水电酸碱失衡新分析

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1、水、电解质和酸碱水、电解质和酸碱平衡失调平衡失调Water and Electrolyte and Acid-base Imbalance南京医科大学南京医科大学 护理学院护理学院 外科护理学教研室外科护理学教研室 陈明霞陈明霞概概 述述Introduction水水与生命与生命生命起源于生命起源于水水女人是水做的体体液液（BodyFluid）人体内以电解人体内以电解质为主要溶质的水溶液。质为主要溶质的水溶液。血浆血浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液体液分布与组成体液分布与组成（40%40%）（5%5%）（15%15%）体液体液Total Body waterTotal Body water （

2、占体重占体重60%60%） 细胞内液细胞内液Intracellular FluidIntracellular Fluid （40%40%） 组织间液组织间液Interstitial FluidInterstitial Fluid （15%15%）细胞外液细胞外液(20%)(20%)Extracellular FluidExtracellular Fluid 血浆血浆PlasmaPlasma （5%5%）体液量受多因素的影响：体液量受多因素的影响：年龄年龄、性别性别以及胖瘦以及胖瘦细胞外液细胞外液体内环境体内环境细胞正常的代谢和生理功细胞正常的代谢和生理功能有赖于能有赖于内环境的稳定内环境的稳定

3、 内环境稳定内环境稳定(Homeostasis)体液的体液的容量容量、电解质成分电解质成分、渗透压渗透压和和酸碱度酸碱度等在一定范围内保持等在一定范围内保持稳定，这种稳定是一种动态平衡。稳定，这种稳定是一种动态平衡。容容量量电解质成分电解质成分渗透渗透 压压酸酸 碱碱 度度 水水 、 电电解解 质质 平平 衡衡 酸碱平衡酸碱平衡水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡 疾病疾病感感染染创创伤伤本课内容本课内容H水和电解质代谢失调水和电解质代谢失调H酸碱平衡失调酸碱平衡失调H护理护理第一节第一节 水和电解水和电解质代谢失调质代谢失调WaterandElectrolyteImbalance体液平衡的

4、调节体液平衡的调节H2OGainRoutes(ml)H2OLossroutes(ml)饮饮水水10001600 尿尿10001500食食物物700 皮肤皮肤500氧化水氧化水200 肺肺300350粪粪100150总总量量2000250020002500WaterExchangeWaterExchange2.2.无机盐的平衡无机盐的平衡l钠钠（NaNa）来源来源：数量数量：吸收吸收：代谢代谢：排出排出：血钠血钠：特点特点：食盐食盐（主要）（主要）6-106-10 g/Dg/D小肠小肠（几乎全部）（几乎全部）主要存在主要存在细胞外液细胞外液肾脏肾脏（主要）、汗液、粪便（主要）、汗液、粪便1351

5、50mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠） 2.2.无机盐的平衡无机盐的平衡l钾钾（K K）来源来源：数量数量：吸收吸收：代谢代谢：排出排出：血钾血钾：特点特点：食物食物（蔬菜等）（蔬菜等）3-43-4 g/Dg/D消化道消化道主要存在于主要存在于细胞内细胞内肾脏肾脏（主要）、粪便（主要）、粪便多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾） 水与电解质平衡的调节水与电解质平衡的调节下丘脑下丘脑神经垂体神经垂体细胞外液渗细胞外液渗透压增高透压增高血管紧张血管紧张素素II增加增加疼痛、情疼痛、情绪紧张绪紧张渗透压感受器渗透压感

6、受器容量感受器容量感受器细胞外液渗细胞外液渗透压降低透压降低血容量增加血容量增加动脉血压升高动脉血压升高颈动颈动脉窦脉窦压力压力感受感受器器ADH肾小管肾小管H2O抗利尿素的调节示意图抗利尿素的调节示意图+-肾肾近球细胞近球细胞循循环环血血量量减减少少肾动脉压下降肾动脉压下降致密斑钠负荷减少致密斑钠负荷减少交感神经兴奋交感神经兴奋肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素II血管收缩血管收缩肾上腺肾上腺醛固酮醛固酮肾小管肾小管Na+H2O重重吸收吸收循环血量增加循环血量增加+血管紧张素血管紧张素IACE-醛固酮分泌调节示意图醛固酮分泌调节示意图化验名称化验名称化验名称化验名称符号符号

7、符号符号参考值参考值参考值参考值血清钾血清钾血清钾血清钾血清钠血清钠血清钠血清钠Na+Na+Na+Na+135-150mmol/L135-150mmol/L135-150mmol/L135-150mmol/L氯氯氯氯Cl-Cl-Cl-Cl-98-110mmol/L98-110mmol/L98-110mmol/L98-110mmol/L总钙总钙总钙总钙CaCaCaCa渗透压渗透压渗透压渗透压290-310mmol/L290-310mmol/L290-310mmol/L290-310mmol/L阴离子间隙阴离子间隙阴离子间隙阴离子间隙AGAGAGAG8-16mmol/L8-16mmol/L8-16

8、mmol/L8-16mmol/L二、常见血清生化检验名称和参考值二、常见血清生化检验名称和参考值一一.水和钠的代谢失调水和钠的代谢失调Water and Sodium Metabolism Imbalance水和钠代谢失调水和钠代谢失调等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 高渗性缺水高渗性缺水 水中毒水中毒缺水及分型缺水及分型 是体液的丢失，是指缺水和缺是体液的丢失，是指缺水和缺钠，两者常同时存在。根据细胞外钠，两者常同时存在。根据细胞外液渗透压变化，可分为三种类型：液渗透压变化，可分为三种类型：H等渗性缺水等渗性缺水( (Isotonic Dehydration)H低渗性缺水低渗性缺水

9、( (Hypotonic dehydration)H高渗性缺水高渗性缺水( (Hypertonic dehydration)等渗性缺水等渗性缺水(Isotonic Dehydration)急性缺水或混合性缺急性缺水或混合性缺水水 水和钠成比例丧失，血钠水和钠成比例丧失，血钠和细胞外液渗透压维持正常范和细胞外液渗透压维持正常范围围：血清钠在血清钠在135-150mmol/L135-150mmol/L间；血间；血浆渗透压为浆渗透压为290-310mmol/L290-310mmol/L。病病因因H消化液急性丧失消化液急性丧失:大量呕吐、剧烈腹泻、大量呕吐、剧烈腹泻、引流、胃肠减压引流、胃肠减压H体液

10、急性丧失体液急性丧失:急性腹膜炎、急性肠梗急性腹膜炎、急性肠梗阻、大面积烧伤早期阻、大面积烧伤早期临床表现临床表现缺钠症状缺钠症状：恶心、畏食、乏力恶心、畏食、乏力缺水症状缺水症状H不感觉不感觉 口渴口渴 H眼窝眼窝 凹陷凹陷H尿尿 少少H口唇口唇 干干H皮肤弹性皮肤弹性低低临床表现临床表现（1 1 1 1）轻度：）轻度：）轻度：）轻度：缺水和缺钠的症状缺水和缺钠的症状 （2 2 2 2）中度）中度）中度）中度: : : : 体液丧失为体液丧失为体液丧失为体液丧失为体重的体重的体重的体重的5%5%5%5%时时时时，血容量不，血容量不，血容量不，血容量不足的表现：心率加快、脉搏减弱、血压不稳定足

11、的表现：心率加快、脉搏减弱、血压不稳定足的表现：心率加快、脉搏减弱、血压不稳定足的表现：心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或下降、肢端冷湿或下降、肢端冷湿或下降、肢端冷湿或下降、肢端冷湿（3 3 3 3）重度：）重度：）重度：）重度：体液丧失为体液丧失为体液丧失为体液丧失为体重的体重的体重的体重的6-7%6-7%6-7%6-7%时时时时，休克症，休克症，休克症，休克症状伴代谢性酸碱中毒状伴代谢性酸碱中毒状伴代谢性酸碱中毒状伴代谢性酸碱中毒实验室检查实验室检查4血清钠、血渗透压正常血清钠、血渗透压正常4血液浓缩血液浓缩( (HbHb、RBCRBC、HctHct ）4尿比重尿比重 4血气分析可能有酸碱

12、失衡血气分析可能有酸碱失衡处理原则处理原则H原则以等渗盐水补充原则以等渗盐水补充已丢失量已丢失量H平衡液代替等渗盐水平衡液代替等渗盐水, ,避免高氯性酸中毒避免高氯性酸中毒H严严重重低低容容量量表表现现者者，快快速速静静滴滴平平衡衡液液30003000mlml（成人）成人）H纠正酸碱失衡和低血钾纠正酸碱失衡和低血钾低渗性缺水低渗性缺水( (Hypotonic dehydration)慢慢性性缺缺水水或或继继发发性性缺缺水水，缺缺水水少少于于缺缺钠钠，血血钠钠和和细细胞胞外外液液渗渗透透 压压 低低 于于 正正 常常 ， 血血 清清 钠钠 低低 于于135mmol/L135mmol/L， 血血

13、浆浆 渗渗 透透 压压 低低 于于290mmol290mmol/L/L病病因因H继继发发于于等等渗渗性性缺缺水水：反反复复呕吐、持续胃肠减压、肠瘘呕吐、持续胃肠减压、肠瘘H大创面慢性渗液大创面慢性渗液H肾肾脏脏排排钠钠过过多多：长长期期应应用用排排钠利尿剂钠利尿剂临床表现临床表现H轻度缺钠轻度缺钠（0.50.5g/kg)g/kg): :缺钠症状缺钠症状H中度缺钠中度缺钠g/kg):g/kg):缺钠症状缺钠症状+ +低血容量表现低血容量表现H重度缺钠重度缺钠g/kg):g/kg):休克、脑水肿表现休克、脑水肿表现 按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度：按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度： 血清

14、钠血清钠血清钠血清钠mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L缺钠程度缺钠程度缺钠程度缺钠程度缺钠表现缺钠表现缺钠表现缺钠表现轻度缺钠轻度缺钠轻度缺钠轻度缺钠130-135130-1350.5g/Kg0.5g/Kg疲乏疲乏疲乏疲乏、头晕、手头晕、手头晕、手头晕、手足麻木、足麻木、足麻木、足麻木、尿量正常尿量正常尿量正常尿量正常或增多，不口渴或增多，不口渴或增多，不口渴或增多，不口渴中度缺钠中度缺钠中度缺钠中度缺钠120-129120-1290.5-0.75g/Kg0.5-0.75g/Kg恶心、呕吐、恶心、呕吐、恶心、呕吐、恶心、呕吐、尿量尿量尿量尿量减少减少减少减少BpBpBpBp下降下

15、降下降下降, P, P, P, P快，快，快，快，站立性晕倒站立性晕倒站立性晕倒站立性晕倒视力模糊视力模糊视力模糊视力模糊重度缺钠重度缺钠重度缺钠重度缺钠1201200.75-1.25g/Kg0.75-1.25g/Kg神志不清，神志不清，神志不清，神志不清，肌痉挛性肌痉挛性肌痉挛性肌痉挛性抽搐抽搐抽搐抽搐，肌腱反射减弱或肌腱反射减弱或肌腱反射减弱或肌腱反射减弱或消失；木僵，昏消失；木僵，昏消失；木僵，昏消失；木僵，昏迷、休克迷、休克迷、休克迷、休克实验室检查实验室检查3尿尿NaNa+ + 、ClCl- - 早期早期 ( (2525mmol/L)mmol/L)3血清钠、血渗透压血清钠、血渗透压

16、3血液浓缩血液浓缩( (HbHb、RBCRBC、HctHct ) )3氮质血症氮质血症3尿比重尿比重 (1.010) (6%BW):6%BW):高热、狂燥、幻高热、狂燥、幻觉、谵妄、昏迷及休克表现觉、谵妄、昏迷及休克表现实验室检查实验室检查3血清钠血清钠 、血浆渗透压血浆渗透压 3尿渗透压尿渗透压 、尿比重、尿比重 3轻度血液浓缩轻度血液浓缩3氮质血症氮质血症3代谢性酸中毒代谢性酸中毒处理原则处理原则H原则是补充水分或低渗盐水原则是补充水分或低渗盐水H估计已丢失量估计已丢失量3按临床缺水程度：按临床缺水程度：每丧失每丧失1%1%BWBW补补液液400-500400-500mlml3按血清钠测定

17、：按血清钠测定：失液量失液量( (mlml) ) 血血NaNa+ + (mmol/L)(mmol/L)体重体重( (kg)4kg)4H适当补钠，慎重补钾适当补钠，慎重补钾H H等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水H H低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水H H高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水病因病因水摄入不足或丧失过多水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水体液丧失而单纯补水水和钠等比例丧失水和钠等比例丧失体液改变体液改变细胞外液细胞外液高渗高渗，细胞，细胞细胞外液细胞外液低渗低渗，细，细细胞外液细胞外液等渗等渗，以后高

18、，以后高内液内液丧失为主丧失为主胞胞外液外液丧失为主丧失为主渗，细胞渗，细胞内外液内外液均有丧失均有丧失主要表现主要表现口渴、尿少、口渴、尿少、脑脑脱水体征、休克、脱水体征、休克、口渴不明显、尿少、脱水口渴不明显、尿少、脱水和影响和影响细胞脱水细胞脱水脑细胞水肿脑细胞水肿、休克表现、休克表现化化验验1.血清钠血清钠150以上以上130以下以下1301502.尿氯化钠尿氯化钠有有减少或无减少或无减少，但有减少，但有治治疗疗补充水分为主补充水分为主补充等渗盐水或补充等渗盐水或补充等渗盐水或平衡盐补充等渗盐水或平衡盐3%氯化钠溶液氯化钠溶液三三三三 型型型型 脱脱脱脱 水水水水 的的的的 比比比比

19、较较较较等渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水（补盐不足）（补盐不足）（补盐过多）（补盐过多）（补水过多）（补水过多） 护护 理理Nursing 一、定量（输液总量）一、定量（输液总量）（一）生理需要量（一）生理需要量（二）已经损失量（二）已经损失量（三）继续损失量（三）继续损失量（一）生理需要量（一）生理需要量每日水的生理需要量估算每日水的生理需要量估算体体 重重 A A（第一个（第一个10kg10kg） B B（第二个（第二个10kg10kg） C C（其余体重（其余体重kgkg） 需需 水水 量量 100ml/(kg.d)100ml/(kg.d) 50ml/(kg.

20、d) 50ml/(kg.d) 20ml/(kg.d) 20ml/(kg.d)1.公式计算法公式计算法A(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)20mlA(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)20ml大于大于6565岁岁C C项应改为项应改为15ml/15ml/（kg.dkg.d）；）；婴儿及儿童体重婴儿及儿童体重10kg10kg，日需水量按实际体重（日需水量按实际体重（kgkg）100ml100ml算；算；体重体重 20kg 500ml/500ml/日日( (或或40ml/h)40ml/h)4浓度浓度0.4%(0.4%(或或4040mmol/L,3g/L)mmol/L,3

21、g/L)4速度速度2020-40mmol/h-40mmol/h（ 8080滴滴/ /分）分）处理原则处理原则H紧急补钾要求紧急补钾要求 4发生危急重症应紧急补钾发生危急重症应紧急补钾4心电和血钾监测下进行心电和血钾监测下进行4宜从深静脉输入宜从深静脉输入4浓度、速度仍需限制浓度、速度仍需限制高钾血症高钾血症( (Hyperkalemia) 血血清清钾钾浓浓度度高高于于5.55.5mmol/Lmmol/L时，称高钾血症。时，称高钾血症。病病因因H进入体内过多进入体内过多H肾脏排钾障碍肾脏排钾障碍H细细胞胞内内钾钾外外移移* *酸酸中中毒毒 * *高高血血糖糖合合并并胰胰岛岛素素不不足足 * *严

22、严重重挤挤压压伤伤、大大面面积积烧烧伤伤、大大量量库库血血、洋洋地地黄黄中中毒毒病理生理和临床表现病理生理和临床表现对心肌、骨骼肌的毒性作用对心肌、骨骼肌的毒性作用肌无力和心传导异常肌无力和心传导异常诊诊断断H病史病史H临床表现多无特殊临床表现多无特殊H血钾测定是直接依据血钾测定是直接依据H心电图表现心电图表现高钾血症心电图改变高钾血症心电图改变HT T波高尖呈帐篷状波高尖呈帐篷状HP P波低平至消失波低平至消失HQRSQRS增宽增宽HQ-TQ-T间期先缩短后延长间期先缩短后延长H抑制型心律失常抑制型心律失常高钾血症的心电图变化高钾血症的心电图变化正常正常T T波波高而尖高而尖QTQT间期延长

23、间期延长QRSQRS间期延长间期延长治治疗疗H立即停止摄入钾盐立即停止摄入钾盐H对抗钾的心脏毒性对抗钾的心脏毒性（1010葡萄糖酸钙）葡萄糖酸钙）H促促使使细细胞胞外外钾钾内内移移（高高糖糖溶溶液液+ +胰胰岛岛素或素或5%5%碳酸氢钠）碳酸氢钠）H将将钾钾清清除除至至体体外外（排排钾钾利利尿尿剂剂或或阳阳离离子交换树脂或透析疗法）子交换树脂或透析疗法）三三.钙代谢失调钙代谢失调CalciumMetabolismImbalance低钙血症低钙血症（Hypocalcemia)Hypocalcemia)H病病因因：重重症症胰胰腺腺炎炎、甲甲状状旁旁腺腺功功能能减减退、碱中毒等。退、碱中毒等。H临临

24、床床表表现现：主主要要表表现现为为神神经经肌肌肉肉兴兴奋奋性性增增强强，如如手手足足搐搐搦搦、肌肌肉肉抽抽动动等等。化验：血清钙低于化验：血清钙低于2 2mmol/Lmmol/L。低钙血症低钙血症H治疗治疗+有症状者有症状者静脉补钙静脉补钙(10%(10%葡萄酸钙葡萄酸钙或或10%10%氯化钙氯化钙10102020mlml) )+无症状者无症状者口服钙剂口服钙剂( (葡萄糖酸钙或葡萄糖酸钙或乳酸钙等和维生素乳酸钙等和维生素D D2 2）小结（一）H内环境失衡的实质是水、电解质和酸碱内环境失衡的实质是水、电解质和酸碱平衡失调，是临床各科的一个共性和基平衡失调，是临床各科的一个共性和基本问题。本问

25、题。H充分理解各型脱水的病理生理，根据病充分理解各型脱水的病理生理，根据病史、临床表现和化验检查确定诊断，强史、临床表现和化验检查确定诊断，强调病因治疗，并合理选用液体治疗。调病因治疗，并合理选用液体治疗。H钾代谢紊乱后果严重，应掌握补钾原则钾代谢紊乱后果严重，应掌握补钾原则和紧急处理高钾血症的各类药物。和紧急处理高钾血症的各类药物。第二节第二节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调Acid-BaseImbalance一一.酸碱平衡调节机制酸碱平衡调节机制酸碱平衡调节机制酸碱平衡调节机制H正常正常pH7.357.45H呼出呼出CO2HNa+-H+HHCO-3重吸收重吸收NH3+H+=NH4+排出排出尿的酸

26、化，排尿的酸化，排H+H=20:1HHCO-3HH2CO3H分母的调节分母的调节:通过通过肺肺H分子的调节分子的调节:通过通过肾肾符号符号名称名称正常范围正常范围pH酸碱度酸碱度PaO2动脉血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCOHCO3 3- - （ABAB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/L22-27mmol/LSBSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/L24mmol/LBBBB缓冲碱缓冲碱缓冲碱缓冲碱45-55mmol/L45-55mmol

27、/LBEBE剩余碱剩余碱剩余碱剩余碱3mmol/L3mmol/LCOCO2 2CPCP二氧化碳结合力二氧化碳结合力二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/L22-29mmol/LSaO2氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%CaOCaO2 2氧含量（动脉血）氧含量（动脉血）氧含量（动脉血）氧含量（动脉血）20%20%临床血气分析符号、名称和正常值临床血气分析符号、名称和正常值 1. 1. 1. 1. 血钾（血钾（血钾（血钾（K K K K+ + + +）酸中毒时：血酸中毒时：血酸中毒时：血酸中毒时：血K K K K+ + + +增高增高增高增高碱中毒时：血碱中毒时：血碱中毒时：血碱

28、中毒时：血K K K K+ + + +下降下降下降下降2. 2. 2. 2. 血氯（血氯（血氯（血氯（ClClClCl- - - -） 代酸：血代酸：血代酸：血代酸：血ClClClCl- - - -增高增高增高增高 代碱：血代碱：血代碱：血代碱：血ClClClCl- - - -降降降降3. 3. 3. 3. 血钙（血钙（血钙（血钙（Ca+Ca+Ca+Ca+）碱中毒时，血中游离钙下降碱中毒时，血中游离钙下降碱中毒时，血中游离钙下降碱中毒时，血中游离钙下降酸碱失衡对电解质变化的影响酸碱失衡对电解质变化的影响二二.酸碱失衡的临床酸碱失衡的临床类型和代偿反应类型和代偿反应呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒酸酸碱

29、碱失失衡衡类类型型单纯型单纯型混合型混合型呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒双重酸碱失衡双重酸碱失衡三重酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸并代酸呼酸并代酸呼酸并代碱呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代酸呼碱并代碱呼碱并代碱代酸并代碱代酸并代碱呼酸呼酸+ +代酸代酸+ +代碱代碱呼碱呼碱+ +代酸代酸+ +代碱代碱三三.单纯型酸碱失衡的单纯型酸碱失衡的病因和临床表现病因和临床表现代谢性酸中毒代谢性酸中毒（MetabolicAcidosis) 代酸是血浆代酸是血浆HCOHCO3 3- - 含量含量的原发性减少，导致的原发性减少，导致pHpH值下降值下降。病病因因H碱性消化液丢失

30、过多碱性消化液丢失过多: :腹泻、胆瘘、肠瘘腹泻、胆瘘、肠瘘H有有机机酸酸产产生生过过多多：严严重重损损伤伤、腹腹膜膜炎炎、高高热热、休克等休克等H肾功能不全肾功能不全H酸性药物或食物摄入过多酸性药物或食物摄入过多临床表现临床表现H呼吸代偿性加深加快、有酮味呼吸代偿性加深加快、有酮味H中中枢枢神神经经系系统统抑抑制制 头头晕晕、乏乏力力、嗜嗜睡、昏迷睡、昏迷H循循环环系系统统功功能能衰衰竭竭 低低血血压压、传传导导阻阻滞、室颤甚至急性心力衰竭滞、室颤甚至急性心力衰竭治疗原则治疗原则H强调病因和补液治疗强调病因和补液治疗H纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱H严重代酸时应补碱严重代酸时应补碱H补碱药物常

31、用补碱药物常用5%5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液代谢性碱中毒代谢性碱中毒(MetabolicAlkalosis) 代碱是血浆代碱是血浆HCOHCO3 3- -含量原发含量原发性增加性增加, ,使使pHpH值上升。值上升。病病因因H胃酸丢失过多胃酸丢失过多H缺钾缺钾H碱性药物摄入过多碱性药物摄入过多临床表现临床表现H呼吸浅慢呼吸浅慢H神神经经肌肌肉肉应应激激性性增增高高 口口角角抽抽动动，手足搐搦，腱反射亢进等手足搐搦，腱反射亢进等H中中枢枢神神经经系系统统机机能能障障碍碍 烦烦躁躁不不安安，精神错乱，谵妄等精神错乱，谵妄等治治疗疗H以病因治疗为根本以病因治疗为根本H氯氯敏敏感感性性代代碱碱补补高

32、高ClCl- -溶溶液液，有有利利于于肾肾脏脏排排HCOHCO3 3- -H氯氯不不敏敏感感性性代代碱碱可可补补钾钾、用用保保钾钾类类利利尿尿剂剂等等H碱血症抽搐者可碱血症抽搐者可补钙剂补钙剂H重重症症者者可可补补酸酸 盐盐酸酸精精氨氨酸酸、稀稀盐盐酸酸、氯氯化化铵等铵等呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒( (Respiratory Acidosis) 呼酸是血浆呼酸是血浆H H2 2COCO3 3含量原发含量原发性增多，使性增多，使pHpH值下降。值下降。病病因因H通气不足通气不足HCOCO2 2吸入过多吸入过多临床表现临床表现H胸闷、气促和呼吸困难胸闷、气促和呼吸困难H持续性头痛持续性头痛H突发性心

33、室纤颤突发性心室纤颤治治疗疗 H病因治疗是根本，改善通气是关键病因治疗是根本，改善通气是关键 H原原则则上上不不宜宜用用碱碱性性药药物物 酸酸血血症症危危及及生生命命而而又具备机械通气条件时方予补碱又具备机械通气条件时方予补碱 H宁宁酸酸勿勿碱碱，以以免免加加重重组组织织缺缺氧氧和和抑抑制制呼呼吸吸呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（Respiratory Alkalosis) 呼碱是血浆呼碱是血浆H H2 2COCO3 3含量含量原发性降低，致原发性降低，致pHpH值上升。值上升。病病因因H各种原因引起的呼吸中枢受刺激，各种原因引起的呼吸中枢受刺激，致过度通气。致过度通气。H机械通气不当，人为过度通气

34、。机械通气不当，人为过度通气。临床表现临床表现H多多无无明明显显症症状状，部部分分可可有有呼呼吸吸急促急促H眩眩晕晕、手手足足和和口口周周麻麻木木及及针针刺刺感、肌肉震颤、手足抽搐感、肌肉震颤、手足抽搐治治疗疗H解解除除病病因因，可可用用纸纸袋袋罩罩住住口鼻口鼻H纠正低钾、高氯纠正低钾、高氯H乙乙酰酰唑唑胺胺 HCOHCO3 3- -增增高高时时通通过过利尿将其排出利尿将其排出酸碱平衡失调酸碱平衡失调H代谢性酸中毒代谢性酸中毒H呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒H代谢性碱中毒代谢性碱中毒H呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HHCOHCO3 3- -HPaCOPaCO2 2HHCOHCO3 3- - HPaCOPa

35、CO2 2 HpH变化变化临床症状与体征临床症状与体征代谢性代谢性酸中毒酸中毒代谢性代谢性碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒症状症状呼吸深快呼吸深快呼吸浅慢呼吸浅慢胸闷胸闷 气促气促头痛头痛 呼吸困呼吸困难难呼吸急促呼吸急促体征体征面红面红HRHRBPBP休克休克意识改变意识改变 心律不齐心律不齐谵望谵望 嗜嗜睡睡精神错乱精神错乱谵望谵望 嗜睡嗜睡精神错乱精神错乱昏迷昏迷 室颤室颤眩晕眩晕 手足手足口周麻木口周麻木 肌震颤等肌震颤等酸碱失衡的处理酸碱失衡的处理代谢性代谢性酸中毒酸中毒代谢性代谢性碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒处处理理原原则

36、则治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因宁酸勿碱宁酸勿碱HCOHCO3 3- -10105%NaHCO5%NaHCO3 3纠正低氯纠正低氯纠正低钾纠正低钾改善通气改善通气COCO2 2重吸入法重吸入法注意低钙注意低钙注意低钾注意低钾稀盐酸稀盐酸盐酸精氨酸盐酸精氨酸四四.酸碱失衡的酸碱失衡的诊断思路诊断思路酸碱失衡诊断依据酸碱失衡诊断依据H病史病史 H临床表现临床表现H血气分析和血清电解质测定血气分析和血清电解质测定4必备主要指标必备主要指标pHpH、PaCOPaCO2 2 、HCOHCO3 3- -H其他其他 小结（二）小结（二）处理酸碱失衡的临床思维处理酸碱失衡的临

37、床思维*处理原则处理原则F病因治疗是根本病因治疗是根本F治疗目标是恢复和保持正常治疗目标是恢复和保持正常pHpH值值F注意代偿情况，防止矫枉过正注意代偿情况，防止矫枉过正F同时纠正电解质紊乱同时纠正电解质紊乱F治疗混合型酸碱失衡抓主要矛盾治疗混合型酸碱失衡抓主要矛盾病例讨论病例讨论患者，男，患者，男，5252岁。慢性腹泻岁。慢性腹泻3 3月，近月，近2 2日加重为日加重为稀软便伴双下肢软弱无力，尿量较前减少，稀软便伴双下肢软弱无力，尿量较前减少，近近2 2d d进食水均少，无便血，于上午进食水均少，无便血，于上午9 9时入院时入院 予抗炎，补液治疗至夜予抗炎，补液治疗至夜1111时许共补液时许

38、共补液15001500mlml，补钾补钾3 3g g，患者未解小便，随予患者未解小便，随予5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠250250mlml静滴，静滴，50%50%葡萄糖葡萄糖4040ml+ml+速尿速尿2020mgmg静注后静注后解小便约解小便约300300mlml，至夜至夜2 2时许患者病情加重，时许患者病情加重，家属要求紧急转院家属要求紧急转院查体：查体：T36.8T36.8，BP12/8kPaBP12/8kPa，R R4040次次/ /minmin，全身大全身大汗，汗，HR96HR96次次/ /minmin，律齐无杂音，心音低钝，腹平软，律齐无杂音，心音低钝，腹平软，肠鸣音减弱，四肢肌张力弱

39、，肌力肠鸣音减弱，四肢肌张力弱，肌力0 0度，腱反射消度，腱反射消失，病理反射未引出失，病理反射未引出 急查血：急查血：K K+ +1.3mmol/L1.3mmol/L， Na Na+ +138mmol/L, CI138mmol/L, CI- -118mmol/L118mmol/L，CaCa2+2+2.0mmol/L, HCO2.0mmol/L, HCO3 3- -20mmol/L20mmol/L ECGECG示：示：窦性心律不齐，窦性心律不齐，度房室传导阻滞，度房室传导阻滞，S-TS-T段下降，段下降， U U波明显，波明显， Q-T Q-T间期延长。间期延长。 立即予补钾配成立即予补钾配成

40、0.6%0.6%氯化钾在心电监护下氯化钾在心电监护下持续静滴，滴速持续静滴，滴速8080滴滴/ /minmin，补镁补液，补镁补液，24h24h共补液共补液4500ml4500ml，补钾补钾1010g g，尿量尿量2000ml2000ml。 次日晨，患者四肢肌力均正常，复查次日晨，患者四肢肌力均正常，复查ECGECG正常，血正常，血K K+ +5.0mmol/L5.0mmol/L，减少补钾补液量。减少补钾补液量。 此后查结肠镜示：慢性结肠炎，带药回家此后查结肠镜示：慢性结肠炎，带药回家治疗。治疗。问问 题题1.1.该患者主要存在哪些水、电解质、酸碱紊该患者主要存在哪些水、电解质、酸碱紊乱？乱？

41、2.2.首次接诊时治疗措施是否恰当？首次接诊时治疗措施是否恰当？3.3.为什么病人转院治疗后病情能迅速改善为什么病人转院治疗后病情能迅速改善？【选择题选择题】1. 1. 高渗性缺水首先表现为：高渗性缺水首先表现为：A. A. 烦躁烦躁 B. B. 口渴口渴 C. C. 粘膜干燥粘膜干燥D. D. 尿量减少尿量减少 E. E. 皮肤弹性下降皮肤弹性下降 2. 2. 病人低渗性缺水时，其尿比重：病人低渗性缺水时，其尿比重：A. A. 降低降低 B. B. 稍增高稍增高C. C. 无变化无变化D. D. 明显增高明显增高 E. E. 无明显变化无明显变化 3. 3. 低渗性缺水的表现是：低渗性缺水的

42、表现是：A. A. 口渴口渴 B. B. 血液稀释血液稀释C. C. 血钠增高血钠增高D. D. 尿比重下降尿比重下降 E. E. 尿比重升高尿比重升高 4. 4. 关于等渗性缺水，下列哪项不正确？关于等渗性缺水，下列哪项不正确？A. A. 口渴不明显口渴不明显B. B. 水、钠急剧丧失水、钠急剧丧失 C. C. 血清钠明显降低血清钠明显降低 D. D. 外科临床最多见外科临床最多见 E. E. 治疗以补充生理盐水为主治疗以补充生理盐水为主 5. 5. 低血钾时，不出现下列哪项症状？低血钾时，不出现下列哪项症状？A. A. 腹胀腹胀B. B. 软弱无力软弱无力 C. C. 心动过缓心动过缓D.

43、 D. 心律异常心律异常E. E. 神志淡漠神志淡漠 6. 6. 输入贮存过久的库存血时，易引起：输入贮存过久的库存血时，易引起：A. A. 高钠血症高钠血症B. B. 低钙血症低钙血症C. C. 高钾血症高钾血症D. D. 低钾血症低钾血症E. E. 低钠血症低钠血症 7. 7. 碱中毒易发生手足抽搐是因为：碱中毒易发生手足抽搐是因为：A. A. 低钾低钾B. B. 低氯低氯 C. C. 低钙低钙D. D. 高钠高钠E. E. 高钾高钾 8 8临床外科最常见的酸碱失衡是：临床外科最常见的酸碱失衡是： A A、 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 B B、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 C C、呼吸性碱中毒

44、、呼吸性碱中毒 D D、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒 9. 9. 患者女性，患者女性，5050岁。胃溃疡幽门梗阻，反复呕吐半个月，应考虑合并岁。胃溃疡幽门梗阻，反复呕吐半个月，应考虑合并 A. A. 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 B. B. 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 C. C. 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 D. D. 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 E. E. 混合性酸中毒混合性酸中毒10. 10. 呼吸性酸中毒最先应解决的问题是呼吸性酸中毒最先应解决的问题是 A. A. 使用大量抗生素控制肺部感染使用大量抗生素控制肺部感染 B. B. 进行人工呼吸进行人工呼吸 C. C. 应用呼吸中枢兴奋剂应用呼吸中枢兴

45、奋剂 D. D. 解除呼吸道梗阻，改善通气功能解除呼吸道梗阻，改善通气功能 E. E. 给予碱性液体纠正酸中毒给予碱性液体纠正酸中毒11. 11. 中度低渗性脱水的指标是中度低渗性脱水的指标是 A. A. 血清钠血清钠140mmol/L140mmol/L，失盐，失盐0.5g/kg0.5g/kg B. B. 血清钠血清钠140mmol/L140mmol/L，失盐，失盐 C. C. 血清钠血清钠135mmol/L135mmol/L，失盐，失盐 D. D. 血清钠血清钠130mmol/L130mmol/L，失盐，失盐 E. E. 血清钠血清钠120mmol/L120mmol/L，失盐，失盐0.75g/kg0.75g/kg12. 12. 急性肾衰竭少尿期高钾血症的紧急处理正确的是急性肾衰竭少尿期高钾血症的紧急处理正确的是 A. A. 静脉注射静脉注射5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 B. B. 使用大剂量皮质激素使用大剂量皮质激素 C. C. 使用抗生素使用抗生素 D. D. 静脉滴注静脉滴注10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 E. E. 大量输液稀释血液大量输液稀释血液谢谢 谢！谢！