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1、事故案例警示教育事故案例警示教育大屯公司孔庄煤矿大屯公司孔庄煤矿“3.20”重大顶板死亡事重大顶板死亡事故故 2001年年3月月20日日7时时50分，上海大屯分，上海大屯能源股份有限公司孔庄煤矿能源股份有限公司孔庄煤矿I4采区采区8175工作面发生一起冒顶事故，造成工作面发生一起冒顶事故，造成5人死人死亡亡，直接经济损失约直接经济损失约16.96万元万元。 事故类别：顶板事故类别：顶板 事故性质：责任事故事故性质：责任事故 严重级别：重大事故严重级别：重大事故 死者简况：张某死者简况：张某1，男，男，37岁，中专，安全岁，中专，安全科副科长，科副科长，15年工龄，受过专业技术教育及公年工龄，受
2、过专业技术教育及公司区队长岗位培训。司区队长岗位培训。 赵某，男，赵某，男，38岁，小学，采煤工，岁，小学，采煤工，5年本工年本工种工龄，接受转矿安全技术培训；种工龄，接受转矿安全技术培训； 潘某，男，潘某，男，33岁，初中，采煤工，岁，初中，采煤工，3年本工年本工种工龄，接受转矿安全技术培训；种工龄，接受转矿安全技术培训； 吴某，男，吴某，男，42岁，小学，采煤工，岁，小学，采煤工，6年本工年本工种工龄，接受转矿安全技术培训；种工龄，接受转矿安全技术培训； 张某张某2，男，男，26岁，初中，采煤工，岁，初中，采煤工，1月本月本工种龄，接受转矿安全技术培训。工种龄，接受转矿安全技术培训。一、工
3、作面基本情况一、工作面基本情况发生事故的发生事故的8175工作面位于工作面位于I4采区，上部境界采区，上部境界为为F6-6断层和断层和8173工作面溜子道，下部境界为工作面溜子道，下部境界为F8断层，煤层倾角断层，煤层倾角21度，煤厚度，煤厚224米，工作面走米，工作面走向长向长910米，工作面面长米，工作面面长81150米，切眼长度米，切眼长度106米；工作面直接顶为灰黑色砂质泥岩，层理、米；工作面直接顶为灰黑色砂质泥岩，层理、节理发育，易离层冒落；直接顶厚度节理发育，易离层冒落；直接顶厚度61米，米，7、8号煤煤层间距号煤煤层间距9.9米；工作面切眼附近揭露一条与米；工作面切眼附近揭露一条
4、与切眼斜交的正断层，断层落差切眼斜交的正断层，断层落差12米，断层面距米，断层面距下巷溜子道下巷溜子道23米。米。该该工工作作面面初初始始设设计计为为网网格格式式高高档档放放顶顶煤煤开开采采工工艺艺，材材料料道道、溜溜子子道道和和切切眼眼均均沿沿煤煤层层底底板板布布置置，工工作作面面两两道道采采用用11号号矿矿用用工工字字钢钢梯梯形形棚棚支支护护，切切眼眼采采用用锚锚网网梁梁支支护护，切切眼眼断断层层段段采采用用11号号矿矿用用工工字字钢钢梯梯形形棚棚支支护护。工工作作面面两两巷巷净净高高均均为为2.2米米；切切眼眼锚锚网网支支护护段段为为矩矩形形断断面面，净净宽宽3.5米米、净净高高2.1米
5、米；切切眼眼工工字字钢钢支支护护段段为为梯梯形形断断面面，上上净净宽宽3.0米米、下下净净宽宽3.8米米、净净高高2.1米米。由由于于放放顶顶煤煤设设备备原原因因，工工作作面面改改用用高高档档普普采采生生产产工工艺艺；工工作作面面支支护护采采用用DZ-22单单体体液液压压支支柱柱配配合合HDJA-1000金金属属铰铰接接顶顶梁梁，主主要要生生产产设设备备为为MG-150采采煤煤机机和和SGZ-630220刮刮板板运运输输机机。事故发生时，工作面推进事故发生时，工作面推进2.8米。米。二、事故及抢救经过二、事故及抢救经过3月月20日夜班日夜班(事故发生的当班事故发生的当班)8175工作面出勤工作
6、面出勤30人，人，当班工长（亦即跟班队长）马培虎、班长胡成建、副班长当班工长（亦即跟班队长）马培虎、班长胡成建、副班长张应全。班前会由机电副队长孙念耕主持。当班任务割本张应全。班前会由机电副队长孙念耕主持。当班任务割本循环的煤、架棚、回柱。副班长张应全将本班作业人员分循环的煤、架棚、回柱。副班长张应全将本班作业人员分成七个现场组，第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现成七个现场组，第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某。工作面割煤、支柱工序完成后，场组作业人员吴某、张某。工作面割煤、支柱工序完成后，约约7时开始沿工作面倾斜方向自下而上回撤放顶线排支柱。时开始沿工作面倾斜方向自
7、下而上回撤放顶线排支柱。矿初次放顶领导小组成员、安全科副科长张某盯在第二现矿初次放顶领导小组成员、安全科副科长张某盯在第二现场作业组；场作业组；7时时50分，在第二、第三现场组作业区域，工分，在第二、第三现场组作业区域，工作面突然发生老塘至煤壁的全断面推垮型冒顶，冒顶长度作面突然发生老塘至煤壁的全断面推垮型冒顶，冒顶长度20.4米、冒顶宽度米、冒顶宽度6.3米、冒顶高度约米、冒顶高度约1.7米，将第二现场米，将第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某4名外包队工人和在此安全检查的安全科副科长张某共名外包队工人和在此安全检查的安
8、全科副科长张某共5名同名同志埋住。志埋住。7时时52分分，矿矿调调度度室室接接到到旱旱采采一一队队电电话话报报告告，立立即即通通知知矿矿、公公司司各各级级领领导导、救救护护队队和和有有关关部部门门，并并迅迅速速调调集集正正在在井井下下作作业业的的旱旱采采二二队队、掘掘进进一一队队、掘掘进进三三队队、巷巷修修队队职职工工参参加加抢抢险险。大大屯屯煤煤电电(集集团团)公公司司领领导导、上上海海大大屯屯能能源源股股份份有有限限公公司司领领导导也也紧紧急急赶赶赴赴现现场场指指挥挥抢抢救救工工作作。接接大大屯屯煤煤电电(集集团团)公公司司的的事事故故报报告告，中中国国煤煤炭炭工工业业进进出出口口集集团团
9、公公司司范范宝宝山山副副总总经经理理等等一一行行4人人于于3月月21日日也也赶赶到到事事故故现现场场，就就事事故故的的抢抢救救和和善善后后处处理理作作了了具具体体安安排排，并并责责令令孔孔庄庄煤煤矿矿立立即即全全矿矿停停产产整整顿顿。经经过过三三十十个个小小时时的的紧紧急急抢抢救救，于于3月月21日日14时时将将5名名同同志志全全部部扒扒出出，经经现现场场医医生生检查，确认检查，确认5名同志均已死亡名同志均已死亡。三、事故原因三、事故原因（一）直接原因（一）直接原因第三现场组作业人员吴某、张某严重违反第三现场组作业人员吴某、张某严重违反作业规程作业规程关于关于“回柱放顶邻茬间距不得小回柱放顶邻
10、茬间距不得小于于15米米”的规定，在回柱间隔距离只有的规定，在回柱间隔距离只有4.4米米的情况下违章回柱，致使第二、第三现场组作的情况下违章回柱，致使第二、第三现场组作业区域顶板活动加剧，造成支架失稳，发生推业区域顶板活动加剧，造成支架失稳，发生推垮型冒顶，是这起事故的直接原因。垮型冒顶，是这起事故的直接原因。（二）重要原因（二）重要原因工作面规章制度、作业规程落实不到位，支护质量差。作业工作面规章制度、作业规程落实不到位，支护质量差。作业规程、初次放顶专项措施虽对顶板管理、支柱的支设质量、采高、规程、初次放顶专项措施虽对顶板管理、支柱的支设质量、采高、特殊支护的戗柱与木垛进行了明确规定，但根
11、据现场勘察结果和特殊支护的戗柱与木垛进行了明确规定，但根据现场勘察结果和事故现场调查：工作面支柱初撑力达不到规定，现场抽查两处均事故现场调查：工作面支柱初撑力达不到规定，现场抽查两处均不合格；老塘侧约不合格；老塘侧约35的支柱缺少柱鞋；老塘侧约的支柱缺少柱鞋；老塘侧约60的支柱超的支柱超高使用；木垛架设未按规程和措施的规定接实打紧；抗棚数量只高使用；木垛架设未按规程和措施的规定接实打紧；抗棚数量只有规定数量的有规定数量的48，架设质量达不到规程规定；支柱迎山角约，架设质量达不到规程规定；支柱迎山角约26不符合规程规定要求，存在迎山角过大或退山。致使工作面支不符合规程规定要求，存在迎山角过大或退
12、山。致使工作面支护强度达不到规程规定，是造成这起大面积冒顶事故的重要原因。护强度达不到规程规定，是造成这起大面积冒顶事故的重要原因。（三）其它原因（三）其它原因1、工作面顶板为复合顶板，并有一落差、工作面顶板为复合顶板，并有一落差1.2米的断层；切眼形米的断层；切眼形成距工作面回采间隔时间达成距工作面回采间隔时间达5个月，间隔时间长；该工作面原设计个月，间隔时间长；该工作面原设计为网格式高档放顶煤生产工艺，由于设备不到位，改用高档普采生为网格式高档放顶煤生产工艺，由于设备不到位，改用高档普采生产工艺，形成留顶煤回采，为事故留下了隐患；工作面生产过程中，产工艺，形成留顶煤回采，为事故留下了隐患；
13、工作面生产过程中，没有及时采取有效的预防冒顶措施，是造成这起大面积冒顶事故的没有及时采取有效的预防冒顶措施，是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。原因之一。2、对外包施工队职工必要的培训和教育不到位，安全、对外包施工队职工必要的培训和教育不到位，安全管理、检查、监督不力，岗位责任制落实不够，也是造成这起大面管理、检查、监督不力，岗位责任制落实不够，也是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。积冒顶事故的原因之一。综上所述，这是一起违章作业、现场管理不严、技术管理不到综上所述，这是一起违章作业、现场管理不严、技术管理不到位造成的一起责任事故。位造成的一起责任事故。四、防范措施四、防范措施v（一）认真贯彻
14、落实党的安全生产方针，切实加强对安全（一）认真贯彻落实党的安全生产方针，切实加强对安全工作的领导，克服麻痹松懈思想，狠抓重点和薄弱环节，工作的领导，克服麻痹松懈思想，狠抓重点和薄弱环节，举一反三，坚决遏制重大事故的发生。举一反三，坚决遏制重大事故的发生。v（二）立即开展矿区安全生产大检查，对查出的事故隐患（二）立即开展矿区安全生产大检查，对查出的事故隐患要限期整改。坚持要限期整改。坚持“三不生产、四不放过三不生产、四不放过”的原则，杜绝的原则，杜绝任何形式的违章作业，一级抓一级、一级对一级负责，真任何形式的违章作业，一级抓一级、一级对一级负责，真正形成全员、全方位、全过程抓安全生产的格局。正形
15、成全员、全方位、全过程抓安全生产的格局。v（三）加强对外包施工队的管理。外包施工队工人多为农（三）加强对外包施工队的管理。外包施工队工人多为农村富余劳动力，文化程度低、技术素质差、队伍临时拼凑、村富余劳动力，文化程度低、技术素质差、队伍临时拼凑、人员流动频繁，虽经过入矿安全培训，但对基本的安全生人员流动频繁，虽经过入矿安全培训，但对基本的安全生产知识知之甚少，自保互保能力差，安全意识淡薄，思想产知识知之甚少，自保互保能力差，安全意识淡薄，思想麻痹，违章现象时有发生。因此，应严格对外包施工队的麻痹，违章现象时有发生。因此，应严格对外包施工队的监管、检查、考核，对安全意识差、管理混乱的外包施工监管
16、、检查、考核，对安全意识差、管理混乱的外包施工队要坚决清退。队要坚决清退。四、防范措施四、防范措施v（四）提高工作面支护质量，加强工作面顶板支（四）提高工作面支护质量，加强工作面顶板支护与动态监测，从人员配备、监测仪器仪表、监护与动态监测，从人员配备、监测仪器仪表、监测结果反馈、现场落实等方面抓好支护质量监测测结果反馈、现场落实等方面抓好支护质量监测工作，切实提高工作面支护质量。工作，切实提高工作面支护质量。v（五）加强现场管理。狠抓规程、措施在现场的（五）加强现场管理。狠抓规程、措施在现场的落实兑现，切实把规程、措施在生产现场施工、落实兑现，切实把规程、措施在生产现场施工、管理过程中落到实处
17、。管理过程中落到实处。v（六）加强安全生产宣传教育和职工培训，以事（六）加强安全生产宣传教育和职工培训，以事故案例教育广大职工，要严格按故案例教育广大职工，要严格按“三大规程三大规程作作业，大力开展学规程、学措施、反业，大力开展学规程、学措施、反“三违三违”活动，活动，提高职工安全意识和自保互保能力。提高职工安全意识和自保互保能力。v（七）克服技术管理上存在的薄弱环节。当工作（七）克服技术管理上存在的薄弱环节。当工作环境发生变化时，必须深入现场，进行深入细致环境发生变化时，必须深入现场，进行深入细致的研究，找出存在问题，制定切实有效的防范措的研究，找出存在问题，制定切实有效的防范措施。施。四、
18、防范措施（八）提高安监人员素质。部分安监人员现场经（八）提高安监人员素质。部分安监人员现场经验欠缺，监管不力，应全面提高安监人员的技术验欠缺，监管不力，应全面提高安监人员的技术水平和现场监督能力，有效地监督现场作业人员水平和现场监督能力，有效地监督现场作业人员严格按规程、措施的要求作业，及时整改不安全严格按规程、措施的要求作业，及时整改不安全隐患。隐患。（九）提高工作面支护装备水平，增强防灾抗灾（九）提高工作面支护装备水平，增强防灾抗灾能力。能力。（十）对（十）对8175工作面的下阶段回采必须进行专题工作面的下阶段回采必须进行专题研究，方案不可靠不得恢复生产。研究，方案不可靠不得恢复生产。五、
19、事故责任人处理五、事故责任人处理五、事故责任人处理五、事故责任人处理（一）采煤队队长分管该队全面工作，对这起事故负（一）采煤队队长分管该队全面工作，对这起事故负（一）采煤队队长分管该队全面工作，对这起事故负（一）采煤队队长分管该队全面工作，对这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。重要责任，给予行政撤职处分。重要责任，给予行政撤职处分。重要责任，给予行政撤职处分。（二）采煤队副队长分管当班生产、安全工作，对这（二）采煤队副队长分管当班生产、安全工作，对这（二）采煤队副队长分管当班生产、安全工作，对这（二）采煤队副队长分管当班生产、安全工作，对这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。起事故负重要责任
20、，给予行政撤职处分。起事故负重要责任，给予行政撤职处分。起事故负重要责任，给予行政撤职处分。（三）采煤队主管技术员负责该队技术管理工作，对（三）采煤队主管技术员负责该队技术管理工作，对（三）采煤队主管技术员负责该队技术管理工作，对（三）采煤队主管技术员负责该队技术管理工作，对这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。（四）当班工长（亦即跟班队长）是当班的安全第一（四）当班工长（亦即跟班队长）是当班的安全第一（四）当班工长（亦即跟班队长）是当班的安全第一（四）当班工长（亦即跟班队长）是当
21、班的安全第一责任者，对这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。责任者，对这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。责任者，对这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。责任者，对这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。（五）当班班长对这起事故负重要责任，给予降一级（五）当班班长对这起事故负重要责任，给予降一级（五）当班班长对这起事故负重要责任，给予降一级（五）当班班长对这起事故负重要责任，给予降一级技能工资处分。技能工资处分。技能工资处分。技能工资处分。（六）当班副班长对这起事故负重要责任，给予降一（六）当班副班长对这起事故负重要责任，给予降一（六）当班副班长对这起事故负重要责任，给予降一（六）当班副班长对
22、这起事故负重要责任，给予降一级技能工资处分。级技能工资处分。级技能工资处分。级技能工资处分。（七）旱采工区区长，负责旱采工区全面工作，对这（七）旱采工区区长，负责旱采工区全面工作，对这（七）旱采工区区长，负责旱采工区全面工作，对这（七）旱采工区区长，负责旱采工区全面工作，对这起事故负分管领导责任，给予行政记大过处分。起事故负分管领导责任，给予行政记大过处分。起事故负分管领导责任，给予行政记大过处分。起事故负分管领导责任，给予行政记大过处分。五、事故责任人处理五、事故责任人处理五、事故责任人处理五、事故责任人处理（八）旱采工区支部书记，负责旱采工区全面工作，对这（八）旱采工区支部书记，负责旱采工
23、区全面工作，对这（八）旱采工区支部书记，负责旱采工区全面工作，对这（八）旱采工区支部书记，负责旱采工区全面工作，对这起事故负分管领导责任，给予行政记过处分。起事故负分管领导责任，给予行政记过处分。起事故负分管领导责任，给予行政记过处分。起事故负分管领导责任，给予行政记过处分。（九）矿采煤副总兼生产技术科科长对这起事故负技术管（九）矿采煤副总兼生产技术科科长对这起事故负技术管（九）矿采煤副总兼生产技术科科长对这起事故负技术管（九）矿采煤副总兼生产技术科科长对这起事故负技术管理责任，给予行政记大过处分。理责任，给予行政记大过处分。理责任，给予行政记大过处分。理责任，给予行政记大过处分。 （十）矿总
24、工程师对这起事故负技术领导责任，给予行政（十）矿总工程师对这起事故负技术领导责任，给予行政（十）矿总工程师对这起事故负技术领导责任，给予行政（十）矿总工程师对这起事故负技术领导责任，给予行政记过处分。记过处分。记过处分。记过处分。（十一）安全监察站长对这起事故负安全监察责任，给予（十一）安全监察站长对这起事故负安全监察责任，给予（十一）安全监察站长对这起事故负安全监察责任，给予（十一）安全监察站长对这起事故负安全监察责任，给予行政记过处分。行政记过处分。行政记过处分。行政记过处分。（十二）生产副矿长对这起事故负分管领导责任，给予行（十二）生产副矿长对这起事故负分管领导责任，给予行（十二）生产副
25、矿长对这起事故负分管领导责任，给予行（十二）生产副矿长对这起事故负分管领导责任，给予行政记大过处分。政记大过处分。政记大过处分。政记大过处分。（十三）矿长对这起事故负领导责任，给予行政记过处分。（十三）矿长对这起事故负领导责任，给予行政记过处分。（十三）矿长对这起事故负领导责任，给予行政记过处分。（十三）矿长对这起事故负领导责任，给予行政记过处分。（十四）党委书记对这起事故负安全教育责任，给予行政（十四）党委书记对这起事故负安全教育责任，给予行政（十四）党委书记对这起事故负安全教育责任，给予行政（十四）党委书记对这起事故负安全教育责任，给予行政警告处分。警告处分。警告处分。警告处分。（十五）对有关责任人的经济处罚（略）。（十五）对有关责任人的经济处罚（略）。（十五）对有关责任人的经济处罚（略）。（十五）对有关责任人的经济处罚（略）。
