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1、结缔组织病l一组病因不明的多系统疾病一组病因不明的多系统疾病l主要累及皮肤结缔组织：胶原、弹力蛋主要累及皮肤结缔组织：胶原、弹力蛋白和基质白和基质l包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿性包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎、干燥综合征、混合结缔组织病和复关节炎、干燥综合征、混合结缔组织病和复发性多软骨炎等发性多软骨炎等l自身免疫性疾病：针对细胞成分（特别是核自身免疫性疾病：针对细胞成分（特别是核抗原）的自身抗体抗原）的自身抗体概 念 黏液样水肿 纤维蛋白样变性 坏死性血管炎基本病变包括：慢性自身免疫性结缔组织病，可累及多个慢性自身免疫性结缔组织病，可累及多个器官系统器官系统病谱：盘状红
2、斑狼疮（病谱：盘状红斑狼疮（DLE）系统性红系统性红斑狼疮（斑狼疮（SLE），中间有许多亚型，如亚），中间有许多亚型，如亚急性皮肤型红斑狼疮、深在性红斑狼疮、急性皮肤型红斑狼疮、深在性红斑狼疮、新生儿红斑狼疮和药物性红斑狼疮等新生儿红斑狼疮和药物性红斑狼疮等红红 斑斑 狼狼 疮（疮（Lupus erythematosus）lLE中最轻的一个亚型中最轻的一个亚型l主要累及皮肤和黏膜，一般无系统性受主要累及皮肤和黏膜，一般无系统性受累，预后较好累，预后较好l局限性局限性DLE：皮损局限在头颈部：皮损局限在头颈部l播散性播散性DLE：累及颈部以下部位：累及颈部以下部位盘状红斑狼疮盘状红斑狼疮（dis
3、coid lupus erythematosus, DLE）病 因l病因不明病因不明l可能与遗传和环境因素有关可能与遗传和环境因素有关l促发或加重本病：创伤、精神应激、日促发或加重本病：创伤、精神应激、日晒、病毒感染、寒冷和妊娠晒、病毒感染、寒冷和妊娠现 表 床 临1岁，男女之比为岁，男女之比为4020好发于好发于2好发部位：面部和头皮，分布不对称好发部位：面部和头皮，分布不对称紫红色斑块，上覆黏着的鳞屑，鳞屑下方有角紫红色斑块，上覆黏着的鳞屑，鳞屑下方有角质栓和扩大的毛孔质栓和扩大的毛孔缓慢发展，中央出现萎缩、色素减退和毛细血缓慢发展，中央出现萎缩、色素减退和毛细血管扩张，边缘有色素沉着管扩
4、张，边缘有色素沉着l常无明显的自觉症状常无明显的自觉症状l黏膜病变多累及下唇，红斑、脱屑、增厚、糜黏膜病变多累及下唇，红斑、脱屑、增厚、糜烂、溃疡和结痂烂、溃疡和结痂l头皮损害常导致永久性秃发头皮损害常导致永久性秃发l一般无明显的全身症状一般无明显的全身症状l约约5病例发展为病例发展为SLE狼疮带试验（狼疮带试验（lupus band test, LBT）l直接免疫荧光检查见表皮直接免疫荧光检查见表皮-真皮交界处有真皮交界处有IgG、IgA、IgM和和C3呈颗粒状、线状或均呈颗粒状、线状或均质状沉积，发出黄绿色荧光质状沉积，发出黄绿色荧光l皮损处的阳性率为皮损处的阳性率为7090l正常皮肤阴性
5、正常皮肤阴性诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 l诊断：皮损特点和组织病理检查诊断：皮损特点和组织病理检查l鉴别诊断：扁平苔藓、多形性日光疹和鉴别诊断：扁平苔藓、多形性日光疹和寻常狼疮等寻常狼疮等 治治 疗疗l避免日晒和局部创伤，外出时应用遮光剂避免日晒和局部创伤，外出时应用遮光剂l局部治疗：外用或皮损内注射糖皮质激素局部治疗：外用或皮损内注射糖皮质激素l全身治疗：抗疟药（羟氯喹）、糖皮质激素、全身治疗：抗疟药（羟氯喹）、糖皮质激素、沙立度胺、维沙立度胺、维A酸（阿维酸（阿维A酯或异维酸）、酯或异维酸）、氨苯砜、氯苯吩嗪、环磷酰胺等氨苯砜、氯苯吩嗪、环磷酰胺等 亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）l 特
6、殊的中间类型特殊的中间类型l约占约占LELE的的10101515l皮肤病变为主，可有轻度内脏损害皮肤病变为主，可有轻度内脏损害l预后良好预后良好临床表现临床表现 l多见于成年女性多见于成年女性l好发于腰部以上部位好发于腰部以上部位l5285病例有光敏性病例有光敏性l约约50病例符合美国风湿病协会制订的病例符合美国风湿病协会制订的SLE诊断标准诊断标准l丘疹鳞屑型（又称银屑病样型）：约占丘疹鳞屑型（又称银屑病样型）：约占2/3，红色丘疹或斑疹，上覆鳞屑，鳞屑较厚时呈红色丘疹或斑疹，上覆鳞屑，鳞屑较厚时呈银屑病样，无毛囊角质栓银屑病样，无毛囊角质栓l环形红斑型：初为红色丘疹或斑疹，逐渐扩环形红斑型
7、：初为红色丘疹或斑疹，逐渐扩大，呈弧形、环形、多环形或不规则形，邻大，呈弧形、环形、多环形或不规则形，邻近皮损可融合；中央常有色素减退和毛细血近皮损可融合；中央常有色素减退和毛细血管扩张，边缘为鳞屑性红斑管扩张，边缘为鳞屑性红斑l皮损消退后遗留色素减退和毛细血管扩张皮损消退后遗留色素减退和毛细血管扩张实验室检查实验室检查 抗抗Ro/SSA抗体：抗体：SCLE的标志性抗体，的标志性抗体，阳性率阳性率7090抗抗La/SSB抗体阳性率：抗体阳性率：3050ANA抗体阳性率：抗体阳性率： 6080抗抗dsDNA抗体阳性率：抗体阳性率： 1030治治 疗疗l避免日晒，应用遮光剂避免日晒，应用遮光剂l局
8、部治疗：外用或皮损内注射糖皮质激素局部治疗：外用或皮损内注射糖皮质激素l全身治疗：抗疟药、糖皮质激素、维全身治疗：抗疟药、糖皮质激素、维A酸、酸、氨苯砜、沙立度胺或甲氨蝶呤治疗氨苯砜、沙立度胺或甲氨蝶呤治疗系统性红斑狼疮（SLESLE）lLE中最严重的类型中最严重的类型l可累及多个器官系统和伴发免疫学异常可累及多个器官系统和伴发免疫学异常l临床表现多样、复杂临床表现多样、复杂病因与发病机制病因与发病机制病因不明，可能与遗传、性激素和环境因素病因不明，可能与遗传、性激素和环境因素有关有关发病机制尚未阐明发病机制尚未阐明常有单核巨噬细胞清除能力下降、补体缺陷、常有单核巨噬细胞清除能力下降、补体缺陷
9、、脱氧核糖核酸酶脱氧核糖核酸酶I活性降低、正五聚蛋白活性降低、正五聚蛋白（pentraxin）家族改变等现象）家族改变等现象体内凋亡细胞清除障碍体内凋亡细胞清除障碍 临床表现临床表现岁，男女之比为岁，男女之比为4525发病年龄一般在发病年龄一般在18关节痛或皮损为最常见的早期表现，少数关节痛或皮损为最常见的早期表现，少数以肾炎、精神异常、浆膜炎、腹痛或不明以肾炎、精神异常、浆膜炎、腹痛或不明原因的发热为初发症状原因的发热为初发症状实验室检查实验室检查 l抗核抗体（抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）：）：针对自身组织各种细胞核成分的自身抗体总针对自身组织各种细胞核成分
10、的自身抗体总称，包括抗称，包括抗DNA抗体、抗抗体、抗ENA抗体和抗组蛋抗体和抗组蛋白抗体白抗体l阳性结果提示结缔组织病，滴度阳性结果提示结缔组织病，滴度146时有诊时有诊断意义断意义lANA试验为试验为SLE的筛选试验，阳性率高达的筛选试验，阳性率高达9599，目前已代替狼疮细胞检查，目前已代替狼疮细胞检查l抗抗ds-DNA抗体：抗体：SLE的标志性抗体，阳性率的标志性抗体，阳性率5075，与疾病活动和狼疮性肾炎有关，与疾病活动和狼疮性肾炎有关l抗可提取性核抗原（抗可提取性核抗原（extractable nuclear antigen, ENA）抗体：为一组针对细胞内可）抗体：为一组针对细胞
11、内可提取核抗原的自身抗体提取核抗原的自身抗体l抗抗Sm抗体：阳性率为抗体：阳性率为1525，与疾病，与疾病活动和肾损害无关活动和肾损害无关l美国风湿病学会（美国风湿病学会（ARA）1997年修订的年修订的SLE诊断标准：诊断标准：11项中同时或先后出现任何项中同时或先后出现任何4项，项，即可诊断为即可诊断为SLE，敏感性和特异性均为，敏感性和特异性均为96l鉴别诊断：风湿性关节炎、类风湿性关节炎、鉴别诊断：风湿性关节炎、类风湿性关节炎、皮肌炎、日光性皮炎、酒渣鼻、多形红斑等皮肌炎、日光性皮炎、酒渣鼻、多形红斑等诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1. 颊部皮疹；颊部皮疹；2. 盘状皮疹盘状皮疹 ；3
12、. 光敏性光敏性 4. 口腔溃疡口腔溃疡 ；5. 关节炎关节炎 6. 浆膜炎：胸膜炎或浆膜炎：胸膜炎或 心包炎心包炎7. 肾病变肾病变 ：蛋白尿：蛋白尿0.5 g/d或或+以上，或细以上，或细胞管型胞管型8. 神经病变神经病变 ：癫痫发作或精神病：癫痫发作或精神病 SLESLE诊断标准（诊断标准（ARAARA，19971997） 9. 血液学异常血液学异常 ：溶血性贫血，或白细胞、淋：溶血性贫血，或白细胞、淋巴细胞、血小板减少巴细胞、血小板减少10. 免疫学异常免疫学异常 ：抗：抗dsDNA抗体滴度升高，或抗体滴度升高，或抗抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性11. 抗核
13、抗体阳性抗核抗体阳性l避免日晒、精神应激、诱发药物、过度劳累和继发感染l女性患者还要避免妊娠l急性病例和病情加重期间应卧床休息l内脏受累时应用糖皮质激素或联用免疫抑制剂治治 疗疗 糖皮质激素糖皮质激素l泼尼松泼尼松0.51 mg/(kgd)，病情控制后逐渐减，病情控制后逐渐减量，维持量为量，维持量为1015 mg/dl冲击疗法：甲泼尼龙冲击疗法：甲泼尼龙0.51 g/d静脉滴注，连静脉滴注，连用用3天，此后口服泼尼松天，此后口服泼尼松60 mg/d，用于严重的，用于严重的狼疮性脑病、狼疮性肾炎、溶血性贫血和血小狼疮性脑病、狼疮性肾炎、溶血性贫血和血小板减少病例板减少病例免疫抑制剂免疫抑制剂l糖
14、皮质激素治疗无效或不能耐受者，或与糖皮质激素治疗无效或不能耐受者，或与糖皮质激素联合应用糖皮质激素联合应用l常用药物：环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶常用药物：环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤呤l环孢素、霉酚酸酯和雷公藤多甙也有一定环孢素、霉酚酸酯和雷公藤多甙也有一定疗效疗效其他其他l抗疟药抗疟药 ：可与糖皮质激素联用：可与糖皮质激素联用l氨苯砜：荨麻疹样、大疱性损害、血小板减少氨苯砜：荨麻疹样、大疱性损害、血小板减少l静脉注射丙种球蛋白：静脉注射丙种球蛋白：0.4 g/(kgd)，静滴，连，静滴，连用用35天，用于狼疮危象、糖皮质激素或免疫抑天，用于狼疮危象、糖皮质激素或免疫抑制剂治疗无效、或伴发严重
15、的系统性感染制剂治疗无效、或伴发严重的系统性感染l非甾体抗炎药非甾体抗炎药l血浆置换法血浆置换法预预 后后lSLE目前无法根治，男性预后较差目前无法根治，男性预后较差l肾受累程度可能是最重要的预后因素肾受累程度可能是最重要的预后因素l妊娠不影响长期存活妊娠不影响长期存活l5年成活率：国外为年成活率：国外为8898，国内为，国内为6886l主要死亡原因：肾功能衰竭、继发性感主要死亡原因：肾功能衰竭、继发性感染、中枢神经系统病变染、中枢神经系统病变皮肌炎（dermatomyositis)l特发性炎症性肌病的一种类型特发性炎症性肌病的一种类型l主要累及皮肤、肌肉和血管主要累及皮肤、肌肉和血管l表现为
16、皮疹和近端肌无力表现为皮疹和近端肌无力分分 类类l根据临床特点分为六型：皮肌炎，多发性肌根据临床特点分为六型：皮肌炎，多发性肌炎，伴发恶性肿瘤的皮肌炎或多发性肌炎，炎，伴发恶性肿瘤的皮肌炎或多发性肌炎，儿童皮肌炎，与其他结缔组织病重叠的皮肌儿童皮肌炎，与其他结缔组织病重叠的皮肌炎或多发性肌炎，无肌病性皮肌炎炎或多发性肌炎，无肌病性皮肌炎l皮肌炎与多发性肌炎基本上为同一疾病，惟皮肌炎与多发性肌炎基本上为同一疾病，惟一差别在于是否出现皮疹一差别在于是否出现皮疹病因与发病机制病因与发病机制l病因不明病因不明l可能与遗传、感染、免疫异常、肿瘤可能与遗传、感染、免疫异常、肿瘤等因素有关等因素有关临临 床
17、床 表表 现现儿童常在儿童常在10岁内发病，成人为岁内发病，成人为4060岁岁皮肤病变皮肤病变l常在近端肌无力之前数月发生常在近端肌无力之前数月发生l紫红色斑：主要累及曝光部位，日晒后紫红色斑：主要累及曝光部位，日晒后加重，双侧眼睑紫红色斑具有特征性加重，双侧眼睑紫红色斑具有特征性lGottron丘疹：指间和（或）掌指关节背侧的丘疹：指间和（或）掌指关节背侧的紫红色扁平丘疹紫红色扁平丘疹 lGottron征：指间和（或）掌指关节背侧、肘、征：指间和（或）掌指关节背侧、肘、膝和内踝部位的紫红色斑疹膝和内踝部位的紫红色斑疹 l技工手：手指掌面和桡侧出现角化过度、皲技工手：手指掌面和桡侧出现角化过度
18、、皲裂及线状色素沉着裂及线状色素沉着l甲周红斑和毛细血管扩张甲周红斑和毛细血管扩张l其他：水疱、大疱、钙质沉着、荨麻疹样损其他：水疱、大疱、钙质沉着、荨麻疹样损害、网状青斑、雷诺现象、皮肤异色症等害、网状青斑、雷诺现象、皮肤异色症等 肌肉病变肌肉病变l主要累及肩胛带肌和骨盆带肌主要累及肩胛带肌和骨盆带肌l进行性近端肌无力是主要症状，伴有肌痛、进行性近端肌无力是主要症状，伴有肌痛、压痛，最后出现肌肉萎缩与纤维化压痛，最后出现肌肉萎缩与纤维化l半数病例有颈肌受累半数病例有颈肌受累l咽与食管肌肉受累引起吞咽困难咽与食管肌肉受累引起吞咽困难l呼吸肌与心肌病变少见呼吸肌与心肌病变少见l半数以上儿童病例发
19、生肌肉钙化半数以上儿童病例发生肌肉钙化伴发肿瘤伴发肿瘤l伴发率为伴发率为15%34%，老年人多见，老年人多见l常为肺、乳腺、女性生殖器、胃、直肠、常为肺、乳腺、女性生殖器、胃、直肠、肾或睾丸肿瘤肾或睾丸肿瘤l我国以鼻咽癌多见我国以鼻咽癌多见l皮肌炎可在肿瘤之前（皮肌炎可在肿瘤之前（40%）、之后）、之后（34%）或同时（）或同时（26%）发生）发生l二者的病情呈平行关系，肿瘤的治疗可二者的病情呈平行关系，肿瘤的治疗可使皮肌炎缓解使皮肌炎缓解实实 验验 室室 检检 查查l血清肌酶：肌酸磷酸激酶（血清肌酶：肌酸磷酸激酶（CPKCPK）、乳酸脱）、乳酸脱氢酶（氢酶（LDHLDH）、醛缩酶（）、醛缩酶
20、（ALDALD）、丙氨酸氨基转）、丙氨酸氨基转移酶（移酶（ALTALT）、天冬氨酸氨基转移酶（）、天冬氨酸氨基转移酶（ASTAST）显）显著增高，肌酶的变化可反映疾病的活动性著增高，肌酶的变化可反映疾病的活动性l肌电图：肌电图：肌源性萎缩肌源性萎缩 l肌肉活检：肌肉活检：肌纤维肿胀、分离、断裂、横纹肌纤维肿胀、分离、断裂、横纹消失消失 ，淋巴细胞浸润，淋巴细胞浸润 诊诊 断断 标标 准（准（LoveLove等，等，19911991）对称性近端肌无力对称性近端肌无力血清肌酶升高血清肌酶升高肌电图三联变化肌电图三联变化肌肉活检异常肌肉活检异常典型皮损典型皮损皮肌炎：典型皮损前皮肌炎：典型皮损前4项
21、指标中任意项指标中任意3项项多发性肌炎：前多发性肌炎：前4项指标项指标治治 疗疗l糖皮质激素：泼尼松糖皮质激素：泼尼松0.51.5 mg/(kgd)l免疫抑制剂：酌情选用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、免疫抑制剂：酌情选用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺或环孢素环磷酰胺或环孢素l其他：静脉注射丙种球蛋白或血浆置换用于其他：静脉注射丙种球蛋白或血浆置换用于重症病例，抗疟药对皮损有效，苯丙酸诺龙重症病例，抗疟药对皮损有效，苯丙酸诺龙有助于肌力恢复有助于肌力恢复预预 后后l皮肌炎的预后优于多发性肌炎，钙化是预后皮肌炎的预后优于多发性肌炎，钙化是预后良好的指标良好的指标l8年后的累积生存率为年后的累积生存率为73l主要死亡原因：呼吸道感染、心功能衰竭、主要死亡原因：呼吸道感染、心功能衰竭、营养不良、吞咽困难所致的衰弱、恶性肿瘤和营养不良、吞咽困难所致的衰弱、恶性肿瘤和糖皮质激素的副作用糖皮质激素的副作用The EndThank you !
