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1、病情观察及危重病人的病情观察及危重病人的抢救和护理抢救和护理 病情观察病情观察uu观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。护理措施。uu观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确状，从躯体到心理都要观察。这
2、样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。实施和提高护理质量。病情观察的方法病情观察的方法uu直接观察法uu视诊视诊uu听诊听诊uu触诊触诊uu叩诊叩诊uu嗅觉嗅觉uu询问询问uu思考思考uu间接观察法病情观察的内容病情观察的内容uu一般情况的观察一般情况的观察1 1、发育与体形、发育与体形 2 2、饮食与营养、饮食与营养 3 3、面容与表情、面容与表情4 4、体位、体位5 5、姿势与步态、姿势与步态6 6、睡眠、睡眠7 7、皮肤与粘膜
3、、皮肤与粘膜9 9、呕吐物与排泄物、呕吐物与排泄物 病情观察的内容病情观察的内容uu生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。病情观察的内容病情观察的内容uu意识状态的观察意识状态的观察 意识障碍意识障碍(disturbance 0f consciousness)(disturbance 0f consciousness)是指个体对是指个体对 外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。uu 嗜睡嗜睡uu意识模糊意识模糊uu昏睡昏睡uu
4、昏迷昏迷 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血气分析值的变化。便、水电解质、活动和睡眠、血气分析值的变化。 病情观察的内容病情观察的内容uu瞳孔 1 1、瞳孔的大小与对称性、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm2-5mm。 2mm 2mm瞳孔缩小瞳孔缩小 1mm 5mm 5mm瞳孔散大瞳孔散大 2 2、形状、形状 3 3、对光反应、对光反应病情观察的内容病情观察的内容uu心理
5、状态uu特殊检查或药物治疗的观察 1 1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项， 观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发 症的发生。症的发生。 2 2、一些治疗方法时病人的观察。、一些治疗方法时病人的观察。 3 3、特殊药物治疗病人的观察、特殊药物治疗病人的观察 ：应注意观察其疗：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应效、副作用及毒性反应 。危重病人的管理危重病人的管理 危重患者是指那些病情严重，随时可能危重患者是指那些病情严重，随时可能发生生命危险的患者。这些患者通常患有多发生生命危险的患者。这些患者通常患有多脏器功
6、能不全，病情重而且复杂，病情变化脏器功能不全，病情重而且复杂，病情变化快，随时会有生命危险，故而需要严密的、快，随时会有生命危险，故而需要严密的、连续的病情观察和全面的监护与治疗。对危连续的病情观察和全面的监护与治疗。对危重患者的抢救是医疗、护理的重要任务之一，重患者的抢救是医疗、护理的重要任务之一，因此必须做好全面、充分的准备工作，并且因此必须做好全面、充分的准备工作，并且需要常备不懈，以在遇有急危重患者时，全需要常备不懈，以在遇有急危重患者时，全力以赴，及时地进行抢救，以挽救患者的生力以赴，及时地进行抢救，以挽救患者的生命。抢救危重患者的两个主要环节是：急症命。抢救危重患者的两个主要环节是
7、：急症抢救和重症监护。抢救和重症监护。抢救工作的组织管理抢救工作的组织管理1、建立责任明确的系统组织结构2、制定抢救方案3、做好核对核对工作4、及时、准确做好各项记录5、安排护士参加医生组织的查房、会诊以病 例讨论6、抢救室内抢救器械和药品管理7、抢救用物的日常维护抢救设备的管理抢救设备的管理uu抢救室 急诊室和病区均应设抢救室急诊室和病区均应设抢救室uu抢救床 最好为多功能床最好为多功能床uu抢救车 uu急救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心电监护
8、仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机、心脏起搏器。心脏起搏器。 常用急救药品常用急救药品uu肾上腺素：临床主要用于治疗心脏骤停、过敏性肾上腺素：临床主要用于治疗心脏骤停、过敏性休克等，抢救时遵医嘱静脉推注。休克等，抢救时遵医嘱静脉推注。uu阿托品：用于缓慢心律失常，抢救时遵医嘱静脉阿托品：用于缓慢心律失常，抢救时遵医嘱静脉推注。推注。uu利多卡因：用于室性心动过速和心室颤动，抢救利多卡因：用于室性心动过速和心室颤动，抢救时静推或配制后静滴。时静推或配制后静滴。uu尼可刹米（可拉明）：兴奋呼吸中枢，使呼吸加尼可刹米（可拉明）：兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快
9、。深加快。uu洛贝林：兴奋呼吸中枢，常与可拉明合用，抢救洛贝林：兴奋呼吸中枢，常与可拉明合用，抢救时静推或配制后静滴。时静推或配制后静滴。uu碳酸氢钠：用于治疗或预防酸中毒，抢救时用于碳酸氢钠：用于治疗或预防酸中毒，抢救时用于静推或静脉滴注。静推或静脉滴注。常用急救药品常用急救药品uu多巴胺：是升压药，主要用于各种类型休克；多巴胺：是升压药，主要用于各种类型休克；uu间羟胺：收缩血管和增加心肌收缩力，抢救时常间羟胺：收缩血管和增加心肌收缩力，抢救时常与多巴胺合用静脉滴注以维持血压；与多巴胺合用静脉滴注以维持血压；uu706706代血浆、低分子右旋糖甘：扩充血容量，降代血浆、低分子右旋糖甘：扩充
10、血容量，降低血液粘稠度，改善微循环，抢救时用于静脉滴低血液粘稠度，改善微循环，抢救时用于静脉滴注；注；uu异丙肾上腺素：临床主要用于心源性休克或感染异丙肾上腺素：临床主要用于心源性休克或感染性休克，治疗完全性房室传导阴滞、心搏骤停等，性休克，治疗完全性房室传导阴滞、心搏骤停等，使用时遵医嘱配制后给予静脉滴注；使用时遵医嘱配制后给予静脉滴注；uu其它药物：生脉注射液、胺碘酮等。其它药物：生脉注射液、胺碘酮等。uu人工呼吸器的使用 人工呼吸器是抢救危重病人不可缺少的设备，它是用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置，目前，临床使用人工呼吸器比较普遍，常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻
11、醉期间呼吸管理。 抢救中沉着且有条不紊的医护配合抢救中沉着且有条不紊的医护配合uu有预见性地作好抢救前的准备工作；有预见性地作好抢救前的准备工作；uu若条件允许应将患者转至抢救房间，密切观察患若条件允许应将患者转至抢救房间，密切观察患者的生命体征以及病情变化；者的生命体征以及病情变化；uu当发现患者表情以及面色异常、双目凝视甚至是当发现患者表情以及面色异常、双目凝视甚至是呼之不应，应当立即安置患者于平卧位，判断患呼之不应，应当立即安置患者于平卧位，判断患者是否有心跳呼吸。者是否有心跳呼吸。如何判断呼吸、心跳停止如何判断呼吸、心跳停止uu突然面色死灰、突然面色死灰、意识丧失意识丧失 uu大动脉搏
12、动消失大动脉搏动消失：颈动脉：颈动脉uu呼吸停止呼吸停止 uu瞳孔散大瞳孔散大 uu皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀 uu心尖搏动及心音消失心尖搏动及心音消失 uu伤口不出血伤口不出血 510510BLS实施步骤实施步骤1 1、识别意识并疏通气道、识别意识并疏通气道 （1 1）轻拍患者肩部，并呼唤）轻拍患者肩部，并呼唤“ “喂喂! !怎么了怎么了?”?”看病人有无反看病人有无反 应，若无反应，掐人中穴是否有反应，判断意识是应，若无反应，掐人中穴是否有反应，判断意识是 否丧失否丧失（2 2）触摸颈动脉搏动是否消失）触摸颈动脉搏动是否消失（3 3）听呼吸音：用颊部感受气流，看胸部是否有呼吸动）听呼吸音
13、：用颊部感受气流，看胸部是否有呼吸动 作，识别呼吸是否停止作，识别呼吸是否停止（4 4）翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定）翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定（5 5）体位：将病人去枕平卧在硬板床上或地上，呼叫医）体位：将病人去枕平卧在硬板床上或地上，呼叫医 生生（6 6）疏通气道，清除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于）疏通气道，清除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于 病人右侧，解开病人衣领及裤带病人右侧，解开病人衣领及裤带BLS实施步骤实施步骤2 2、建立人工呼吸和人工循环、建立人工呼吸和人工循环 （1 1）人工除颤：在胸骨中段距胸壁）人工除颤：在胸骨中段距胸壁30cm30cm处中等力趋垂处中等力趋垂 直向下
14、击一次后，若除颤不成功，立即进行口对口直向下击一次后，若除颤不成功，立即进行口对口 人工呼吸和胸外心脏按压。人工呼吸和胸外心脏按压。（2 2）连续吹两大口气）连续吹两大口气 口对口呼吸方法：一手捏紧患者鼻孔，术者深吸气口对口呼吸方法：一手捏紧患者鼻孔，术者深吸气后，将患者的口完全包在自己的口中，用力将气吹入，然后，将患者的口完全包在自己的口中，用力将气吹入，然后松开捏鼻的手，离开病人的口，侧转换气，注意观察胸后松开捏鼻的手，离开病人的口，侧转换气，注意观察胸部复原情况部复原情况 口对口呼吸方法口对口呼吸方法 口对鼻呼吸方法口对鼻呼吸方法 BLS实施步骤实施步骤3、胸外心脏按压 （1）部位：胸骨
15、中下13交界处，或用拇、食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处BLS实施步骤实施步骤3、胸外心脏按压 （2 2）方法：一手掌根部紧贴按压部位，另一手重叠）方法：一手掌根部紧贴按压部位，另一手重叠其上，指指交叉，双臂伸直并与患者胸呈垂直方其上，指指交叉，双臂伸直并与患者胸呈垂直方向，用上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压，向，用上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压，力量均匀，有节律，频率为力量均匀，有节律，频率为100100次分，按压时次分，按压时胸骨下移，成人为胸骨下移，成人为45cm45cmBLS实施步骤实施步骤uu4、吹气与心脏按压的配合 无论是单人或是双人吹气与心脏按压的比例均是：，吹气
16、量ml，每次吹气应持续秒钟以上，每次均要做完次循环再判断效果。BLS有效指征有效指征uu病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生 uu能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大60mmHg60mmHguu面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润uu散大的瞳孔缩小散大的瞳孔缩小uu吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善uu意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎uu有尿有尿uu心电图检查，波形有改变心电
17、图检查，波形有改变 抢救中沉着且有条不紊的医护配合抢救中沉着且有条不紊的医护配合听到呼救的人：听到呼救的人：通知医生，迅速推抢救车、除颤通知医生，迅速推抢救车、除颤仪、吸痰器、心电监护仪等抢救仪器设备，联系仪、吸痰器、心电监护仪等抢救仪器设备，联系ICUICU进行气管插管等。进行气管插管等。uu到达的人员，首先将氧气、呼吸囊给患者接上，到达的人员，首先将氧气、呼吸囊给患者接上，垫好按压板，将除颤仪、吸痰器、心电监护仪等垫好按压板，将除颤仪、吸痰器、心电监护仪等连接并准备好，根据情况进行除颤以及吸痰，还连接并准备好，根据情况进行除颤以及吸痰，还要迅速建立两条以上通畅的静脉通道，以及作好要迅速建立
18、两条以上通畅的静脉通道，以及作好抢救记录。抢救记录。抢救中沉着且有条不紊的医护配合抢救中沉着且有条不紊的医护配合uu参与抢救的人要分工好，一人吸痰、一人负责建参与抢救的人要分工好，一人吸痰、一人负责建立静脉通道以及推药接输液瓶、一人负责抽药配立静脉通道以及推药接输液瓶、一人负责抽药配药、一人记录、其它人员（机动人员）：负责及药、一人记录、其它人员（机动人员）：负责及时补充抢救物品以及联系外员、疏散家属以及其时补充抢救物品以及联系外员、疏散家属以及其它围观者。它围观者。注：注：抢救过程中要见机行事，相互之间配合好，保抢救过程中要见机行事，相互之间配合好，保证抢救工作及时有效进行。证抢救工作及时有
19、效进行。危重病人的护理危重病人的护理危重患者的护理危重患者的护理病情的监测1、中枢神经系统 如意识的判断以及颅内压的监测如意识的判断以及颅内压的监测2、循环系统 如心率、血压、中心静脉压的监测如心率、血压、中心静脉压的监测3、呼吸系统 如呼吸的频率、节律、痰液的量、性质如呼吸的频率、节律、痰液的量、性质等的观察以及血气分析的监测等的观察以及血气分析的监测4、肾功能 如尿量、血、尿钠、尿素氮以及肌酐的观察如尿量、血、尿钠、尿素氮以及肌酐的观察监测监测5、体温危重患者的护理危重患者的护理保持呼吸道通畅 对清醒患者要鼓励咳嗽及有效排痰，对昏迷患者要及对清醒患者要鼓励咳嗽及有效排痰，对昏迷患者要及时吸痰，清理呼吸道分泌物时吸痰，清理呼吸道分泌物。加强临床基础护理 如保持良好的个人卫生、做好皮肤护理、维持排泄功能、如保持良好的个人卫生、做好皮肤护理、维持排泄功能、保持肢体功能、做好呼吸功能训练、保持导管通畅。保持肢体功能、做好呼吸功能训练、保持导管通畅。心理护理作好交接班工作作好交接班工作uu一定是患者病情相对平稳时进行交接。uu在交接班时一定要做好危重患者的病情、治疗、各通道（包括：气管插管、留置导尿、输液通道以及其它管道的情况）、所用药物、皮肤以及将要进行的治疗、护理等情况的交接。uu交班者在下班之前，要补充好各抢救物品，并清理抢救垃圾。
