高护诊断学生化检查

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1、临床生物化学检查临床生物化学检查检验系检验系检验系检验系 李莉李莉李莉李莉滤过滤过滤过滤过重吸收重吸收重吸收重吸收分泌分泌分泌分泌 肾脏功能检查肾脏功能检查肾小球滤过率（肾小球滤过率（肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFRGFRGFR）(glomerular filtration (glomerular filtration (glomerular filtration (glomerular filtration rate)rate)rate)rate): : : :单位时间内（分钟）经单位时间内（分钟）经单位时间内（分钟）经单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量肾小球滤出的血浆液体量

2、肾小球滤出的血浆液体量肾小球滤出的血浆液体量一、肾小球功能检查一、肾小球功能检查（一）内生肌酐清除率测定（一）内生肌酐清除率测定（一）内生肌酐清除率测定（一）内生肌酐清除率测定（1 1 1 1）原理：）原理：）原理：）原理： 肌酸的代谢产物肌酸的代谢产物肌酸的代谢产物肌酸的代谢产物 肌肉肌肉肌肉肌肉1mg/min1mg/min1mg/min1mg/min将肌酐排入血液将肌酐排入血液将肌酐排入血液将肌酐排入血液 血浆肌酐的生成量和尿的排出量血浆肌酐的生成量和尿的排出量血浆肌酐的生成量和尿的排出量血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定较恒定较恒定较恒定， 其变化受内源性肌酐的影响其变化受内源性肌酐的影

3、响其变化受内源性肌酐的影响其变化受内源性肌酐的影响 从肾小球滤过，不被肾小管重吸收、分泌从肾小球滤过，不被肾小管重吸收、分泌从肾小球滤过，不被肾小管重吸收、分泌从肾小球滤过，不被肾小管重吸收、分泌 单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率全部清除出去，称为内生肌酐清除率全部清除出去，称为内生肌酐清除率全部清除出去，称为内生肌酐清除率( ( ( (endogenous endogenous endogenous endogenous creati

4、nine clearance rate,creatinine clearance rate,creatinine clearance rate,creatinine clearance rate,Ccr)Ccr)Ccr)Ccr)（2 2 2 2）计算方法）计算方法）计算方法）计算方法 尿肌酐浓度尿肌酐浓度尿肌酐浓度尿肌酐浓度( ( ( ( mol/L)mol/L)mol/L)mol/L) 每分钟尿量每分钟尿量每分钟尿量每分钟尿量(ml/min)(ml/min)(ml/min)(ml/min)Ccr =Ccr =Ccr =Ccr = 血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度( ( ( (

5、 mol/L)mol/L)mol/L)mol/L) Ucr V Ucr V Ucr V Ucr V = = = = Pcr Pcr Pcr Pcr校正：校正：校正：校正： Ucr V 1.73Ucr V 1.73Ucr V 1.73Ucr V 1.73 Ccr= Ccr= Ccr= Ccr= Pcr A Pcr A Pcr A Pcr A 正常值正常值正常值正常值 80-120ml/min/1.73m 80-120ml/min/1.73m 80-120ml/min/1.73m 80-120ml/min/1.73m2 2 2 2(3)(3)(3)(3)临床意义临床意义临床意义临床意义判断肾小球滤

6、过功能损害的敏感指标判断肾小球滤过功能损害的敏感指标判断肾小球滤过功能损害的敏感指标判断肾小球滤过功能损害的敏感指标 肾小球滤过功能减退的初期，肾小球滤过功能减退的初期，肾小球滤过功能减退的初期，肾小球滤过功能减退的初期，Ccr Ccr Ccr Ccr 减低至参减低至参减低至参减低至参考值的考值的考值的考值的50%50%50%50%，血清尿素、肌酐还在正常范围内，血清尿素、肌酐还在正常范围内，血清尿素、肌酐还在正常范围内，血清尿素、肌酐还在正常范围内 估价肾功能损害程度估价肾功能损害程度估价肾功能损害程度估价肾功能损害程度 肾功能损害：肾功能损害：肾功能损害：肾功能损害： 80 ml/min

7、80 ml/min 80 ml/min 80 ml/min 肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期： 51-80ml/min51-80ml/min51-80ml/min51-80ml/min 肾功能不全失代偿期：肾功能不全失代偿期：肾功能不全失代偿期：肾功能不全失代偿期： 20-50ml/min20-50ml/min20-50ml/min20-50ml/min 肾功能衰竭期：肾功能衰竭期：肾功能衰竭期：肾功能衰竭期： 20ml/min 20ml/min 20ml/min 20ml/min 尿毒症终末期：尿毒症终末期：尿毒症终末期：尿毒症终末期： 10ml/min

8、 10ml/min 10ml/min 10ml/min 肾小球滤过率检测比尿素和肌酐检测更加敏感肾小球滤过率检测比尿素和肌酐检测更加敏感指导临床治疗指导临床治疗 40ml/min 40ml/min 限制蛋白摄入限制蛋白摄入 30ml/min 30ml/min 利尿剂治疗无效利尿剂治疗无效 10ml/min 溶质溶质水水溶质溶质3h3h尿比重试验尿比重试验 方法方法 病人按正常饮食和活动病人按正常饮食和活动 上午上午8 8时排尿弃去时排尿弃去 每隔每隔3h3h留尿留尿1 1次，直至次晨次，直至次晨8 8时时 分装分装8 8个容器个容器 测定尿量及比重测定尿量及比重 参考值参考值 2424小时尿量

9、：小时尿量：100010002000ml2000ml白天排尿量应占全日尿量的白天排尿量应占全日尿量的2/3-3/4 2/3-3/4 其中必有一次尿比重大于其中必有一次尿比重大于1.0201.020 一次小于一次小于1.0031.003昼夜尿比重试验（莫氏试验）昼夜尿比重试验（莫氏试验） 方法方法 正常进食，每餐含水量不宜超过正常进食，每餐含水量不宜超过600ml600ml上午上午8 8时排尿弃去时排尿弃去自上午自上午1010时、时、1212时、下午时、下午2 2、4 4、6 6、8 8时及次时及次晨晨8 8时各留尿时各留尿1 1次次 分别测定尿量及比重分别测定尿量及比重 参考值参考值 24h

10、24h尿量为尿量为1000-2000ml1000-2000ml 昼尿量与夜尿量之比昼尿量与夜尿量之比3 34 4：1 1 12h 12h夜尿量不应超过夜尿量不应超过750ml 750ml 尿液最高比重应在尿液最高比重应在1.0181.018以上以上 最高比重与最低比重之差最高比重与最低比重之差, ,不应少于不应少于0.009 0.009 临床意义：临床意义：l l少尿少尿+ +高比重：高比重： 肾前性少尿肾前性少尿l l多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在定在1.010: 1.010: 肾小管浓缩功能差肾小管浓缩功能差（二）尿渗量测定（二）尿渗量测定（二）尿

11、渗量测定（二）尿渗量测定（urine osmolurine osmolurine osmolurine osmol，UosmUosmUosmUosm）（1 1 1 1）定义：）定义：）定义：）定义：尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言，尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言，尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言，尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言， 与微粒的种类及性质无关与微粒的种类及性质无关与微粒的种类及性质无关与微粒的种类及性质无关 它可反映溶质和水相对排泄速度它可反映溶质和水相对排泄速度它可反映溶质和水相对排泄速度它可反映溶质和水相对排泄速度1 1 1 1渗量：溶质颗粒使渗量：溶质颗粒使

12、渗量：溶质颗粒使渗量：溶质颗粒使1kg1kg1kg1kg水的冰点下降水的冰点下降水的冰点下降水的冰点下降1.861.861.861.86度度度度 （2 2 2 2）方法）方法）方法）方法 晚饭后禁饮晚饭后禁饮晚饭后禁饮晚饭后禁饮8 8 8 8 12h12h12h12h 留取晨尿留取晨尿留取晨尿留取晨尿100ml100ml100ml100ml（不加防腐剂）送尿检查（不加防腐剂）送尿检查（不加防腐剂）送尿检查（不加防腐剂）送尿检查 静脉取血肝素抗凝分离血浆静脉取血肝素抗凝分离血浆静脉取血肝素抗凝分离血浆静脉取血肝素抗凝分离血浆 测定渗量测定渗量测定渗量测定渗量 (3)(3)临床意义临床意义 Uos

13、m Posm Uosm Posm 尿已浓缩尿已浓缩 高渗尿高渗尿 Uosm Posm Uosm 20% 20% 20% 20% 慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎( (chronic hepatitis )chronic hepatitis ) 桥桥桥桥 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化( (hepatocirrhosis)hepatocirrhosis)+桥桥桥桥（三）血氨（三）血氨（三）血氨（三）血氨测定测定转变为氨基转变为氨基转变为氨基转变为氨基酸上的氨基酸上的氨基酸上的氨基酸上的氨基肾脏肾脏肾脏肾脏肝脏功能肝脏功能肝脏功能肝脏功能严重受损严重受损严重受损严重受损氨不能被解毒，血氨不能被解毒，血氨

14、不能被解毒，血氨不能被解毒，血氨增高氨增高氨增高氨增高 肝肝肝肝鸟氨酸循环鸟氨酸循环鸟氨酸循环鸟氨酸循环（尿素尿素尿素尿素）与与与与H H H H+ + + +形成形成形成形成NHNHNHNH4 4 4 4+ + + +解毒途径解毒途径解毒途径解毒途径二、血清胆红素检查二、血清胆红素检查二、血清胆红素检查二、血清胆红素检查1 1 1 1、黄疸、黄疸、黄疸、黄疸( (jaundicejaundice) )的概念：的概念：的概念：的概念： 多种疾病引起病人血清总胆红素增高，胆红素多种疾病引起病人血清总胆红素增高，胆红素多种疾病引起病人血清总胆红素增高，胆红素多种疾病引起病人血清总胆红素增高，胆红素

15、进入组织，引起皮肤、巩膜、粘膜等组织黄染进入组织，引起皮肤、巩膜、粘膜等组织黄染进入组织，引起皮肤、巩膜、粘膜等组织黄染进入组织，引起皮肤、巩膜、粘膜等组织黄染 2 2 2 2、黄疸的分类、黄疸的分类、黄疸的分类、黄疸的分类 溶血性黄疸（肝前性）溶血性黄疸（肝前性）溶血性黄疸（肝前性）溶血性黄疸（肝前性） 肝细胞性黄疸（肝性）肝细胞性黄疸（肝性）肝细胞性黄疸（肝性）肝细胞性黄疸（肝性） 梗阻性黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸 （肝后性）（肝后性）（肝后性）（肝后性）非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素肠肝循环肠肝循环 血清血清血清血清STB

16、 1.7-17.1STB 1.7-17.1STB 1.7-17.1STB 1.7-17.1CB CB CB CB 无或极微无或极微无或极微无或极微UCB UCB UCB UCB 有有有有尿尿尿尿尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素 阴性阴性阴性阴性 尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原 阳性阳性阳性阳性粪便粪便粪便粪便颜色颜色颜色颜色 浅黄色浅黄色浅黄色浅黄色 血清血清血清血清STB STB STB STB 增加增加增加增加CB CB CB CB 正常正常正常正常UCB UCB UCB UCB 增加增加增加增加尿尿尿尿尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素 阴性阴性阴性阴性 尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原 增加增加增加增

17、加粪便粪便粪便粪便颜色颜色颜色颜色 变深变深变深变深 血清血清血清血清STB STB STB STB 增加增加增加增加CB CB CB CB 增加增加增加增加UCB UCB UCB UCB 增加增加增加增加尿尿尿尿尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素 阳性阳性阳性阳性 尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原 不定不定不定不定粪便粪便粪便粪便颜色颜色颜色颜色 变浅或正常变浅或正常变浅或正常变浅或正常 血清血清血清血清STB STB STB STB 增加增加增加增加CB CB CB CB 增加增加增加增加UCB UCB UCB UCB 不变或微增不变或微增不变或微增不变或微增尿尿尿尿尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素

18、 强阳性强阳性强阳性强阳性 尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原 减少减少减少减少粪便粪便粪便粪便颜色颜色颜色颜色 变浅或白色变浅或白色变浅或白色变浅或白色 血血血血 粪粪粪粪 尿尿尿尿 间间间间 直直直直 （颜色）（颜色）（颜色）（颜色） 尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素 尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原 正常正常正常正常 + - + - + - + - 黄黄黄黄 - + - + - + - + 溶黄溶黄溶黄溶黄 增增增增 不变不变不变不变 加深加深加深加深 - - - - 增增增增 肝黄肝黄肝黄肝黄 增增增增 增增增增 变浅变浅变浅变浅 + + + + 不定不定不定不定 阻黄阻黄阻黄阻黄 不变不变不变不变 增

19、增增增 变浅白色变浅白色变浅白色变浅白色 + + + + 减少减少减少减少 三、血清总胆汁酸（三、血清总胆汁酸（三、血清总胆汁酸（三、血清总胆汁酸（bile acidsbile acidsbile acidsbile acids，BABABABA）检查）检查）检查）检查（一）、胆汁酸的类型（一）、胆汁酸的类型（一）、胆汁酸的类型（一）、胆汁酸的类型1 1 1 1、种类、种类、种类、种类胆酸胆酸胆酸胆酸（cholic acidcholic acidcholic acidcholic acid，CACACACA）鹅脱氧胆酸鹅脱氧胆酸鹅脱氧胆酸鹅脱氧胆酸（chenodeoxycholic acidc

20、henodeoxycholic acidchenodeoxycholic acidchenodeoxycholic acid，CDCACDCACDCACDCA）脱氧胆酸脱氧胆酸脱氧胆酸脱氧胆酸（deoxycholic aciddeoxycholic aciddeoxycholic aciddeoxycholic acid，DCADCADCADCA）石胆酸（石胆酸（石胆酸（石胆酸（lithocholic acidlithocholic acidlithocholic acidlithocholic acid，LCALCALCALCA）熊脱氧胆酸（熊脱氧胆酸（熊脱氧胆酸（熊脱氧胆酸（ursodeo

21、xycholic acidursodeoxycholic acidursodeoxycholic acidursodeoxycholic acid，UDCAUDCAUDCAUDCA） 2 2 2 2、按来源分类、按来源分类、按来源分类、按来源分类 初级胆汁酸：初级胆汁酸：初级胆汁酸：初级胆汁酸：CACACACA、CDCACDCACDCACDCA 次级胆汁酸：次级胆汁酸：次级胆汁酸：次级胆汁酸：DCADCADCADCA、LCALCALCALCA、UDCAUDCAUDCAUDCA3 3 3 3、按结合与否、按结合与否、按结合与否、按结合与否 游离型胆汁酸游离型胆汁酸游离型胆汁酸游离型胆汁酸 结合型

22、胆汁酸：结合型胆汁酸：结合型胆汁酸：结合型胆汁酸：甘氨酸甘氨酸甘氨酸甘氨酸、牛磺酸、牛磺酸、牛磺酸、牛磺酸（二）胆汁酸代谢的特性（二）胆汁酸代谢的特性（二）胆汁酸代谢的特性（二）胆汁酸代谢的特性1 1 1 1、原料：胆固醇（、原料：胆固醇（、原料：胆固醇（、原料：胆固醇（cholesterol)cholesterol)cholesterol)cholesterol)2 2 2 2、合成场所：肝脏、合成场所：肝脏、合成场所：肝脏、合成场所：肝脏3 3 3 3、代谢过程：随胆汁排入肠道，经细菌分解后、代谢过程：随胆汁排入肠道，经细菌分解后、代谢过程：随胆汁排入肠道，经细菌分解后、代谢过程：随胆汁排

23、入肠道，经细菌分解后被小肠重吸收，经门静脉入血回肝，再由肝细被小肠重吸收，经门静脉入血回肝，再由肝细被小肠重吸收，经门静脉入血回肝，再由肝细被小肠重吸收，经门静脉入血回肝，再由肝细胞摄取，与新合成的胆汁酸再随胆汁进入肠道，胞摄取，与新合成的胆汁酸再随胆汁进入肠道，胞摄取，与新合成的胆汁酸再随胆汁进入肠道，胞摄取，与新合成的胆汁酸再随胆汁进入肠道，即即即即BABABABA的肠肝循环的肠肝循环的肠肝循环的肠肝循环。4 4 4 4、意义：、意义：、意义：、意义：l l肝细胞的合成、摄取、排泌功能肝细胞的合成、摄取、排泌功能肝细胞的合成、摄取、排泌功能肝细胞的合成、摄取、排泌功能l l胆道的排泄功能胆

24、道的排泄功能胆道的排泄功能胆道的排泄功能四、肝胆疾病的临床酶学四、肝胆疾病的临床酶学四、肝胆疾病的临床酶学四、肝胆疾病的临床酶学肝实质损伤肝实质损伤肝实质损伤肝实质损伤ALT ALT ALT ALT ASTASTASTAST胆汁郁积胆汁郁积胆汁郁积胆汁郁积-GT-GT-GT-GTALPALPALPALP5 5 5 5 -NT-NT-NT-NT肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝纤维化MAOMAOMAOMAOPHPHPHPH肝癌肝癌肝癌肝癌ALPALPALPALP-GT-GT-GT-GTAFUAFUAFUAFU 临床常用生物化学检查临床常用生物化学检查一、血糖及其代谢物检测一、血糖及其代谢物检测（一）（一

25、） 空腹葡萄糖测定空腹葡萄糖测定 空腹指至少空腹指至少8 8小时内无含小时内无含热量食物的摄取热量食物的摄取（二）（二）口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验( (Oral glucose tolerance test , OGTT） 一种葡萄糖负荷试验，了解机体对葡萄糖一种葡萄糖负荷试验，了解机体对葡萄糖的调节作用的调节作用 空腹血糖浓度空腹血糖浓度6 67mmol/L7mmol/L，+OGTT+OGTT上海交通大学医学院1.1.1.1.正常（正常（正常（正常（Normal)Normal)Normal)Normal)（1 1 1 1）血浆）血浆）血浆）血浆FPG6.1mmol/LFPG6.1m

26、mol/LFPG6.1mmol/LFPG6.1mmol/L（2 2 2 2）口服葡萄糖后）口服葡萄糖后）口服葡萄糖后）口服葡萄糖后3030303060min60min60min60min达高峰，峰达高峰，峰达高峰，峰达高峰，峰 值不超过值不超过值不超过值不超过10mmol/L10mmol/L10mmol/L10mmol/L（3 3 3 3）2h PG7.8mmol/L2h PG7.8mmol/L2h PG7.8mmol/L2h PG7.0mmol/L7.0mmol/L 峰值超过峰值超过11.1mmol/L11.1mmol/L并出现糖尿并出现糖尿 延迟（延迟（2 2小时后）回复到空腹水平小时后）

27、回复到空腹水平 判断指标是服葡萄糖后判断指标是服葡萄糖后2 2小时的血浆葡小时的血浆葡萄糖值增高萄糖值增高3.3.糖耐量减低糖耐量减低 轻度耐量能力下降轻度耐量能力下降（1 1）空腹血浆葡萄糖）空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L7.0mmol/L（2 2）口服葡萄糖后）口服葡萄糖后3030、6060、90min90min的血浆的血浆 葡萄糖葡萄糖11.1mmol/L11.1mmol/L（3 3）2h2h值在值在7.87.811.1mmol/L11.1mmol/L 称为亚临床或无症状的糖尿病称为亚临床或无症状的糖尿病 1/31/3恢复正常恢复正常 1/31/3仍为糖耐量受损仍为糖耐量受损 1/31

28、/3明确糖尿病明确糖尿病（三）胰岛素、（三）胰岛素、C C肽测定肽测定 C C肽：反映肽：反映 细胞生成细胞生成和分泌胰岛素能力和分泌胰岛素能力 C C肽、胰岛素测定，可肽、胰岛素测定，可估计肝摄取胰岛素能力估计肝摄取胰岛素能力（四）血清糖化血红蛋白测定（四）血清糖化血红蛋白测定 糖化血红蛋白糖化血红蛋白GHb（Glycosylated HbGlycosylated Hb，GHbGHb）：）：）：）：HbAHbA1c1c 反映检测前反映检测前1 12 2个月内血糖的平均水平，个月内血糖的平均水平，是是DMDM长期控制指标长期控制指标二、血清脂质及脂蛋白检测二、血清脂质及脂蛋白检测脂类代谢紊乱脂

29、类代谢紊乱与动脉粥样硬化与动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)的发生有密切关系的发生有密切关系,血脂异常是心、脑血脂异常是心、脑血管疾病的重要危血管疾病的重要危险因素险因素血浆脂蛋白（血浆脂蛋白（lipoproteinlipoprotein，LPLP）1 1、定义：血浆脂质与蛋白质结合所组成、定义：血浆脂质与蛋白质结合所组成 的一类大分子复合物，能溶于的一类大分子复合物，能溶于 水，运行于血水，运行于血2 2、组成与结构：、组成与结构： 蛋白质（载脂蛋白蛋白质（载脂蛋白apolipoproteinapolipoprotein，ApoApo） 甘油三酯（甘油三酯（triglyce

30、ridetriglyceride，TGTG） 磷脂（磷脂（phospholipidphospholipid，PLPL） 脂质脂质 胆固醇（胆固醇（cholesterolcholesterol，ChoCho） 胆固醇酯（胆固醇酯（cholesterol estercholesterol ester，CECE） 3 3、分类、分类 (1) (1) 超速离心法超速离心法 乳糜微粒（乳糜微粒（乳糜微粒（乳糜微粒（chylomicronchylomicron，CMCM） 极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白（verylowdensitylipoproteinverylowdensit

31、ylipoprotein，VLDLVLDL） 低密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白（lowdensitylipoproteinlowdensitylipoprotein，LDLLDL） 高密度脂蛋白高密度脂蛋白高密度脂蛋白高密度脂蛋白（highdensitylipoproteinhighdensitylipoprotein，HDLHDL）(2)(2)按其电泳时区带的泳动位置不同按其电泳时区带的泳动位置不同 CM -Lp CM -Lp 前前-Lp -Lp-Lp -Lp_+ CM LDL VLDL HDLCM LDL VLDL HDL 载脂蛋白（载脂蛋白（apolipoproteina

32、polipoprotein，ApoApo）定义：定义： 血浆脂蛋白中的蛋白质称为载脂蛋白血浆脂蛋白中的蛋白质称为载脂蛋白功能：功能： 构成并稳定脂蛋白的结构构成并稳定脂蛋白的结构构成并稳定脂蛋白的结构构成并稳定脂蛋白的结构 使脂蛋白代谢有关的酶被激活或活性抑制使脂蛋白代谢有关的酶被激活或活性抑制使脂蛋白代谢有关的酶被激活或活性抑制使脂蛋白代谢有关的酶被激活或活性抑制 与脂蛋白代谢有关的特异性受体结合与脂蛋白代谢有关的特异性受体结合与脂蛋白代谢有关的特异性受体结合与脂蛋白代谢有关的特异性受体结合 参与脂蛋白与细胞表面脂蛋白受体的代谢过程参与脂蛋白与细胞表面脂蛋白受体的代谢过程参与脂蛋白与细胞表面

33、脂蛋白受体的代谢过程参与脂蛋白与细胞表面脂蛋白受体的代谢过程（一）血清总胆固醇测定（一）血清总胆固醇测定（TCTC）（二）血清甘油三酯测定（二）血清甘油三酯测定（TGTG） TCTC、TG TG 增高增高 与冠心病呈正相关与冠心病呈正相关（三）高密度脂蛋白胆固醇测定（三）高密度脂蛋白胆固醇测定（HDL-CHDL-C）（四）低密度脂蛋白胆固醇测定（四）低密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-CLDL-C） HDL-C HDL-C 与冠心病呈负相关与冠心病呈负相关 LDL-C LDL-C 与冠心病呈正相关与冠心病呈正相关（五）载脂蛋白测定（五）载脂蛋白测定（ApoAApoA，ApoBApoB） ApoAI

34、 ApoAI 与与HDL-CHDL-C相一致相一致 ApoB100 ApoB100 与与LDL-CLDL-C相一致相一致（六）脂蛋白（六）脂蛋白（a）Lipoprotein（a），），Lp（a）测定测定三、血清电解质三、血清电解质体液中呈溶解状态体液中呈溶解状态存在的带正、负电荷存在的带正、负电荷的离子称为电解质的离子称为电解质维持体液渗透压维持体液渗透压保持体内液体正常保持体内液体正常分布分布体体内内钾钾(50mmol/Kg体重体重)98%细胞细胞(150mmol/L)2%细细胞胞外外血清血清钾钾(3.55.5mmol/L)血清钾（血清钾（potassium)potassium)低钾血症低钾

35、血症 (hypokalemia)(hypokalemia)1 1、摄入不足：、摄入不足： 长期低钾饮食、禁食和厌食长期低钾饮食、禁食和厌食饥饿、营养不良、吸收障碍饥饿、营养不良、吸收障碍2 2、丢失过多：、丢失过多： 严重呕吐、腹泻、胃肠引流等严重呕吐、腹泻、胃肠引流等 肾功能衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、肾上腺肾功能衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能亢进、醛固酮增多症皮质功能亢进、醛固酮增多症应用排钾利尿剂（速尿等）应用排钾利尿剂（速尿等）3 3、分布异常：、分布异常： 细胞外钾内移（胰岛素）、家族性周期麻痹、细胞外钾内移（胰岛素）、家族性周期麻痹、碱中毒碱中毒细胞外液稀释（肾性水肿）

36、细胞外液稀释（肾性水肿）高钾血症高钾血症 (hyperkalemia)(hyperkalemia)1 1、摄入过多：、摄入过多： 静脉滴注大量钾盐、输入大量库存血静脉滴注大量钾盐、输入大量库存血2 2、排出减少：、排出减少： 急性肾功能衰竭少尿期急性肾功能衰竭少尿期肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退 应用潴钾利尿剂（安体舒通等）应用潴钾利尿剂（安体舒通等） 远端肾小管上皮细胞泌钾障碍（远端肾小管上皮细胞泌钾障碍（SLE) SLE) 3 3、细胞内钾外移：、细胞内钾外移： 红细胞破坏（溶血、大面积烧伤）红细胞破坏（溶血、大面积烧伤） 缺氧和缺氧和酸中毒酸中毒 休克、组织损伤休克、组织损伤 血浆

37、晶体渗透压增高，使细胞内脱水，导致细血浆晶体渗透压增高，使细胞内脱水，导致细胞内钾外移（甘露醇）胞内钾外移（甘露醇）q病史病史：王某，男，：王某，男，1515个月，因腹泻、呕吐个月，因腹泻、呕吐4 4天入天入院。发病以来，每天腹泻院。发病以来，每天腹泻6 68 8次，水样便，呕吐次，水样便，呕吐4 4次，不能进食，每日补次，不能进食，每日补5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液1000ml1000ml，尿，尿量减少，腹胀。量减少，腹胀。q体检体检：精神萎靡，体温：精神萎靡，体温37.5(37.5(肛肛)()(正常正常36.5-36.5-37.7)37.7)，脉搏速弱，脉搏速弱，150150次次/ /分，

38、呼吸浅快，分，呼吸浅快，5555次次/ /分，血压分，血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa)86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，腹胀，肠，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。q实验室实验室：血清：血清NaNa+ +125mmol/L125mmol/L 血清血清KK+ + 3.2mmol/L 3.2mmol/L q问：问：该患儿发生了何种电解质代谢紊乱？为什么？该患儿发生了何种电解质代谢紊乱？为什么？ Case 1Case 1Case1 1、病史：呕吐、腹泻、不能进食-钾摄入不足、消化道丢失钾(小儿失钾的主要途径

39、是胃肠道)；补葡萄糖使细胞外钾转移到细胞内。2、体检：精神萎靡，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝-神经肌肉兴奋性降低的表现。3、实验室检查：血清K+3.2mmol/L( 血液血液POPO2 2 空气空气PCOPCO2 2 血液血液PCOPCO2 25.5.标本放置时间标本放置时间 44保存保存1h1h，PCOPCO2 2值没有明显变化，值没有明显变化，POPO2 2 有改变，有改变，一般一般30min30min内检测完毕内检测完毕 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节体液缓冲系统体液缓冲系统体液缓冲系统体液缓冲系统Body fluid bufferBody fluid bufferBody

40、fluid bufferBody fluid buffer肺肺肺肺(lung)(lung)(lung)(lung)肾肾肾肾(kidney)(kidney)(kidney)(kidney)组织细胞（组织细胞（组织细胞（组织细胞（tissue celltissue celltissue celltissue cell）1 1、pHpH、HH 6.1 lg240.03402016.110.30107.40(7.35-7.45)意义：意义：判断酸或碱紊乱判断酸或碱紊乱pH7.45碱中毒碱中毒不能确定紊乱的性质不能确定紊乱的性质pH = 6.103+lgpH = 6.103+lg cHCO cHCO3

41、30.03060.0306PaCOPaCO2 22 2、动脉血、动脉血COCO2 2分压分压（ Partial pressure of COPartial pressure of CO2 2, , PaCOPaCO2 2）血浆中呈物理溶解状态的血浆中呈物理溶解状态的COCO2 2分子产生的分子产生的张力（张力（PaCOPaCO2 2）反映肺的通气状态，反映肺的通气状态，PaCOPaCO2 2与肺的通气量与肺的通气量成反比成反比参考值：参考值：4.8-5.9kPa 4.8-5.9kPa （35354545mmHgmmHg）意义：意义：是否为呼吸性酸碱紊乱是否为呼吸性酸碱紊乱 代偿后的代谢性酸碱紊

42、乱代偿后的代谢性酸碱紊乱 意义：意义：判断肺泡通气状态判断肺泡通气状态 PCOPCO2 2 增高增高 表示肺泡通气量减少表示肺泡通气量减少 ，COCO2 2潴留潴留 降低降低 表示肺泡通气量增加，为肺泡通气量过度表示肺泡通气量增加，为肺泡通气量过度 判断呼吸性酸碱失衡性质判断呼吸性酸碱失衡性质 PCOPCO2 245mmHg 45mmHg 结合病史结合病史 可诊断呼吸性酸中毒可诊断呼吸性酸中毒 35 35mmHg mmHg 结合病史结合病史 可诊断呼吸性碱中毒可诊断呼吸性碱中毒判断代谢性酸碱失衡的代偿状况判断代谢性酸碱失衡的代偿状况 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PCOPCO2 2降低降低 提示已

43、通过呼吸进行代偿提示已通过呼吸进行代偿 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 PCOPCO2 2升高升高 提示已有代偿提示已有代偿 判断呼吸衰竭类型判断呼吸衰竭类型 PCOPCO2 2是呼吸性紊乱的指标是呼吸性紊乱的指标3 3、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐（1 1）标准碳酸氢盐）标准碳酸氢盐 （standard bicarbonate,SB）指在体温37时PCO2在5.32kPa（40mmHg），血红蛋白在100%氧饱和条件下测出的HCO3-含量参考值：参考值：21-2521-25mmol/L mmol/L 意义：意义：反映代谢性酸碱紊乱反映代谢性酸碱紊乱SBSB增高增高增高增高

44、示代谢性碱中毒示代谢性碱中毒示代谢性碱中毒示代谢性碱中毒 SBSB降低降低降低降低示代谢性酸中毒示代谢性酸中毒示代谢性酸中毒示代谢性酸中毒呼吸性酸碱紊乱后的肾代偿呼吸性酸碱紊乱后的肾代偿（2）实际碳酸氢盐）实际碳酸氢盐(actualbicarbonate,AB)隔绝空气的血标本在实际状态下测得的隔绝空气的血标本在实际状态下测得的HCOHCO3 3- -含量含量意义：意义：受呼吸和代谢两方面的影响受呼吸和代谢两方面的影响当当ABSB正常正常AB=SB正常值正常值代谢性碱中毒代谢性碱中毒ABSB表示表示CO2有潴留，有潴留，呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 ABSB表示表示CO2排

45、出过多，排出过多，呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒4 4、缓冲碱（、缓冲碱（buffer base,BBbuffer base,BB）指指1 1升全血或血浆中所有结合升全血或血浆中所有结合H H+ +的碱的总和的碱的总和参考值：血浆参考值：血浆 41-42 41-42mmol/Lmmol/L 全血全血 47-48 47-48mmol/Lmmol/L意义：意义：反映代谢性因素的指标反映代谢性因素的指标 升高：代谢性碱中毒升高：代谢性碱中毒 减低：代谢性酸中毒减低：代谢性酸中毒855 5、碱剩余（、碱剩余（base excessbase excess，BEBE）指在体温指在体温指在

46、体温指在体温37373737时时时时PCOPCOPCOPCO2 2 2 2在在在在5.325.325.325.32kPakPakPakPa（40mmHg40mmHg40mmHg40mmHg），），），），血血血血红蛋白在红蛋白在红蛋白在红蛋白在100%100%100%100%氧饱和条件下用酸或碱滴定全血氧饱和条件下用酸或碱滴定全血氧饱和条件下用酸或碱滴定全血氧饱和条件下用酸或碱滴定全血标本至标本至标本至标本至pH7.40pH7.40pH7.40pH7.40时所需的酸或碱的量时所需的酸或碱的量时所需的酸或碱的量时所需的酸或碱的量参考值：参考值：-3.0 -3.0 3.03.0mmol/Lmmol

47、/L意义：意义：反映代谢性因素的变化反映代谢性因素的变化BEBE负值增加，代谢性酸中毒负值增加，代谢性酸中毒BEBE正值增加，代谢性碱中毒正值增加，代谢性碱中毒碱剩余：用酸滴定为正值，反映血中碱剩余：用酸滴定为正值，反映血中HCOHCO3 3- -高于正常高于正常碱不足：用碱滴定为负值，反映血中碱不足：用碱滴定为负值，反映血中HCOHCO3 3- -低于正常低于正常 不受呼吸不受呼吸不受呼吸不受呼吸因素的影因素的影因素的影因素的影响，可作响，可作响，可作响，可作为代谢因为代谢因为代谢因为代谢因素的指标素的指标素的指标素的指标 6 6、阴离子间隙（、阴离子间隙（anion gap,AGanion

48、 gap,AG）血清中所测定的阳离子总数与阴离子总数之差血清中所测定的阳离子总数与阴离子总数之差血清中所测定的阳离子总数与阴离子总数之差血清中所测定的阳离子总数与阴离子总数之差NaUCCl-HCO3-UAAG140（10424）12mmol/L意义：意义：鉴别不同类型的代谢性酸中毒鉴别不同类型的代谢性酸中毒鉴别不同类型的代谢性酸中毒鉴别不同类型的代谢性酸中毒AGAG增高：代谢性酸中毒增高：代谢性酸中毒增高：代谢性酸中毒增高：代谢性酸中毒( (乳酸酸中毒，乳酸酸中毒，乳酸酸中毒，乳酸酸中毒，尿毒症，酮症酸中毒）尿毒症，酮症酸中毒）尿毒症，酮症酸中毒）尿毒症，酮症酸中毒）AGAG正常的酸中毒：高正

49、常的酸中毒：高正常的酸中毒：高正常的酸中毒：高ClCl性酸中毒性酸中毒性酸中毒性酸中毒腹腹腹腹泻泻泻泻( (HCOHCO3 3- -减少减少减少减少), ),含氯的酸含氯的酸含氯的酸含氯的酸( (盐酸精氨酸盐酸精氨酸盐酸精氨酸盐酸精氨酸) )AGNa(Cl-HCO3-)酸碱平衡酸碱平衡紊乱评估紊乱评估 1. 临床症状临床症状2. 实验室诊断实验室诊断pHpHalkalosisalkalosisHCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2metabolicmetabolic respiretoryrespiretoryacidosisacidosisrespiretoryrespiretory

50、HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2metabolicmetabolic酸碱平衡紊乱的类型酸碱平衡紊乱的类型（Classification)Classification)心脏生物标志物检测心脏生物标志物检测CARDIAL MARKER心肌损伤早期标志物心肌损伤早期标志物C反应蛋白反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）ACS炎炎症症、损损伤伤的的早早期期标标志志物物。在在心心肌肌损损伤伤发发病病后后几几小小时时即即出出现现异异常常增增高高且且“窗窗口口期期”较较短短，在在心心绞绞痛痛等等心心肌肌损损伤伤的的早早期诊断和预后估计中有较好的临床价值期诊断和预后估计中有较好的

51、临床价值HighsensitiveCRP（hs- -CRP）test心肌损伤早期标志物心肌损伤早期标志物肌红蛋白肌红蛋白（myoglobin,Mb）lMW17.8kDal敏感性高，利于敏感性高，利于早期诊断早期诊断,但特异性较差但特异性较差l胸痛发作胸痛发作212h内，阴性有助于排除内，阴性有助于排除AMIl是判断再梗死的良好指标是判断再梗死的良好指标l是是溶溶栓栓治治疗疗中中评评价价有有否否再再灌灌注注时时较较敏敏感感而而准确的指标准确的指标心肌损伤确定标志物心肌损伤确定标志物肌酸激酶肌酸激酶MB同工酶同工酶（CK-MB）分析测定有多种方法分析测定有多种方法CK-MB质量质量(CK-MBma

52、ss)测定避免测定避免了可能的干扰了可能的干扰，具有高度的灵敏性具有高度的灵敏性(最低最低检测限检测限1 g/ /L)和准确性和准确性，测定时间短测定时间短(最快仅需最快仅需7min)，适合于自动化分析适合于自动化分析CK-MBmass的免疫测定（示意图）心肌肌钙蛋白（心肌肌钙蛋白（Cardiac troponinsCardiac troponins，cTncTn）1965年年Ebashi和和Kodama首先发现，随首先发现，随后被命名后被命名1968年年Hartshorne和和Mueller认为是一认为是一复合物，并研究了功能复合物，并研究了功能1971年年Ebashi等纯化后用等纯化后用S

53、DS电泳分电泳分析，得到三个片段析，得到三个片段1973年年Greaser和和Gergely根据其功能，根据其功能，将三个亚基命名为将三个亚基命名为TnC，TnI，TnTcTn 在临床诊断中的用途在临床诊断中的用途急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 （ acute myocardialinfarction,AMI）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛临床诊断心肌炎临床诊断心肌炎临床诊断心肌创伤（心脏手术）临床诊断心肌创伤（心脏手术）围手术期心脏并发症围手术期心脏并发症心钠素心钠素(cardiac natriuretic peptides,cNP)J1956年，年，Kisch和和Henry分别证实心脏具

54、有内分别证实心脏具有内分泌功能分泌功能J1981年，年，deBold发现发现ANPJ1988年，年，Sudoh报道报道BNPJ1990年，年，Sudoh又发现了又发现了CNPJ血血BNP浓度测定是目前充血性心力衰竭浓度测定是目前充血性心力衰竭(CongestiveHeartFailure,CHF)诊断最好的临诊断最好的临床化学诊断指标床化学诊断指标教学要求教学要求熟悉：熟悉：常用常用肾小球肾小球肾小管功能检查及临床意义肾小管功能检查及临床意义常用肝功能检查及临床意义、常用肝功能检查及临床意义、黄疸鉴别黄疸鉴别空腹血糖、空腹血糖、OGTT、糖化血红蛋白、糖化血红蛋白检测的临检测的临床意义床意义血

55、脂、电解质、血气分析的临床意义血脂、电解质、血气分析的临床意义常用心脏生物标志物的临床意义常用心脏生物标志物的临床意义名词解释：名词解释：内生肌酐清除率内生肌酐清除率胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环胆汁酸的肠肝循环胆汁酸的肠肝循环碱剩余碱剩余阴离子隙阴离子隙标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐问题：问题：1 1、肾小球功能测定的常用方法有哪些？、肾小球功能测定的常用方法有哪些？ 2 2、简述黄疸的鉴别。、简述黄疸的鉴别。3 3、糖尿病的常用生化指标及临床意义。、糖尿病的常用生化指标及临床意义。4 4、心肌损伤早期标志物和确诊标志物。、心肌损伤早期标志物和确诊标志物。5 5、为什么、为什么LDL LDL 为坏的脂蛋白？为坏的脂蛋白？HDLHDL为好的脂蛋白？为好的脂蛋白？复习思考题复习思考题