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1、介入治疗中多支病变优先处理介入治疗中多支病变优先处理血管的选择血管的选择首都医科大学宣武医院心脏科郝恒剑 李博宇多支血管病变的定义n n两支或两支以上冠状两支或两支以上冠状动动脉及其主要分支狭窄程度脉及其主要分支狭窄程度 50%50% 多支血管病变的相关临床试验ARTS 研究n n对对同等狭窄程度的多支病同等狭窄程度的多支病变进变进行行PCIPCI治治疗疗，应应用用DESDES行完全血运重建治行完全血运重建治疗疗患者的患者的MACCEMACCE发发生率生率显显著低于使用裸支架者，且与著低于使用裸支架者，且与CABGCABG组组效果相似。效果相似。n n结论结论：DESDES治治疗疗多支病多支病
2、变变的安全性和有效性等同于的安全性和有效性等同于CABGCABG治治疗疗。多支血管病变的相关临床试验SYNTAX研究n n将三支病将三支病变变和左主干病和左主干病变变随机分随机分为为CABGCABG组组和和PCIPCI组组，一年随一年随访访后后发现发现两两组组患者在心肌梗死的患者在心肌梗死的发发生率上没生率上没有差有差别别；两；两组组患者的死亡、心肌梗死和卒中的复合患者的死亡、心肌梗死和卒中的复合终终点没有差点没有差别别。但。但PCIPCI组组再次血运重建率再次血运重建率较较高；而高；而CABGCABG组组卒中卒中发发生率高。生率高。n n结论结论：对对于左主干和三支病于左主干和三支病变变，C
3、ABGCABG和和PCIPCI在安全在安全性上没有差性上没有差别别。Myocardial Infarction to 12 Months Myocardial Infarction to 12 Months 3.2%4.8% 061210200Months Since AllocationCumulative Event Rate (%)ITT populationP=0.11*Event Rate 1.5 SE. *Fishers Exact TestTAXUS (N=903)CABG (N=897)Event Rate 1.5 SE. *Fishers Exact TestITT popu
4、lationP=0.37*All-Cause Death to 12 Months All-Cause Death to 12 Months 4.3%3.5%061210200Months Since AllocationCumulative Event Rate (%)TAXUS (N=903)CABG (N=897)All-Cause Death/CVA/MI to 12 MonthsAll-Cause Death/CVA/MI to 12 MonthsP=0.98*061210200Months Since AllocationCumulative Event Rate (%)ITT p
5、opulation7.7% 7.6% Event Rate 1.5 SE. *Fishers Exact TestTAXUS (N=903)CABG (N=897)Repeat Revascularization to 12 Repeat Revascularization to 12 MonthsMonths5.9% 13.7% 061210200Months Since AllocationCumulative Event Rate (%)ITT populationP0.0001*Event Rate 1.5 SE. *Fishers Exact TestRepeat RevascCAB
6、G GroupPCI GroupPCI4.7%11.4%CABG1.3%2.8%TAXUS (N=903)CABG (N=897)临床病例1 武某某，男，80岁，急性下壁心梗衍变期，择期造影。 LCA造影结果：临床病例1 RCA造影结果：临床病例1一PCI术后 介入策略：先处理RCA闭塞病变，拟分次择期再处理LCA病变。临床病例2 崔某，男，61岁，冠心病 不稳定心绞痛，既往高血压，糖尿病史，造影示多支病变临床病例2一PCI术后 介入策略：先处理RCA闭塞病变，再处理LCX病变。临床病例3 党某某，男，33岁，冠心病，急性侧壁心梗，陈旧下壁心梗。 LCA造影结果：临床病例3 RCA造影结果：临
7、床病例3 急诊PCI开通LCX临床病例3 择期开通RCA闭塞病变， 再处理LAD病变。临床病例4 曹某某，男，57岁，冠心病，不稳定心绞痛。 造影示LCA病变，RCA正常。临床病例4LAD中段支架置入后球囊扩张LCX病变临床病例4LAD近端支架置入后LCX近段球囊扩张，行Stent-Balloon Kissing。临床病例4LCX中段支架置入，行LM-LCX近端支架置入。行Final-Kissing。临床病例4-Final Result：多支血管病变介入治疗措施选择的原则：n n个体化原个体化原则则，全身情况、基，全身情况、基础础病情、病情、经济经济状况的状况的综综合考合考虑虑n n缺血症状的
8、缺血症状的严严重程度及有关的功能状重程度及有关的功能状态损态损害情况害情况（运（运动试验动试验、FFRFFR、IVUSIVUS及及OCTOCT等）等）n nPCIPCI治治疗疗操作的可行性及潜在操作的可行性及潜在风险评风险评估估n n完全血运重建治完全血运重建治疗疗治治疗疗的必要性和可行性分析，的必要性和可行性分析，部分血运重建的部分血运重建的评评估和考估和考虑虑（年（年龄龄、心功能及合、心功能及合并症）并症）n n患者和家属的要求患者和家属的要求决定干预血管次序之前的准备：n n了解各支血管的病了解各支血管的病变变程度：程度：狭窄程度、位置、狭窄程度、位置、长长度、度、是否偏心或成角、有无是
9、否偏心或成角、有无钙钙化、有无化、有无溃疡溃疡或或夹层夹层、是否涉及、是否涉及到重要分支等到重要分支等n n了解各支血管的非病了解各支血管的非病变变部位：部位：直径、是否迂曲或僵硬、直径、是否迂曲或僵硬、有无有无钙钙化等化等n n了解各支血管了解各支血管对对供血的重要性：供血的重要性：供血范供血范围围、所供血心、所供血心肌的情况等肌的情况等n n了解各支病了解各支病变变血管与其他血管的关系：血管与其他血管的关系：是否有是否有侧侧枝枝循循环环，是供血血管，是供血血管还还是受血血管是受血血管n n正确判断哪只病正确判断哪只病变变血管或哪个血管病血管或哪个血管病变变是是产产生症生症状的靶血管或靶病状
10、的靶血管或靶病变变：需需认认真真结结合病史、心合病史、心电图电图、运、运动动平板、超声心平板、超声心动图动图、心肌核素、心肌核素显显像及其他无像及其他无创检查综创检查综合合分析分析多支血管病变不同治疗策略：n n完全性血运重建：完全性血运重建： 处处置所有冠状置所有冠状动动脉狭窄程度脉狭窄程度 50%50%的病的病变变，无，无论论其是否有存其是否有存活心肌的存在活心肌的存在n n不完全血运重建：不完全血运重建： 不能不能处处置所有冠状置所有冠状动动脉狭窄程度脉狭窄程度 50%50%且有存活心肌的病且有存活心肌的病变变 不完全血运重建的适应证：不完全血运重建的适应证：病变解剖特征难以行介入治疗：
11、如病变解剖特征难以行介入治疗：如CTOCTO病病变、弥漫病变、严重扭曲、钙化或成角病变、狭窄伴近端瘤杨扩张；变、弥漫病变、严重扭曲、钙化或成角病变、狭窄伴近端瘤杨扩张； 某些病变不考虑介入：某些病变不考虑介入：临界病变且无心肌缺血指征；临界病变且无心肌缺血指征；非优势型右冠非优势型右冠病变；病变；冠脉小血管病变（直径冠脉小血管病变（直径1.5mm1.5mm）且供血小范围心肌（）且供血小范围心肌（ 10%10%）；）；CTOCTO病变供血区无或仅有少量存活心肌；病变供血区无或仅有少量存活心肌；AMIAMI直接直接PCIPCI之治之治疗疗IRAIRA，其他病变择期处理；，其他病变择期处理；姑息性介
12、入治疗：高龄、严重脏器功能不姑息性介入治疗：高龄、严重脏器功能不全、合并肿瘤或终末期患者只介入罪犯病变。全、合并肿瘤或终末期患者只介入罪犯病变。正确选择手术策略的原则：n n从病从病变变血管和病血管和病变变的角度：的角度： 先先处处理理“罪犯罪犯”血管病血管病变变，再，再处处理其他血管病理其他血管病变变AMIAMI只只处处理理IRAIRA；伴心源性休克的；伴心源性休克的AMIAMI可能需要可能需要处处理理IRAIRA之外的之外的其他血管。其他血管。 AMIAMI时的时的IRAIRA靶病变及引起症状的不稳定心绞痛的高度狭窄靶病变应靶病变及引起症状的不稳定心绞痛的高度狭窄靶病变应该需要首先处理，其
13、他病变依据患者症状和左心室功能延期处理，通该需要首先处理，其他病变依据患者症状和左心室功能延期处理，通畅在术后畅在术后1-61-6个月再次进行个月再次进行PCIPCI干预其他严重狭窄病变。干预其他严重狭窄病变。 如果不存在闭塞病变血管，应首先处理导致显著心肌缺血的如果不存在闭塞病变血管，应首先处理导致显著心肌缺血的“罪罪犯犯”血管，如造影不能明确，可通过血管，如造影不能明确，可通过IVUSIVUS、FFRFFR寻找真正的寻找真正的“罪犯罪犯”病变进行干预，然后根据结果和临床情况决定下一步介入治疗；如果病变进行干预，然后根据结果和临床情况决定下一步介入治疗；如果无法进行无法进行FFRFFR检查，
14、则可首先处理最狭窄血管病变。检查，则可首先处理最狭窄血管病变。 主要主要“罪犯罪犯”血管病变处理结果满意后，可继续处理其他病变；血管病变处理结果满意后，可继续处理其他病变；如果结果不满意，出现即刻血栓形成、术后如果结果不满意，出现即刻血栓形成、术后TIMITIMI血流血流3 3级，手术时级，手术时间间3 3小时或造影剂小时或造影剂400ml400ml，则终止操作，则终止操作，1-21-2周后复查造影并决定行周后复查造影并决定行再次介入或外科手术。再次介入或外科手术。正确选择手术策略的原则：n n从病从病变变程度角度：程度角度： 先先处处理狭窄程度重的病理狭窄程度重的病变处变处理后理后处处理狭窄
15、程度理狭窄程度轻轻的病的病变变；先先处处理完全理完全闭闭塞病塞病变变后后处处理狭窄病理狭窄病变变。n n同一只血管多同一只血管多处处病病变变： 先先处处理理远远端病端病变变后再后再处处理近端病理近端病变变，但当近端病，但当近端病变变被阻被阻塞塞导导致血流阻断或致血流阻断或远远端支架端支架难难以通以通过过近端狭窄近端狭窄时时可首先可首先扩扩张张近端病近端病变变。n n从病从病变变涉及分支角度：涉及分支角度： 先先处处理主干血管后理主干血管后处处理分支血管。理分支血管。n n从血管供血范从血管供血范围围角度：角度： 先先处处理供血范理供血范围围和功能意和功能意义义最大的血管后最大的血管后处处理供血
16、范理供血范围围和功能意和功能意义义小的血管。小的血管。n n从从侧侧枝循枝循环环的角度：的角度： 先先处处理受血血管后理受血血管后处处理供血血管。理供血血管。需要特别注意的情况：n n多支病多支病变变合并合并CTOCTO、左主干病、左主干病变变、钙钙化病化病变变、患、患者心者心脏脏功能和功能和/ /或基或基础础状况状况较较差等情况差等情况时时，介入治，介入治疗疗会会变变得高危复得高危复杂杂n nIVUSIVUS、OCTOCT及及FFRFFR能更准确地能更准确地识别识别复复杂杂的病的病变变形形态态和指和指导导介入治介入治疗疗策略策略冠脉搭桥手术治疗的建议：n n伴有糖尿病、涉及左主干、累及两支（或以上）伴有糖尿病、涉及左主干、累及两支（或以上）多多处处或弥漫病或弥漫病变变、预计预计需要置入至少三个或以上需要置入至少三个或以上支架、既往有介入治支架、既往有介入治疗疗后再狭窄、后再狭窄、临临床判断介入床判断介入治治疗疗效果不佳者效果不佳者耐心细心恒心信心Thanks for your attention!
