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1、健康评估 第四章 常见症状评估第一节 发热 发热：机体由于致热源作用或其他原因引起体温调节中枢的功能障碍，体温高出正常范围。三、临床表现1、发热分度常以口腔温度为标准，可分为：低热：37.3-38 中度发热：38.1-39 高热：39.1-41 超高热：41 以上2、临床经过及特点发热一般可经过三个时期：（1）体温上升期：分为骤升型和缓升型；（2）高热持续期（3）体温下降期：分为骤降型和缓降型。3、常见热型临床意义（1）稽留热：体温持续在39-40 间，24小时波动范围不超过1 ，持续数日或数周。（2）弛张热：体温高达39 以上，体温最低时仍高于正常，24小时内体温波动范围2 。（3）间歇热：
2、发热期与无热期交替出现，体温可上升至39 以上，持续数小时或数日，然后下降至正常。（4）不规则热：发热无一定规律。（5）波状热：体温逐渐升高达39 以上，数天后又逐渐下降至正常水平，如此反复多次，体温呈波状起伏。（6）回归热：体温急骤上升至39 或以上，持续数天后又骤然下降至正常，高热期与无热期各持续数天后规律性的交换。四、护理评估要点1、发热出现的具体时间、季节，起病的缓急，发热程度，是否进行过体温的测量和记录；呈持续性还是间歇性；2、是否伴有畏寒、寒战、大汗、盗汗；3、是否伴有咳嗽、腹痛、皮疹等多系统症状；4、患病以来精神状态、食欲、体重、睡眠及大小便等一般情况；5、患病后诊疗经过；6、询
3、问传染病接触史等。五、护理诊断/问题1、体温过高 与病原体感染有关；与相关原因所致的体温 调节中枢功能障碍有关；2、体液不足 与出汗过多、液体摄入不足有关；3、营养失调 与长期发热代谢率增高及营养摄入不足有关；4、口腔黏膜改变 与发热所致口腔干燥有关；5、潜在并发症：惊厥；6、潜在并发症：意识障碍。第二节 疼痛 机体受损伤性刺激所引起的不愉快主观感觉和情感体验。按疼痛发生部位及传导途径可分为6种类型：1、皮肤痛；2、内脏痛；3、牵涉痛；4、躯体痛；5、神经痛；6、假性痛。一、病因与发生机制1、头痛的常见病因（1）颅内病变；（2）颅外病变；（3）全身性疾病；（4）神经官能症。2、胸痛的常见病因（
4、1）胸壁、胸廓疾病；（2）呼吸系统疾病；（3）心脏与大血管疾病；（4）纵膈疾病；（5）其他。3.腹痛的常见病因（1）急性腹痛：起病急，病情重，转变快。 腹腔内脏器官急性炎症；急性弥漫性腹膜炎；腹腔内脏器阻塞或扩张性疾病；腹腔内脏器扭转或破裂性疾病；腹腔内血管病变；腹壁病变；腹部牵涉痛；急性腹痛。（2）慢性腹痛：起病缓慢，病程长，或为急性起病后腹痛迁延不愈或间歇性发作。多由于： 胃、十二指肠溃疡； 腹腔内脏器的慢性炎症； 慢性胃扭转、慢性肠扭转； 腹内实质性脏器因病变而肿胀，使其包膜张力增加而发生的疼痛；4、发生机制 腹内肿瘤； 中毒与代谢障碍性疾病； 神经、精神性疾病。二、临床表现 不同病因导
5、致的疼痛，其疼痛的部位、程度、性质、持续时间、伴随症状等各不相同。1、头痛： 颅内血管性病变；颅内占位性病变伴颅内高压；血管性头痛或神经官能症；全身性或颅内感染性疾病；眼源、鼻源或牙源性头痛。2、胸痛 胸壁胸廓疾病；胸壁炎症； 心绞痛；急性心肌梗死；食管疾病；自发性气胸、胸膜炎；肺梗死；带状疱疹；3、腹痛 胃、十二指肠疾病；胆结石；小肠疾病；阑尾炎；结肠疾病；急性弥漫性腹膜炎。三、护理评估要点1、评估有无疼痛相关病史和诱发因素；2、疼痛的临床特点；3、疼痛对病人的影响及伴随症状；4、诊疗与护理经过；四、护理诊断、问题1、头痛 与脑膜炎、脑外伤等引起颅内压增高有关。2、胸痛 与冠状动脉狭窄、阻塞
6、导致心肌缺血有感，与胸膜炎症、胸部损伤等有关。3、腹痛 与胃肠平滑肌痉挛、胃酸刺激溃疡面、肝脏肿瘤迅速增大使肝包膜被牵拉等有关。4、潜在并发症；休克。第三节 咳嗽与咳痰一、病因与发生机制1、呼吸系统疾病 为引起咳嗽与咳痰最常见的病因。2、胸膜疾病3、循环系统疾病4、神经精神因素5、发生机制咳嗽；咳痰。二、临床表现临床特点1、咳嗽性质 干咳或刺激性呛咳；咳嗽多痰；2、咳嗽时间 晨间咳嗽；夜间咳嗽；3、咳嗽音色 短促的轻咳、咳而不爽；伴金属音；嘶哑性咳嗽；4、咳嗽与体位5、痰液特征、病人的身心反应1、身体反应 2、心理反应伴随症状1、咳嗽伴高热；2、咳嗽伴胸痛；3、咳嗽伴大量咯血；4、咳嗽同时咳大
7、量泡沫痰。三、护理评估要点1、评估有无咳嗽与咳痰相关病史或诱发因素；2、咳嗽与咳痰的临床特点；3、咳嗽与咳痰对病人的影响；4、诊疗与护理经过。四、护理诊断、问题1、清理呼吸道无效 与痰液粘稠、无力咳嗽或术后引起的无效咳嗽有关。2、睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽影响睡眠有关；3、营养失调：低于机体需要量 与长期频繁咳嗽导致能量消耗增加、营养摄入不足有关。4、潜在并发症：自发性气胸，窒息。第四节 呼吸困难 当病人感到空气不足或呼吸急促，出现呼吸用力、呼吸肌或辅助呼吸肌参与呼吸运动，同时呼吸频率、节律与呼吸深度均发生变化时，称为呼吸困难。一、病因与发生机制1、呼吸系呼吸系统疾病疾病（1）气道阻塞（2）
8、肺部病变；（3）胸廓及胸膜病变；（4）呼吸肌及神经病变。上呼吸道阻塞下呼吸道阻塞2、循循环系系统疾病疾病：3、中毒性疾病中毒性疾病；4、血液系血液系统疾病疾病；5、中枢神中枢神经系系统疾病疾病；6、发生机制生机制发生机制（1）呼吸系呼吸系统疾病疾病：由于呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。（2）循循环系系统疾病疾病：由于各种心脏疾病引起的心力衰竭所致。左心衰竭左心衰竭：由于肺循环淤血和肺泡弹性降低；右心衰竭右心衰竭：由于体循环淤血。（3）中毒性疾病中毒性疾病：由于毒素或酸性代谢物刺激呼吸中枢所致。（4）血液性疾病血液性疾病：由于红细胞携氧减少，血氧含量减少刺激呼
9、吸中枢所致。（5）中枢神中枢神经系系统疾病疾病：由于颅内压增高，供血减少刺激呼吸中枢所致。二、临床表现（一）临床特点床特点1、肺源性呼吸困肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困吸气性呼吸困难：由喉或大气管狭窄与阻塞所致，特点为吸气显著困难，吸气时间明显延长，严重者出现“三凹症”。（2）呼气性呼吸困呼气性呼吸困难：因支气管、细支气管狭窄或肺泡弹性减退所致，特点为呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。临床特点（3）混合性呼吸困混合性呼吸困难：由于肺部广泛病变使换气面积减少和通气障碍，特点为吸气和呼气均感费力，呼吸频率增快，呼吸变浅，可有病理性呼吸音。2、心源性呼吸困难主要由左心衰竭左心衰竭导致肺淤血致肺
10、淤血所致。（1）劳力性呼吸困难；（2）夜间阵发性呼吸困难；（3）端坐呼吸；（4）急性肺水肿。3、中毒性呼吸困中毒性呼吸困难：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒表现为呼吸深长而规则，为酸中毒大呼吸；急性感染时，呼吸频率加快。吗啡、巴比妥类药物中毒时，呼吸浅表、缓慢。4、血液源性呼吸困血液源性呼吸困难：严重贫血、异常血红蛋白血症、急性大出血或休克，缺血缺氧导致呼吸急促、心率加快。5、神神经精神性呼吸困精神性呼吸困难：严重颅脑疾病和精神因素引起的呼吸困难。（二）病人的身心反应1、身体反身体反应；2、呼吸困呼吸困难与心理反与心理反应的关系的关系。（三）伴随症状（三）伴随症状呼吸困难伴胸痛；呼吸困难伴发热、咳嗽咳
11、痰；咳大量泡沫痰；呼吸困难伴意识障碍或伴严重发绀等。三、护理评估要点1、评估有无引起呼吸困难的相关病史或诱发因素；2、呼吸困难的临床特点；3、呼吸困难的严重程度对日常生活、交流、运动的影响；4、诊疗与护理经过。四、常见护理诊断/问题1、气体交气体交换受受损：与肺部广泛病变导致有效呼吸面积减少等有关。2、低效性呼吸型低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻、肺泡弹性减退、呼吸肌麻痹等因素有关。3、活活动无耐力无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关。第五节 咯血 指喉及喉以下的呼吸道包括气管、支气指喉及喉以下的呼吸道包括气管、支气管或肺管或肺组织的出血，血液随咳嗽由口腔咯的出血，血液随咳嗽由口腔咯出。
12、出。一、病因与病因与发生机制生机制1、呼吸系统疾病2、循环系统疾病3、外伤4、全身性疾病（1）血液病（2）急性感染性疾病（3）其他5、发生机制生机制：主要由肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蚀而破裂、血管瘤破裂等，以及肺血管内压力增高、止血与凝血功能障碍和机械性损伤等。二、临床表现 （一）（一）临床特点床特点1、咯血量咯血量：差异甚大，从痰中带血、咯血痰到大量咯血不等。24小时内：小量咯血小量咯血：300ml。2、与呕血的鉴别（二）病人的身心反应1、身体反应；2、心理反应。（三）伴随症状（三）伴随症状肺肺结核核：长期低热、盗汗、消瘦；支气管支气管扩张：咯血伴慢性咳嗽、大量脓痰；肺肺脓
13、肿或支气管或支气管扩张合并感染合并感染：咯血伴发热或大量脓臭痰；肺炎、肺癌肺炎、肺癌：咯血伴胸痛；肺梗死肺梗死：原有房颤或静脉炎的病人突然咯血，并伴有胸痛或休克。（四）并发症评估1、窒息；2、肺不张；3、继发感染；4、失血性休克。三、护理评估要点1、评估有无咯血相关病史或诱发因素；2、咯血量、性状、血色及咯血持续时间；3、咯血对病人的影响4、诊疗与护理经过四、常见护理诊断/问题1、有窒息的危有窒息的危险：与大量咯血或病人情绪紧张、屏气不咳嗽等因素有关。2、恐惧恐惧：与大咯血有关。3、潜在并潜在并发症症：窒息、肺不张、继发感染、失血性休克。第六节 发绀 指血液还原血原血红蛋白蛋白增多，使皮肤、黏
14、膜呈现青紫色的现象，也称紫绀，常出现在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、耳垂、颊部、指（趾）及甲床等处。一、病因及发生机制根据引起发绀的原因可分为：1、血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）2、血液中存在异常血异常血红蛋白衍化物蛋白衍化物：（1）高高铁血血红蛋白血症蛋白血症：包括先天性和后天性获得；（2）硫化血硫化血红蛋白血症蛋白血症：为后天获得性。二、临床表现三、护理评估要点1、相关健康史2、发绀的特点、范围、严重程度及伴随症状。3、发绀对病人的影响4、诊断、治疗和护理经过四、常见护理诊断/问题1、活活动无耐力无耐力：与心肺功能不全所致机体缺氧有关。2、气体交气体交换障碍障碍
15、：与心肺功能不全所致肺淤血有关。3、低效性呼吸型低效性呼吸型态：与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。4、焦焦虑/恐惧恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关。第七节 心悸 指自觉心脏跳动的不适感或心慌感。一、病因与发生机制二 、临床表现 病人自自觉心跳或心慌心跳或心慌，可有撞撞击感、跳感、跳动感、扑感、扑动感、漏跳及停跳感、漏跳及停跳。常伴有头晕、晕厥或者抽搐、呼吸困难、胸痛、发热、出汗、贫血、恐惧等。 应特别注意出现晕厥、胸痛新出现的不规律性心脏节律不齐、休息时心率低于45次/分或大于120次/分、有基础性心脏病、有猝死家族史等，是病情危病情危险的信号的信号。三、护理评估要点1、健康史及相关因素；2、心
16、悸的特点；3、心悸对病人的影响；4、诊断、治疗与护理经过。四、常见护理诊断/问题1、活活动无耐力无耐力：与心悸发作所致疲乏无力有关。2、睡眠型睡眠型态紊乱紊乱：与心悸发作所致的不适有关。第八节 恶心与呕吐 恶心心为上腹部不适合紧迫欲吐的感觉，常为呕吐的前奏。 呕吐呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管逆流至口腔排出体外的过程。一、病因与发生机制分为三个阶段：恶心、干呕与呕吐。中枢性呕吐：神经反射中枢；化学感受器触发区：反射性呕吐。恶心、呕吐的常心、呕吐的常见病因病因二、临床表现1、呕吐的呕吐的时间： 晨起呕吐晨起呕吐见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良等；鼻窦炎病人亦可见晨起恶
17、心、干呕；育龄妇女晨起呕吐见于妊娠早期。 晚上或夜晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。2、呕吐与呕吐与进食的关系食的关系 进食过程中或餐后即刻呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐；餐后较久或数餐后呕吐见于幽门梗阻；餐后近期呕吐等。3、呕吐的特点呕吐的特点：颅内高压疾病；精神性呕吐；前庭功能障碍性呕吐。4、呕吐物性呕吐物性质：呕吐物有发酵、腐败气味提示胃潴留；有粪臭味提示低位小肠梗阻；上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。三、护理评估要点1、相关健康史与诱因；2、呕吐临床表现的特点；3、恶心、呕吐对病人的影响；4、诊断、治疗及护理经过。四、常见护理诊断/问题1、舒适度减弱：舒适度减弱：恶心心/呕吐呕吐：与急性
18、胃炎有关；与幽门梗阻有关。2、体液不足体液不足/有体液不足的危有体液不足的危险：与呕吐引起液体丢失及摄入量减少有关。3、营养失养失调：低于机体需要量：低于机体需要量：与长期频繁呕吐和食物摄入不足有关。4、有有误吸的危吸的危险：与呕吐物吸入肺内有关。5、潜在并潜在并发症：窒息症：窒息。第九节 呕血与黑便 呕血呕血是上消化道出血的症状。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道的出血，血液经胃从口腔呕出称为呕血。常伴有黑便常伴有黑便。一、病因与发生机制 呕血的原因：消化性溃疡；食管或胃底静脉曲张破裂；急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。二、临床表现 1、呕血与黑便呕血与黑便：出血出血 量大、在胃内停留量大、在胃
19、内停留时间短、出血位于食管短、出血位于食管则血色鲜红或暗红色，常混有血凝块；出血量少或在胃内停留出血量少或在胃内停留时间长，血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样或棕褐色。部分血液部分血液经肠道排出体外，可形成黑便道排出体外，可形成黑便。2、周周围循循环障碍障碍 出血量占循环血容量的：10%以下以下：一般无临床表现；10%-20%：头晕、无力、畏寒，多无血压、脉搏的变化；20%以上以上：可有冷汗、四肢厥冷、心悸、脉搏增快；30%以上以上：神志不清、面色苍白等急性周围循环衰竭的表现。3、血液学改血液学改变：早期无明显改变，出血3-4小时后，血红蛋白、血细胞比容可减低。4、其他
20、其他：大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。三、护理评估要点1、是否是否为呕血呕血；2、病因及病因及诱因因； 既往有无相关的疾病史；有无服用糖皮质激素等药物史；出血前有无酗酒等诱发因素。3、评估出血量估出血量： 粪便便隐血血试验阳性：阳性：5-10ml； 黑便：黑便：50-70ml呕血：呕血：250-300。4、出血部位出血部位；5、伴随症状伴随症状：消化性溃疡；胃癌；肝硬化；肝癌；血小板减少性紫癜、血友病等全身性疾病。6、出血是否停止出血是否停止；7、呕血呕血对病人的影响病人的影响。四、常见护理诊断/问题1、外周外周组织灌注不足灌注不足：与上消化道出血所致的血容量不足有关。2、活活动无耐力无耐
21、力：与呕血与黑便所致的贫血有关。3、恐惧恐惧：与大量呕血有关。4、潜在并潜在并发症：失血性休克症：失血性休克。第十节 便血一、病因与一、病因与发生机制生机制（一）下消化道疾病（一）下消化道疾病1、小肠疾病2、结肠疾病3、直肠肛管疾病4、血管病变（二）上消化道疾病因出血量和速度不同，可表现为便血或黑便。（三）全身性疾病（三）全身性疾病二、临床表现（一）（一）鲜血便血便 多为急性出血，血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出，或便后直接流出。1、痔痔疮2、肠息肉息肉：为无痛性大便出血。3、直直肠脱垂脱垂4、肛裂肛裂（二）脓血/粘液血便1、直直肠癌癌2、结肠癌癌3、溃疡性性结肠炎炎4、肠道感染性疾病
22、道感染性疾病（三）黑便 又称为柏油便，大便呈黑色或棕黑色，为上消化道出血最常见的症状之一。（四）（四）隐血便血便 定期进行粪便隐血检测是结直肠肿瘤筛查的重要途径。（五）全身表现短时间大量便血，可有急性失血性贫血及周围循环衰竭的表现。长期慢性便血，可出血乏力、头晕等贫血症状。（六）伴随症状1、肛门及肛周病变2、憩室病3、瘤4、炎症性肠病5、缺血性肠炎6、结肠癌、肠结核、肠套叠及克罗恩病7、肛门、直肠疾病三、护理评估要点1、相关健康史2、便血方式：与病变部分、出血速度及出血量等密切相关。3、估计出血量4、便血对病人的影响四、常见护理诊断/问题1、活活动无耐力无耐力：与便血所致的贫血有关。2、有皮肤
23、完整性受有皮肤完整性受损的危的危险：与便血频繁有关；与排泄物对肛周皮肤的刺激有关。3、焦焦虑：与慢性便血病因未明有关。4、恐惧恐惧：与大量便血有关。第十一节 腹泻与便秘一、腹泻腹泻 指排便次数增多，粪质稀薄、水分增加，或带有粘液、脓血或未消化的食物，分为急性与慢性两种。 急性腹泻急性腹泻病程在2-3周内，病程超过2个月或间歇期在2-4周内的复发性腹泻者为慢性腹泻慢性腹泻。（一）病因与发生机制1、病因（1）急性腹泻急性腹泻：包括肠道疾病、急性中毒、全身性感染等。（2）慢性腹泻慢性腹泻：包括消化系统疾病、全身性疾病、药物副作用及神经功能紊乱。2、腹泻的发生机制（1）分泌性腹泻分泌性腹泻（2）渗透性
24、腹泻渗透性腹泻（3）渗出性腹泻渗出性腹泻（4）动力性腹泻力性腹泻（5）吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻（二）临床 表现1、急性腹泻2、慢性腹泻 病因和发病部位不同，腹泻的临床表现特点也有所不同。小肠病变；结肠病变；直肠病变。 因导致腹泻的病因不同，伴随症状各异，如发热、消瘦等。（三）护理评估要点1、相关健康史与诱因2、腹泻特点3、腹泻对病人的影响4、诊断、治疗与护理经过（四）常见护理诊断/问题1、腹泻腹泻与肠道感染、炎症或胃大部切除有关。2、体液不足体液不足/有体液不足的危有体液不足的危险与急性腹泻所致的液体丢失过多有关。3、营养失养失调：低于机体需要量：低于机体需要量与长期慢性腹泻有关。4、有皮
25、肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险与排便次数增多及排泄物对肛周平复的刺激有关。5、焦焦虑与慢性腹泻迁延不愈有关。二、便秘 指每周排便次数小于3次，粪便量减少、伴有粪便干结、排便困难。如超过6个月及为慢性便秘。（一）病因与发生机制 正常排便正常排便须 具具备以下条件：有以下条件：有足足够引起正常引起正常肠蠕蠕动的的肠内容物；内容物；肠道内肌肉道内肌肉张力正常及蠕力正常及蠕动功能正功能正常；有正常的排便反射；参与排便常；有正常的排便反射；参与排便的肌肉功能正常。的肌肉功能正常。便秘的病因功能性便秘功能性便秘：1、进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足；2、排便习惯受到干扰或抑制；3、结肠运动功能紊乱
26、；4、腹肌及盆腔肌张力不足，排便动力差；5、结肠冗长，年老体弱或活动过少，药物依赖。便秘的病因器器质性便秘性便秘：1、结肠完全或不完全性梗阻；2、腹腔或盆腔内肿瘤压迫；3、直肠或肛门病变引起肛门括约肌痉挛致疼痛而惧怕排便；4、肠肌松弛、排便无力；5、药物副作用。（二）临床表现1、腹胀或下腹部疼痛；2、下垂感或排便不尽感；3、紧张、焦虑；4、肠肌、腹肌与盆底肌张力降低；5、腹部包块；6、便秘与腹泻交替。（三）护理评估要点1、相关健康史与诱因；2、便秘的临床表现特点；3、便秘对病人的影响；4、诊断、治疗及护理经过。（四）常见护理诊断/问题1、便秘便秘：与饮食中纤维素过少、运动量过少、液体摄入不足、
27、排便环境改变、长期卧床、精神紧张有关。2、急性疼痛急性疼痛/慢性疼痛慢性疼痛：与粪便过于干硬、排便困难有关。常见护理诊断/问题3、组织完整性受完整性受损/有有组织完整性受完整性受损的危的危险：与便秘所致肛周组织损伤有关。4、知知识缺乏：缺乏有关排便机制及促缺乏：缺乏有关排便机制及促进排便方面的知排便方面的知识。5、焦焦虑：与长期排便困难有关。第十二节 黄疸 是由于血清胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜黄染。正常血清胆正常血清胆红素：素：1.7-17.1mol/L；隐性黄疸：性黄疸：17.1-34.2mol/L；黄疸：超黄疸：超过34.2mol/L。一、病因与发生机制（一）病因1、溶血性黄疸溶血性黄
28、疸：先天性溶血性贫血；后天获得性溶血性贫血；2、肝肝细胞性黄疸胞性黄疸；3、胆汁淤胆汁淤积性黄疸性黄疸：分为肝内性和肝外性；4、先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸（二）发生机制1、正常胆正常胆红素代素代谢 80%-85%来自衰老的红细胞崩解；约15%左右是由在造血过程中尚未成熟的红细胞在骨髓中被破坏而形成；少量来自含血红素蛋白。胆胆红素的肝素的肝肠循循环2、三种黄疸的发病机制（1）溶血性黄疸溶血性黄疸：各种原因引起的红细胞大量破坏，产生大量的UCB，超过了肝细胞摄取、结合和排泄能力。（2）肝肝细胞性黄疸胞性黄疸：肝细胞损伤导致其对UCB的摄取、结合及排泌功能降低，使血液UCB增加；由于肝细胞
29、膜损伤，使CB漏出进入血液，血液CB增加；胆汁排泄受阻而反流入血。（3）胆汁淤胆汁淤积性黄疸性黄疸。二、临床表现1、溶血性黄疸溶血性黄疸：一般为轻度黄疸，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒；急性溶血；慢性溶血。2、肝肝细胞性黄疸胞性黄疸：皮肤、黏膜呈浅黄至深黄色，伴有轻度皮肤瘙痒。3、胆汁淤胆汁淤积性黄疸性黄疸：皮肤呈暗黄色，甚至呈深黄色、黄绿色，皮肤瘙痒明显；尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色；4、先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸。三、护理评估要点1、确定有无黄疸；2、黄疸的临床表现；3、相关的健康史及诱因；4、黄疸对病人的影响。四、常见护理诊断/问题1、舒适度减弱舒适度减弱：与胆红素排泄障碍、血中
30、胆盐增高所致皮肤瘙痒有关。2、有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险：与皮肤瘙痒有关。3、体像紊乱体像紊乱：与黄疸所致皮肤、黏膜和巩膜发黄有关。4、睡眠型睡眠型态紊乱紊乱：与胆汁淤积性黄疸所致皮肤瘙痒有关。第十三节 意识障碍 指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍。一、病因与发生机制1、重症急性感染；2、颅脑非 感染性因素；3、内分泌与代谢障碍；4、心血管疾病；5、外源性中毒；6、物理性及缺氧性损害；7、水、电解质紊乱。二、临床表现 根据不同程度的障碍可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄及昏迷。1、嗜睡嗜睡：被评估者处于持于持续 睡眠状睡眠状态，可，可被被唤醒，醒后能正确回答醒，醒后能正
31、确回答问题及作出各种及作出各种反反应，刺激停止后又很快入睡，刺激停止后又很快入睡，属病理学倦睡。2、意意识模糊模糊：被评估者能保持能保持简单的精神的精神活活动，但，但对时间、地点、人物等的定向力、地点、人物等的定向力发生障碍生障碍。3、昏睡昏睡：被评估者处于熟睡状态，不易唤醒。强刺激下虽可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。4、谵妄妄：兴奋性增高，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安等。5、昏迷昏迷：意识持续中断或完全丧失，被评估者不能被唤醒。可分为轻、中、深度昏迷。三、护理评估要点1、意意识障碍程度障碍程度：格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分分法法。15分：意识清楚；12-14
32、分：轻度意识障碍；9-11分：中度意识障碍；8分以下：昏迷。分数越低，意识障碍越重。2、相关健康史与相关健康史与诱因因；3、意意识障碍障碍对病人的影响病人的影响；4、诊断、治断、治疗与与护理理经过。四、常见护理诊断/问题1、急性意急性意识障碍障碍：与脑出血有关；与肝性脑病有关。2、清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与意识障碍所致的咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。3、口腔黏膜受口腔黏膜受损：与意识障碍所致的自理能力丧失及唾液分泌减少有关。常见护理诊断/问题4、排尿障碍排尿障碍：与意识障碍所致的排尿功能障碍有关。5、排便失禁排便失禁：与意识障碍所致的排便失控有关。6、有受有受伤害的危害的危险：与意识障碍所致的躁动不安有关。常见护理诊断/问题7、营养失养失调：低于机体需要量：低于机体需要量：与意识障碍不能正常进食有关。8、有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险：与意识障碍所致的自主运动有关；与意识障碍所致的排便、排尿失禁有关。9、有感染的危有感染的危险：与意识障碍所致的咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关；与导尿装置有关。10、照照顾者角色者角色紧张：与照顾者负荷过重有关。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！120
