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1、TSZS002 2003 特种设备 安装改造维修告知书 施工单位： _ 设备种类： _ 施工类别： _ 告知日期： _ 国家质量监督检验检疫总局制 工程情况 工程名称 建设单位名称 建设单位地址 工程负责人 电 话 工程设计单位 合同编号 合同签订日期 主要施工项目 设备数 工程计划 施工日期 开工 工程总预 算（万元） 土建 竣工 设备 施工单位基本情况 单位名称 单位地址 组织机构代码 法定代表人 许可证编号 许可证有效期 现场施工组织 施工机构名称 施工机构地址 电 话 传 真 施工现场负责人 移动电话 现场技术负责人 移动电话 施工分包 施工项目 分包单位名称 组织机构代码 （万元）
2、设备情况 序 号 设备类别 设备级别 设备品种（型式） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 设备情况 序 号 设备类别 设备级别 设备品种（型式） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 上海三菱电梯有限公司 组织机构代码 制造日期 土建工程施工单位 项目名称 单位名称 组织机构代码 土建工程监理或验收单位 监理或验收项目 单位名称 组织机构代码 提父的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或页数 1 安装告知书 2 、亠 * 、亠）1 施工方案 3 制造许可证 4 安装资质 5 人员作业证 6 产品出厂合格证 7 8 9 现场管理、专业、作业人员情况 作业项目 姓名 身份证编号 持证作业 类别（方法） 级别（项目） 日期: 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条 例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人： 日期： 施工现场负责人： 日期： 现场技术负责人： 日期： 安全监察机构意见 接受告知书人员: 意见： 意见通知书编号: 发出意见书日期:
