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1、1姓 名：魏鹏籍 贯：四川资中民 族：汉毕业学校：西南交大专 业：工业工程工作简介： 1、负责现场5S工作。 2、负责现场可视化。 3、负责管理相关防错项。！2 为什么手机卡要剪掉一个角？为什么手机卡要剪掉一个角？为什么电脑键盘为什么电脑键盘字母顺序不按照字母顺序不按照字母本身的顺序排列？字母本身的顺序排列？信用卡上的号码都是浮凸起来的？信用卡上的号码都是浮凸起来的？3防错原理及案例防错原理及案例重庆潍柴重庆潍柴20242024年年8 8月月6 6日日4 防错案例防错案例开展防错思路开展防错思路为什么做防错？为什么做防错？如何开展防错如何开展防错?5一、为什么要一、为什么要防错？防错？6 为什
2、么做防错？为什么做防错？质量成本预防成本鉴定成本内部失败成本外部失败成本结果产生前的费用：工序控制费、质量教育费、质量管理活动费。结果产生后的费用：成品检测费、检测设备维修费。结果产生后的费用：出厂前的废次品损失，返修费用、停工损失等。结果产生后的费用：索赔损失、违约损失、三包损失。7 为什么做防错？为什么做防错？事故：冲床事件2007年11月，重庆金属压铸厂冲压车间员工张某在金丰OCP60N冲床加工机芯垫圈时，由于所加工的原材料在模具内未送到位，冲压成型后造成条料变形，无法正常取出零件，张某用左手到模具内去调整条料，在冲床未停机而使用的是急停按钮的情况下，由于右脚未脱离脚踏开关，冲头落下，将
3、张某左手压在模腔内，造成重伤事故。在机械行业，冲压作业由于冲压机械滑块垂直下冲速度极快，伤手伤指事故较多，该行业曾流行一句话：10个冲工9个残。客观原因是以一般冲床为例，冲床滑块下冲伤指的时间约为0.1S。而操作者发现到滑块下冲时，反应到大脑，再由大脑指挥手缩回的时间约0.2-0.3S，显然手是来不及收回的，因此经常造成伤害事故。8 生活中，每个人都会犯错，错了，其实不可怕，关键是如何进行预防，防止错误的重复发生。 但是在工业生产中，有些错误是不能犯的。一旦发生，后果严重，轻则财产损失，重则人员伤亡。为什么做防错？为什么做防错？9 为什么做防错？为什么做防错？10 为什么做防错？为什么做防错？
4、11 为什么做防错？为什么做防错？12 错误原因错误原因原因分裂原因分裂所占比例所占比例1、遗忘人(8/10)80%2、不熟悉作业环境人3、识别错误人4、工作经验不足人5、故意失误人6、大意/疏忽人7、迟缓的行动人8、手误人9、不适当的作业指导文件方法10%10、突发事件设备10%为什么做防错？为什么做防错？导致错误的最大因素是？是人都会犯错，因为人的生理性特征，长时间保持高度警惕，一丝不苟的状态是不现实的，而工业生产所追求的又是100%产出合格产品。前者导致的问题给后者目标的达成带来了极大障碍。13 传统的的错误防止方式防止方式避免相当一部分错误人为疏忽、忘记等所造成的失误却很难防止。 报废
5、单错误仍然不时出现？培训或惩罚如何更好的防止错误的发生？为什么做防错？为什么做防错？14 防错的概念定义：防错是为防止不合格品的制造而进行的产品和制造过程的设计和开发。防错法在日文称POKAYOKE,又称愚巧法、防呆法。是一种在作业过程中采用自动作用、报警、标识、分类等手段，使作业人员不特别注意也不会失误的方法。为什么做防错？为什么做防错？15 20世纪60年代日本丰田汽车公司的工程师通过长期研究，建立了一套新的防错模式POKA-YOKE，其基本原理为：用一套设备或方法使操作员在操作时直接可以明显发现缺陷或使操作失误后不产生缺陷。操作员通过POKA-YOKE完成自我检查，失误会变得明白易见，同
6、时，POKA-YOKE也保证了必须满足其设定要求，操作才可完成。为什么做防错？为什么做防错？16 防错的优点1、全捡产品，但不增加作业者的负担；2、确保不产生错误，降低成本；3、使错误更容易被发现，实时发现失误，实时反馈；4、确保正确的操作顺序，必须满足规定的操作要求，作业过程方可完成。 为什么做防错？为什么做防错？避免人为失误产生的错误。17 为什么做防错？为什么做防错？18二、防错开展思路二、防错开展思路19 防错的判定条件防错开展思路防错开展思路1、能够避免操作者出现错误，杜绝缺陷产生；2、能够在错误的情况下，不产生或减少有缺陷的结果；3、能够在有缺陷的结果产生后，避免该结果影响下工序；
7、20 防错的标准水平防错效果评价评价1从源头上防止失误（预防型）最好2在失误产生时将其发现，未造成缺陷。 （过程检测型）较好3在缺陷发生后但流出该工位前将其检测出来。（事后检测型）好4失误明显化（提示型）可以防错开展思路防错开展思路21 基本思路基本思路概念概念评价评价防错开展思路防错开展思路排排 除除替替 代代简简 化化异常检出异常检出缓和影响缓和影响剔除会造成错误的要因，从源头防止失误和缺陷的方法。利用更确实的方法来代替，使过程不过多依赖于作业人员，从而降低由于人为原因造成的失误。使作业变得更容易、更合适、更独特，或共同性以减低失败。降低操作失误的概率，并不能完全防止人为缺陷的产生。虽然已
8、经有不良或错误现象，但在下一制程中，能将之检出，以减少或剔除其危害性。作业失败的影响在其波及的过程中，用方法使其缓和或吸收。最好最好较好较好较好较好较好较好好好22 防错开展思路防错开展思路排排 除除替替 代代简简 化化异常检出异常检出缓和影响缓和影响23 防错开展思路防错开展思路u断根原理u相符原理u保险原理u自动原理 u复制原理u警告原理u隔离原理u缓和原理u顺序原理u层别原理 防错的十大原理24三、防错案例三、防错案例25 防错案例防错案例从根本上排除掉会造成错误的原因，使绝不发生错误。1.断根原理 案例1：电路板和盒子安装时，容易产生反方向组装的错误，将卡爪和安装孔设计为非对称的避免安
9、装错误。26 从根本上排除掉会造成错误的原因，使绝不发生错误。1.断根原理防错案例防错案例 案例2：根据悬臂吊与风扇的实际距离，在悬臂与立柱之间焊接一段钢铁，使其限制悬臂的移动位置，在保证生产正常使用的情况下，又不碰到风扇。27 从根本上排除掉会造成错误的原因，使绝不发生错误。1.断根原理防错案例防错案例 案例3：因误操作容易将进给手柄多转一圈，导致磨小0.5mm，设计限位装置，每次调整好之后，固定限位装置，避免误进给。28 防错案例防错案例从根本上排除掉会造成错误的原因，使绝不发生错误。1.断根原理 案例4：旋转辊道限位块，在旋转辊道一端焊接限位块，用于防止缸体零件在辊道上流动时掉落。因零件
10、太重，人不易拉住。29 防错案例防错案例将标签贴在底盘的凹槽内改进前：凹槽和标签都是长方形。标签可能会贴反。Recess in chassis底盘的凹槽底盘的凹槽Label标签标签Model T6AC 110V10 W改进后：在标签和凹槽的一角做一个切口，就能完全防止错误发生。Recess in chassis底盘的凹槽底盘的凹槽Label标签标签Model T6AC 110V10 W藉用检核是否相符合的动作，来防止错误的发生。 2.相符原理30 藉用检核是否相符合的动作，来防止错误的发生。 2.相符原理防错案例防错案例相相符符原原理理31 藉用检核是否相符合的动作，来防止错误的发生。 2.相
11、符原理防错案例防错案例32 藉用二个以上的动作必需共同/依序执行才能完成。3.保险原理台式冲床为操作方便, 按钮设在工作台面上, 由于操作员拿动工件时的误碰, 或者一手按开关一手在冲头附近操作,常发生冲头误动作事故, 导致人员安全、零件及机器报废等损失。问题:解决方案:所有误动作均为单手或单臂触碰动作按钮所致, 设计一个双联串联式按钮, 只有两个按钮同时按下, 冲压机才会工作, 这样一来完全防止了由于误操作所致的冲头误动作. 属于预防式防错。防错案例防错案例33 藉用二个以上的动作必需共同/依序执行才能完成。3.保险原理例1：操作设备时，为预防操作人员不小心手被夹伤，所以设计一双手必须同时按操
12、作钮下去，才能执行工作。防错案例防错案例34 以各种光学、电学、力学、机构学、化学等原理来限制某些动作的执行或不执行，以避免错误之发生。目前这些自动开关非常普遍，也是非常简易的“自动化”之应用。4.自动原理发现错误能报警，并能自动停止防错案例防错案例计数器：是跟踪数量的指示器部品数量，转换数量，击打的数量，产出的数量，或者某机器或操作的异常的数量。传感器是用来探测和响应质量，安全和生产率等特性的波动的电子装置或仪器。传感器可以高精度确定部件、工具或夹具的存在和位置，并可探测破裂、损坏或磨损。35 发现错误能报警，并能自动停止防错案例防错案例4.自动原理限制开关：用来确认物品的存在和/或位置并检
13、测断裂或损坏的工具。限制开关可以用来检测存在、位置、断裂和评估高灵敏度的尺寸。36 以各种光学、电学、力学、机构学、化学等原理来限制某些动作的执行或不执行，以避免错误之发生。目前这些自动开关非常普遍，也是非常简易的“自动化”之应用。4.自动原理通过在工装定位面上的设计气检开关，降低了因零件落料不到位导致零件加工报废的发生的可能性，并通过电器对机床运行进行控制，在零件落料不到位时，机床停止运行。发现错误能报警，并能自动停止防错案例防错案例37 4.自动原理防错案例防错案例以各种光学、电学、力学、机构学、化学等原理来限制某些动作的执行或不执行，以避免错误之发生。目前这些自动开关非常普遍，也是非常简
14、易的“自动化”之应用。4.自动原理发现错误能报警，并能自动停止38 4.自动原理传感器是用来探测和响应质量，安全和生产率等特性的波动的电子装置或仪器。传感器可以高精度确定部件、工具或夹具的存在和位置，并可探测破裂、损坏或磨损。 过程中部件没有开槽。安装光电探测器确定各部件已开槽。旋转部件，如果检测到光，可确定已成功开槽，如果没有检测到光，确定部件为没有开槽。ABlight passes throughmotorlight does not pass through防错案例防错案例39 4.自动原理传感器是用来探测和响应质量，安全和生产率等特性的波动的电子装置或仪器。传感器可以高精度确定部件、工
15、具或夹具的存在和位置，并可探测破裂、损坏或磨损。防错案例防错案例40 类别检测裝置压力压敏开关、压力表等溫度溫度计、热电偶、溫控开关、热敏电阻等电流电流表、断路器、继电器等振动电动传感器循环计数器、传感器等时间延时继电器、延时开关等信息蜂鸣器、指示灯、闪光灯常用的传感装置防错案例防错案例4.自动原理41 某一过程要制造不同型号的部件，每件产品上要攻十个螺纹孔，使用单头钻床。改善前：工人必须目视检查所钻的孔并点数。此法过于依赖工人的警觉，时常会出现漏钻现象。改善后：钻机上加一个计数器。工人每加工一件就清零并确认正确的孔数。虽然此法仅帮助工人的警觉，但几乎可以完全消除漏钻现象。计数器是跟踪数量的指
16、示器部品数量，转换数量，击打的数量，产出的数量，或者某机器或操作的异常的数量。Counter计数计数clear button清除钮清除钮4.自动原理防错案例防错案例42 孔的深度钻得不对。用两个限制开关固定在压杆上，在开关2触动之前开关1被松开则表示有错误发生。（说明孔未钻透）。蜂鸣器发声以警告操作者。限制开关或微动开关是一电器装置或仪器，在触头部分有一轻触点，能确认部品、工具或工装的存在、位置、尺寸、破损或使用程度（磨损）。也称为接近开关、光电开关和触动开关。防错案例防错案例4.自动原理43 同一件工作，如需做二次以上，最好采用“复制”方式来达成，省时又不错误。5. 复制原理例1：在生活中的
17、例子就是“统一发票”。防错案例防错案例44 如有不正常的现象发生，能以声光或其它方式显示出各种“警告”的讯号，以避免错误的发生。 6. 警告原理例：在生产现场设备出现异常时警报灯闪亮同时发出报警声 防错案例防错案例45 空压机空气启停开空压机空气启停开关关报警装置报警装置当压力低于0.4MPA时报警电路接通，报警灯会亮，同时报警蜂鸣器会响，能及时提醒操和班组长作者应该停止加工，消除零件报废的质量隐患和挤爆砂轮、伤人的重大安全隐患。 如有不正常的现象发生，能以声光或其它方式显示出各种“警告”的讯号，以避免错误的发生。 6. 警告原理防错案例防错案例46 如有不正常的现象发生，能以声光或其它方式显
18、示出各种“警告”的讯号，以避免错误的发生。 6. 警告原理防错案例防错案例47 藉分隔不同区域的方式，来达到保获某些地区，使其不能造成危险或错误的现象发生。隔离原理亦称保获原理。 7. 隔离原理该装置能够防止55#未加工零件直接通过轨道传送到59#,造成加工漏工序的质量问题。防错案例防错案例48 藉分隔不同区域的方式，来达到保获某些地区，使其不能造成危险或错误的现象发生。隔离原理亦称保获原理。 7. 隔离原理能够防止合紧的连杆和预合紧的连杆混放的情况发生。防错案例防错案例49 以藉各种方法来减少错误发生后所造成的损害，虽然不能完全排除错误的发生，但是可以降低其损害的程度。 8. 缓和原理例1：
19、汽车之安全带，骑机车戴安全帽。虽然不能避免事故的发生但是在事故发生时可以降低其损害程度。例2：鸡蛋之隔层装运盒减少搬运途中的损伤。防错案例防错案例50 9.顺序原理防错案例防错案例避免工作之顺序或流程前后倒置，可依编号顺序排列，可以减少或避免错误的发生。 例如：严格按照作业要领书中的作业顺序执行操作，是保证产品质量的前提。51 在次序非常重要以至于任何次序的改变或省略都将造成昂贵的错误时，顺序限制就十分有用了。要寻找具体的方法来限制顺序，使它仅能跟随预设的顺序。顺序限制装置确保工人按预先确定的顺序工作。次序在折弯，包装，装配和检验时经常是关键因素。9.顺序原理防错案例防错案例 测试磁带以错误的
20、次序使用。新设计了“先进先出”架用来以正确的测试顺序分派磁带。当一盒磁带拿出使用时，另一盒磁带滑下。磁带使用过后，检验员将其放回盒架的顶端，以保证正确的次序。测试顺序的错误可以完全消除。52 避免工作之顺序或流程前后倒置，可依编号顺序排列，可以减少或避免错误的发生。 9.顺序原理防错案例防错案例这个装置会检测操作员手的动作和动作的顺序确保正确的操作以正确的顺序执行。53 为避免相同之工作做错。而设法加之区别出来。10. 层别原理例1：以线条之形状和颜色加以区别，工作现场不同作用的管道用不同颜色来区分。绿色的是自来水管道，红色的是消防管道。灰色的是压缩空气管道。防错案例防错案例54 为什么手机卡
21、要剪掉一个角？为什么手机卡要剪掉一个角？为什么电脑键盘为什么电脑键盘字母顺序不按照字母顺序不按照字母本身的顺序排列？字母本身的顺序排列？信用卡上的号码都是浮凸起来的？信用卡上的号码都是浮凸起来的？相符原理相符原理重复原理重复原理顺序原理顺序原理55四、如何开展防错四、如何开展防错56 成立防错团队使团队保持小规模（理想人数为 3-6 名）包含具备流程知识的人员招募积极参与者如何开展防错如何开展防错57 错误预防错误预防 步骤步骤1.确定问题2.排列问题的优先级3.找出问题根源4.确定并实施解决方案5.评测结果如何开展防错如何开展防错58 确定问题为找出错误预防的机会，可使用:头脑风暴客户服务报
22、告次品分析过程失败模式及后果分析 (PFMEA)步骤 1如何开展防错如何开展防错59 描绘整个流程列出构成流程的所有步骤绘制流程图确保已包括了每个细小步骤 不要放过每一个细节如何开展防错如何开展防错60 流程图范例 制作三明治如何开展防错如何开展防错61 头脑风暴-找到需要防错的地方使用动词和名词定义流程图中的每一个步骤（如：拧开瓶盖）回忆曾经发生过的人为错误对于流程中的每一个步骤，采用头脑风暴圆桌会议的形式来记录（用即时帖）可能的差错五分钟循环一周，让每个小组成员每次贡献一条想法如何开展防错如何开展防错62 将问题按优先级排序确定当前差错的成本绘制柏拉图 考虑：问题出现的频率解决问题所需的时
23、间解决问题所需的成本步骤 2如何开展防错如何开展防错63 柏拉图 范例如何开展防错如何开展防错64 找出根本原因是谁？Who?为什么？什么时候？是什么？在哪儿？怎么了？步骤 3如何开展防错如何开展防错65 流程中飘红旗的地方调整工装调整/工装更改尺寸/规范/重要条件许多部件/混合部件多个步骤非经常性生产缺乏标准或者无效标准a.对称b.不对称c.快速重复d.大量/极大量e.环境条件：f.物料/ 流程g.外部异物h.光线太弱i.5S如何开展防错如何开展防错66 确定根本原因: 5 个为什么“如果提出的问题不正确，得到的回答也不会正确。以正确的方式提出问题通常可以获得正确的回答。提问是一种最基本的诊
24、断方式。只有刨根问底才能解决问题。” - Edward Hodnett记下问题询问问题发生的原因并记录结果如果得到的回答不能找出原始问题的根本原因，应再次询问并记录结果重复上述步骤直到团队对找出的根本原因满意为止如何开展防错如何开展防错67 确定/实施解决方案消除-通过产品设计和流程设计铲除错误产生的条件控制消除错误出现的可能性停机错误发生前/后系统关闭告警提示操作员差错已经出现或将要出现步骤 4如何开展防错如何开展防错68 练习： 防错案例防错案例69 防错案例防错案例70 密封盒 空的还是满的？防错案例防错案例71 缺乏好的维护将使大部分优秀的防错装置毫无作用甚至带来危险。所谓危险是因为当
25、它不工作时，如果没有采取预防措施，你会假定装置正监视质量或安全。要避免这种情况的发生，必须定期维护非机械式防错装置。包括传感器、限制开关、计数器、门和停止器，以及其它依靠电、温度和压力计或公差的装置。装置仅在预定的规范被精确的维持的程度下是可靠的。compressed air streampinwheel indicates air stream 案例：从上游的位置，工人依靠气流防错装置检测空盒。如果气流不稳定，空盒将漏过。由于空气不可见，安装风车以指示气流的工作。这是防错装置的防错。防错案例防错案例72 持续改善是我们永恒的追求持续改善是我们永恒的追求73 一个世界一个世界500强的日用品生
26、产商，在制造香强的日用品生产商，在制造香皂的生产线上发现会有没有香皂的空盒子从皂的生产线上发现会有没有香皂的空盒子从流水线上流入包装箱，造成客户投诉，于是流水线上流入包装箱，造成客户投诉，于是工厂立即为此成立一个工厂立即为此成立一个team来解决这个问来解决这个问题，通过一系列分析并请来专业人员对流水题，通过一系列分析并请来专业人员对流水线进行改造，在最后一段流水线增加了一个线进行改造，在最后一段流水线增加了一个称重装置，并能自动将重量超出设定公差的称重装置，并能自动将重量超出设定公差的包装盒剥离流水线，经过一段时间的监视使包装盒剥离流水线，经过一段时间的监视使用，最后成功关闭了该问题，并做了用，最后成功关闭了该问题，并做了Success story在整个集团中分享。在整个集团中分享。同时另一个做肥皂的乡镇企业也发生了同样同时另一个做肥皂的乡镇企业也发生了同样的问题，空包装盒流入包装箱，私人老板立的问题，空包装盒流入包装箱，私人老板立马命令生产线班长解决此问题。那位班长在马命令生产线班长解决此问题。那位班长在生产线转了半天后，找来一台电扇，调整了生产线转了半天后，找来一台电扇，调整了一下距离流水线的距离，风扇的风正好可以一下距离流水线的距离，风扇的风正好可以将空盒子吹下来，班长满意的走了。将空盒子吹下来，班长满意的走了。
