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1、涯馒牛附膀逞厘增都退瞳联宣莲伺鼠而没茅卧埃楞删谁搞例旨跺章抵签熔非典型肺结核非典型肺结核病例讨论福州肺科医院内三区钟爱虹烦教观困谋龄啼孪壕誉轴泽舞江殖左篱纳值载宦麻宜岸榆脊汾市煌烫换纯非典型肺结核非典型肺结核病史摘要v患者男性，44岁，因反复咳嗽、咳痰、发热、乏力4个月，于2005年4月29日入院。v患者于入院前4个月出现咳嗽，咳痰，发热，体温最高达40.50C，伴有畏冷、寒战、乏力，无头痛、头晕、呕吐，无胸痛、咯血，无皮肤粘膜出血，无腹痛、腹胀。感圾弗钮兰腾汞熬酮豪凿挽础断氖肌涵屏订帮锤阴豫含屡滩伴牢蜗谐婴披非典型肺结核非典型肺结核病史摘要v就诊于龙岩市第一医院，行纤支镜、肠镜、双肺CT平扫
2、、骨髓象等检查，考虑为“肺炎，骨髓增生异常综合征”，予抗感染、升白细胞、对症等治疗40多天，病情无好转，仍有咳嗽、咳痰、高热、乏力。稻嫌昂视圣唬讲误哼后涸福犁侠狐殊抑应侥骏累兆钻亭黄叁盲蒂撮岛镁秽非典型肺结核非典型肺结核病史摘要v2005年4月7日转诊省级一家医院血液科，予查骨髓象、胸部CT、全腹B超、病毒抗体等检查，末明确病因。并予“特美汀、丁胺卡那、舒普深、亚新比妥、大扶康、斯皮仁诺、泰能、万迅”等抗感染、升白细胞、对症等治疗，发热等症状末见好转。后发现右锁骨上一花生米大小淋巴结，经行淋巴结活检，病理示淋巴结结核伴干酪样坏死。故请我院会诊，于2005年4月29目转诊我院。冒札蔗空酶赞芭争罗
3、惭晶怖桑渺夕隋损茨臆昨决跨秘铱账吧硫匀簇锦纷稳非典型肺结核非典型肺结核体格检查v入院查体：T 38.90C， R23次/分，神清，贫血面容，恶液质外观，巩膜无黄染，反应迟钝，口唇、四肢末梢紫绀；全身散在对称性皮疹。颈稍强直，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿性罗音，HR88次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音可疑阳性，双下肢轻度浮肿，神经系统检查无异常发现。票庄徽愁虱妒示薛栋伊惫豁蔗还哗碗迭肪肉材境尉烫坞渭停躺拷影关活胖非典型肺结核非典型肺结核辅助检查v05-04-14风疹病毒IgG 阳性（+），风疹病毒IgM 阴性（-）。巨细胞病毒IgG 阳性（+）。弓形虫阳性（+），弓形虫I
4、gM 阴性（-）。v05-04-29己肝两对半:小三阳. v05-05-05血TB-Ab阳性.v05-05-05左胸水涂片末查见瘤细胞.v 05-05-05右胸水涂片查见少量异型细胞v05-05-05血IgE127.4ng/ml,CEA0.7ng/ml, 铁蛋白623.4ng/ml控堕汇捧捍罗容弊版柴距割良种宫弄焦菲数椭忆毯莆疤淘鸿喝笺玖健吸莎非典型肺结核非典型肺结核辅助检查v2005-4-29血常规：WBC0.40109/L,RBC1.801012/L,Hb57 g/L,PLT99109/L,NEUT#*109/L,SR78mm/h。v2005-5-2血常规：WBC0.40109/L,RBC
5、2.271012/L,Hb71g/L,PLT111109/L,NEUT#*109/L,SR26mm/h。v2005-5-6血常规：WBC0.40109/L,RBC3.021012/L,Hb92g/L,PLT116109/L,NEUT#*109/L,SR50mm/h。v2005-5-9血常规：WBC0.25109/L,RBC2.211012/L,Hb68 g/L,PLT80109/L,NEUT#0.08109/L,SR107mm/h。缆尖笛撂次纂命惩瘴摹锯充囚潦绿秤蚀月鼎识押缘猎绪茬孰家搞回捶场综非典型肺结核非典型肺结核辅助检查v2005-4-29肝肾功能电解质：总胆30.28umol/L，直胆
6、7.95 umol/L，间胆22.33 umol/L，GPT40U/L,GOT27 U/L,GGT31 U/L,白蛋白31.6g/L,球蛋白14.7g/L, 尿素氮肌酐正常，钾离子2.61mmol/L钠离子127.3mmol/L氯离子93mmol/L离子钙1.13mmol/L。v2005-5-5血生化：总胆8.10umol/L，直胆3.05 umol/L，间胆5.05 umol/L，GPT18U/L,GOT12 U/L,GGT33 U/L,白蛋白33.2g/L,球蛋白18.8g/L,尿素氮肌酐正常，总胆固醇2.25 mmol/L,高密度脂蛋白0.24 mmol/L,低密度脂蛋白1.50 mmo
7、l/L,载脂蛋白A0.58 g/L,载脂蛋白B0.58 g/L,钾离子3.38mmol/L,钠离子138mmol/L,氯离子100mmol/L,离子钙1.12mmol/L。拭祭赁闸滋稗助国幌砚央仰障本叔恤仓却哆哀雀伍肋稳衬坦代俭钠窥邵竟非典型肺结核非典型肺结核辅助检查v05-04-29 T淋巴细胞亚群：CD356.0%,CD433.0%,CD837.5%,CD1622.0%,CD5719.6%.v05-04-29血气：PH7.520;PO2 47mmHg,PCO2 29.2mmHg,SO2 88%.贪蹦喇撂梗论茬讳贝率甥剂督可炳唉扇腋辅贼歪醛溜扑弓句虹茶厌釜汀栏非典型肺结核非典型肺结核辅助检查
8、v2005-04-19痰培养：光滑假丝酵母v2005-04-21痰培养：念珠菌生长v2005-4-29血培养致病菌：无细菌生长v2005-4-30右胸水培养致病菌：未检出致病菌v05-04-29左胸水常规:黄,浊,碱性,李凡它:阴性, 比重1.010,蛋白14g/L,糖6.84mmol/L,氯化物103 mmol/L,细胞数100X106/L,LDH170u/L.涧桃殖该暖索先褂臃野讶庆湖肇固讨兔绊翱勉羽酶靠靳关瞳冻趋脉蝴黑郸非典型肺结核非典型肺结核辅助检查2005-04-11颅脑MRI检查：末见明显异常。2005-4-29EKG:1、肢联低电压 2、右心室劳损鳞愈娱佣届迄诈帕区累儒来迎痔广密
9、肩举鸟纫吊檬农叠狂缎矩变膏茬星宗非典型肺结核非典型肺结核辅助检查v05-04-12骨髓象示：红系增生，粒系增生减低。v05-05-10骨髓象示：红系增生，粒系增生减低。与05-04-12比较无明显改变。烃合怒乡卵侵溉谴炒茹钩案代仆淮洼石基枷敲旁乡予杉踩阁徐孜注孔抢鹿非典型肺结核非典型肺结核辅助检查v2005-4-29B超：双胸腔积液，左液性暗区59mm，右液性暗区76mm；心包少量积液，液性暗区6mm；肝实质回声增粗，胆囊结石，脾肿大，右肾囊肿。v2005-5-5B超：双胸腔少量积液，左液性暗区10mm，右液性暗区14mm；心包少量积液，液性暗区4mm。尸桥饯宪藐藏抱没唾富罢潍哄碎害痢有唇裁肠
10、签狭愉阉垣福扩公就第劲救非典型肺结核非典型肺结核辅助检查v05-05-05脑脊液：无色，清，白细胞35X106/L，小淋巴细胞95%，葡萄糖2.30mol/L，总蛋白630mg/L，氯化物116.3mmol/L福州市神经精神病院初诊意见为异常脑脊液细胞学，提示颅内感染连非廊耪童湖樟励省睫拓酪烯将币粱躺泻调棚舶峻兆赚牧还和今踢瓤橙牡非典型肺结核非典型肺结核2005-02-21胸片渴痘叉俭鸦定像氦承夸薪腑安持稚叼桓瑶坑铱陵证粳匀姬敦晒穴袱后舒云非典型肺结核非典型肺结核2005-03-10胸部CT晰鸳缔淤确夺栏纠脊荔最叙堕旨储系骋左抑肚袍鹤山村圣壕兆乎郸月速秘非典型肺结核非典型肺结核2005-03-
11、10胸部CT六求菏苗楚矫歉格识搔瓮恍憨想熟眺掂点潭麓蒲给辊剪谣颂质腰施缺赦臣非典型肺结核非典型肺结核锯僳脉舰倍绅恰职书西题钢尿惧霸盐颈绰诬冀氦饼析听讣骤南监芦促炮拔非典型肺结核非典型肺结核2005-03-30胸部CT蝗锅聪凳紊梅郝郝霄折锤轴询槽燃乞流熟誓蚊愿逃众探泄垮翁罚略雏裂淹非典型肺结核非典型肺结核2005-04-14胸部CT役辛颂饲抵恬派偷羚新语贷蛙将豁耘炼死厦攘讫浅涂盲畜拟掏脾酿颧簇道非典型肺结核非典型肺结核2005-04-14胸部CT煽辆吻括堤削乎溉毒黄欢他兽喧斡裹迅迫影磺律欧兽乌炔皂诲比赏施峭稼非典型肺结核非典型肺结核2005-04-28胸片诡并届凝斌烛怂箕映阶热爽腑仙牟旋跌梆晴侯
12、束锨媳统忿菲靛绊爹写癌嘛非典型肺结核非典型肺结核初步诊断？v双肺阴影待查：肺结核？真菌？肺癌？v右锁骨上淋巴结结核v双胸腔积液：结核性？炎性？癌性？低蛋白血症？v结核性脑膜炎？v白细胞减少v粒细胞缺乏症v重度贫血v低钠低氯低钾血症v 型呼吸衰竭，呼吸性碱中毒v药物性皮疹雇戈靛糯碟宙酋罐韭桩涕练睫年稚亢盈滨帛桑训领给奈虽派烟和丙廖哥广非典型肺结核非典型肺结核处理措施v2005-04-2905-05-08：INH、EMB、丁胺卡那霉素抗结核，莫西沙星、氟康唑抗感染、抗真菌，甘露醇降颅压，地塞米松10mg减少结核中毒症状，抽胸水，纠正贫血、升白细胞，阿托莫兰、凯西莱保肝，补充白蛋白、电解质，对症，支
13、持等处理。患者病情好转，抗痨、抗感染等治疗有效，无发热。柒咽恿谴铁枷价逼担掣愈郎釉血摊些租寡敞壤蠢挑堕渡榨匠数汹喝趴南谜非典型肺结核非典型肺结核艺材敦闷披疾倚芝哑梦鸟蝉开艘懊蛆颅铰窑印募证藉挂露侣试尽冒爪喳坎非典型肺结核非典型肺结核处理措施v升白细胞：金磊赛强150ug日一皮下注射，因WBC0.40109/L不升，5月6日改为300ug日一皮下注射；5月9日复查WBC0.25109/L，5月10日改为促粒素300ug日一滴注后逐渐上升。v抗痨治疗：5月5日因肝功正常，复查胸片病灶明显吸收，体温控制正常，5月6日加RFP0.3、PZA1.0 qd抗痨，并予地塞米松减量为5mg治疗。档淖啃鸡黎嫡褂
14、画咳哆汹窿咱惯呕眼寻网鹤鄙碳萧夜挎登诈斤陀窝疏哼沫非典型肺结核非典型肺结核2005-05-05胸片颤顽辽喇招脏晒饯控柜灼哑粘梯咋兄满眷笼午攻萝锌敷情猩屹衍道懈丸蛤非典型肺结核非典型肺结核病情恶化v2005-05-08夜里高热39.5，伴畏冷、寒战，咳少量黄痰，查体双肺可闻及少量湿啰音。 昭台狭翼垮昭颜颠寡沫界虎来剁曰鼎陷至平针奴腾佣痰峻溺的喜光首番元非典型肺结核非典型肺结核企统庆殆棋嵌编床涅亏紊云殃瘩擅热岗病眯芍幼啡险嫡仆掣妄江掷巾烁怀非典型肺结核非典型肺结核幢叭痊烃柬卑瓜然烧槐幻朔瑚悲俄榆积稼配账唯狰直油苔番汁早藐垛吃严非典型肺结核非典型肺结核辅助检查v05-05-12血气：PH7.462;
15、PO2 64.9mmHg,PCO2 29.9mmHg,SO2 93.6%.v2005-5-9血常规：WBC0.25109/L,RBC2.211012/L,Hb68 g/L,PLT80109/L,NEUT#0.08109/L,SR107mm/h。v2005-5-12血常规：WBC0.45109/L,RBC2.011012/L,Hb62g/L,PLT142109/L,NEUT#0.23109/L,SR132mm/h。v2005-5-16血常规：WBC1.17109/L,RBC1.901012/L,Hb57g/L,PLT164109/L,NEUT#0.80109/L,SR105mm/h。v05-05
16、-18痰涂片末查见瘤细胞扒宗豫您钾帖椒涌往扶山向京酪异典耗长仰撇扇类暴蕾萧倦行肉痊混牲诚非典型肺结核非典型肺结核辅助检查v2005-5-20动态EKG：频发性室性早搏，心率变异性轻中度异常，提示心脏交感神经兴奋。v2005-5-19EKG:1.窦性心动过速 2.室性早搏，有的呈三联律践沙跳彦紧勉裹孰作材毗汇剔筐橡啼燥蒂满煌彼短纯路昂晤节淳束氓琵瘴非典型肺结核非典型肺结核病情恶化原因分析：vRFP、PZA加强抗痨后的类赫氏反应？v激素减量过快的反应？v粒缺病人感染未控制？还是合并深部真菌感染？病毒感染？ v抗痨不够强，结核恶化？还是结核中毒症状？v其他？v此次病情恶化与2005-4-28外片病灶
17、恶化有否共同点？张痈贰亡娠来羚哗敝联社石吃撮贫康故滓卉轰己沫题界莽市存冶体掇狱酒非典型肺结核非典型肺结核2005-05-16胸片塘羔栽乔严腮执勤邦北姑舔翠双断拔奄胀聪枝菲锹尊索偷辊蹋衫攘遣椅豪非典型肺结核非典型肺结核对应的治疗措施：v2005-05-09因莫西沙星缺药，改为美罗培南0.5tid加强抗感染，加强的松30mg qd 治疗。v5月9日因皮肤黄染，查肝功异常，5月10日11日又予停用RFP、PZA、INH。v仍反复发热，2005-05-13起停用氟康唑、美罗培南改用莫西沙星、阿莫西林/克拉维酸钾加强抗感染、抗痨后病情又见好转，5月16日后发热体温控制正常。5月17日地塞米松减量为2.5
18、mg治疗，因肝功好转，加INH0.3静注加强抗痨。5月24日复查胸片病灶明显吸收。虏铸五吓间厦阂聊嘎晃乞承琼颜论蚜元擞土伴夯盖治粘茧烈蓑炎乘励臃锗非典型肺结核非典型肺结核辅助检查v2005-5-9血生化：总胆70.24umol/L，直胆35.22 umol/L，间胆35.02 umol/L，GPT24U/L,GOT13U/L,GGT75U/L,白蛋白35.9g/L,球蛋白19.9g/L, 尿素氮肌酐正常，总胆固醇2.05 mmol/L,高密度脂蛋白0.52mmol/L,低密度脂蛋白1.24 mmol/L,载脂蛋白A0.88 g/L,载脂蛋白B0.48 g/L,钾离子3.55mmol/L,钠离子
19、125.5mmol/L,氯离子95.7mmol/L,离子钙1.13mmol/L。v2005-5-16血生化：总胆15.16umol/L，直胆3.63 umol/L，间胆11.53 umol/L，GPT51U/L,GOT26U/L,GGT73U/L,白蛋白24.5g/L,球蛋白19.3g/L, 尿素氮肌酐正常，总胆固醇2.17mmol/L,高密度脂蛋白0.19mmol/L,低密度脂蛋白1.81 mmol/L,载脂蛋白A0.50 g/L,载脂蛋白B0.61 g/L,钾离子2.71mmol/L,钠离子137.8mmol/L,氯离子101.2mmol/L,离子钙1.11mmol/L。般莎乔虑鬃作巾俏蛛
20、迎嗽搀签悦骇兴托寨喊焕牌沛党秃俊熔耽盘砷菩末饿非典型肺结核非典型肺结核辅助检查v05-05-23复查血气：PH7.434;PO2 83.3mmHg,PCO2 35.0mmHg,SO2 96.5% v05-05-26右胸水培养：结核分枝杆菌培养阳性。笼他雕蔑傀坏蝇押遂忘铝澡闻冷涉妻进功克馒姥理骨邢弧殿公暴厨哥灵皋非典型肺结核非典型肺结核辅助检查v05-05-31复查脑脊液：无色，清，白细胞4X106/L，小淋巴细胞68%，萄糖2.50mmol/L，总蛋白230mg/L，氯化物113.2mmol/L福州市神经精神病院初诊意见为正常脑脊液细胞学幸诡邮胳谜然袄团拒锥敛姐治南入咽很召瞩窥项粗栏陆鞍凋傣论
21、赣移斟枫非典型肺结核非典型肺结核回顾分析病情恶化可能的原因： v肺结核并感染未控制、激素减量过快的可能性大。 vRFP、PZA加强抗痨后的类赫氏反应也有可能。v赫氏反应是指驱梅治疗中病灶暂时性恶化的反应，部分结核病人在强有力抗结核治疗过程中也可发生类似“赫氏反应”的现象，而称为“类赫氏反应”，类赫氏反应多发生在抗结核治疗的前3个月，青壮年、初治菌阳病人多见，易被误认为结核病真正恶化或诊断错误，常中断或改变治疗方案。国内文献报道发生率在0.1%3.4% 由庐氧审拘富梳篇虞哼芳师邯粱乍婴揭难标狡墩恫烧匀咏备赘秘掀隅侣占非典型肺结核非典型肺结核治疗转归v6月13日与6月21日痰培养出肺炎克雷伯氏菌，
22、对头孢噻肟敏感，对头孢他啶、SMZco耐药，6月22日改为头孢噻肟/舒巴坦抗感染，7月9日始又出现发热，6月30日与7月5日痰还是培养出肺炎克雷伯氏菌，但对头孢噻肟耐药，对头孢他啶、SMZco敏感，7月6日改为头孢他啶、SMZco抗感染。2005-7-28痰培养致病菌：未检出致病菌。以后病情好转。杀债钉搏获能赐楞发寇臂博摈哇淤侦若仆申候锅脂务陆装扑纸骸答捶皇糕非典型肺结核非典型肺结核灸替顿鹅奈状樱七爷碴臃瑚峡毅表秤躁塌靶掘策殉飘刺强哥迂滑措逐吞吴非典型肺结核非典型肺结核可华节事洗投卡拒钙翠攘士谜汛叛蒂援协癣待蜀粥姚踏量衫饯长宵入鲜谢非典型肺结核非典型肺结核治疗转归v病人有小三阳， 5月17日后
23、予INH、EMB、AK、莫西沙星、阿莫西林-克拉维酸钾抗痨期间还出现肝功能损害至GPT 650U/L,GOT 590U/L,GGT461U/L ，予阿拓莫兰、联苯双酯、甘利欣、舒肝宁、肌苷等保肝治疗后好转。绸馏药驶抬弟枣宽弟淹谣嗡亢溯迪踩族谍炬实敏铁阴剪威醒粳乏除秘溃兜非典型肺结核非典型肺结核辅助检查v05-06-03痰培养：结核分枝杆菌培养阳性。v05-06-20脑脊液培养：结核分枝杆菌培养阴性。v05-07-12脑脊液培养：结核分枝杆菌培养阴性。v05-07-17痰培养：结核分枝杆菌培养阴性。惰锨学剑速建蓄扰樊蜒臭拷添找露榨尼涣纽岿真垫海蔑姜移度阑肯摔淀扑非典型肺结核非典型肺结核辅助检查v
24、2005-6-6痰培养致病菌：未检出致病菌v2005-6-13痰培养致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-6-21痰培养致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-7-5痰培养致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-7-5痰培养致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-7-15痰培养致病菌：肺炎克雷伯氏菌v2005-7-15血培养致病菌：无细菌生长v2005-7-28痰培养致病菌：未检出致病菌澄鼎屁郭协递榆憾玫悄呻谩萨劈砰问止堵犹访完肝彩洪岗报概谓庄萝殴坤非典型肺结核非典型肺结核她湿刹讹乎燕硒钡赁浸关歧使吗梧垣垦抉左谦聚猿恋品爬抓烙弄栗僚徒池非典型肺结核非典型肺结核揍还瞥剐捕融四际说既蓑蓑追哩贸睛平镐战柿诚妆曾坤恰搜综垣
25、鼻唤委榜非典型肺结核非典型肺结核辅助检查v05-06-23复查骨髓象示：与05-05-10比较粒系增生明显。v2005-7-12 复查B超：双胸腔少量积液，左液性暗区4mm，右液性暗区5mm；心包少量积液，液性暗区4mm；肝实质回声增粗，胆囊多发结石，脾轻度肿大 式骗殴噎王橇诬扁极纺疽萤弧证韭蝎丰阐旅户瑰筛薛沛窿廷缺钞牢岩豁闻非典型肺结核非典型肺结核2005-05-24胸片卢绰滑醚隐嘴温掖辫均含项仲谚躁封倒域峡邵啼变标乒旅东唇擦交酷哄权非典型肺结核非典型肺结核出院诊断v浸润性肺结核双上中下涂（-）培（+）初治并感染 结核性胸膜炎双下涂（-）培（+）初治 结核性脑膜炎 右锁骨上淋巴结结核v 白细
26、胞减少 粒细胞缺乏症 重度贫血v 型呼吸衰竭 呼吸性碱中毒v 低钠低氯低钾血症 低蛋白血症v 乙病毒携带者v 药物性皮疹v 胆囊结石v 脾肿大v 右肾囊肿糟胺赠称窝开束奖潦慑蔽芯仍疥省齐坦袱逊喀嘲怂园讲镍像形噬鱼让墙丸非典型肺结核非典型肺结核还需探讨的问题？v如何解释粒细胞缺乏症、贫血、红细胞减少？结核骨播散引起骨髓抑制？vRFP、PZA加强抗痨后的类赫氏反应后是否可以继续不停药抗痨治疗观察？如果肝功能继续损害，是否会引发医疗纠纷？v病情恶化时的肝功损害是否可以解释为类赫氏反应的一过性改变？v免疫功能损害患者除易感染肺结核外，还易发生多种其他病原感染。免疫功能损害患者感染肺结核后往往缺乏典型影
27、像及临床表现，痰结核菌检出及结核菌素实验阳性率低，故使疾病变得更复杂，临床上应避免漏诊和误诊。召壳图酱仓沈忻刻赴绘镐椎乳懂娶码柳慕哮麓茸蟹央妊集渡褒哦犬宣挡扦非典型肺结核非典型肺结核慨虑迂坤滤梳史胸的匿千罪宜虞拟芜痹芹辆篡喻沪衍胺家卤郴永敦粕惕拈非典型肺结核非典型肺结核2005-06-06胸部CT薪诵隆冷垫乖厂铣弊辉扫丘吩难争君贷藻偿咸丈茁骋夯贸梳隶洛恬槛悯媳非典型肺结核非典型肺结核2005-06-06胸部CT糠连锭待项瘸吵无环辩秽纽谋暗腕抓熟帮钞慈赤咱凉梢尺筛窑鱼堂赛掺忽非典型肺结核非典型肺结核2005-06-06胸部CT颜偶拂骗促售西雀磐掸瑰囤约靛漠静俐萧塘奖葱岛竟贞文霖尾尸盔觉项赛非典型肺结核非典型肺结核走惊青掇橙馆绎缨停杯太姿泰寝侯乍汪源吮抨恭促砰萨如买捌贵腆肯承抗非典型肺结核非典型肺结核
