分分析析析析报报报报告告告告指指指指标标标标：总总总总时时时时间间间间、总总总总心心心心搏搏搏搏数数数数、有有有有效效效效心心心心搏搏搏搏数数数数、平平平平均均均均RRRR间间间间期期期期、
47、平平平平均均均均心心心心率率率率、最最最最快快快快心心心心率率率率、最最最最慢慢慢慢心心心心率率率率、出出出出现现现现最最最最多多多多的的的的心率、标准差法、总标准差（心率、标准差法、总标准差（心率、标准差法、总标准差（心率、标准差法、总标准差（SDNNSDNN）常常常常用用用用频频频频域域域域分分分分析析析析报报报报告告告告指指指指标标标标：总总总总频频频频谱谱谱谱、高高高高频频频频频频频频谱谱谱谱、低低低低频频频频频频频频谱谱谱谱、低低低低频频频频部部部部分分分分和和和和高高高高频频频频部部部部分分分分的的的的比比比比值值值值8/6/202459心源性猝死的预测心率变异性分析预测价值心率变
48、异性分析预测价值1.心心心心率率率率变变变变异异异异程程程程度度度度低低低低，提提提提示示示示病病病病人人人人交交交交感感感感神神神神经经经经张张张张力力力力高高高高，预后差预后差预后差预后差; ;2.心心心心率率率率变变变变异异异异分分分分析析析析指指指指标标标标在在在在疾疾疾疾病病病病自自自自然然然然病病病病程程程程和和和和治治治治疗疗疗疗前前前前后会动态变化后会动态变化后会动态变化后会动态变化; ;3.在在在在没没没没有有有有条条条条件件件件做做做做心心心心率率率率变变变变异异异异性性性性指指指指标标标标分分分分析析析析时时时时可可可可以以以以通通通通过过过过2424小小小小时时时时持持
49、持持续续续续心心心心电电电电监监监监测测测测，画画画画出出出出2424小小小小时时时时心心心心率率率率趋趋趋趋势图，了解患者植物神经活动状况势图，了解患者植物神经活动状况势图，了解患者植物神经活动状况势图，了解患者植物神经活动状况8/6/202460心源性猝死的预测AMI2周后周后SDNN与与2年死亡率年死亡率-OR=8OR=88/6/202461心源性猝死的预测植物神经状态与猝死植物神经状态与猝死心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血交感神经交感神经交感神经交感神经恶性室性恶性室性恶性室性恶性室性猝猝猝猝张力上升张力上升张力上升张力上升心律失常心律失常心律失常心律失常死死死死心力衰竭心力衰竭心力衰
50、竭心力衰竭8/6/202462心源性猝死的预测压力反射敏感性临床测定方法压力反射敏感性临床测定方法 苯苯苯苯肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素0.1mg0.1mg静静静静注注注注。连连连连续续续续测测测测血血血血压压压压达达达达峰峰峰峰值值值值，收收收收缩缩缩缩压压压压应应应应上上上上升升升升20-30mmHg20-30mmHg；血血血血压压压压达达达达峰峰峰峰值值值值时时时时连连连连续续续续记记记记录录录录1010次次次次RRRR间间间间期期期期，计计计计算算算算平平平平均均均均值值值值。血血血血压压压压上上上上升升升升不不不不足足足足，1010分分分分钟钟钟钟后后后后重重重重复复复复0.15
51、-0.15-0.3mg0.3mg。BRSBRS 峰压最长峰压最长峰压最长峰压最长R-RR-R间期间期间期间期基础基础基础基础R-RR-R间期间期间期间期血压升高值血压升高值血压升高值血压升高值8/6/202463心源性猝死的预测压力反射敏感性临床测定方法压力反射敏感性临床测定方法如如果果应应用用肾肾上上腺腺素素后后血血压压升升高高的的同同时时有有反反射射性性心心率率降降低低，说说明明迷迷走走神神经经功功能能正正常常，公公式式计计算算值值较较大大，如如果果应应用用肾肾上上腺腺素素后后血血压压升升高高的的同同时时没没有有反反射射性性心心率率降降低低，说说明明迷迷走走神经功能受损，公式计算值较小。神
52、经功能受损，公式计算值较小。8/6/202464心源性猝死的预测AMI1月后月后BRS与与2年死亡率年死亡率(BRSms/mmHg)8/6/202465心源性猝死的预测5、治疗措施及内环境紊乱与心源性猝死、治疗措施及内环境紊乱与心源性猝死除除疾疾病病机机制制可可引引起起心心源源性性猝猝死死外外，不不适适当当的的治治疗疗干干预预也也可可导导致致心心源源性性猝猝死死。如如心心衰衰治治疗疗中中的的严严重重低低钾钾血血症症、高高钾钾血血症症、抗抗心心律律失失常常药药物物的的致致心心律律失常作用。失常作用。 8/6/202466心源性猝死的预测结语：结语： 综综综综上上上上所所所所述述述述，急急急急性性
53、性性心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血，左左左左心心心心衰衰衰衰，器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病合合合合并并并并的的的的致致致致命命命命性性性性或或或或潜潜潜潜在在在在致致致致命命命命性性性性室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常分分分分别别别别是心源性猝死的独立预测指标。是心源性猝死的独立预测指标。是心源性猝死的独立预测指标。是心源性猝死的独立预测指标。 植植植植物物物物神神神神经经经经状状状状态态态态异异异异常常常常，即即即即可可可可反反反反映映映映心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血，或或或或心心心心功功功功能能能能受受受受损损损损的的的的严严严严重重重重程程程程度
54、度度度，又又又又可可可可加加加加重重重重心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血，心心心心力力力力衰衰衰衰竭和心律失常，诱发心源性猝死。竭和心律失常，诱发心源性猝死。竭和心律失常，诱发心源性猝死。竭和心律失常，诱发心源性猝死。 不不不不合合合合适适适适的的的的治治治治疗疗疗疗干干干干预预预预，可可可可能能能能增增增增加加加加心心心心源源源源性性性性猝猝猝猝死死死死的的的的危危危危险险险险性。性。性。性。8/6/202467心源性猝死的预测结语：结语：当当同同时时存存在在一一个个以以上上的的预预测测指指标标时时，如如急急性性心心肌肌缺缺血血合合并并心心律律失失常常或或左左心心衰衰合合并并室室性性心心律律
55、失失常常，发发生生心心源源性性猝猝死死的的危危险险性增加。性增加。8/6/202468心源性猝死的预测结语：结语：了了解解心心肌肌灌灌注注的的直直接接方方法法有有冠冠状状动动脉脉造造影影，间间接接方方法法有有同同位位素素心心肌肌灌灌注注显显象象及及心电图。心电图。了了解解左左心心功功能能状状态态的的方方法法有有临临床床心心功功能能分级、左室射血分数、血流动力学监测。分级、左室射血分数、血流动力学监测。8/6/202469心源性猝死的预测结语：结语：了了解解室室性性心心律律失失常常的的常常规规检检查查方方法法有有心心电电监监测测，心心电电图图及及24小小时时动动态态心心电电图图，间间接接了了解解心心脏脏电电生生理理状状态态的的方方法法有有晚晚电电位位，QT间间期期离散度，心内电生理检查等。离散度，心内电生理检查等。了了解解植植物物神神经经状状态态的的检检查查方方法法有有心心率率变变异异性性分析等分析等8/6/202470心源性猝死的预测结语：结语：随随着着临临床床医医师师对对可可能能发发生生心心源源性性猝猝死死的的高高危危对对象象诊诊断断能能力力的的提提高高，将将有有更更多多的的高高危患者得到及时的有效治疗。危患者得到及时的有效治疗。8/6/202471心源性猝死的预测谢谢大家！谢谢大家！8/6/202472心源性猝死的预测
