室性心律失常的治疗对策学习教案

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1、会计学1室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗(zhlio)对策对策第一页，共52页。提纲提纲(tgng)(tgng)n n一、室性早搏和持续性室速一、室性早搏和持续性室速n n二、单形性持续性室速n n三、特发性室速n n四、多形性室速第1页/共51页第二页，共52页。一、室性早搏和持续性室速一、室性早搏和持续性室速 第2页/共51页第三页，共52页。（一）基本概念（一）基本概念 n n1 1、PVBsPVBs和和NSVTNSVT不代表一定有心脏病不代表一定有心脏病n n2 2、PVBsPVBs并并不不总总是是代代表表病病情情的的严严重重程程度度(chngd)(chngd)或危险分层或危险分层

2、n n3 3、所所有有抗抗心心律律失失常常药药物物几几乎乎都都有有副副作作用用n n4 4、治治疗疗的的目目的的一一是是缓缓解解症症状状，二二是是减减少恶性心律失常和猝死少恶性心律失常和猝死 第3页/共51页第四页，共52页。（二）治疗（二）治疗(zhlio)(zhlio)n n1、尽可能不用药，多做解释，或少量镇静剂n n2、必要时应用-Block或Ca-Blockn n3、少数(shosh)合并器质性心脏病，可用胺碘酮，类抗心律失常药得不偿失n n4、明确起源于右室流出道的，-Block 50%有效，或可行RFCA第4页/共51页第五页，共52页。（三）预后（三）预后(yhu)(yhu)及

3、意义及意义n n1、无器质性心脏病，心功能正常，PVBs/NSVT不影响预后n n2、扩张型心肌病无症状的PVBs/NSVT不提示有猝死危险n n3、肥厚型心肌病有较低的预测意义n n以上三类心功能正常者均不主张使用抗心律失常(xn l sh chn)药物第5页/共51页第六页，共52页。n n4 4、冠冠心心病病、心心功功能能不不全全伴伴复复杂杂性性PVBs/NSVTPVBs/NSVT猝猝死死率率明明显增加显增加n n 首先有效处理心肌缺血首先有效处理心肌缺血药物药物/ /介入治疗介入治疗n n EF EF40%40%不一定不一定(ydng)(ydng)作进一步的处理作进一步的处理n n E

4、F EF40%40%作作EPSEPS，可诱发，可诱发SVTSVT者安装者安装ICDICDn n 胺碘酮是仅有的选择胺碘酮是仅有的选择n n -Block -Block和和ACEIACEI协同降低死亡率协同降低死亡率第6页/共51页第七页，共52页。二、单形性持续性室速二、单形性持续性室速第7页/共51页第八页，共52页。（一）概念（一）概念(ginin)(ginin)n n持续时间30s或伴有血液动力学障碍(zhng i)n nQRS单一形态，分为器质性与特发性两种 第8页/共51页第九页，共52页。（二）一般（二）一般(ybn)(ybn)治疗原则治疗原则n n1、基础心脏病治疗：缺血、高血压

5、、心肌病变、内分泌及代谢异常n n2、纠正酸碱平衡、水电解质紊乱、改善心功能n n3、-Block：如无禁忌，尽量(jnling)都用和合用，可降低交感活性，提高室颤阈n n4、ACEI间接抑制交感活性，减少心肌肥厚第9页/共51页第十页，共52页。（三）终止（三）终止(zhngzh)VT(zhngzh)VTn n1 1、电电复复律律：血血液液动动力力学学不不稳稳定定者者同同步步(tngb)(tngb)电电复复律律，紧急时亦可不同步紧急时亦可不同步(tngb)(tngb)n n2 2、药物转复：、药物转复：第10页/共51页第十一页，共52页。n n1）胺碘酮：安全但效果不甚满意(mny)，心

6、功能不全者尤为适用n n 用 法 ： 3mg/kg/10min iv， 每 1015分 钟 可 重 复1.53mg/kgn n 负荷量维持34天n n 第 一 天 最 大 剂 量12001500mg，速度太快降低心率和血压 第11页/共51页第十二页，共52页。n n2 2）利利多多卡卡因因：1 1 mg/kg/5min mg/kg/5min iv iv，每每510510分分钟钟可可重重复复(chngf)1mg/kg(chngf)1mg/kg，总总量量3 mg/kg3 mg/kgn n 超量超量胃肠道反应，降低心功能胃肠道反应，降低心功能第12页/共51页第十三页，共52页。n n3 3） 心

7、心 律律 平平 ： 心心 功功 能能 正正 常常(zhngchng)(zhngchng)，无大心脏者，无大心脏者n n用用法法：1 1 mg/kg/5min mg/kg/5min iv iv，每每10151015分分钟可重复，总量钟可重复，总量350mg350mgn n 1 mg/min 1 mg/min维持维持4h4h第13页/共51页第十四页，共52页。n n注意n n*两种抗心律失常药物无效时，考虑电转复n n*只要静脉用药，必须心电监测 (jin c)， 前 后 监 测(jinc)血压第14页/共51页第十五页，共52页。（四）预防（四）预防(yfng)(yfng)复发复发n n1、美

8、西律：价廉、副作用少，150mg Tid，最大1000mg/日n n2、胺碘酮：最常用(chn yn)、最有效第15页/共51页第十六页，共52页。胺碘酮胺碘酮n n快速负荷期： 总量7g/45d完成，第一天静脉+口服可达2000mg，其后递减n n缓慢负荷期：0.2 Tid710d；0.2 Bid710d；维持n n再负荷：维持期VT再发，必须再负荷，而不单单增加维持量，再负荷量参照上述，到达(dod)后维持量适当增加n n * 心外副作用多，必须定期检查甲功、肝功、胸片、眼底和ECG第16页/共51页第十七页，共52页。n n3、索他洛尔：40mg Bid起，逐渐加量达到80160mg B

9、idn n * 定期随访ECG，谨防Tdpn n4、奎尼丁（0.2 Tid）、达舒平（0.1 Tid）、妥卡胺（0.1 Tid）、心律平（0.15 Tid）、莫雷西嗪（0.150.3 Tid）、氟卡尼（0.1 Bid）、恩卡尼（0.25 Tid）等CAST实验已经证实(zhngsh)增加死亡率，现不用第17页/共51页第十八页，共52页。（五）（五）ICDICD治疗治疗(zhlio) (zhlio) n n1 1、服服药药过过程程(guchng)(guchng)中中出出现现不不可可耐耐受受的的低低血血压压、心功能不全心功能不全n n2 2、致命性室性心律失常、致命性室性心律失常n n3 3、猝

10、死存活者、猝死存活者第18页/共51页第十九页，共52页。 三、特发性三、特发性VTVT第19页/共51页第二十页，共52页。（一）概念（一）概念(ginin)(ginin)n n无器质性心脏病证据无器质性心脏病证据(zhngj)(zhngj)（ECGECG、HolterHolter、ECTECT、活动平板、胸片、活动平板、胸片、2D-UCG2D-UCG、冠脉造影等）的、冠脉造影等）的VT VT 第20页/共51页第二十一页，共52页。（二）分类（二）分类(fnli)(fnli)及机制及机制 RBBBM+LAD左后分支处折返或触发 左室源性 RBBBM+电轴右偏或正常 心尖(xnjin)部、游

11、离壁、前上壁 第21页/共51页第二十二页，共52页。 LBBBM+电轴正常或LAD触 发 或 自 律 性 增 高(znggo) 右室源性 LBBBM+电轴右偏流入道、游离壁第22页/共51页第二十三页，共52页。第23页/共51页第二十四页，共52页。第24页/共51页第二十五页，共52页。（三）治疗（三）治疗(zhlio)(zhlio)左 后 分 支 (fnzh)源 性（RBBBM+LAD）对Ca-Block敏感，发作期：维拉帕米510mg加入20ml 5%GS iv/10min；右室流出道（LBBBM+电轴正常或 LAD） 对 Ca-Block、 -Block、腺苷敏感，发作期后者ATP

12、 20mg iv 快速、不稀释，年迈、窦缓者酌减 心律平、胺碘酮可用 电复律 RFCA第25页/共51页第二十六页，共52页。四、多形性室速（四、多形性室速（PVTPVT）第26页/共51页第二十七页，共52页。（一）分类（一）分类(fn li) n n 肾上腺素能依赖型n n 伴QT延长(ynchng) 长间歇依赖型n n 混合型n n PVT 短联律间期n n 不伴QT延长(ynchng)n n 冠心病第27页/共51页第二十八页，共52页。（二）特征（二）特征(tzhng)及治疗及治疗n n1 1肾上腺素能依赖型肾上腺素能依赖型n n常常染染色色体体显显性性遗遗传传，传传统统上上称称为为

13、Jervell-NielsenJervell-Nielsen（伴伴耳耳聋聋）和和Romano-WardRomano-Ward（不不伴伴耳耳聋聋）综综合合征征。目目前前已已明明确确与与心心脏脏编编码码(bin (bin m)m)基基因因突突变变有有关关，已已确确定定七七型型第28页/共51页第二十九页，共52页。（1 1）机制）机制(jzh) (jzh) n n左右侧交感神经活性不平衡，右侧原发性降低，左侧相对增强(zngqing)，致心室肌复极不一致及心电不稳定性，确切机制尚不完全明了 第29页/共51页第三十页，共52页。（2 2）临床）临床(ln chun) (ln chun) n n晕厥

14、(ynju)，猝死，与体力活动/情绪激动密切相关 第30页/共51页第三十一页，共52页。（3 3）ECGECG n nQTc延 长 ， T波 增 宽 /电 交 替 ， u波 明 显(mngxin)，T u融合；n nTdp：160-280bpm，节律不整，QRS极性/振幅交替第31页/共51页第三十二页，共52页。（4 4）治疗）治疗(zhlio)(zhlio)n n Tdp发作期n n 1)电转复/心脏(xnzng)临时起搏n n 2)静脉给药：n n 美托洛尔次/10分钟n n 心得安次/10分钟n n 利多卡因50mg/次/5分钟n n GIK Mg ivgtt第32页/共51页第三十

15、三页，共52页。 预防预防(yfng)复发复发 n n首选-Block，心得安最常用，逐渐加达最大量2-3mg/kg/d。n n左 侧 交 感 神 经 切 除 术（LCSD）解除(jich)心室肌神经支配n n心脏起搏/ICDLCSD和-Block仍不能控制者 第33页/共51页第三十四页，共52页。2 2 2 2长间歇长间歇长间歇长间歇(jin xi)(jin xi)(jin xi)(jin xi)依赖型（后天性，依赖型（后天性，依赖型（后天性，依赖型（后天性，继发性）继发性）继发性）继发性）第34页/共51页第三十五页，共52页。（1 1）病因）病因(bngyn)(bngyn)n n1）药

16、源性n n 抗 心 律 失 常 (xn l sh chn)药:n nA（奎尼丁，普鲁卡因酰胺，丙吡胺）n nB（茚满丙二胺，美西律）n nC（英卡胺，氟卡胺）n n 类（胺碘酮，索他洛尔）n n 类（苄丙洛Bepridil）第35页/共51页第三十六页，共52页。n n抗精神病药：三环抗抑郁药，吩噻嗪等n n抗微生物药：金刚胺，氯喹，大环内酯类抗生素（红霉素），酒石酸锑钾n n血管(xugun)扩张药：心可定，利多氯嗪n n中毒：砷，有机磷，钾第36页/共51页第三十七页，共52页。n n2）电解质紊乱n n3）心动(xn dn)过缓和心脏病：二脱，AMI，心肌炎，心衰n n4）中枢神经系统病

17、变：脑血管意外，颅脑损伤n n5）低温，甲低第37页/共51页第三十八页，共52页。（2 2）机制）机制(jzh) (jzh) n n上述(shngsh)原因导致QT延长，QTd变大，T波增宽。n n长间歇（窦缓、窦停、早搏后）加重上述(shngsh)复极异常Tdp具有明显的频率依赖性第38页/共51页第三十九页，共52页。（3 3）治疗）治疗(zhlio) (zhlio) n n去除(q ch)诱因n n纠正水、电解质紊乱，酸碱平衡n n电转复/心脏临时起搏n n异丙肾上腺素静滴，使HR维持在 90-100bpmn n密切观察下，可试用-Block，苯妥英钠以改善复极第39页/共51页第四十

18、页，共52页。3 3短联律间期短联律间期PVTPVTn n恶性度高，年轻人易患，猝死率达30-50%，为常染色体显性遗传，与心脏(xnzng)肉桂碱受体基因突变有关 第40页/共51页第四十一页，共52页。（1 1）机制）机制(jzh) (jzh) n n肾上腺素过度(gud)激动，细胞内钙超载导致触发活动，诱发PVT第41页/共51页第四十二页，共52页。（2 2）临床）临床(ln chun) (ln chun) n n无器质性心脏病，年轻人易患，CCB有效(yuxio)。QT正常，室早配对间期短(280-320ms)并诱发PVT第42页/共51页第四十三页，共52页。（3 3）治疗）治疗(

19、zhlio) (zhlio) n n电转复/ICDn n药物(yow)：首选-Block，其次CCB，胺碘酮 第43页/共51页第四十四页，共52页。4 4冠心病伴短联律间期冠心病伴短联律间期PVTPVTn n（1）临床：OMI或心肌缺血；QT正常；无长间歇伴室早现象；起搏治疗无效；类药无效，CCB有良效n n（2）机制：触发(chf)活动n n（3）治疗：PTCA/ICD;胺碘酮，-Blockn n不宜作RFCAn n第44页/共51页第四十五页，共52页。五、心衰伴室性心律失常五、心衰伴室性心律失常(xn (xn l sh chn)l sh chn)（VAVA）n nCHF患者具有VA的易

20、感性，CHF越重，VA的发生率越高，心衰伴复杂性VA，死亡率高达50%，其中相当(xingdng)一部分为猝死 第45页/共51页第四十六页，共52页。（一）（一）CHFCHF伴发伴发VAVA的机制的机制(jzh)(jzh)n nCHF患者交感神经和神经体液因素（肾素-血管紧张素系统(xtng)）过度激化，导致心肌组织电重构和组织重构n n电重构：ERP，QTd，传导速度，频率自适应性，主要与细胞内钙超载致Ca+、K+ mRNA表达下调有关 第46页/共51页第四十七页，共52页。（二）（二）CHFCHF伴发伴发VAVA治疗治疗(zhlio)(zhlio)的基本认识的基本认识n n*抗VA药物

21、(yow)不作为CHF的常规用药（即不预防性用药）n n*VA控制，不等于能降低死亡率n n*AF，non-SVT，SVT，VF存活者，才应用药物(yow)控制第47页/共51页第四十八页，共52页。（三）循证医学（三）循证医学(yxu)资料资料n n*CAST1、2：（氟卡尼、恩卡尼），死亡率比对照组，提前终止n n*SPAF：一类药（奎尼丁、普鲁卡因酰胺），死亡率增加(zngji)倍n n*ESVEM：三类药（索他洛尔），优于一类药，但血液动力学不良反应多第48页/共51页第四十九页，共52页。n n*GESICA: 胺碘酮，一级预防试验，胺碘酮降低死亡率28%，降低猝死率27%n n*C

22、HF-STAT: 胺碘酮一级预防，结果中性n n*ATMA荟萃分析(fnx): 胺碘酮降低死亡率13%，猝死率29%n n*AVID: ICD/胺碘酮，ICD 1、2、3年死亡率分别下降39%、27%、31%第49页/共51页第五十页，共52页。（四）结论（四）结论(jiln) n n*有效抗心衰综合治疗（ACEI，-Block，抗醛固酮利尿剂），积极改善心功能可能是预防和减少心律失常(xn l sh chn)的最有效措施n n*CHF伴复杂VA：ICD最佳 n n*CHF伴VA:不用类药（利多卡因短期应用）,类药可降低死亡率、猝死率n n*类药胺碘酮最安全，结果中性偏好，尤其在非缺血性心脏病能有意义降低死亡率、猝死率，降低心率的类药慎用 第50页/共51页第五十一页，共52页。内容(nirng)总结会计学。EF40%作EPS，可诱发SVT者安装ICD。1、电复律：血液动力学不稳定者同步电复律，紧急时亦可不同步。1）胺碘酮：安全但效果不甚满意，心功能不全者尤为适用。心脏起搏/ICDLCSD和-Block仍不能控制者。抗精神病药：三环抗抑郁药，吩噻嗪等。CHF患者交感神经和神经体液因素（肾素-血管(xugun)紧张素系统）过度激化，导致心肌组织电重构和组织重构。*CHF伴复杂VA：ICD最佳第五十二页，共52页。