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1、临床执业医师考试辅导临床执业医师考试辅导精神神经系统精神神经系统颅脑损伤颅脑损伤大纲要求大纲要求1.头皮损伤（1）解剖（2）分类（3）诊断（4）治疗2.颅骨骨折（1）分类（2）诊断（3）治疗3.脑震荡（1）临床表现（2）诊断（3）治疗4.脑挫裂伤（1）临床表现（2）诊断（3）治疗5.脑干损伤（1）临床表现（2）诊断（3）治疗6.颅内血肿（1）形成机制（2）临床表现（3）影像学检查（4）诊断（5）手术适应证头皮损伤头皮损伤头皮解剖:卢盖的软组织:皮肤层、皮下组织层、帽状腱膜（缝合头皮时，一定要缝合）、腱膜下层、骨膜层和骨膜下层一、头皮血肿一、头皮血肿头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿部位可分为皮下血
2、肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种: 皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折，需用颅骨X 线摄片作鉴别。较小的头皮血肿在 12 周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需46 周才吸收。采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿的扩大。为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。处理头皮血肿时，要着重于考虑到颅骨第1页临床执业医师考试辅导临床执业医师考试辅导精神神经系统精神神经系统损伤甚至脑损伤的可能。二、头皮裂伤二、头皮裂伤锐器和钝器伤均可能造成头皮裂伤。处理原则为妥善止血、彻底清创。较严重的头皮裂伤，条件允许时术前应摄颅骨 X 线平片和颅脑 CT。检查创口时注意深部有无
3、异物，骨折或碎骨片，是否合并开放性颅骨骨折或开放性颅脑损伤存在。后者可在创口深部观察到脑脊液的溢出和搏动。头皮血运丰富，不及时或不适当的处理可能造成失血性休克。同时，因血运丰富，清创缝合时限可延长至伤后24 小时。三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。它可导致失血性或疼痛性休克。治疗上应在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮术，对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔至板障，然后植皮。颅骨损伤颅骨损伤一、线形骨折一、线形骨折 颅盖部的线形骨折发生率最高，局部头皮肿胀。主要靠颅骨 X 线摄片确诊。单纯线形骨折本身不需
4、特殊处理，但应警惕是否合并脑损伤；骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜外血肿的发生；枕骨骨折可引起颅后窝硬膜外血肿，需严密观察或CT 检查。第2页临床执业医师考试辅导临床执业医师考试辅导精神神经系统精神神经系统二、凹陷性骨折二、凹陷性骨折见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨，多呈全层凹陷，少数仅为内板凹陷。成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样”骨折。骨折部位的切线位 X 线片，可显示骨折陷入颅内的深度。CT 扫描则不仅了解骨折情况，还可了解有无合并脑损伤。凹陷性骨折手术指征1.大面积凹陷骨折或静脉窦处的凹陷骨折引起颅内压增高。2.骨折部位位于重要功能区，因凹陷骨折的
5、压迫产生癫痫或神经缺失症状。3.骨折部位位于非功能区，但深度超过1cm。4.位于额部影响美容。后两点为相对手术适应证。三、颅底骨折三、颅底骨折1.颅前窝骨折第3页临床执业医师考试辅导临床执业医师考试辅导精神神经系统精神神经系统累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛淤血斑（“熊猫眼”征）以及广泛球结膜下淤血斑等表现。若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出。若筛板或视神经管骨折，可合并嗅神经或视神经损伤。2.颅中窝骨折鼻出血或脑脊液鼻漏骨折累及蝶骨，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。脑脊液耳漏及面听神经损伤骨折累及颞骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂，脑脊液经中耳由外耳道流出（耳漏）。
6、若鼓膜未破裂，脑脊液经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为脑脊液鼻漏。垂体或第、 V、对脑神经损伤骨折累及蝶骨和颞骨的内侧部。海绵窦症状骨折伤及颈内动脉海绵窦段，造成动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。致命性鼻出血或耳出血颈内动脉海绵窦段、破裂孔处及颈内动脉管处破裂。3.颅后窝骨折累及颞骨岩部后外侧时多在伤后 12 日出现乳突部皮下淤血斑（Battle 征）。颅底骨折主要依靠上述临床表现诊断及定位。颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，给予抗生素。脑损
7、伤脑损伤一、脑震荡一、脑震荡表现为一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。主要症状是受伤当时立即出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时。严重者可伴有生命体征改变，如面色苍白、出冷汗、心动徐缓、呼吸表浅等。同时有神经系统改变如张力降低，反射消失等。清醒后常有头晕、头痛、恶心呕吐等，大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘。神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT 检查颅内无异常发现。二、弥散性轴索损伤（补充）二、弥散性轴索损伤（补充）主要表现为受伤当时立即出现持续昏迷。可伴有去脑强直，若累及脑干，可有一侧或双侧瞳孔散大或同侧凝视。若无
8、占位一般不伴有颅压增高。三、脑挫裂伤三、脑挫裂伤在颅脑减速伤中，多发生于着力点的对侧，即对冲性脑挫裂伤。临床表现为颅压高和脑膜刺激症。意识障碍受伤当时立即出现。头痛与恶心呕吐。腰穿脑脊液血性。颅内压增高与脑疝为继发脑水肿或颅内血肿所致，使早期的意识障碍或瘫痪程度有所加重。四、脑干损伤四、脑干损伤主要表现为受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长。其昏迷原因与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关。瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反应无常；眼球位置不正或同向凝视 ；出现病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪等锥体束征以及去大脑强直等。累及延髓时，则出现严重的呼吸循环功能紊乱。 MRI 检查有
9、助于明确诊断了解伤灶具体部位和范围。第4页临床执业医师考试辅导临床执业医师考试辅导精神神经系统精神神经系统颅内血肿颅内血肿一、硬脑膜外血肿一、硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿多发生在直接受力部位，颞部最常见。颅骨损伤（骨折或变形）造成硬脑膜的剥离和血管出血。引起进行性颅内压增高与脑疝。（一）临床表现意识：典型临床表现为有伤后中间清醒期。首次昏迷是因脑震荡，再次昏迷是颅内血肿的进行性压迫所致。如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍。少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血
10、肿引起脑疝时才出现意识障碍。瞳孔改变：患侧一过性缩小再散大，最后发展为双侧散大。对光反应迟钝到消失。生命体征：常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高，脉压增大。（二）诊断：1.外伤史。2.伤后中间清醒期。3.进行性颅内压增。4.颅骨 X 线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟或静脉窦。二、硬脑膜下血肿二、硬脑膜下血肿（一）急性硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源多为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿可不伴有脑挫裂伤。临床表现：由于多数有脑挫裂伤及继发的脑
11、水肿同时存在，故病情一般多较重。昏迷进行性加深，无中间清醒期或意识好转期表现。脑膜刺激症；外伤后有蛛网膜下腔出血的临床表现。CT 检查：颅骨内板与脑表面之间出现新月形或半月形影，可有助于确诊。第5页临床执业医师考试辅导临床执业医师考试辅导精神神经系统精神神经系统（二）慢性硬脑膜下血肿好发于 50 岁以上老人，仅有轻微头部外伤或没有外伤史，有的病人本身尚患有血管性或出血性疾病。血肿可发生于一侧或双侧，大多覆盖于额顶部大脑表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，形成完整包膜。血肿增大缓慢，一般在 23 周后，由于脑的直接受压和颅内压增高两种原因引起临床病象。临床表现与诊断1.慢性颅内压增高症状如头痛、恶心、
12、呕吐和视乳头水肿等。2.血肿压迫所致的局灶症状和体征如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。3.脑萎缩、脑供血不全症状，如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。CT 检查： 如发现颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，可有助于确诊。三、手术适应征（记忆）三、手术适应征（记忆）1.非手术指征无进行性意识障碍和颅内压增高的症状或经严密观察上述症状已有好转；幕上血肿体积30ml，幕下血肿体积10ml，血肿的占位效应不明显（如中线结构移位不超过5mm，脑室、脑池受压不显著）；颅内压（腰穿）2.67kPa（265mmH20）2.颅内血肿的手术指征伤后表现为进行性颅内压增高，如意识进行性恶化等；虽经妥善的保守治疗后病情仍旧恶化，甚至出现脑疝者；颅内压2.7kPa（270mmH2O）；CT 表现为血肿出现明显的，小脑幕上血肿体积40ml，小脑幕下血肿体积10ml，或中线结构移位10mm第6页
