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1、实证医学与个案讨论实证医学与个案讨论简报大纲l简述实证医学五大步骤l如何问问题及形成PICO的内容l资料搜寻的策略、使用数据库及 搜寻结果l对资料的评读l如何落实实证医学于个案讨论过去过去 现在现在 未来未来当一个医生该具备的的能力三日不读书，面目可憎三日不读书，面目可憎医病照护教学研究2000年Sackett将实证医学定义为“整合最佳研究证据、临床经验以及病患价值以达成病患最佳治疗的过程”实证医学的实行是一种终身的、自发的、以问题为导向的学习过程实证医学的重要性临床经验临床经验病患价值病患价值最佳研究证据最佳研究证据实证医疗实证医疗Sackett et al 2000实证医学的五个步骤1.
2、Asking an answerable question (提出可回答的临床问题提出可回答的临床问题) 2. Tracking down the best evidence (搜寻最佳实证文献资料搜寻最佳实证文献资料) 3. Critical appraisal (严谨的文献评读严谨的文献评读) 4. Integrating the appraisal with clinical expertise and patients preference (将临床专业与病人价值观相结合将临床专业与病人价值观相结合)5. Evaluation the effectiveness and efficie
3、ncy in executing steps 1-4 (评估改善评估改善) AstrokepatientwhohaslongtermgoutyarthritisDoes gout cause a higher risk of stoke?痛风会增加中风的风险吗？找资料来回答问题找资料来回答问题Acquire严格评读文献严格评读文献Appraisal是否可应用到病人身上是否可应用到病人身上Apply将病人的问题写成将病人的问题写成PICOAskingEBM的步骤Sir Austin Bradford Hill(1897-1991),Englishepidemiologistandstatisti
4、cianHedescribedtheclinicaltrialasbeingaCAREFULLY,andETHICALLY,describedexperimentwiththeaimofansweringsomePRECISELY FRAMED QUESTIONGreaterprecisionisrequiredintheobjectives.WeneedtohaveAdefinedpopulationDefinedendpointsRelativelyfewquestiontobeanswered.问题要怎么问？1.形成问题(ClinicalQuestion)Does gout cause
5、a higher risk of stoke?痛风会增加中风的风险吗？临床的问题模型(PICO)P: Patient, Population指此病人或族群的年龄层指此病人或族群的年龄层、体质体质、疾病史疾病史、 过去史等过去史等I: Intervention指治疗指治疗、诊断诊断、预后预后、成本效益分析等成本效益分析等，为研究的主题为研究的主题C: Comparison指做与不做或不同处置间的比较指做与不做或不同处置间的比较O: Outcome指预后或与目前问题有关的比较基准指预后或与目前问题有关的比较基准找资料来回答问题找资料来回答问题Acquire严格评读文献严格评读文献Appraisal
6、是否可应用到病人身上是否可应用到病人身上Apply将病人的问题写成将病人的问题写成PICOAskingEBM的步骤PICO 1 Does gout cause a higher risk of stoke?PICO type:TherapyPatient:老年人老年人Intervention:痛风痛风Comparison:无痛风无痛风Outcome:中风的风险中风的风险问题要怎么问？2. Tracking down the best evidence直接使用实证医学资库直接使用实证医学资库(secondary databases) 如如ACP journal club, Cochrane Li
7、brary, UpToDate, MD Consult, Practice Guideline找初步筛选的资库找初步筛选的资库(primary databases) PubMed, OVID, Proquest未经筛选的资库未经筛选的资库如如Google可搜寻实证医学的数据库可搜寻实证医学的数据库 如何寻找与EBM相关的馆藏资源？主题切入主题切入本院一般综合性数据库本院一般综合性数据库 1. PudMed：可查出：可查出abstract 2. Ovid：可查出：可查出abstract、Fulltext 3. Proquest：可查出：可查出abstract、Fulltext 4. Clinic
8、alkey：可查出：可查出abstract、Fulltext找实证医学数据时可加上找实证医学数据时可加上 Systemic Review (系统性评论系统性评论)、 Meta-analysis (整合分析整合分析)、 Randomized Controlled Trial (随机对照临床试验研究随机对照临床试验研究)、 Controlled Trials利用数据库功能键利用数据库功能键MeSHtoidentifyeverytermforexample找资料来回答问题找资料来回答问题Acquire严格评读文献严格评读文献Appraisal是否可应用到病人身上是否可应用到病人身上Apply将病人的
9、问题写成将病人的问题写成PICOAskingSearchingStrategyFindingoutTheCorrectKeywords原始关键词原始关键词Primary Term 或或MeSH Term 同义字同义字1同义字同义字2P(oror)andI(Goutor Hyperuricemia or)andC(oror)andO(strokeoror)找资料来回答问题找资料来回答问题Acquire严格评读文献严格评读文献Appraisal是否可应用到病人身上是否可应用到病人身上Apply将病人的问题写成将病人的问题写成PICOAskingSearchingStrategyFindingout
10、TheCorrectKeywordsKeywordsfromPICOitem:(“gout”OR“hyperuricemia”)AND“stroke”MeSHtoidentifyeverytermforexample找资料来回答问题找资料来回答问题Acquire严格评读文献严格评读文献Appraisal是否可应用到病人身上是否可应用到病人身上Apply将病人的问题写成将病人的问题写成PICOAsking善用搜寻Systematicreview关键词: (“gout”OR“hyperuricemia”)AND(“stroke”OR“cardiovasculardisease”)找资料来回答问题找
11、资料来回答问题Acquire严格评读文献严格评读文献Appraisal是否可应用到病人身上是否可应用到病人身上Apply将病人的问题写成将病人的问题写成PICOAskingTheEvidencePyramidV. Animal researchV. In vitro (test tube) researchIV. Case series/ ReportsV. Ideas, Editorials, OpinionsIII. Case Control StudiesII. Cohort studiesI. Randomized Controlled Studies (RCT)I. Randomiz
12、ed Controlled Double Blind Studies Meta - analysis统计方法统计方法统计方法统计方法Meta-analysisMeta-analysis 图示结果Forest plot*Hierarchy of evidence: arranges study designs by their susceptibility to bias. (Level IV)From: Oxford Center for EBM研究设计研究设计 与与 证据强度证据强度Level Therapy/Prevention, Aetiology/HarmPrognosisDiagno
13、sisDifferential diagnosis/symptom prevalence studyEconomic and decision analyses1aSR(withhomogeneity*)ofRCTsSR(withhomogeneity*)ofinceptioncohortstudies;CDRvalidatedindifferentpopulationsSR(withhomogeneity*)ofLevel1diagnosticstudies;CDRwith1bstudiesfromdifferentclinicalcentresSR(withhomogeneity*)ofp
14、rospectivecohortstudiesSR(withhomogeneity*)ofLevel1economicstudies1bIndividualRCT(withnarrowConfidenceInterval)Individualinceptioncohortstudywith80%follow-up;CDRvalidatedinasinglepopulationValidating*cohortstudywithgoodreferencestandards;orCDRtestedwithinoneclinicalcentreProspectivecohortstudywithgo
15、odfollow-up*Analysisbasedonclinicallysensiblecostsoralternatives;systematicreview(s)oftheevidence;andincludingmulti-waysensitivityanalyses1cAllornoneAllornonecase-seriesAbsoluteSpPinsandSnNoutsAllornonecase-seriesAbsolutebetter-valueorworse-valueanalyses2aSR(withhomogeneity*)ofcohortstudiesSR(withho
16、mogeneity*)ofeitherretrospectivecohortstudiesoruntreatedcontrolgroupsinRCTsSR(withhomogeneity*)ofLevel2diagnosticstudiesSR(withhomogeneity*)of2bandbetterstudiesSR(withhomogeneity*)ofLevel2economicstudies2bIndividualcohortstudy(includinglowqualityRCT;e.g.,80%follow-up;CDRvalidatedinasinglepopulationV
17、alidating*cohortstudywithgoodreferencestandards;orCDRtestedwithinoneclinicalcentreProspectivecohortstudywithgoodfollow-up*Analysisbasedonclinicallysensiblecostsoralternatives;systematicreview(s)oftheevidence;andincludingmulti-waysensitivityanalyses1cAllornoneAllornonecase-seriesAbsoluteSpPinsandSnNo
18、utsAllornonecase-seriesAbsolutebetter-valueorworse-valueanalyses2aSR(withhomogeneity*)ofcohortstudiesSR(withhomogeneity*)ofeitherretrospectivecohortstudiesoruntreatedcontrolgroupsinRCTsSR(withhomogeneity*)ofLevel2diagnosticstudiesSR(withhomogeneity*)of2bandbetterstudiesSR(withhomogeneity*)ofLevel2ec
19、onomicstudies2bIndividualcohortstudy(includinglowqualityRCT;e.g.,80%follow-up)Retrospectivecohortstudyorfollow-upofuntreatedcontrolpatientsinanRCT;DerivationofCDRorvalidatedonsplit-sampleonlyExploratory*cohortstudywithgoodreferencestandards;CDRafterderivation,orvalidatedonlyonsplit-sampleordatabases
20、Retrospectivecohortstudy,orpoorfollow-upAnalysisbasedonclinicallysensiblecostsoralternatives;limitedreview(s)oftheevidence,orsinglestudies;andincludingmulti-waysensitivityanalyses2cOutcomesResearch;EcologicalstudiesOutcomesResearchEcologicalstudiesAuditoroutcomesresearch3aSR(withhomogeneity*)ofcase-
21、controlstudiesSR(withhomogeneity*)of3bandbetterstudiesSR(withhomogeneity*)of3bandbetterstudiesSR(withhomogeneity*)of3bandbetterstudies3bIndividualCase-ControlStudyNon-consecutivestudy;orwithoutconsistentlyappliedreferencestandardsNon-consecutivecohortstudy,orverylimitedpopulationAnalysisbasedonlimit
22、edalternativesorcosts,poorqualityestimatesofdata,butincludingsensitivityanalysesincorporatingclinicallysensiblevariations.4Case-series(andpoorqualitycohortandcase-controlstudies)Case-series(andpoorqualityprognosticcohortstudies*)Case-controlstudy,poorornon-independentreferencestandardCase-seriesorsu
23、persededreferencestandardsAnalysiswithnosensitivityanalysis5Expertopinionwithoutexplicitcriticalappraisal,orbasedonphysiology,benchresearchorfirstprinciplesExpertopinionwithoutexplicitcriticalappraisal,orbasedonphysiology,benchresearchorfirstprinciplesExpertopinionwithoutexplicitcriticalappraisal,or
24、basedonphysiology,benchresearchorfirstprinciplesExpertopinionwithoutexplicitcriticalappraisal,orbasedonphysiology,benchresearchorfirstprinciplesExpertopinionwithoutexplicitcriticalappraisal,orbasedoneconomictheoryorfirstprinciplesOxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March
25、2009) http:/=1025找资料来回答问题找资料来回答问题Acquire严格评读文献严格评读文献Appraisal是否可应用到病人身上是否可应用到病人身上Apply将病人的问题写成将病人的问题写成PICOAskingTitle: - Hyperuricemia and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis.(2009)Source:ArthritisRheum.2009Jul15;61(7):885-92Level:2aLargeepidemiologicstudieshaveshownthathyperuricem
26、iaisassociatedwithanincreasedincidenceofcoronary heart disease (CHD) andincreased mortality inthosewithandwithoutpreexistingCHD.FangJ,AldermanMH.SerumuricacidandcardiovascularmortalitytheNHANESIepidemiologicfollow-upstudy,1971-1992.NationalHealthandNutritionExaminationSurvey.JAMA2000;283:2404.Freedm
27、anDS,WilliamsonDF,GunterEW,ByersT.Relationofserumuricacidtomortalityandischemicheartdisease.TheNHANESIEpidemiologicFollow-upStudy.AmJEpidemiol1995;141:637.BrandFN,McGeeDL,KannelWB,etal.Hyperuricemiaasariskfactorofcoronaryheartdisease:TheFraminghamStudy.AmJEpidemiol1985;121:11.NiskanenLK,LaaksonenDE,
28、NyyssnenK,etal.Uricacidlevelasariskfactorforcardiovascularandall-causemortalityinmiddle-agedmen:aprospectivecohortstudy.ArchInternMed2004;164:1546.ChoiHK,CurhanG.Independentimpactofgoutonmortalityandriskforcoronaryheartdisease.Circulation2007;116:894.Proposed mechanisms forsuchanincreaseinriskinclud
29、ethedevelopment of hypertension andoxidative stress.JohnsonRJ,SegalMS,SrinivasT,etal.Essentialhypertension,progressiverenaldisease,anduricacid:apathogeneticlink?JAmSocNephrol2005;16:1909.BakerJF,KrishnanE,ChenL,SchumacherHR.Serumuricacidandcardiovasculardisease:recentdevelopments,andwheredotheyleave
30、us?AmJMed2005;118:816.Itisunclearifhyperuricemiahasacausal effect or,ashasbeenmoreoftensuggested,issimply a marker forotherriskfactors,suchashypertension,dyslipidemia,anddiabetes.CulletonBF,LarsonMG,KannelWB,LevyD.Serumuricacidandriskforcardiovasculardiseaseanddeath:theFraminghamHeartStudy.AnnIntern
31、Med1999;131:7.WannametheeSG,ShaperAG,WhincupPH.Serumurateandtheriskofmajorcoronaryheartdiseaseevents.Heart1997;78:147.WheelerJG,JuzwishinKD,EiriksdottirG,etal.Serumuricacidandcoronaryheartdiseasein9,458incidentcasesand155,084controls:prospectivestudyandmeta-analysis.PLoSMed2005;2:e76.FeigDI,KangDH,J
32、ohnsonRJ.Uricacidandcardiovascularrisk.NEnglJMed2008;359:1811.文献评读三部曲文献评读三部曲文献评读最主要的三个步骤，即是VIPV：Validity/Reliability; 效度/信度我们能相信这篇文章吗 ?I：Importance/Impact; 重要性我们相信它，但这个结论重要吗?P：Practice/Applicability; 临床适用性如果我们相信它，这个结论可以应用在我们所照护的病患吗? 找资料来回答问题找资料来回答问题Acquire严格评读文献严格评读文献Appraisal是否可应用到病人身上是否可应用到病人身上App
33、ly将病人的问题写成将病人的问题写成PICOAskingAccordingto“SharonE.Strausetal,Evidence-basedmedicine:howtopracticeandteachEBM,Elsevier,2005:33-7.“ValidityImportanceApplicabilityResultsfromsecondarydatabaseResultsfromprimarydatabaseAppraisedbyexpertsNeededtobeappraisedResults(NNT)ResultsConsiderpopulationandfeasibility
34、Considerpopulationandfeasibility效度效度(Validity)：可以用：可以用RAM-bo方式审视效度方式审视效度研究族群是否有随机分配研究族群是否有随机分配(Randomized)？ 随机分配的方法是否适当随机分配的方法是否适当(Accounted)？ 结果的衡量结果的衡量(Measurement) ， 即是否依照即是否依照 盲法盲法(blind)及客观及客观(objective)二要素操作二要素操作治疗意图分析治疗意图分析(Intention-to-treat analysis, ITT)随机试验的一种分析方法随机试验的一种分析方法所有被分配在治疗组所有被分配
35、在治疗组/对照组的病人无论是否完成该项对照组的病人无论是否完成该项 治疗治疗/安慰剂都应该被放进治疗组安慰剂都应该被放进治疗组/对照组对照组(原分派组别原分派组别) 中做分析中做分析文献评读三部曲文献评读三部曲重要性重要性(Importance/Impact)：研究结果是什么研究结果是什么?研究结果如何被估计研究结果如何被估计?经过多久的时间经过多久的时间?文献结果的评估方式：文献结果的评估方式：胜算比胜算比(odds ratio) 代表生物学上的影响。代表生物学上的影响。相对危险相对危险(relative risk)、绝对危险降低度绝对危险降低度(absolute risk reductio
36、n)、相对危险降低度相对危险降低度 (relative risk reduction)、益一需治数益一需治数(NNT, number needed to treat): 为预防一为预防一个不良结果或使一个病人达实验所求之有益结果所需个不良结果或使一个病人达实验所求之有益结果所需治疗的病人数治疗的病人数NNT=1/ARR文献评读三部曲文献评读三部曲可行性可行性(Practical , Applicability ?)：临床实用性如何？：临床实用性如何？1.应考虑病患的生物因素应考虑病患的生物因素(biological issues): - 同样的治疗应用在不同的病患族群是否有不同反应同样的治疗应
37、用在不同的病患族群是否有不同反应? - - 我们的病人与研究中的病人是否非常不同，以致无法应用我们的病人与研究中的病人是否非常不同，以致无法应用 在研究结果？在研究结果？2.其他的社会经济因素其他的社会经济因素（social and economic issues）的考的考虑虑: : - - 这个治疗适用于我们的诊疗环境吗？病患的配合度如何？这个治疗适用于我们的诊疗环境吗？病患的配合度如何？ - - 医疗提供者的配合度及能力如何？医疗提供者的配合度及能力如何？3. 3.流行病学因素流行病学因素(epidemiological issues）的考虑）的考虑: - - 我们的病人是否有其他共病状况
38、，可能改变治疗的结果？我们的病人是否有其他共病状况，可能改变治疗的结果？ 影响有多大？影响有多大？ - - 病人可能从治疗中得到什么好处或坏处？病人可能从治疗中得到什么好处或坏处？ - - 经由治疗而减少的不良后果是否比不治疗有明显的差别？经由治疗而减少的不良后果是否比不治疗有明显的差别？文献评读三部曲文献评读三部曲帮助文献评读的工具依所搜寻文献类别依所搜寻文献类别，评读所问的问题评读所问的问题4.将临床专业与病人价值观相结合您的病人是否与研究中的病人差别很大，以至于无法适用该研究结果？族群/ 地域 /文化差异您期望您的病人从研究结果中获得多大的好处？ 还有哪些替代方案？ 研究结果适用于您的病
39、人吗？ 5.评估执行效果及改善过程您是否开始使用实证手法搜寻最佳证据？ 您搜寻及评读证据的速度有多快？ 您有能力将这些证据应用在适当的病人身上吗？ 您是否依循这些新证据来改变您的诊疗习惯？ 如何落实实证医学于个案讨论会如何落实实证医学于个案讨论会?如何落实实证医学于个案讨论会1. 1.由讨论的个案找寻问题由讨论的个案找寻问题 ( (形成形成PICO) )2. 进行文献搜寻进行文献搜寻 (PUB Med, Cochrane, Ovid)3. 进行文献评读进行文献评读 (Evidence level, Recommend grade) 会议中报告文章重点与结论会议中报告文章重点与结论4. 4. 所
40、搜寻的文献值得应用到本病人身上吗所搜寻的文献值得应用到本病人身上吗? ? 实证医学个案讨论会顺序实证医学个案讨论会顺序1.Case report (个案报告个案报告)2.提出问题提出问题，建立建立 PICO格式格式3.文献搜寻文献搜寻 (所使用关键词所使用关键词、数据库数据库)4.所搜寻到文献的题目所搜寻到文献的题目、出处出处、及及文献文献5. 的证据等级的证据等级 6.5. 报告文献的重点与结论报告文献的重点与结论7.6. 是否可应用到我们的病人身上是否可应用到我们的病人身上 Clinicalquestion: Does gout cause a higher risk of stoke?P
41、ICO type:TherapyPatient:Old patientIntervention:GoutComparison:Without goutOutcome:Risk of strokeTitle: Hyperuricemia and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis.(2009)Source:ArthritisRheum.2009Jul15;61(7):885-92Level:2a科别选定与讨论频率1. 科别: 内、外、妇、儿、皮肤科 药剂、护理、(检验、放射)2. 频率: 每月一次3. 会议主题设定:实证医学个案讨论会实证医学个案讨论会4. 请科部主任定期检视结果与统计Thank You For Your Attention!
