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1、冠状动脉造影的基本方法及病变分析1 冠状动脉造影适应证1.稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者2.不稳定心绞痛患者3.急性心肌梗死患者（或疑诊心肌梗死、ST段抬高或新出现束支传导阻滞患者）4.非心脏手术患者术前评估（疑诊冠心病或已知罹患冠心病）5.瓣膜疾病患者n胸部不适的成人患者在行换瓣术或者球囊成型术之前，非侵入性影像学提示心肌缺血或者同时出现：n无胸痛症状的中老年患者和或有多个冠心病易患因素的患者拟行换瓣术n有冠状动脉栓塞证据的感染性心内膜炎患者6.心力衰竭患者n收缩功能不全导致的充血性心力衰竭患者伴有心绞痛或者局部室壁活动异常和或心肌扫描成像发现可逆心肌缺血n心脏移植术前n继发梗死后室壁瘤或
2、其他心肌梗死后机械并发症的充血性心力衰竭患者2 冠状动脉造影相对禁忌证l急性肾功能衰竭l继发于糖尿病的慢性肾功能衰竭l活动性胃肠道出血l有可能和感染相关的不明原因发热l尚未治愈的感染l活动期中风l严重贫血l严重、尚未控制的高血压l伴随有相关临床症状的严重电解质紊乱l由于心理或者全身疾病使患者无法配合冠脉造影者l伴随有显著缩短患者生命或者增加介入治疗风险的严重疾病l拒绝进行PTCA、CABG等治疗的患者l洋地黄中毒患者l失代偿充血性心力衰竭或急性肺水肿l严重凝血功能障碍l主动脉瓣感染性心内膜炎3 常用冠脉造影导管4 JL 4.0左冠（正常开口）AL 1.0左冠（开口位置较高）左冠造影导管的选择5
3、 不同轴同轴同轴调整6 右冠（向下开口）MB 1JR 4.0AL 1.0/2.0右冠（向上开口）（ShepherdCrook）JR 3.5Hockey Stick 1右冠（正常开口）右冠造影导管的选择7 右冠异常开口AL 1.0右冠造影导管的选择8 推送Amplatz导管时，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向，后撤Amplatz导管时，导管尖端朝下并有深插冠脉口的倾向。Amplatz导管操作示意图9 A:桥血管至右冠或左回旋支远端B:桥血管至左前降支C:桥血管至对角支D:桥血管至钝缘支桥血管造影导管的选择10 JR 其他可选用的导管:MB1.0ACHSSVG至LCx11 其他可选用的导管:SR4
4、.0MB1.0JR SVGtoRCA12 JR IMA内乳动脉13 a.逆时针旋转造影导管，使造影导管头端指向左锁骨下动脉；b.推送造影导管超过左内乳动脉开口，顺钟向旋转使其头端向下；c.右内乳动脉造影内乳动脉造影步骤14 猪尾巴造影导管示意图15 右前斜位30将猪尾巴导管推送至主动脉根部。缓慢适度旋转造影导管，使导管的圈弯向上，然后轻轻送入导管即可进入左心室左室造影猪尾巴造影导管操作示意图16 必要时可用带侧孔的导管，可以自制侧孔，但是一定确保不要损伤冠脉和栓塞正常左室化嵌顿观察动脉压力至关重要17 18 常用投照角度lRAO(右前斜位):增强器在病人的右上方lLAO(左前斜位):增强器在病
5、人的左上方lCRANIAL(头位):增强器靠近病人的头部lCAUDAL(脚位):增强器靠近病人的足部lLATERAL(侧位):增强器在病人的侧面19 TheImportanceofAngiographicAngles20Braunwald8thEd BedMovingAimless21 CollateralCirculation22 Werneretal.Circulation2003;107:1972-7lCC0级（CollateralConnections）：供体和受体血管之间侧枝血管细小，不连续lCC1级：供体和受体血管之间的侧枝血管连续无中断，呈线样连接（直径0.4mm）lCC2级：供
6、体和受体血管之间的侧枝血管连续无中断，形成分支样侧枝血管，其直径0.4mm侧枝血管的分级23 BDEACFWerner et al. Circulation 2003;107:1972-7CC2 35%侧枝血管的分级CC0 14% CC1 51% 24 理想的血管造影投照体位1.45LAO2.30RAO3.30LAO,30Cr4.30RAO,30Ca5.30RAO,30Ca6.30RAO,30Ca7.30RAO,30Ca8.60LAO,30Cr9.30RAO,30Cr;AP,30Cr25 部位常规体位 辅助体位开口部 LAO 60-Caudal 30AP-Caudal 30体部RAO 30-C
7、audal 30AP-Caudal 30分叉部LAO 60-Caudal 30左前斜60+足位30右前斜30+足位30后前位后前位+足位足位 30左主干26 冠脉病变的评价方法l肉眼估测l计算机定量分析l血管内超声、VH、OCTl血管生理功能的评价：CFR、FFR27 冠脉造影狭窄程度的表示和判断l冠脉狭窄程度可用狭窄直径减少的百分数或狭窄面积减少的百分数来表示。l一般用狭窄直径表示。即以相邻狭窄段近端或远端的“正常”血管直径作为100，直径减少1/2称为50狭窄，减少9/10称为90狭窄，完全闭塞即100狭窄。狭窄直径减少50，相当于横截面积减少75。28 狭窄的判断血管直径血管横截面积2/
8、3=67%1/2=50%1/3 = 33%90%75%50%直径法面积法29 定量冠脉造影分析(QCA)30 冠脉狭窄程度的临床意义l冠脉狭窄直径大于50以上，运动可诱发心肌缺血，所以认为是有意义的病变l直径狭窄小于50，由于小冠脉阻力降低的代偿作用，即便运动也不会产生缺血，但可能会慢性进展或发生斑块破裂而形成急性冠脉事件l直径狭窄80至85以上者可引起静息时心肌缺血31 A型病变：局限性病变（10mm）向心型病变非成角病变（45，20mm）近段血管过度扭曲病变严重成角病变（90）大于3个月的闭塞病变和或出现桥侧支血管无法对主要分支血管进行保护的病变退行性静脉桥血管病变ACC/AHA冠脉病冠脉
9、病变分型分型34 PitfallsofCoronaryAngiographylEccentricitylForeshorteninglOverlappinglTortuosity35 ModifiedfromDiMarioandSutaria.Heart2005;91:96876“WallIrregularities”inLAD?36 ModifiedfromDiMarioandSutaria.Heart2005;91:96876“WallIrregularities”inLAD?37 ModifiedfromDiMarioandSutaria.Heart2005;91:96876“WallIrregularities”inLAD?38 Left mainstemLeft circumflex(LCX)Left anteriordescending(LAD)RCALesionLength39 Foreshortening:ExampleProx.LAD40 OverlappingandTortuosity?AClinicalCase41 no no o obstructionbstructionWhataboutLMstem?42 43 谢谢！44
