重症间质性肺病诊断与治疗课件

2、降限制性通气功能障碍和弥散功能下降肺部病理生理改变类似肺部病理生理改变类似组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变改变 DPLD/ILDDPLD/ILD肉芽肿疾病肉芽肿疾病结节病、结节病、LCH胶原血管疾病胶原血管疾病肺肾综合征肺肾综合征吸入因素吸入因素职业（有机无机）职业（有机无机）环境（包括家居）环境（包括家居）气体蒸汽气溶胶气体蒸汽气溶胶爱好鸟宠物爱好鸟宠物遗传因素遗传因素家族性家族性IPF结节性硬化结节性硬化神经纤维瘤病神经纤维瘤病代谢储存病代谢储存病某些特异性疾病某些特异性疾病PAP癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎LAM / IPH肺静脉阻塞性疾病肺静脉阻塞

3、性疾病医源性（药物放射）医源性（药物放射）特发性间质性肺特发性间质性肺炎（炎（IIP）感染感染* 病毒病毒非典型病原体非典型病原体PCP继发于其他系统继发于其他系统疾病疾病消化、肾消化、肾脏、血液等脏、血液等特发性间质性肺炎分类特发性间质性肺炎分类Historical Classification of IPFAdapted from Ryu JH, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73:1085-1101.Adapted from ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304.1970s2003Idiopa

4、thicIPsHeterogeneousgroup that includeda number ofdiseasesUIP/IPFNSIPDIPRB-ILDAIPCellularFibroticInterstitial Lung DiseasesSarcoidosisHypersensitivity PneumonitisAsbestosisLAMBMLLGCOPLIP特发性间质性肺炎（IIP）特发性肺纤维化（IPF/UIP）除 IPF 以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎

5、（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）特发性间质性肺炎的分类特发性间质性肺炎的分类一、急性间质性肺炎一、急性间质性肺炎Acute Interstitial Acute Interstitial Pneumonia Pneumonia (AIP)(AIP)AIPAIPAIPAIP名称的变迁名称的变迁名称的变迁名称的变迁( ( ( (一一一一) ) ) ) n n19441944年，年，年，年，Hamman-RichHamman-Rich发表了一组不明病因的急发表了一组不明病因的急发表了一组不明病因的急发表了一组不明病因的急性进展的肺纤维化病例，并命名为性进展的肺纤维化病例，并命名为性进展的肺纤

6、维化病例，并命名为性进展的肺纤维化病例，并命名为“ “特发性肺纤维化特发性肺纤维化特发性肺纤维化特发性肺纤维化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF)”(Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF)”n n19751975年年年年LiebowLiebow对对对对IPFIPF行进一步分类：行进一步分类：行进一步分类：行进一步分类：n n Usual Interstitial Pneumonia Usual Interstitial Pneumonian n Desquamative Interstitial Pneumonia Desquam

7、ative Interstitial Pneumonian n Bronchiolitis Obliterans with Interstitial Bronchiolitis Obliterans with Interstitial PneumoniaPneumonian n Lymphoid Interstitial Pneumonia Lymphoid Interstitial Pneumonian n Giant Cell Interstitial Pneumonia Giant Cell Interstitial Pneumonian n AIPAIPAIPAIP名称的变迁名称的变迁

8、名称的变迁名称的变迁( ( ( (二二二二) ) ) )n nn198619861986年，年，年，年，年，年，KatzensteinKatzensteinKatzenstein和和和和和和MyersMyersMyers提出了提出了提出了提出了提出了提出了“ “ “急性间急性间急性间急性间急性间急性间n nn 质性肺炎质性肺炎质性肺炎质性肺炎质性肺炎质性肺炎(AIP)”(AIP)”(AIP)”这一独立的名词。这一独立的名词。这一独立的名词。这一独立的名词。这一独立的名词。这一独立的名词。n nnOlsonOlsonOlson等人进一步证实了其正确性，并认为等人进一步证实了其正确性，并认为等人进

9、一步证实了其正确性，并认为等人进一步证实了其正确性，并认为等人进一步证实了其正确性，并认为等人进一步证实了其正确性，并认为AIP= AIP= AIP= Hamman-Rich Syndrome Hamman-Rich Syndrome Hamman-Rich Syndrome n nn200020002000年，年，年，年，年，年，ATS/ERSATS/ERSATS/ERS明确认定，明确认定，明确认定，明确认定，明确认定，明确认定，AIPAIPAIP与与与与与与IPFIPFIPF是完全不是完全不是完全不是完全不是完全不是完全不同的疾病。同的疾病。同的疾病。同的疾病。同的疾病。同的疾病。n nn

10、病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害(DAD) (DAD) (DAD) 临临床床表表现现n nn起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭，起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭，起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭，起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭，起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭，起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭，n nn 多需机械通气维持，

11、存活时间短，大部分在多需机械通气维持，存活时间短，大部分在多需机械通气维持，存活时间短，大部分在多需机械通气维持，存活时间短，大部分在多需机械通气维持，存活时间短，大部分在多需机械通气维持，存活时间短，大部分在111111n nn 2 2 2 2 2 2月内死亡，死亡率为月内死亡，死亡率为月内死亡，死亡率为月内死亡，死亡率为月内死亡，死亡率为月内死亡，死亡率为78%78%78%78%78%78%。n nn发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄783783783783783783岁，平均岁，平均岁，平均岁，平均岁，平均岁，平均494949494949岁。岁。岁。岁。岁。岁。n nn大多

12、数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似上呼吸道感染的症状。上呼吸道感染的症状。上呼吸道感染的症状。上呼吸道感染的症状。上呼吸道感染的症状。上呼吸道感染的症状。n nn实验室检查不具有特异性。实验室检查不具有特异性。实验室检查不具有特异性。实验室检查不具有特异性。实验室检查不具有特异性。实验室检查不具有特异性。AIP病理病理n nn广泛分布的、表现均一的肺损伤广泛分布的、表现均

13、一的肺损伤广泛分布的、表现均一的肺损伤广泛分布的、表现均一的肺损伤广泛分布的、表现均一的肺损伤广泛分布的、表现均一的肺损伤n nn肺泡通常变形甚至塌陷肺泡通常变形甚至塌陷肺泡通常变形甚至塌陷肺泡通常变形甚至塌陷肺泡通常变形甚至塌陷肺泡通常变形甚至塌陷n nn间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细 n nn 胞增殖、胶原纤维的沉积胞增殖、胶原纤维的沉积胞增殖、胶原纤维的沉积胞增殖、胶原

14、纤维的沉积胞增殖、胶原纤维的沉积胞增殖、胶原纤维的沉积n nn炎性细胞以单个核细胞为主炎性细胞以单个核细胞为主炎性细胞以单个核细胞为主炎性细胞以单个核细胞为主炎性细胞以单个核细胞为主炎性细胞以单个核细胞为主n nn型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜n nn晚期可见蜂窝肺晚期可见蜂窝肺晚期可见蜂窝肺晚期可见蜂窝肺晚期可见蜂窝肺晚期可见蜂窝肺AIPARDSAIP在HRCT的主要特征n n弥弥漫漫性性分分布布的的双双侧侧

15、气气腔腔实实变变影影，以以中中下肺为著下肺为著n n常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影n n由由于于突突出出的的病病程程特特点点，AIPAIP很很容容易易与与其他类型的其他类型的IPFIPF相区别相区别AIP推荐的推荐的推荐的推荐的AIPAIP的诊断标准的诊断标准的诊断标准的诊断标准n nn606060606060天内有急性下呼吸道疾病天内有急性下呼吸道疾病天内有急性下呼吸道疾病天内有急性下呼吸道疾病天内有急性下呼吸道疾病天内有急性下呼吸道疾病n nn影像学为弥散的双肺浸润影像学为弥散的双肺浸润影像学为弥散的双肺浸润影像学为弥散的双肺浸润影像学为弥散的双肺浸润影像学为

16、弥散的双肺浸润n nn肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害n nn缺乏病因，诸如：感染、缺乏病因，诸如：感染、缺乏病因，诸如：感染、缺乏病因，诸如：感染、缺乏病因，诸如：感染、缺乏病因，诸如：感染、SIRSSIRSSIRSSIRSSIRSSIRS、中毒、结缔组织病、中毒、结缔组织病、中毒、结缔组织病、中毒、结缔组织病、中毒、结缔组织病、中毒、结缔组织病、既往的肺间质病既往的肺间质病

17、既往的肺间质病既往的肺间质病既往的肺间质病既往的肺间质病n nn既往胸片正常既往胸片正常既往胸片正常既往胸片正常既往胸片正常既往胸片正常二、特发性肺纤维化二、特发性肺纤维化急性加重（急性加重（AEIPF）05010015020025030045-5455-6465-7475+MaleFemale02040608010012045-5455-6465-7475+MaleFemalePrevalenceIncidencePer 100,000Per 100,000 Incidence: 30,000 patients/year Prevalence: 80,000 current patient

18、s Age of onset: most 4070 years Two-thirds 60 years old at presentation Males femalesATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646-664.Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:810-816.美国流行病学资料美国流行病学资料UIP 时间和空间分布不一致肌成纤维（纤维母）细胞灶不同程度间质的炎症和胶原纤维沉积UIP在HRCT的特征n n分布：分布：分布：分布：n n肺外周部和下叶肺组织更显

19、著肺外周部和下叶肺组织更显著肺外周部和下叶肺组织更显著肺外周部和下叶肺组织更显著n n形态：形态：形态：形态：n n网格状影，很少磨玻璃影网格状影，很少磨玻璃影网格状影，很少磨玻璃影网格状影，很少磨玻璃影n n胸膜下肺大泡或蜂窝样改变胸膜下肺大泡或蜂窝样改变胸膜下肺大泡或蜂窝样改变胸膜下肺大泡或蜂窝样改变n n牵引性支气管扩张牵引性支气管扩张牵引性支气管扩张牵引性支气管扩张n n晚期蜂窝样改变晚期蜂窝样改变晚期蜂窝样改变晚期蜂窝样改变n n无无无无胸胸胸胸膜膜膜膜下下下下蜂蜂蜂蜂窝窝窝窝样样样样变变变变或或或或很很很很多多多多磨磨磨磨玻玻玻玻璃璃璃璃样变不利于样变不利于样变不利于样变不利于UI

20、PUIPUIPUIP诊断诊断诊断诊断强强强强弱弱弱弱推荐推荐推荐推荐长期氧疗长期氧疗(very low)(very low) 肺移植肺移植(very low)(very low)肺康复训练肺康复训练 (low) (low)AEIPFAEIPF使用皮质激素使用皮质激素 (very low) (very low) 治疗无症状的食道反流治疗无症状的食道反流 (very low) (very low) 不推荐不推荐不推荐不推荐（反对）（反对）（反对）（反对）糖皮质激素糖皮质激素(very low) (very low) 秋水仙碱秋水仙碱(very low)(very low)环孢素环孢素A (very

21、 low) A (very low) 激素激素+ +免疫抑制剂免疫抑制剂( ( low) low) -干扰素干扰素(high) (high) 波生坦波生坦(moderate)(moderate)依那西普依那西普 (moderate) (moderate)糖皮质激素糖皮质激素N-N-乙酰半胱氨酸硫唑乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤嘌呤( low) ( low) 单用单用N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸( low) ( low) 抗凝药物抗凝药物(very low) (very low) 吡非尼酮吡非尼酮(low to moderate)(low to moderate)治疗治疗IPFIPF合并的肺高压合并的

22、肺高压(very low) (very low) 机械通气治疗呼吸衰竭机械通气治疗呼吸衰竭(low) (low) IPF急性加重的诊断标准急性加重的诊断标准n n诊断为诊断为诊断为诊断为IPFIPF的患者在的患者在的患者在的患者在1 1个月内出现：个月内出现：个月内出现：个月内出现：n n 1 1、呼吸困难加重、呼吸困难加重、呼吸困难加重、呼吸困难加重n n 2 2、HRCTHRCT见蜂窝肺新出现的磨玻璃影、浸润见蜂窝肺新出现的磨玻璃影、浸润见蜂窝肺新出现的磨玻璃影、浸润见蜂窝肺新出现的磨玻璃影、浸润影影影影n n 3 3、动脉血氧在同检测条件下降低、动脉血氧在同检测条件下降低、动脉血氧在同检

23、测条件下降低、动脉血氧在同检测条件下降低10mmHg10mmHg以以以以上上上上n n 具备上述具备上述具备上述具备上述3 3项的全部即可诊断，但必须除外肺感染、项的全部即可诊断，但必须除外肺感染、项的全部即可诊断，但必须除外肺感染、项的全部即可诊断，但必须除外肺感染、气胸、恶性肿瘤、肺栓塞和心衰等病因。气胸、恶性肿瘤、肺栓塞和心衰等病因。气胸、恶性肿瘤、肺栓塞和心衰等病因。气胸、恶性肿瘤、肺栓塞和心衰等病因。n n参考项目：参考项目：参考项目：参考项目：1 1、CRP, LDHCRP, LDH升高升高升高升高n n 2 2、KL-6, SP-A, SP-DKL-6, SP-A, SP-D等升

24、高等升高等升高等升高n n （Taniguchi H. Jpn J Chest Dis, 2005; Taniguchi H. Jpn J Chest Dis, 2005; 64:1071)64:1071)IPF急性加重的治疗n甲基强的松龙甲基强的松龙5001000mg/d 35001000mg/d 35d; 5d; n n必要时可以加用必要时可以加用 CTX 800-1000mg/ CTX 800-1000mg/周周 n 三、隐源性机化性肺炎三、隐源性机化性肺炎（COP）n nCOPCOP最早在最早在19831983年由年由DavisonDavison及同事描述其病理学及同事描述其病理学特征

25、，表现为肺泡腔内肉芽组织增生，并可见纤特征，表现为肺泡腔内肉芽组织增生，并可见纤维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织，细维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织，细支气管管腔内也可见肉芽组织增生。支气管管腔内也可见肉芽组织增生。n n20022002年年ATS/ERSATS/ERS共识认为，共识认为，COPCOP与其他与其他IIPIIP一样，一样，不再是单纯的病理诊断名称，而是结合了临床不再是单纯的病理诊断名称，而是结合了临床- -影影像像- -病理诊断之后的临床诊断名称。病理诊断之后的临床诊断名称。临床表现n n发病率男女基本相等，年龄在50-60岁之间。亚急性起病，表现为发热、刺激性咳嗽，

26、乏力，食欲减低和体重下降。气短的症状较轻。上述临床症状在数周内进展。体检时可发现散在的湿性罗音。病理特征病理特征n n病变呈斑片状分布，在呼吸细支气管、肺泡管和细支气管周围肺泡腔内有由成纤维细胞组成的息肉样组织。病变区附近的肺泡间隔常常增厚，单核细胞浸润，肺泡II 型细胞增生。COP在HRCT表现n n双侧实变影双侧实变影双侧实变影双侧实变影, , , ,以胸膜下或细支气管旁区分布以胸膜下或细支气管旁区分布以胸膜下或细支气管旁区分布以胸膜下或细支气管旁区分布n n可可可可见见见见到到到到磨磨磨磨玻玻玻玻璃璃璃璃样样样样影影影影、不不不不规规规规则则则则线线线线状状状状影影影影及及及及小小小小结

27、结结结节节节节影影影影，但但但但没有蜂窝样改变没有蜂窝样改变没有蜂窝样改变没有蜂窝样改变n n与与与与NSIPNSIPNSIPNSIP相相相相比比比比，COPCOPCOPCOP以以以以实实实实变变变变为为为为主主主主而而而而NSIP NSIP NSIP NSIP 以以以以磨磨磨磨玻玻玻玻璃璃璃璃样样样样变变变变为主，而且为主，而且为主，而且为主，而且COPCOPCOPCOP很少导致肺结构畸形很少导致肺结构畸形很少导致肺结构畸形很少导致肺结构畸形诊断n nCOPCOP是依据的临床是依据的临床- -放射放射- -病理进行诊断的。肺活检是确诊病理进行诊断的。肺活检是确诊的依据。的依据。n n灶性机

28、化性肺炎是一种对肺损伤的非特异性反应，亦可继灶性机化性肺炎是一种对肺损伤的非特异性反应，亦可继发于其他病理过程，包括隐球菌病，发于其他病理过程，包括隐球菌病，WegenerWegener肉芽肿，淋肉芽肿，淋巴瘤，过敏性肺炎和嗜酸性细胞性肺炎，若能明确病因，巴瘤，过敏性肺炎和嗜酸性细胞性肺炎，若能明确病因，则不作为则不作为COPCOP诊断。诊断。 n n由于肺部细菌或病毒感染后，也可以出现炎性肉芽肿性改由于肺部细菌或病毒感染后，也可以出现炎性肉芽肿性改变，常也被称为变，常也被称为“ “机化性肺炎机化性肺炎” ”，但是需明确此种机化性肺，但是需明确此种机化性肺炎与炎与COPCOP不同，治疗与预后均

29、有区别。不同，治疗与预后均有区别。治疗及预后n n糖皮质激素起始剂量糖皮质激素起始剂量0.5-0.75 mg/kg/d0.5-0.75 mg/kg/d，2424周后周后减量。皮质激素减量或停药后可出现复发。复发减量。皮质激素减量或停药后可出现复发。复发对总预后影响不大。总疗程应在对总预后影响不大。总疗程应在612612个月，复发个月，复发病人治疗时间相对长些。病人治疗时间相对长些。n n对于发病急且出现呼吸衰竭的患者推荐使用静脉对于发病急且出现呼吸衰竭的患者推荐使用静脉甲基泼尼松龙，可以甲基泼尼松龙，可以80160 mg/d80160 mg/d，在病情缓解，在病情缓解之后改用口服泼尼松会取得较

30、好的疗效。必要时之后改用口服泼尼松会取得较好的疗效。必要时可以加用环磷酰胺及硫唑嘌呤。可以加用环磷酰胺及硫唑嘌呤。四、肺血管炎n n系统性血管炎系统性血管炎系统性血管炎系统性血管炎n n韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（WGWG）n n显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎n n （MPAMPA） n n过敏性肉芽肿性血管炎过敏性肉芽肿性血管炎过敏性肉芽肿性血管炎过敏性肉芽肿性血管炎n n（Churg-Strauss Churg-Strauss 综合征）综合征）综合征）综合征）n n白塞氏综合征白塞氏综合征白塞氏综合征白塞氏综合征n n胶原血管疾

31、病胶原血管疾病胶原血管疾病胶原血管疾病 n n系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n n多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎n n结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎n n过敏性血管炎过敏性血管炎过敏性血管炎过敏性血管炎n n类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎n n进行性系统性硬化进行性系统性硬化进行性系统性硬化进行性系统性硬化n n硬皮病硬皮病硬皮病硬皮病n n多发性肌炎多发性肌炎多发性肌炎多发性肌炎n n巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎n n混合性结缔组织病混合性结缔组织病混合性结缔组织病混合

32、性结缔组织病n n抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征 vv诱导缓解治疗（初始治疗）诱导缓解治疗（初始治疗） 312个月个月vv维持缓解治疗维持缓解治疗vv复发治疗复发治疗n n欧洲血管炎研究小组（EUVAS）设计了一个具有临床实用价值的分级体系，把疾病分类为：n n（1）局限性（limited）；n n（2）早期全身性（early, generalized）；n n（3）全身活动性（active, generalized）；n n（4）重度（severe）；n n（5）顽固性（refractory）。诱导治疗：糖皮质激素和CTXn n强的松（prednisone）

33、n n剂量：1mg/kgdn n10-15mg/d 维持 0.5-1 年n n环磷酰胺（cyclophosphamide, CTX）n n口服：2-3mg/kg d n n静点：0.5-1.0g/mn n上述剂量直到病情缓解n nmonths to one to two years甲基强的松龙冲击疗法Methylprednisolone pulse therapy肺出血小动脉/或肾小球袢坏死新月体性肾小球肾炎MP 7-15mg/kgd (0.5-0.8/d) X 3, 1-3个疗程注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留指征指征方案方案主要与感染性疾病鉴别主要与感染性疾病鉴别鉴别诊断鉴别诊断PC

34、P2006-12-24CMV甲型H1N1 1. AcuteP.EdemaPneumonia2. Pleural effusion1.pulmonary edema2.lymphangitic carcinomatosis3.lymphoma4.collagen vascular disease3.PneumothoraxlymphangioleiomyomatosisLCH4.Predominantly Below with reduced volume1.Asbestosis2. Aspiration (chronic)3. Pulmonary fibrosis (idiopathic)4.

35、Collagen vascular disease鉴别诊断需要参考的其他方面鉴别诊断需要参考的其他方面5. A middle or upper lung predominant1.Mycobacterial or fungal disease2.Silicosis3.Sarcoidosis4.Langerhans Cell Histiocytosis6. Associated lymphadenopathy1.Sarcoidosis2.neoplasm (lymphangitic carcinomatosis, lymphoma, metastases)3. infection (viral, mycobacterial, or fungal)4. silicosis7. Pleural Thickening and or CalcificationAsbestosis鉴别诊断需要参考的其他方面鉴别诊断需要参考的其他方面二一五年九月二十三日二一五年九月二十三日

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