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1、第三节 甲状腺功能紊乱的临床生物化学 甲状腺功能紊乱为内分泌疾病中最甲状腺功能紊乱为内分泌疾病中最常见者，并且至今仍易被漏诊。据美国常见者，并且至今仍易被漏诊。据美国对对11个城市个城市4.6万人的普查中发现，有约万人的普查中发现，有约11的人存在未被诊断出的各种甲状腺的人存在未被诊断出的各种甲状腺功能紊乱。功能紊乱。 一、甲状腺激素的生理、生物化学及分泌调节甲状腺激素的化学及生物合成甲状腺激素的运输、代谢及分泌调节甲状腺激素的生理生物化学功能( (一一一一) )甲状腺激素的化学及生物合成甲状腺激素的化学及生物合成甲状腺激素的化学及生物合成甲状腺激素的化学及生物合成 甲状腺激素为甲状腺素甲状腺
2、激素为甲状腺素甲状腺激素为甲状腺素甲状腺激素为甲状腺素(thyroxine(thyroxine，T4)T4)和三碘和三碘和三碘和三碘甲腺原氨酸甲腺原氨酸甲腺原氨酸甲腺原氨酸(3(3，5 5，3 3-triiodothyronine-triiodothyronine，T3)T3)的统称，的统称，的统称，的统称，二者均为酪氨酸含碘衍生物。其生物合成包括二者均为酪氨酸含碘衍生物。其生物合成包括二者均为酪氨酸含碘衍生物。其生物合成包括二者均为酪氨酸含碘衍生物。其生物合成包括碘碘碘碘的摄取和活化：甲状腺滤泡上皮细胞通过胞膜上的的摄取和活化：甲状腺滤泡上皮细胞通过胞膜上的的摄取和活化：甲状腺滤泡上皮细胞通
3、过胞膜上的的摄取和活化：甲状腺滤泡上皮细胞通过胞膜上的“碘泵碘泵碘泵碘泵”，主动摄取、浓集血浆中的，主动摄取、浓集血浆中的，主动摄取、浓集血浆中的，主动摄取、浓集血浆中的I I。进入细胞中。进入细胞中。进入细胞中。进入细胞中的的的的I- I-在过氧化酶催化下，氧化为形式尚不清的活性在过氧化酶催化下，氧化为形式尚不清的活性在过氧化酶催化下，氧化为形式尚不清的活性在过氧化酶催化下，氧化为形式尚不清的活性碘。碘。碘。碘。酪氨酸的碘化及缩合：活性碘使核糖体上的酪氨酸的碘化及缩合：活性碘使核糖体上的酪氨酸的碘化及缩合：活性碘使核糖体上的酪氨酸的碘化及缩合：活性碘使核糖体上的甲状腺球蛋白酪氨酸残基碘化，生
4、成一碘酪氨酸甲状腺球蛋白酪氨酸残基碘化，生成一碘酪氨酸甲状腺球蛋白酪氨酸残基碘化，生成一碘酪氨酸甲状腺球蛋白酪氨酸残基碘化，生成一碘酪氨酸(MIT)(MIT)或二碘酪氨酸或二碘酪氨酸或二碘酪氨酸或二碘酪氨酸(DIT)(DIT)。过氧化酶催化下，。过氧化酶催化下，。过氧化酶催化下，。过氧化酶催化下，1 1分子分子分子分子MITMIT与与与与1 1分子分子分子分子DITDIT缩合成缩合成缩合成缩合成1 1分子分子分子分子T T，而，而，而，而2 2分子分子分子分子DITDIT缩合缩合缩合缩合成成成成1 1分子分子分子分子T40T40含含含含T3T3、T4T4的甲状腺球蛋白随分泌泡进入的甲状腺球蛋白
5、随分泌泡进入的甲状腺球蛋白随分泌泡进入的甲状腺球蛋白随分泌泡进入滤泡腔贮存。滤泡腔贮存。滤泡腔贮存。滤泡腔贮存。( (二二二二) )甲状腺激素的运输、代谢及分泌调节甲状腺激素的运输、代谢及分泌调节甲状腺激素的运输、代谢及分泌调节甲状腺激素的运输、代谢及分泌调节 血浆中血浆中血浆中血浆中9999以上的以上的以上的以上的T3T3、T4T4都和血浆蛋白可逆结合，主要与都和血浆蛋白可逆结合，主要与都和血浆蛋白可逆结合，主要与都和血浆蛋白可逆结合，主要与甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白(thyroxinebindingelobulin(thyroxinebindi
6、ngelobulin，TBG)TBG)结合，亦结合，亦结合，亦结合，亦有部分和清蛋白、前清蛋白结合。仅有占血浆中总量有部分和清蛋白、前清蛋白结合。仅有占血浆中总量有部分和清蛋白、前清蛋白结合。仅有占血浆中总量有部分和清蛋白、前清蛋白结合。仅有占血浆中总量0 0. . . .1 1-0-0. . . .3 3的的的的T3T3和和和和0 0. . . .02020 0. . . .0505的的的的T4T4为游离的，只有游离为游离的，只有游离为游离的，只有游离为游离的，只有游离T3T3、T4T4才能才能才能才能进入靶细胞发挥作用。游离进入靶细胞发挥作用。游离进入靶细胞发挥作用。游离进入靶细胞发挥作用
7、。游离T3T3比例高，是比例高，是比例高，是比例高，是(T3(T3较较较较T4T4作用迅速强作用迅速强作用迅速强作用迅速强大的原因之一。甲状腺激素的代谢主要为脱碘反应。在肝、肾大的原因之一。甲状腺激素的代谢主要为脱碘反应。在肝、肾大的原因之一。甲状腺激素的代谢主要为脱碘反应。在肝、肾大的原因之一。甲状腺激素的代谢主要为脱碘反应。在肝、肾及其他组织中存在的脱碘酶催化下，及其他组织中存在的脱碘酶催化下，及其他组织中存在的脱碘酶催化下，及其他组织中存在的脱碘酶催化下，T4T4分别在分别在分别在分别在5 5或或或或5 5位脱碘，生位脱碘，生位脱碘，生位脱碘，生成成成成T3T3和几无活性的和几无活性的和
8、几无活性的和几无活性的3 3，3 3，5 5- -三碘甲腺原氨酸，即反三碘甲腺原氨酸，即反三碘甲腺原氨酸，即反三碘甲腺原氨酸，即反T3(reversetriiodothyro-nineT3(reversetriiodothyro-nine，rT3rT3）。血液中的）。血液中的）。血液中的）。血液中的T3T3近近近近8080来自来自来自来自T4T4外周脱碘。外周脱碘。外周脱碘。外周脱碘。T3T3及及及及rT3rT3还可进一步脱碘为二碘甲腺原氨酸。此还可进一步脱碘为二碘甲腺原氨酸。此还可进一步脱碘为二碘甲腺原氨酸。此还可进一步脱碘为二碘甲腺原氨酸。此外，外，外，外，T3T3和和和和T4T4还可通过
9、脱氨基、羧基，以及和葡萄糖醛酸、硫酸还可通过脱氨基、羧基，以及和葡萄糖醛酸、硫酸还可通过脱氨基、羧基，以及和葡萄糖醛酸、硫酸还可通过脱氨基、羧基，以及和葡萄糖醛酸、硫酸根结合等方式代谢，从肾及胆道排泄。根结合等方式代谢，从肾及胆道排泄。根结合等方式代谢，从肾及胆道排泄。根结合等方式代谢，从肾及胆道排泄。 甲状腺激素的合成和分泌受下丘脑甲状腺激素的合成和分泌受下丘脑甲状腺激素的合成和分泌受下丘脑甲状腺激素的合成和分泌受下丘脑- -腺垂体腺垂体腺垂体腺垂体- -甲状甲状甲状甲状腺轴调节。血液中游离腺轴调节。血液中游离腺轴调节。血液中游离腺轴调节。血液中游离T3T3、T4T4水平的变化，负反馈水平的
10、变化，负反馈水平的变化，负反馈水平的变化，负反馈调节下丘脑促甲状腺激素释放激素调节下丘脑促甲状腺激素释放激素调节下丘脑促甲状腺激素释放激素调节下丘脑促甲状腺激素释放激素(thyrotropin-(thyrotropin-releasing hormonereleasing hormone，TRH)TRH)及垂体促甲状腺激素及垂体促甲状腺激素及垂体促甲状腺激素及垂体促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone(thyroid stimulating hormone，TSH)TSH)释放。释放。释放。释放。TRHTRH为下为下为下为下丘脑产生的一种三肽激素，其作用为促进腺垂
11、体合成丘脑产生的一种三肽激素，其作用为促进腺垂体合成丘脑产生的一种三肽激素，其作用为促进腺垂体合成丘脑产生的一种三肽激素，其作用为促进腺垂体合成和释放和释放和释放和释放TSHTSH，亦有弱的促垂体合成释放生长激素和催，亦有弱的促垂体合成释放生长激素和催，亦有弱的促垂体合成释放生长激素和催，亦有弱的促垂体合成释放生长激素和催乳素作用。乳素作用。乳素作用。乳素作用。TSHTSH为为为为a a a a和和和和B B两亚基组成的糖蛋白，其两亚基组成的糖蛋白，其两亚基组成的糖蛋白，其两亚基组成的糖蛋白，其B B亚亚亚亚基可特异性地和甲状腺细胞膜上的基可特异性地和甲状腺细胞膜上的基可特异性地和甲状腺细胞膜
12、上的基可特异性地和甲状腺细胞膜上的TSHTSH受体结合，通受体结合，通受体结合，通受体结合，通过过过过C C蛋白激活腺苷酸环化酶蛋白激活腺苷酸环化酶蛋白激活腺苷酸环化酶蛋白激活腺苷酸环化酶-cAMP-cAMP蛋白激酶信号传蛋白激酶信号传蛋白激酶信号传蛋白激酶信号传导途径，促进甲状腺血管生成和滤泡细胞增殖、甲状导途径，促进甲状腺血管生成和滤泡细胞增殖、甲状导途径，促进甲状腺血管生成和滤泡细胞增殖、甲状导途径，促进甲状腺血管生成和滤泡细胞增殖、甲状腺激素的合成释放。上述调节过程中，游离腺激素的合成释放。上述调节过程中，游离腺激素的合成释放。上述调节过程中，游离腺激素的合成释放。上述调节过程中，游离
13、T3T3、T4T4水平对腺垂体释放水平对腺垂体释放水平对腺垂体释放水平对腺垂体释放TSHTSH的负反馈调节最重要。的负反馈调节最重要。的负反馈调节最重要。的负反馈调节最重要。 此外，皮质醇亦可抑制此外，皮质醇亦可抑制TRH释放，并和生释放，并和生长激素均能降低腺垂体对长激素均能降低腺垂体对TRH的反应性，的反应性，抑制抑制TSH分泌；而雌激素则提高腺垂体对分泌；而雌激素则提高腺垂体对TRH的反应性，促进的反应性，促进TSH释放。应激状态释放。应激状态时时TSH及甲状腺激素分泌增加。及甲状腺激素分泌增加。hCG有有TSH样活性。而多种滋养层源组织肿瘤如样活性。而多种滋养层源组织肿瘤如绒毛膜上皮癌
14、、睾丸胚胎瘤等可产生大量绒毛膜上皮癌、睾丸胚胎瘤等可产生大量异源性异源性TSH和和hCG。 (三三)甲状腺激素的生理生物化学功能甲状腺激素的生理生物化学功能 多数组织细胞核的某些转录启动区上存多数组织细胞核的某些转录启动区上存在特异性甲状腺激素受体。该受体有激素结在特异性甲状腺激素受体。该受体有激素结合区和合区和DNA结合区，其对结合区，其对T3的亲和力是的亲和力是l的的10倍，这是倍，这是T3较较T4活性强的又一原因。甲状活性强的又一原因。甲状腺激素和受体结合后，可上调包括腺激素和受体结合后，可上调包括Na，K-ATP酶在内的一些酶和蛋白质的表达，产生酶在内的一些酶和蛋白质的表达，产生下列作
15、用。下列作用。1 1营养物质代谢营养物质代谢营养物质代谢营养物质代谢 总的来说为促进能量代谢，增加氧耗和产总的来说为促进能量代谢，增加氧耗和产总的来说为促进能量代谢，增加氧耗和产总的来说为促进能量代谢，增加氧耗和产热，提高基础代谢率。该作用与诱导热，提高基础代谢率。该作用与诱导热，提高基础代谢率。该作用与诱导热，提高基础代谢率。该作用与诱导NaNa ，KK-ATP-ATP酶表达，酶表达，酶表达，酶表达，促进促进促进促进ATPATP分解有关。甲状腺激素对糖、脂、蛋白质代谢的具分解有关。甲状腺激素对糖、脂、蛋白质代谢的具分解有关。甲状腺激素对糖、脂、蛋白质代谢的具分解有关。甲状腺激素对糖、脂、蛋白
16、质代谢的具体影响较复杂。对糖代谢既促进糖的吸收和肝糖原分解，又体影响较复杂。对糖代谢既促进糖的吸收和肝糖原分解，又体影响较复杂。对糖代谢既促进糖的吸收和肝糖原分解，又体影响较复杂。对糖代谢既促进糖的吸收和肝糖原分解，又促进组织细胞糖的有氧代谢。甲状腺激素对胆固醇代谢有重促进组织细胞糖的有氧代谢。甲状腺激素对胆固醇代谢有重促进组织细胞糖的有氧代谢。甲状腺激素对胆固醇代谢有重促进组织细胞糖的有氧代谢。甲状腺激素对胆固醇代谢有重要的调节作用，可促进肝内合成胆固醇，而促进胆固醇代谢要的调节作用，可促进肝内合成胆固醇，而促进胆固醇代谢要的调节作用，可促进肝内合成胆固醇，而促进胆固醇代谢要的调节作用，可促
17、进肝内合成胆固醇，而促进胆固醇代谢为胆汁酸的作用更强。生理浓度的甲状腺激素通过上述诱导为胆汁酸的作用更强。生理浓度的甲状腺激素通过上述诱导为胆汁酸的作用更强。生理浓度的甲状腺激素通过上述诱导为胆汁酸的作用更强。生理浓度的甲状腺激素通过上述诱导酶等蛋白生成而呈正氮平衡；但过高的甲状腺激素反促进蛋酶等蛋白生成而呈正氮平衡；但过高的甲状腺激素反促进蛋酶等蛋白生成而呈正氮平衡；但过高的甲状腺激素反促进蛋酶等蛋白生成而呈正氮平衡；但过高的甲状腺激素反促进蛋白质尤其是肌蛋白分解，出现负氮平衡。白质尤其是肌蛋白分解，出现负氮平衡。白质尤其是肌蛋白分解，出现负氮平衡。白质尤其是肌蛋白分解，出现负氮平衡。2 2
18、骨骼、神经系统发育及正常功能维持骨骼、神经系统发育及正常功能维持骨骼、神经系统发育及正常功能维持骨骼、神经系统发育及正常功能维持 甲状腺激素通过增甲状腺激素通过增甲状腺激素通过增甲状腺激素通过增强未成年者长骨骨骺的增殖造骨及蛋白质同化作用，在生长强未成年者长骨骨骺的增殖造骨及蛋白质同化作用，在生长强未成年者长骨骨骺的增殖造骨及蛋白质同化作用，在生长强未成年者长骨骨骺的增殖造骨及蛋白质同化作用，在生长发育上和生长激素呈协同作用。甲状腺激素可促进中枢神经发育上和生长激素呈协同作用。甲状腺激素可促进中枢神经发育上和生长激素呈协同作用。甲状腺激素可促进中枢神经发育上和生长激素呈协同作用。甲状腺激素可促
19、进中枢神经元树突、轴突发育，神经胶质增殖和髓鞘的形成。甲状腺激元树突、轴突发育，神经胶质增殖和髓鞘的形成。甲状腺激元树突、轴突发育，神经胶质增殖和髓鞘的形成。甲状腺激元树突、轴突发育，神经胶质增殖和髓鞘的形成。甲状腺激素对神经系统和长骨生长发育的影响，在胎儿期和新生儿期素对神经系统和长骨生长发育的影响，在胎儿期和新生儿期素对神经系统和长骨生长发育的影响，在胎儿期和新生儿期素对神经系统和长骨生长发育的影响，在胎儿期和新生儿期尤为重要。对成人尚有维持神经系统正常兴奋性的作用。尤为重要。对成人尚有维持神经系统正常兴奋性的作用。尤为重要。对成人尚有维持神经系统正常兴奋性的作用。尤为重要。对成人尚有维持
20、神经系统正常兴奋性的作用。3 3其他作用其他作用其他作用其他作用 可产生类似肾上腺素受体激动样效应，加快心可产生类似肾上腺素受体激动样效应，加快心可产生类似肾上腺素受体激动样效应，加快心可产生类似肾上腺素受体激动样效应，加快心率、提高心肌收缩力、增加心肌氧耗和扩张外周血管等。率、提高心肌收缩力、增加心肌氧耗和扩张外周血管等。率、提高心肌收缩力、增加心肌氧耗和扩张外周血管等。率、提高心肌收缩力、增加心肌氧耗和扩张外周血管等。 二、甲状腺功能紊乱甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症(一一)甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲简称甲亢。
21、指各种原因所致甲状腺激素功能异常升亢。指各种原因所致甲状腺激素功能异常升高。以毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢即高。以毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢即Graves病最常见，约占病最常见，约占75，现已肯定为一，现已肯定为一种自身免疫性疾病；其次为腺瘤样甲状腺肿种自身免疫性疾病；其次为腺瘤样甲状腺肿伴甲亢伴甲亢(近近15)、亚急性或慢性淋巴细胞性、亚急性或慢性淋巴细胞性甲状腺炎早期甲状腺炎早期(近近10)，垂体肿瘤、甲状腺，垂体肿瘤、甲状腺癌性甲亢、异源性癌性甲亢、异源性TSH综合征均少见。综合征均少见。 甲亢的临床症状多为前述甲状腺激素功甲亢的临床症状多为前述甲状腺激素功能异常增强所致，包括能异常增强所致，
22、包括高代谢症候群：由高代谢症候群：由于三大营养物质及能量代谢亢进，出现多食于三大营养物质及能量代谢亢进，出现多食但消瘦，怕热多汗，基础代谢率升高，血浆但消瘦，怕热多汗，基础代谢率升高，血浆胆固醇降低。严重者可因肌蛋白大量分解，胆固醇降低。严重者可因肌蛋白大量分解，发生肌萎缩、血及尿尿素、肌酐升高等。发生肌萎缩、血及尿尿素、肌酐升高等。神经系统兴奋性升高，烦躁易激动，肌颤。神经系统兴奋性升高，烦躁易激动，肌颤。心血管系统症状：心率加快，心输出量增心血管系统症状：心率加快，心输出量增多，收缩压升高和脉压差加大，严重时出现多，收缩压升高和脉压差加大，严重时出现心律失常。心律失常。突眼症、甲状腺肿大。
23、突眼症、甲状腺肿大。 (二二)甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症(hypothyroidism)简称简称甲减。为各种原因所致甲状腺激素功能异常低甲减。为各种原因所致甲状腺激素功能异常低下。其中以慢性或亚急性甲状腺炎中后期入甲下。其中以慢性或亚急性甲状腺炎中后期入甲状腺切除、抗甲亢药或放射性碘治疗过量、缺状腺切除、抗甲亢药或放射性碘治疗过量、缺碘或高碘等原因，直接影响甲状腺合成和分泌碘或高碘等原因，直接影响甲状腺合成和分泌T4、T3所致的原发性甲减最常见。其次为肿所致的原发性甲减最常见。其次为肿瘤、手术、放疗等损伤下丘脑或垂体，瘤、手术、放疗等损伤下丘脑或垂体，T
24、RH和和(或或)TSH释放不足所致的继发性甲减。抗甲状释放不足所致的继发性甲减。抗甲状腺激素抗体及遗传性甲状腺激素受体缺陷所致腺激素抗体及遗传性甲状腺激素受体缺陷所致的甲减罕见。的甲减罕见。 由于甲状腺激素对骨骼和神经系统生由于甲状腺激素对骨骼和神经系统生长发育的影响，故甲减因起病年龄不长发育的影响，故甲减因起病年龄不同而有特殊的临床症状，并因此分作同而有特殊的临床症状，并因此分作始于胎儿及新生儿的呆小病始于胎儿及新生儿的呆小病,始于发育始于发育完成前的幼年型甲减，始于成年期完成前的幼年型甲减，始于成年期的成年型甲减三类。的成年型甲减三类。 成年型甲减主要表现为甲状腺激素对三大营养物质成年型甲
25、减主要表现为甲状腺激素对三大营养物质成年型甲减主要表现为甲状腺激素对三大营养物质成年型甲减主要表现为甲状腺激素对三大营养物质和能量代谢调节、维持神经系统及心血管系统动能和能量代谢调节、维持神经系统及心血管系统动能和能量代谢调节、维持神经系统及心血管系统动能和能量代谢调节、维持神经系统及心血管系统动能等作用减弱的各种症状。包括精神迟钝、畏寒少汗、等作用减弱的各种症状。包括精神迟钝、畏寒少汗、等作用减弱的各种症状。包括精神迟钝、畏寒少汗、等作用减弱的各种症状。包括精神迟钝、畏寒少汗、低基础代谢率、乏力、心脏功能低下以及性腺和肾低基础代谢率、乏力、心脏功能低下以及性腺和肾低基础代谢率、乏力、心脏功能
26、低下以及性腺和肾低基础代谢率、乏力、心脏功能低下以及性腺和肾上腺皮质内分泌功能减退等。特殊表现为粘液性水上腺皮质内分泌功能减退等。特殊表现为粘液性水上腺皮质内分泌功能减退等。特殊表现为粘液性水上腺皮质内分泌功能减退等。特殊表现为粘液性水肿。一般实验室检查改变包括：约肿。一般实验室检查改变包括：约肿。一般实验室检查改变包括：约肿。一般实验室检查改变包括：约5050病人出现轻病人出现轻病人出现轻病人出现轻中度贫血和血清谷丙转氨酶升高；脑脊液蛋白常升中度贫血和血清谷丙转氨酶升高；脑脊液蛋白常升中度贫血和血清谷丙转氨酶升高；脑脊液蛋白常升中度贫血和血清谷丙转氨酶升高；脑脊液蛋白常升高；近高；近高；近高
27、；近8080甲减者血清肌酸激酶甲减者血清肌酸激酶甲减者血清肌酸激酶甲减者血清肌酸激酶(CK)(CK)主要是主要是主要是主要是CK-CK-MMMM同工酶显著升高，平均达正常上限的同工酶显著升高，平均达正常上限的同工酶显著升高，平均达正常上限的同工酶显著升高，平均达正常上限的5 5倍，原因倍，原因倍，原因倍，原因不明；因甲状腺激素促胆固醇分解作用减弱，血浆不明；因甲状腺激素促胆固醇分解作用减弱，血浆不明；因甲状腺激素促胆固醇分解作用减弱，血浆不明；因甲状腺激素促胆固醇分解作用减弱，血浆胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白多升高。胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白多升高。胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白多升高。
28、胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白多升高。呆小病除可见上述成人型表现外，由呆小病除可见上述成人型表现外，由于于T3、T4对神经系统和骨骼生长发育对神经系统和骨骼生长发育的影响，智力和体格均出现发育障碍的影响，智力和体格均出现发育障碍的特征性症状，故称呆小病或克汀病的特征性症状，故称呆小病或克汀病(cretinism)。幼年型甲减则视发病年龄。幼年型甲减则视发病年龄而表现上述两型不同程度的混合症状。而表现上述两型不同程度的混合症状。 三、甲状腺功能紊乱的生物化学诊断血清促甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定血清甲状腺结合球蛋白测定甲状腺功能动态试验自身抗体检测其他检测项目 ( (一一一一) )血清促甲状
29、腺激素测定血清促甲状腺激素测定血清促甲状腺激素测定血清促甲状腺激素测定 促甲状腺激素促甲状腺激素促甲状腺激素促甲状腺激素(TSH)(TSH)为腺垂体合成和分泌的糖蛋白，为腺垂体合成和分泌的糖蛋白，为腺垂体合成和分泌的糖蛋白，为腺垂体合成和分泌的糖蛋白，分子量约分子量约分子量约分子量约30 kD30 kD，由，由，由，由a a a a和和和和B B B B两亚基组成，两亚基组成，两亚基组成，两亚基组成，B B B B亚基为其功亚基为其功亚基为其功亚基为其功能亚基。作为下丘脑能亚基。作为下丘脑能亚基。作为下丘脑能亚基。作为下丘脑- -垂体垂体垂体垂体- - - -甲状腺调节系统的主要甲状腺调节系统
30、的主要甲状腺调节系统的主要甲状腺调节系统的主要调节激素，血中甲状腺激素水平的变化，可负反馈调节激素，血中甲状腺激素水平的变化，可负反馈调节激素，血中甲状腺激素水平的变化，可负反馈调节激素，血中甲状腺激素水平的变化，可负反馈地导致血清地导致血清地导致血清地导致血清TSHTSH水平出现指数方次级的显著改变。水平出现指数方次级的显著改变。水平出现指数方次级的显著改变。水平出现指数方次级的显著改变。因此，在反映甲状腺功能紊乱上，血清因此，在反映甲状腺功能紊乱上，血清因此，在反映甲状腺功能紊乱上，血清因此，在反映甲状腺功能紊乱上，血清TSHTSH是比甲是比甲是比甲是比甲状腺激素更敏感的指标。状腺激素更敏
31、感的指标。状腺激素更敏感的指标。状腺激素更敏感的指标。TSHTSH不和血浆蛋白结合，不和血浆蛋白结合，不和血浆蛋白结合，不和血浆蛋白结合，其他干扰因素也比甲状腺激素测定少，更可靠。并其他干扰因素也比甲状腺激素测定少，更可靠。并其他干扰因素也比甲状腺激素测定少，更可靠。并其他干扰因素也比甲状腺激素测定少，更可靠。并且全套甲状腺激素测定包括且全套甲状腺激素测定包括且全套甲状腺激素测定包括且全套甲状腺激素测定包括TT4TT4、TT3TT3、FT4FT4和和和和FTFT，而，而，而，而TSHTSH测定仅为单项。由于上述原因，现在国内测定仅为单项。由于上述原因，现在国内测定仅为单项。由于上述原因，现在国
32、内测定仅为单项。由于上述原因，现在国内外均推荐以血清外均推荐以血清外均推荐以血清外均推荐以血清TSHTSH测定作为甲状腺功能紊乱的首测定作为甲状腺功能紊乱的首测定作为甲状腺功能紊乱的首测定作为甲状腺功能紊乱的首选筛查项目。选筛查项目。选筛查项目。选筛查项目。 TSH测定均用免疫化学法，根据标记物不测定均用免疫化学法，根据标记物不同有放免、酶免、荧光免疫、化学发光、同有放免、酶免、荧光免疫、化学发光、电化学发光等多种试剂盒可供选用。虽然电化学发光等多种试剂盒可供选用。虽然血液中血液中TSH仅微量存在，但近十余年采相仅微量存在，但近十余年采相继面市的第三代试剂盒的灵敏度可达继面市的第三代试剂盒的灵
33、敏度可达0.01- -0.02mlUL，第四代试剂盒更高达，第四代试剂盒更高达0.001-0.002mlUL，已完全可满足临床检测需要。，已完全可满足临床检测需要。 TSH升高最常见于原发性甲减，若能升高最常见于原发性甲减，若能同时检测到甲状腺激素水平低下，则同时检测到甲状腺激素水平低下，则可确诊；其他少见的原因包括垂体肿可确诊；其他少见的原因包括垂体肿瘤性甲亢及异源性瘤性甲亢及异源性TSH综合征综合征(同时伴同时伴有甲状腺激素水平升高有甲状腺激素水平升高)；TSH及甲状及甲状腺激素水平均升高而患者却表现为甲腺激素水平均升高而患者却表现为甲减的临床症状，应考虑存在抗甲状腺减的临床症状，应考虑存
34、在抗甲状腺激素自身抗体或甲状腺激素受体缺陷。激素自身抗体或甲状腺激素受体缺陷。TSH水平降低最常见于各种原因所致水平降低最常见于各种原因所致的甲状腺性甲亢，此时应伴有甲状腺的甲状腺性甲亢，此时应伴有甲状腺激素水平升高。少见的原因为继发性激素水平升高。少见的原因为继发性甲减甲减(同时出现甲状腺激素水平低下同时出现甲状腺激素水平低下)。一些非甲状腺功能紊乱情况可影响一些非甲状腺功能紊乱情况可影响TSH分泌。由于分泌。由于TSH和促肾上腺皮质和促肾上腺皮质激素激素(adrenocorti-cotropichormone；ACTH)的反馈调节上存在一定程度交的反馈调节上存在一定程度交叉，故原发性肾上腺
35、皮质功能亢进及叉，故原发性肾上腺皮质功能亢进及使用大剂量糖皮质激素药时，使用大剂量糖皮质激素药时，TSH释释放减少；而原发性肾上腺皮功能低下放减少；而原发性肾上腺皮功能低下时时TSH水平可升高。此外，抑郁症及水平可升高。此外，抑郁症及一些严重疾患可致一些严重疾患可致TSH分泌减少。使分泌减少。使用胺碘酮、锂盐、大剂量碘盐，可使用胺碘酮、锂盐、大剂量碘盐，可使TSH水平升高。水平升高。 (二二)血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定 作为甲状腺内分泌功能直接执行者的甲状作为甲状腺内分泌功能直接执行者的甲状腺激素血清浓度测定，一直是甲状腺功怠腺激素血清浓度测定，一直是甲状腺功怠旨紊乱的主要检测项目。
36、由于前述甲状腺旨紊乱的主要检测项目。由于前述甲状腺激素高血浆蛋白结合特点，血清甲状腺激激素高血浆蛋白结合特点，血清甲状腺激素测定包括总素测定包括总T3（totalT3，TT3)、总、总T4(totalT4，TT4)、游离、游离T3(freeT3，FT3）和游离和游离T4(freeT4，FT4)。 (三三)血清甲状腺素结合球蛋白测定血清甲状腺素结合球蛋白测定 血清甲状腺素结合球蛋白血清甲状腺素结合球蛋白(TBG)为肝细胞合为肝细胞合成的一种成的一种a-球蛋白，由球蛋白，由395个氨基酸残基和个氨基酸残基和4茶天冬酰胺联接的寡糖链构成，分子量约茶天冬酰胺联接的寡糖链构成，分子量约54kD。其基因定
37、位于。其基因定位于X染色体长臂，含染色体长臂，含5个个外显子。外显子。TBG为血液中甲状腺激素的主要结为血液中甲状腺激素的主要结合蛋白，约合蛋白，约70的的T4和和T3与其结合。与其结合。TBG浓度改变对浓度改变对TT4、TT3的影响十分显著，所的影响十分显著，所以用免疫法测定其浓度，对以用免疫法测定其浓度，对TT4、TT3检测检测结果，尤其是与临床表现不相符合时的解释结果，尤其是与临床表现不相符合时的解释有重要意义。有重要意义。 血清血清TBG升高见于孕妇、遗传性高升高见于孕妇、遗传性高TBG症、症、病毒性肝炎、急性间歇性卟啉病、使用雌病毒性肝炎、急性间歇性卟啉病、使用雌激素或含雌激素的避孕
38、药、奋乃静等药物激素或含雌激素的避孕药、奋乃静等药物者。而使用雄激素等同化激素、糖皮质激者。而使用雄激素等同化激素、糖皮质激素、苯妥因钠等药物，以及库欣综合征、素、苯妥因钠等药物，以及库欣综合征、肾病综合征、严重营养不良、肝功能衰竭肾病综合征、严重营养不良、肝功能衰竭及应激等均可致及应激等均可致TBG降低。因降低。因TBG基因某基因某些位点缺失、错位导致的遗传性些位点缺失、错位导致的遗传性TBG缺乏缺乏症者，血清症者，血清TBG极度减少，甚至可完全缺极度减少，甚至可完全缺乏。乏。 (四四)甲状腺功能动态试验甲状腺功能动态试验 1TRH兴奋试验兴奋试验 TRH可迅速刺激腺垂体可迅速刺激腺垂体合成
39、和释放贮存的合成和释放贮存的TSH，因此分别测定静，因此分别测定静脉注射脉注射200400pg(儿童按儿童按47ugkg体重体重)TRH前及注射后前及注射后05h(必要时可加测必要时可加测1h及及15h)的血清的血清TSH水平，可了解垂体水平，可了解垂体TSH合合成及贮备能力。成及贮备能力。 2. 131I摄取试验及摄取试验及T3抑制试验抑制试验 利用甲利用甲状腺主动摄取浓集碘的功能，给受试状腺主动摄取浓集碘的功能，给受试者一定剂量者一定剂量131I后，定时连续观察甲状后，定时连续观察甲状腺区的放射性强度。以甲状腺摄取碘腺区的放射性强度。以甲状腺摄取碘的速度的速度(峰时间峰时间)和量和量(摄取
40、率摄取率)，间接反，间接反映其合成分泌甲状腺激素的功能。但映其合成分泌甲状腺激素的功能。但该法粗糙，影响因素多，特异性低，该法粗糙，影响因素多，特异性低，已少用。已少用。 (五五)自身抗体检测自身抗体检测 1TSH受受体体抗抗体体 （TRAb)为为一一组组抗抗甲甲状状腺腺细细胞胞膜膜上上TSH受受体体的的自自身身抗抗体体，包包括括可可产产生生TSH样样作作用用的的长长效效甲甲状状腺腺刺刺激激素素、甲甲状状腺腺刺刺激激免免疫疫球球蛋蛋白白(TSI)，亦亦包包括括拮拮抗抗TSH作作用用或或破破坏坏TSH受受体体的的TRAb。其其中中TSI既既可可保保护护LATS免免遭遭血血清清中中相相应应抗抗体体中中和和，亦亦可可与与TSH受受体体结结合合发发挥挥持持久久TSH样样作作用用，在在95的的Graves病病人人中中可可检检出出，有有助助于于Graves病病诊诊断及预后评估。断及预后评估。 2抗抗甲甲状状腺腺微微粒粒体体抗抗体体、抗抗甲甲状状腺腺过过氧氧化化酶酶抗抗体体、抗抗甲甲状状球球蛋蛋白白抗抗体体（TmAb)是是甲甲状状腺细胞浆中微粒体的自身抗体。腺细胞浆中微粒体的自身抗体。
