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1、急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死案例一 患者李，女，38岁，因“咽部疼痛3小时”收耳鼻喉科住院，经纤维鼻咽喉镜检查未发现明显异常。追问病史，患者近1年来反复出现胸骨后压榨感，每次发作时间约3-5分钟，经休息自行好转。遂行心电图提示v 1-3导联ST段弓背向上抬高v案例二v患者刘，男，66岁，因“呼吸困难2小时”收入呼吸内科住院，查体双肺闻及大量哮鸣音，诊断“支气管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”经解痉、平喘等处理无好转，追问病史，患者既往无长期咳嗽、咯痰、喘息史，行心电图示v3-5导联ST弓背向上抬高Contents12概述1临床表现3诊断要点4治疗
2、要点5病因与发病机制相关心电图6 概述概述 由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：临床特点：持久剧烈胸痛、血持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。休克甚至猝死。冠状动脉解剖部位冠状动脉解剖部位v解剖部位解剖部位左冠状动脉左冠状动脉左回旋支左回旋支左前降支左前降支病因与发病机制病因与发病机制v一、基本病因：一、基本病因：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化（个别为冠状
3、动脉、个别为冠状动脉、栓塞、痉挛、炎症、栓塞、痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞先天性畸形、栓塞）严重狭窄。严重狭窄。病因与发病机制病因与发病机制二、诱因：饱餐、二、诱因：饱餐、睡眠、大便、重体睡眠、大便、重体力活动、情绪激动、力活动、情绪激动、等。等。病理变化v冠脉闭塞2030分钟，心肌即可有少数坏死；v冠脉闭塞112小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死。v冠脉闭塞12周后开始溶解吸收，逐渐纤维化；v冠脉闭塞68周形成疤痕而愈合陈旧性心梗。（一）症状（一）症状（一）症状（一）症状v1.1.先兆症状：先兆症状：先兆症状：先兆症状：如稳定型心绞痛变为不稳定型，心如稳定型心绞痛变为不稳定型，心如稳定型心绞痛变
4、为不稳定型，心如稳定型心绞痛变为不稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效差等。甘油疗效差等。甘油疗效差等。甘油疗效差等。 v2.2.胸痛：胸痛：胸痛：胸痛：是是是是最早的、最突出最早的、最突出最早的、最突出最早的、最突出的症状。疼痛部位和的症状。疼痛部位和的症状。疼痛部位和的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞
5、痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安静时发作。硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安静时发作。硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安静时发作。硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安静时发作。v3.3.全身症状：体温多在全身症状：体温多在全身症状：体温多在全身症状：体温多在3838左右。左右。左右。左右。v4.4.消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。消化道症状：常伴恶心、呕
6、吐和腹胀痛。v5.心律失常心律失常v6.低血压或休克低血压或休克v7.心力衰竭心力衰竭v其中其中5、6、7条是最严重的症状常发生在起病后数条是最严重的症状常发生在起病后数小时小时1周内。其中周内。其中心律失常极常见，是死亡最主心律失常极常见，是死亡最主要的原因要的原因 （二）体征v1、心脏 无特异性体征。v2、血压 均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。v3、心力衰竭、休克体征。检查及诊断v1.ECG:1.ECG:v（1 1）动态改变）动态改变）动态改变）动态改变AMI ECG演变及分期血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定血清酶及其他标志心肌
7、坏死的物质的测定血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定v（1 1）血肌钙蛋白测定）血肌钙蛋白测定）血肌钙蛋白测定）血肌钙蛋白测定v（2 2）血清心肌酶）血清心肌酶）血清心肌酶）血清心肌酶 v（3 3）血和尿肌红蛋白测定：血肌红蛋白较血肌钙）血和尿肌红蛋白测定：血肌红蛋白较血肌钙）血和尿肌红蛋白测定：血肌红蛋白较血肌钙）血和尿肌红蛋白测定：血肌红蛋白较血肌钙蛋白、血清酶升高早，消失较快，蛋白、血清酶升高早，消失较快，蛋白、血清酶升高早，消失较快，蛋白、血清酶升高早，消失较快，24h24h恢复正常。恢复正常。恢复正常。恢复正常。心梗后各种心肌酶的变化表v肌酸磷酸激酶（CK） 610小时开始升高，12
8、小时达高峰。34日下降至正常。v肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB） 起病4小时内升高，1624小时达高峰，34日恢复正常。更具有特异性敏感性。v天门冬氨酸转移酶（AST）v乳酸脱氢酶（LDH） 心梗后血心肌坏死标记物v肌红蛋白（MB） 2小时内升高，12小时内达高峰，较血清酶出现早，持续2448小时恢复正常。v肌钙蛋白I I（cTnIcTnI）或或T(T(cTnTcTnT） 起病3-4小时开始上升，cTnI I于11-24小时达高峰，7-10天降至正常， cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗死有意义的指标。Diagram 诊断要点诊断要点 急
9、性心肌梗死的诊断标准，必须至少具备下列急性心肌梗死的诊断标准，必须至少具备下列3条标准中的条标准中的2条：条：1缺血性胸痛的临床病史2心电图的动态演变3心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，并此案按急性心肌梗死来处理。较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，并此案按急性心肌梗死来处理。鉴别诊断鉴别诊断v1、心绞痛v2、急性非特异性心包炎v3、急性肺动脉栓塞v4、急腹症v5、主动脉夹层并发症v1 1乳头肌
10、功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂50%50% 。 v2 2心脏破裂心脏破裂心脏破裂心脏破裂心包填塞、室缺、少见心包填塞、室缺、少见心包填塞、室缺、少见心包填塞、室缺、少见v3 3栓塞栓塞栓塞栓塞1-6%1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落v4 4心室壁瘤心室壁瘤心室壁瘤心室壁瘤又称室壁瘤又称室壁瘤又称室壁瘤又称室壁瘤5-20%5-20%v5 5心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征10%10%心包炎、胸膜炎、肺炎心包炎、胸膜炎、肺炎心包
11、炎、胸膜炎、肺炎心包炎、胸膜炎、肺炎心梗的紧急就诊v 时间就是心肌，心肌就是生命v 发病数小时内死亡风险最高v 冠脉开通越早，效果越好治疗要点治疗要点一、监护和一般治疗：一、监护和一般治疗： 1、监护：急性期应住在、监护：急性期应住在CCU，进行心电、血压、呼吸监测，进行心电、血压、呼吸监测35天。天。 2、休息：体力和精神。、休息：体力和精神。 3、吸氧：间断或持续吸氧、吸氧：间断或持续吸氧23天。天。 4、饮食：低脂、低胆固醇、清淡饮食。多吃水果蔬菜，保持大小便通畅。、饮食：低脂、低胆固醇、清淡饮食。多吃水果蔬菜，保持大小便通畅。 二二.止痛：止痛： 1、哌替啶：、哌替啶：50100 mg
12、，im;吗啡：吗啡：510 mg，ih。 2、安定：、安定：510 mg，im 或或 iv。 3、硝酸甘油、硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇、硝酸异山梨醇(510mg)含化或静脉滴注。含化或静脉滴注。 4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。三、再灌注心肌三、再灌注心肌Add Your Text1.1.溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗2.2.经皮冠状动脉经皮冠状动脉经皮冠状动脉经皮冠状动脉介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗3.3.紧急主脉紧急主脉紧急主脉紧急主脉- -冠状动脉旁冠状动脉旁冠状动脉旁冠状动脉旁路移植术路移植术路移植术路移植
13、术 （1）适应证：）适应证： 持续性胸痛持续性胸痛30min。含服硝酸甘油症状不缓解。含服硝酸甘油症状不缓解; 相邻相邻2个或个或3个以上导联个以上导联ST段抬高段抬高2mm； 发病发病6h，黄金时间，黄金时间3小时内。小时内。 年龄年龄70岁；岁； 有出血倾向；有出血倾向；1、溶栓疗法、溶栓疗法2、经皮腔内冠状动脉成形术：、经皮腔内冠状动脉成形术：3、紧急主动脉、紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术四、治疗心律失常四、治疗心律失常1、缓慢型心律失常：、缓慢型心律失常： 阿托品、异丙肾上腺素、阿托品、异丙肾上腺素、6542、肾上腺糖皮质激素、肾上腺糖皮质激素等；等； 人工心脏起搏：
14、二度人工心脏起搏：二度II型以上的房室传导阻滞等。型以上的房室传导阻滞等。2、快速型心律失常：、快速型心律失常： 室早或室速：利多卡因室早或室速：利多卡因50100mg, iv , 10min后可重后可重复使用，总量复使用，总量300mg; 控制后以控制后以13mg/min速度静脉滴速度静脉滴注。注。 室速、心室颤动、扑动：直流电转复室速、心室颤动、扑动：直流电转复(300ws)。 室上性快速型心律失常：洋地黄、维拉帕米等治疗；室上性快速型心律失常：洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电复律；无效者，同步直流电复律；五、治疗心源性休克五、治疗心源性休克 1、适当补充血容量：、适当补充血容量
15、： 临床血容量不足或中性静脉压临床血容量不足或中性静脉压(CVP)肺楔嵌压肺楔嵌压(PCWP)低；低； 采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。 2、应用升压药物、应用升压药物 血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者；血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者； 常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。3、血管扩张剂：、血管扩张剂： 经上述治疗无效，经上述治疗无效，PCWP高、周围血管显著收缩者；高、周围血管显著收缩者； 可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。 4、其他：、
16、其他： 纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能；纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能； 主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭234利尿剂；速尿利尿剂；速尿1040mg, 静脉注射。静脉注射。非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农。非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农。洋地黄；在洋地黄；在AMI的前的前24小时尽量避免使用。小时尽量避免使用。5吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水 肿肿时应用。时应用。1血管扩张剂；
17、硝酸甘油、硝普钠。血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠。七、其他七、其他口服药物有阿司匹林或氯吡格雷（波立维）。口服药物有阿司匹林或氯吡格雷（波立维）。抗血小板凝集抗血小板凝集用氯化钾用氯化钾1.5g、胰岛素、胰岛素10U加入加入10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml内静滴，每天一次，内静滴，每天一次，714天为一疗程，此法对恢复心肌天为一疗程，此法对恢复心肌细胞极化状态，改善心肌收缩功能，减少心律失常有益。细胞极化状态，改善心肌收缩功能，减少心律失常有益。极化液疗法极化液疗法防止梗死扩大、再梗死、改善预后、改善恢复期心肌的重防止梗死扩大、再梗死、改善预后、改善恢复期心肌的重构。构。受体阻滞剂、钙通受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂素转换酶抑制剂常用药物为肝素或低分子肝素。常用药物为肝素或低分子肝素。抗凝疗法抗凝疗法减低红细胞聚积，降低血液粘度。减低红细胞聚积，降低血液粘度。低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐维生素维生素C、B6，辅酶，辅酶A，细胞色素，细胞色素C，肌苷等。，肌苷等。促进心肌代谢的药物促进心肌代谢的药物急性下壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性高侧壁心肌梗死
