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1、会计学1呼吸系统呼吸系统(h x x tn)疾病疾病 病人的麻醉病人的麻醉第一页，共33页。分类分类(fnli)(fnli)及病理及病理生理生理n n一、慢性阻塞性肺部疾病一、慢性阻塞性肺部疾病 肺泡排空受阻肺泡排空受阻n n11、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿n n11）细支气管狭窄）细支气管狭窄(xizhi)(xizhi)n n22）肺泡弹性降低）肺泡弹性降低n n33）肺泡结构破坏）肺泡结构破坏n n44）最大通气量降低）最大通气量降低n n55）生理无效）生理无效 腔增大，腔增大，V/QV/Q比例失调比例失调n n第1页/共32页第二页，共33页。分类分类(fnli)(fnli)及病理及病
2、理生理生理n n2、慢性(mn xng)支气管炎n n 1）气道炎症n n 2） 粘液分泌增加n n 3）下呼吸道水肿 n n 4） 呼气时间延长，1秒量下降n n 5） 呼吸困难，高碳酸血症和低氧血症，甚至呼吸衰竭。 第2页/共32页第三页，共33页。分类分类(fnli)(fnli)及病理及病理生理生理n n 3、支气管哮喘(xiochun)n n 1）支气管平滑肌 张力增加n n 2） 气道炎症、狭窄n n 3） V/Q比例失调n n 4）早期有缺氧，但PaCO2正常，随着病情加重， PaCO2升高，出现呼酸n n 第3页/共32页第四页，共33页。分类分类(fnli)(fnli)及病理及
3、病理生理生理n n4 4、支气管扩张、支气管扩张n n 1 1）支气管平滑肌和弹力纤维破坏）支气管平滑肌和弹力纤维破坏n n 2 2）生理无效腔增大，）生理无效腔增大， V/Q V/Q比例失调，造成低氧血症比例失调，造成低氧血症n n 5 5、矽肺、矽肺n n 吸入二氧化硅，形成矽结节，发展为广泛的肺纤维化，同吸入二氧化硅，形成矽结节，发展为广泛的肺纤维化，同时也压迫肺组织和细支气管而导致时也压迫肺组织和细支气管而导致(dozh)(dozh)阻塞阻塞, ,影响通气和换气功影响通气和换气功能能第4页/共32页第五页，共33页。分类分类(fnli)(fnli)及病理及病理生理生理n n二、限制性肺
4、部疾病二、限制性肺部疾病 肺扩张肺扩张(kuzhng)(kuzhng)受阻受阻n n11、内在的限制性肺部疾病、内在的限制性肺部疾病 肺泡壁增厚肺泡壁增厚n n肺顺应性肺顺应性降低降低n n11）慢性疾病）慢性疾病 肺纤维化肺纤维化n n肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症n n22）急性疾病）急性疾病 肺水肿肺水肿n n肺炎肺炎n n新生儿呼吸窘迫症侯群新生儿呼吸窘迫症侯群第5页/共32页第六页，共33页。分类及病理分类及病理(bngl)(bngl)生生理理n n 2 2、外源的限制性肺部疾病、外源的限制性肺部疾病肺泡机构肺泡机构 n n 基本正常基本正常n n 脊柱后凸、侧凸脊柱后凸、侧凸n n
5、脊髓损伤脊髓损伤(snshng)(snshng)（高位）（高位）n n 胸腔积液（胸腔积液（300500300500mlml以上）以上）n n 肌肉营养不良肌肉营养不良n n 胸部外伤、肥胖等胸部外伤、肥胖等n n 其它疾病：如重症肌无力等其它疾病：如重症肌无力等第6页/共32页第七页，共33页。术前评估术前评估(pn)(pn)n n一、病史和体检n n1、有无呼吸衰竭历史n n2、有无呼吸道感染(gnrn)n n3、有无咯血史，特别是大量咯血n n4、呼吸代偿功能情况n n5、吸烟史n n第7页/共32页第八页，共33页。术前评估术前评估(pn)(pn)n n 6、COPD病人(bngrn)
6、表现为桶状胸、呼气时间延长，呼吸急促，听诊可闻高调笛音者，提示有呼吸道狭窄、阻力增加；可闻粗糙湿啰音者，提示有痰潴留n n 7、支气管哮喘病人(bngrn)双肺均可闻哮鸣音，并有发作史第8页/共32页第九页，共33页。术前评估术前评估(pn)(pn)n n二、实验室检查n nHb160g/L、Hct50%，提示慢性缺氧，需进一步作血气分析，了解病人通气(tngq)、氧合酸碱平衡状态第9页/共32页第十页，共33页。术前评估术前评估(pn)(pn)n n三、呼吸功能的评价三、呼吸功能的评价n n11、简易评价、简易评价n n屏气试验：大于屏气试验：大于3030秒秒n n11）20302030秒能
7、耐受手术秒能耐受手术n n和麻醉和麻醉n n22）2020秒以下，风险秒以下，风险(fngxin)(fngxin)较大较大n n33）1010秒以下，不能耐受秒以下，不能耐受第10页/共32页第十一页，共33页。术前评估术前评估(pn)(pn)n n 吹气试验：3秒；5秒以上提示(tsh)有阻n n 塞性通气障碍；明显提前n n 呼完提示(tsh)有限制性通气功n n 能障碍第11页/共32页第十二页，共33页。术前评估术前评估(pn)(pn)n n 2、肺功能检查n n 最大呼气1秒率：大于80%；小于n n 70%术后中度危险；小于30%术后高度危险n n 最大通气百分比：大于80%；60
8、79%通气功能轻度(qn d)降低；4059%通气功能中度降低；小于30%通气功能重度降低第12页/共32页第十三页，共33页。麻醉麻醉(mzu)(mzu)前准备前准备n n1、功能锻炼：训练病人进行深而慢的腹 n n式呼吸，以增加肺通气量n n2、戒烟：两周以上，减少支气管分泌物和改善通气功能n n3、控制呼吸道感染n n4、控制支气管哮喘n n5、祛痰：采用药物或理疗(llio)等方法减少肺内分泌物积存第13页/共32页第十四页，共33页。术前用药术前用药(ynyo)(ynyo)n n麻醉性镇痛药：哌替啶、芬太尼等n n催眠镇静药：巴比妥类、安定(ndng)、氟哌利多等n n抗胆碱药：阿托
9、品、东莨菪碱第14页/共32页第十五页，共33页。麻醉麻醉(mzu)(mzu)选择和管选择和管理理n n一、局麻和神经阻滞n n1、常规的ECG、NBP、SPO2n n监护以及(yj)吸氧n n2、慎用镇静和镇痛药（影响气n n管分泌物的排出和对呼吸的n n抑制）。如果使用，最好监测n nETCO2第15页/共32页第十六页，共33页。麻醉选择麻醉选择(xunz)(xunz)和管和管理理n n 二、椎管内麻醉：二、椎管内麻醉：n n 1 1、适应症：下肢、下腹部、盆腔、适应症：下肢、下腹部、盆腔 n n 和会和会 阴部手术阴部手术n n 2 2、麻醉平面：尽量控制在、麻醉平面：尽量控制在T6T
10、6以下；以下；n n 否则，对通气储备功能有影否则，对通气储备功能有影n n 响，肺活量下降。另外阻滞响，肺活量下降。另外阻滞n n 肺交感神经丛，易诱发肺交感神经丛，易诱发(yuf)(yuf)哮喘哮喘n n n n 第16页/共32页第十七页，共33页。麻醉选择麻醉选择(xunz)(xunz)和管和管理理n n3、药物(yow)选择n n 低浓度、小剂量局部麻醉药，n n 以减轻对呼吸运动的影响（1%n n 1.5 %利 多卡因、 0.15%丁卡因、n n 0.25 % 0.5%布比卡因等）n n n n 第17页/共32页第十八页，共33页。麻醉选择麻醉选择(xunz)(xunz)和管和管
11、理理n n4、监护管理(gunl) n n 1）常规的ECG、NBP、SPO2 监n n 护以及吸氧，密切观察呼吸频率、 n n 呼吸动度、节律等；慎用镇静和镇n n 痛药（影响气 管分泌物的排出和对n n 呼吸的 抑制）。如果使用，最好监n n 测TCO2。n n 第18页/共32页第十九页，共33页。麻醉选择麻醉选择(xunz)(xunz)和管和管理理n n 2 2）维持气道通畅）维持气道通畅n n 将患者头偏向一侧，托下颌，将患者头偏向一侧，托下颌， n n 置入喉罩、口（鼻）咽同期道置入喉罩、口（鼻）咽同期道n n 3 3）面罩）面罩(minzho)(minzho)给氧并辅助呼吸给氧并
12、辅助呼吸第19页/共32页第二十页，共33页。麻醉麻醉(mzu)(mzu)选择和管选择和管理理n n三、全身麻醉n n1、麻醉方式：全麻+插管。n n优点：可以保证病人充分的通气和供氧n n缺点：粘稠的分泌物不易排出，同时还可以导致小气道闭塞，肺泡萎陷；气管导管(dogun)和有一些麻醉药刺激呼吸道，诱发支气管痉挛，或使呼吸道分泌物增加。第20页/共32页第二十一页，共33页。麻醉麻醉(mzu)(mzu)选择和管选择和管理理n n2、麻醉诱导：1）.吸氧去氮时间宜长，以提高PaO2。 n n 2）.有支气管扩张(kuzhng)的病人尤其是有大咯血历史者，应避免呛咳，以免诱发大咯血。n n 第2
13、1页/共32页第二十二页，共33页。麻醉麻醉(mzu)(mzu)选择和管选择和管理理n n 3 ）.有支气管痉挛及哮喘的病人禁用硫喷妥钠,可以选用(xunyng)氯胺酮、异丙酚等；肌松药忌用箭毒、琥珀酰胆碱、阿曲库胺等（释放组胺），宜用无或很少组胺释放的潘库溴胺和维库溴胺。第22页/共32页第二十三页，共33页。麻醉麻醉(mzu)(mzu)选择和管选择和管理理n n3.麻醉维持：尽量选用可控性好和对呼吸道刺激小的麻醉药物。硫喷妥钠和吗啡禁用于支气管哮喘(xiochun)n n4. 术中管理：n n 1）.常规监测：ECG、NBP、SPO2、ETCO2、Paw等，必要时需要监测CVP、ABP，甚
14、至PCWP。第23页/共32页第二十四页，共33页。麻醉选择麻醉选择(xunz)(xunz)和管和管理理n n 2 2）. .呼吸的管理呼吸的管理n n a a、慢性阻塞性肺部疾病，由于呼吸末已有小气道闭合，所以应使用、慢性阻塞性肺部疾病，由于呼吸末已有小气道闭合，所以应使用(shyng)(shyng)间歇间歇正压（正压（IPPVIPPV）通气，并可适当加用）通气，并可适当加用PEEPPEEP以改善呼气期通气；另外，呼气期宜延长，以改善呼气期通气；另外，呼气期宜延长，呼吸比宜用呼吸比宜用1 1：2.532.53。术中出现呼吸道阻力增加并闻哮鸣音，可静脉使用。术中出现呼吸道阻力增加并闻哮鸣音，可
15、静脉使用(shyng)(shyng)氨氨茶碱（茶碱（46mg/kg46mg/kg，10min10min）或氯胺酮，或）或氯胺酮，或22受体兴奋剂喷入麻醉机环路的吸气侧，以受体兴奋剂喷入麻醉机环路的吸气侧，以改善或消除支气管痉挛。改善或消除支气管痉挛。第24页/共32页第二十五页，共33页。麻醉麻醉(mzu)(mzu)选择和管选择和管理理n n b b、限制性肺部疾病、限制性肺部疾病由于肺的扩张受阻，主要根据气道的压由于肺的扩张受阻，主要根据气道的压力和力和ETCO2ETCO2调整呼吸调整呼吸(hx)(hx)机的参数（宜采用小潮气量和快呼吸机的参数（宜采用小潮气量和快呼吸(hx)(hx)频率），
16、注意预防和及时处理气压伤、气胸；对于内源性的频率），注意预防和及时处理气压伤、气胸；对于内源性的可加可加PEEPPEEP。n n c c、术中应及时清理呼吸、术中应及时清理呼吸(hx)(hx)道分泌物：吸痰以前应充分吸氧道分泌物：吸痰以前应充分吸氧并适当加深麻醉，以免缺氧、呛咳甚至引起支气管痉挛，吸痰时并适当加深麻醉，以免缺氧、呛咳甚至引起支气管痉挛，吸痰时间尽量短。间尽量短。n n d d、定时监测血气，指导呼吸、定时监测血气，指导呼吸(hx)(hx)管理和酸碱治疗。管理和酸碱治疗。n n 第25页/共32页第二十六页，共33页。麻醉麻醉(mzu)(mzu)后的处理后的处理n n 伴有呼吸系
17、统疾病的手术伴有呼吸系统疾病的手术(shush)(shush)病人，其术后死亡病例中约有病人，其术后死亡病例中约有13%25%13%25%是由于肺是由于肺部并发症。因此麻醉后应重视鼓励咳嗽，保持呼吸道通畅，维持循环稳定，纠正水电解质紊部并发症。因此麻醉后应重视鼓励咳嗽，保持呼吸道通畅，维持循环稳定，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。乱和酸碱失衡。n n 原因原因n n 、呼吸中枢的调节功能受到一定的抑制。、呼吸中枢的调节功能受到一定的抑制。n n 第26页/共32页第二十七页，共33页。麻醉麻醉(mzu)(mzu)后的处理后的处理n n 、手术创伤和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物质，引起肺顺应、手术
18、创伤和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物质，引起肺顺应性降低，肺泡萎缩性降低，肺泡萎缩 n n 3 3、痰液潴留于气道，可引起支气管阻塞，肺不张、痰液潴留于气道，可引起支气管阻塞，肺不张n n 4 4、患者术后因伤口、患者术后因伤口(shngku)(shngku)的疼痛，而不愿主动深呼吸或咳嗽的疼痛，而不愿主动深呼吸或咳嗽排痰，易引起肺部并发症排痰，易引起肺部并发症n n第27页/共32页第二十八页，共33页。麻醉麻醉(mzu)(mzu)后的处理后的处理n n 、术后上呼吸道肌肉松弛、舌根后坠、咽后壁阻塞等引起上呼吸道梗阻 6、术后肺不张，V/Q比失调n n 7、椎管内麻醉平面仍过高，引起通气不足
19、n n 处理n n 1.继续进行(jnxng)机械通气支持：1）不明第28页/共32页第二十九页，共33页。麻醉麻醉(mzu)(mzu)后的处理后的处理n n原因的低氧血症；2）COPD病人；3）支气管哮喘的病人；4）慢性高碳酸血症；5）肺源性心脏病；6）呼吸功能不全。n n2.保持(boch)上呼吸道的通畅：1）清除呼吸道分泌物；2）头尽量后仰，向前上提起下颌；3）使用喉罩、口咽或者鼻咽通气道。n n第29页/共32页第三十页，共33页。麻醉麻醉(mzu)(mzu)后的处理后的处理n n 3、鼓励患者主动(zhdng)咳嗽、深呼吸、拍击胸壁，结合体位引流，协助患者排痰；n n 4、氧治疗：术
20、后有相当一部分病人会发生低氧血症，氧治疗可以提高氧分压及氧饱和度。n n 5、镇痛：PCIA、PCEA第30页/共32页第三十一页，共33页。第31页/共32页第三十二页，共33页。内容(nirng)总结会计学。第1页/共32页。3、有无咯血史，特别是大量咯血。肌松药忌用箭毒、琥珀酰胆碱、阿曲库胺等（释放组胺），宜用无或很少组胺释放的潘库溴胺和维库溴胺。3.麻醉维持：尽量选用可控性好和对呼吸道刺激小的麻醉药物。4、患者术后因伤口的疼痛，而不愿主动深呼吸或咳嗽排痰，易引起肺部并发症。1.继续进行机械通气支持(zhch)：1）不明。4、氧治疗：术后有相当一部分病人会发生低氧血症，氧治疗可以提高氧分压及氧饱和度。谢谢第三十三页，共33页。
