《SARS影像学诊断和鉴别诊断学习教案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《SARS影像学诊断和鉴别诊断学习教案（244页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、会计学1SARS影像学诊断影像学诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)第一页，共244页。n n严重急性呼吸综合征（严重急性呼吸综合征（SevereAcuteRespiratorySevereAcuteRespiratorySyndrome,SARSSyndrome,SARS）是一种由新型冠状病毒引起并具有较强）是一种由新型冠状病毒引起并具有较强传染性的呼吸道疾病。目前认为其主要通过飞沫、分泌物传染性的呼吸道疾病。目前认为其主要通过飞沫、分泌物和密切接触传播。人群普遍和密切接触传播。人群普遍(pbin)(pbin)易感，危害性极大。易感，危害性极大。n n我国称之为我国称之为
2、“传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎”第1页/共243页第二页，共244页。n n自2002年年低发现首例SARS病例以来，至今(zhjn)全世界已有32个国家和地区发现确诊病例，截至6月24日，全球累计SARS8458例，其中死亡807例，累计死亡率%n n我国内地累计确诊5326例，死亡347例，死亡率6.52%第2页/共243页第三页，共244页。病原体病原体n n综合目前的临床综合目前的临床(lnchun)(lnchun)、流行病、流行病学资料以及实验室检查结果，基本证实学资料以及实验室检查结果，基本证实SARSSARS病原体为一种新的冠状病毒病原体为一种新的冠状病毒（SARS-CoVS
3、ARS-CoV）。）。第3页/共243页第四页，共244页。病原体病原体n nRota等报道， SARS-CoV为RNA病毒，基因组含29727个核苷酸，有11个开放阅读(yud)框，其基因组结构与其他冠状病毒相似。n nSARS-CoV与以前确定特征的冠状病毒不具有生物同源性。第4页/共243页第五页，共244页。第5页/共243页第六页，共244页。第6页/共243页第七页，共244页。流行病学流行病学(lixnbnxu)(lixnbnxu)n n流行病学资料显示，SARS主要传播途径是密切接触，经传染性飞沫或者直接与传染性分泌物或排泄物接触。n n病例分布具有明显的家族(jiz)聚集性和
4、医务人员聚集性。第7页/共243页第八页，共244页。流行病学流行病学(lixnbnxu)(lixnbnxu)n n从接触传染源至发病的间隔时间为从接触传染源至发病的间隔时间为2-112-11天，平天，平均均(pngjn)(pngjn)为为6 6天左右。天左右。第8页/共243页第九页，共244页。临床表现临床表现n n主要症状为发热（38）n n伴有畏寒、寒战、头痛、关节酸痛、乏力、腹泻等n n可出现干咳和呼吸困难n n约有20%的患者可以出现呼吸衰竭，其中10-20%患者需要(xyo)气管插管和机械通气第9页/共243页第十页，共244页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)n
5、 n白细胞记数通常正常或下降n n淋巴细胞绝对值计数通常下降n n血清抗体(kngt)检测n nPCR测定n n细胞培养第10页/共243页第十一页，共244页。病理病理(bngl)(bngl)改变改变n n早期出现肺水肿和形成透明膜n n肺泡(fipo)机化阶段表现为肺泡(fipo)腔内有细胞纤维粘液样机化渗出，肺间质内可见少量淋巴细胞浸润，可见肺细胞空泡样变和多核肺细胞第11页/共243页第十二页，共244页。病理病理(bngl)(bngl)改变改变n nSARS肺在不同部位的病理表现可不一致(yzh)n n不同阶段的病变可并存，并有弥漫性的肺泡损害第12页/共243页第十三页，共244页
6、。SARS的诊断的诊断(zhndun)标准标准n n目前主要还是依据流行病学(lixnbnxu)资料、病史、症状、体征、影像学表现以及实验室资料进行综合判断第13页/共243页第十四页，共244页。WHOWHO诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准（标准（标准（标准（2003.5.12003.5.1）n n1.21.22002.11.12002.11.1后死于不明原后死于不明原因急性呼吸道因急性呼吸道疾病，未进行尸检疾病，未进行尸检n n体温体温(twn)(twn)超过超过3838n n呼吸症状呼吸症状咳嗽或呼吸困难咳嗽或呼吸困难n n第14页/共243页第十五页，共244页。W
7、HOWHO诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准（标准（标准（标准（2003.5.12003.5.1）n n流行病史流行病史出现症状前出现症状前1010天内有下列一项或几项暴露史：天内有下列一项或几项暴露史：n n与可疑或可能与可疑或可能SARSSARS病例有密切接触病例有密切接触n n有疫区旅游史有疫区旅游史n n居住在疫区居住在疫区n n放射学放射学胸部胸部X X线有肺炎或线有肺炎或RDSRDS浸润浸润(jnrn)(jnrn)表现表现n n实验室实验室一种或多种实验室检测方法证实有一种或多种实验室检测方法证实有SARSSARS病毒病毒感染感染n n病理病理尸检见肺组织出现与呼
8、吸窘迫综合征相一致尸检见肺组织出现与呼吸窘迫综合征相一致的病的病理改变，但是原因不明理改变，但是原因不明第15页/共243页第十六页，共244页。WHOWHO诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准（标准（标准（标准（2003.5.12003.5.1）n n可疑可疑(ky)(ky)病例：病例：1.1+2+3+4/1.1+2+3+4/n n1.2+2+3+41.2+2+3+4n n可能病例：可能病例：1+2+3+4+5/1+2+3+4+5/n n1+2+3+4+6/1+2+3+4+6/n n1+2+3+4+71+2+3+4+7第16页/共243页第十七页，共244页。n n流行病史流
9、行病史1.11.1与发病者有密切接触史，与发病者有密切接触史，n n或受传染群体发病者之或受传染群体发病者之一一n n或有明确传染他人证据或有明确传染他人证据n n1.21.2发病前发病前2 2周内曾到过或周内曾到过或居住于疫区居住于疫区(yq)(yq)n n症状或体征症状或体征 起病急，以发热为首发症状，体温起病急，以发热为首发症状，体温一般大于一般大于3838n n可伴有其他症状可伴有其他症状n n常无上呼吸道卡他症状常无上呼吸道卡他症状n n严重者可出现呼吸加速、严重者可出现呼吸加速、气促、或气促、或明显呼吸窘迫明显呼吸窘迫卫生部临床卫生部临床卫生部临床卫生部临床(lnchun)(lnc
10、hun)(lnchun)(lnchun)诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准（2003.5.32003.5.32003.5.32003.5.3）第17页/共243页第十八页，共244页。卫生部临床诊断卫生部临床诊断卫生部临床诊断卫生部临床诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)标准（标准（标准（标准（2003.5.32003.5.32003.5.32003.5.3）n n实验室检查实验室检查外周血白细胞计数一般不升高或降低外周血白细胞计数一般不升高或降低n n常有淋巴细胞减少常有淋巴细胞减少n nX X线检查线检查肺部可有不同程度的片状、斑片状阴肺部可有不同程度的片状、
11、斑片状阴影或呈网状改变影或呈网状改变n n部分患者发展迅速，常为部分患者发展迅速，常为多叶或双侧多叶或双侧改变，阴影吸收较慢改变，阴影吸收较慢n n肺部阴影与症状体征可不肺部阴影与症状体征可不(kb)(kb)一致一致n n治疗治疗抗生素治疗无明显效果抗生素治疗无明显效果第18页/共243页第十九页，共244页。卫生部临床卫生部临床卫生部临床卫生部临床(lnchun)(lnchun)(lnchun)(lnchun)诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准（2003.5.32003.5.32003.5.32003.5.3）n n疑似病例(bngl)1.1+2+3n n1.2+2+4n n2+3+4n n确
12、诊病例(bngl)1.1+2+4及以上1.2+2+4+5n n1.2+2+3+4第19页/共243页第二十页，共244页。n nWHO关于SARS的定义和我国卫生部制订的传染性非典型性肺炎临床(ln chun)诊断标准（试行）均明确提出了SARS诊断中的胸部X线检查阳性结果，可见胸部影像学检查在SARS的临床(ln chun)诊断和治疗过程中具有重要意义。第20页/共243页第二十一页，共244页。影像学检查影像学检查(jinch)(jinch)n n胸部(xinb)X线检查n n床旁X线摄片检查n n数字化X线摄影n n胸部(xinb)CT检查第21页/共243页第二十二页，共244页。胸部
13、胸部(xinb)X(xinb)X线检查线检查n n后前位胸部X线摄片n n摄片时手背置于髋部，两肩尽量内转紧靠暗盒，使双侧肩胛骨避免(bmin)与肺野重叠。摄片范围应包括肺尖部及双侧肋膈角第22页/共243页第二十三页，共244页。胸部胸部(xinb)X(xinb)X线检查线检查n n摄片要求能够(nnggu)分辨肺野与纵隔，肺野与胸壁，肺野与肩部软组织的层次n n肺纹理与膈影清晰第23页/共243页第二十四页，共244页。床边摄片床边摄片n n要求能够清楚分辨肺野与纵隔、横膈n n肺纹理清晰(qngx)n n包括肺尖部和两侧肋膈角第24页/共243页第二十五页，共244页。数字化摄影数字化摄
14、影(shyng)(shyng)n nDDR（Direct Digital Radiography）n n直接(zhji)数字化摄影n nCR（Computerized Radiology）n n计算机化摄影第25页/共243页第二十六页，共244页。PACS系统系统(xtng)n n采用数字化摄影和网络化图像传输与调阅可以(ky)减少和避免医院工作人员和病人不必要的流动，提高工作效率，并尽可能杜绝交叉感染的机会第26页/共243页第二十七页，共244页。PACS系统系统(xtng)n n图像(txin)在网络上的传输可以及时使门、急诊和病房医生通过工作站获得受检查患者的影像学资料，极大地方便了
15、诊断和会诊。第27页/共243页第二十八页，共244页。第28页/共243页第二十九页，共244页。第29页/共243页第三十页，共244页。第30页/共243页第三十一页，共244页。摄片防护摄片防护(fngh)(fngh)n n摄片和诊断人员应严格遵守国家规定的防护(fngh)措施，佩带口罩、防护(fngh)眼镜、帽子和防护(fngh)服n n专用的摄片机房和摄片机及工作流程中的防护(fngh)第31页/共243页第三十二页，共244页。胸部胸部(xinb)CT(xinb)CTn n通常(tngchng)采用CT平扫即可n n从肺尖至肺底部n nmm第32页/共243页第三十三页，共244
16、页。 X线及CT的诊断(zhndun)价值早期发现鉴别诊断动态观察（疾病的发展、治疗(zhlio)效果)并发症预后第33页/共243页第三十四页，共244页。 SARS的基本(jbn)影像形态磨玻璃(b l)密度病变肺实变第34页/共243页第三十五页，共244页。 磨玻璃密度(md)病变病变的密度比血管低识别标准X线：可以(ky)见血管影像比肺门阴影浅淡CT：可见血管影像第35页/共243页第三十六页，共244页。第36页/共243页第三十七页，共244页。第37页/共243页第三十八页，共244页。 肺实变病变的密度比血管高识别标准X线：不可见血管影像比肺门阴影(ynyng)浓密CT：不可
17、见血管影像可见含气支气管影像第38页/共243页第三十九页，共244页。第39页/共243页第四十页，共244页。第40页/共243页第四十一页，共244页。SARS的胸部的胸部(xin b)X线表现线表现 早期表现小斑片状渗出影局限性小磨玻璃样阴影可以为单侧或双侧病变(bngbin)模糊的网状阴影第41页/共243页第四十二页，共244页。第42页/共243页第四十三页，共244页。第43页/共243页第四十四页，共244页。第44页/共243页第四十五页，共244页。第45页/共243页第四十六页，共244页。第46页/共243页第四十七页，共244页。第47页/共243页第四十八页，共2
18、44页。第48页/共243页第四十九页，共244页。第49页/共243页第五十页，共244页。第50页/共243页第五十一页，共244页。第51页/共243页第五十二页，共244页。第52页/共243页第五十三页，共244页。第53页/共243页第五十四页，共244页。 SARS的早期(zoq)诊断对28例早期患者（发病13天内）的X线和CT表现进行分析。X线胸片发现病变者占60.7%(17/28)。X线和CT影像表现可分为：单发小片状病灶：占82%(23/28)CT表现为3种形态：类圆形磨玻璃密度(md)病灶20例肺小叶形态的磨玻璃密度(md)病灶2例小片状实变阴影1例多发小片状玻璃密度(m
19、d)病灶2例大片状影像2例第54页/共243页第五十五页，共244页。第55页/共243页第五十六页，共244页。第56页/共243页第五十七页，共244页。第57页/共243页第五十八页，共244页。第58页/共243页第五十九页，共244页。第59页/共243页第六十页，共244页。结论(jiln)严重急性呼吸综合征早期X线和CT主要表现为肺内单发小片状影像。CT显示病变的形态(xngti)为类圆形磨玻璃密度病灶最为多见。第60页/共243页第六十一页，共244页。 进展(jnzhn)期SARS的影像表现X线表现：主要为大片状及广泛的磨玻璃密度和肺实变影像。有的阴影呈团块状。病变可主要为磨
20、玻璃密度，或与肺实变影像合并(hbng)存在。磨玻璃密度影像为界限不清透亮度减低区，阴影内可见血管影像肺实变影像为密度较高的阴影，边界模糊或较清楚第61页/共243页第六十二页，共244页。第62页/共243页第六十三页，共244页。第63页/共243页第六十四页，共244页。第64页/共243页第六十五页，共244页。SARS的胸部的胸部(xin b)X线表现线表现进展期表现多发结节影和斑片状阴影大片的边缘(binyun)模糊渗出影大片气腔实变影大片磨玻璃影两肺透亮度降低第65页/共243页第六十六页，共244页。第66页/共243页第六十七页，共244页。3 3天后天后第67页/共243页
21、第六十八页，共244页。3 3天后天后第68页/共243页第六十九页，共244页。胸部胸部(xinb)CT(xinb)CT检查检查n n胸部CT检查对于检出早期轻微病变，特别是普通X线阴性(ynxng)的病人的诊断具有很大的价值n nCT可以清晰显示位于膈影下方、心影后和脊柱旁的病变第69页/共243页第七十页，共244页。SARS的的CT表现表现(bioxin)n n单发与多发的渗出性病灶n n斑片状或大片状磨玻璃样阴影n n病灶内出现透亮(tuling)之充气支气管征n n渗出病灶大多位于肺实质的外周或胸膜下第70页/共243页第七十一页，共244页。第71页/共243页第七十二页，共24
22、4页。第72页/共243页第七十三页，共244页。第73页/共243页第七十四页，共244页。第74页/共243页第七十五页，共244页。第75页/共243页第七十六页，共244页。第76页/共243页第七十七页，共244页。第77页/共243页第七十八页，共244页。第78页/共243页第七十九页，共244页。 进展期SARS的影像(yn xin)表现CT表现：磨玻璃(b l)密度磨玻璃(b l)密度合并肺实变肺实变为主的病变第79页/共243页第八十页，共244页。 进展(jnzhn)期SARS的影像表现CT表现：磨玻璃密度（17.7%，10/60）病变形态可为斑片状、相当肺叶或肺段的形态
23、、或大小不一的类圆形。病灶大小在3cm以上的占一半以上。类圆形磨玻璃病变较为常见。病变常为多发，在两肺弥漫分布(fnb)。各种的病变可同时存在。有些病例自发病开始至病变吸收前均为磨玻璃密度。第80页/共243页第八十一页，共244页。第81页/共243页第八十二页，共244页。第82页/共243页第八十三页，共244页。第83页/共243页第八十四页，共244页。 进展期SARS的影像(yn xin)表现CT表现：磨玻璃密度密度较低的磨玻璃影像内可见肺血管较细的分支，有的在磨玻璃影像可见小叶间隔及小叶内间质增厚，表现为胸膜下的细线影和网状结构。磨玻璃影像内的较为广泛的网状影像形成(xngchn
24、g)“碎石铺路”（Crazy-paving）征。密度较高的磨玻璃影像内仅能显示或隐约可见较大的血管分支及明显增厚的小叶间隔第84页/共243页第八十五页，共244页。第85页/共243页第八十六页，共244页。第86页/共243页第八十七页，共244页。 进展期SARS的影像(yn xin)表现CT表现：磨玻璃密度合并肺实变（75%，45/60）在大片状、小片或类圆形的磨玻璃密度影像(yn xin)内均可有密度较高的肺实变影像(yn xin)。磨玻璃密度影像(yn xin)与肺实变也可位于不同的部位，可在同一CT层面或不同的CT层面。第87页/共243页第八十八页，共244页。第88页/共24
25、3页第八十九页，共244页。 进展(jnzhn)期SARS的影像表现CT表现：肺实变为主的病变（8.3%，5/60）肺实变斑片状高密度影或肺叶及肺段的实变阴影(ynyng)，一般为多发，少数为一个肺叶的实变。肺实变一般合并有多少不一的磨玻璃密度影。不合并磨玻璃密度影的肺实变很少见。第89页/共243页第九十页，共244页。第90页/共243页第九十一页，共244页。CT检查见病变部位以下叶的肺段明显多见，据报告下叶病变的例数较多见（30/40），149个病变肺段中91个在下叶。大部分病人（14/23）病变位于内带和外带混合分布，中心分布者很少见（1/23）。有的病例合并(hbng)心界增大。第
26、91页/共243页第九十二页，共244页。第92页/共243页第九十三页，共244页。第93页/共243页第九十四页，共244页。第94页/共243页第九十五页，共244页。SARS的胸部的胸部(xin b)X线表现线表现重症SARS表现两肺透亮度(lingd)明显降低两肺弥漫性磨玻璃样阴影第95页/共243页第九十六页，共244页。 第96页/共243页第九十七页，共244页。6 6天后天后1212天后天后第97页/共243页第九十八页，共244页。第98页/共243页第九十九页，共244页。第99页/共243页第一百页，共244页。第100页/共243页第一百零一页，共244页。第101页
27、/共243页第一百零二页，共244页。2 2天后天后第102页/共243页第一百零三页，共244页。SARS的的CT表现表现(bioxin)重症SARS的CT表现病灶(bngzo)范围广泛两肺透亮度明显降低多发的大片融合病灶(bngzo)第103页/共243页第一百零四页，共244页。第104页/共243页第一百零五页，共244页。第105页/共243页第一百零六页，共244页。SARS的的CT表现表现(bioxin)n n胸部(xinb)CT检查可比常规X线检查早2-3天检出肺内渗出性病灶n n特别是对于平片检查显示两肺透亮度明显降低的患者，CT可清晰显示病变累及的范围第106页/共243页
28、第一百零七页，共244页。第107页/共243页第一百零八页，共244页。Dr. Urbani感谢感谢(gnxi)(gnxi)所有战斗在抗击所有战斗在抗击SARSSARS第一线的医护人员第一线的医护人员第108页/共243页第一百零九页，共244页。 病变吸收一般在发病23周后，阴影范围减小，密度逐渐减低及吸收。有的病人虽然临床症状好转及消失，X线胸片已表现正常，但CT检查肺内仍可见浅淡的磨玻璃密度影像，可维持较长时间。对于X线胸片已恢复正常者，也应定期CT复查，以显示X线胸片不能发现(fxin)的病变，直至病变完全消失。肺内病变吸收过程中可合并肺间质增生，动态观察这些改变可逐渐吸收。部分可发
29、展为肺间质纤维化。 转归：病变(bngbin)的康复第109页/共243页第一百一十页，共244页。 42例出院患者CT复查，时间为出院58118天。表现为：局限小片状磨玻璃密度阴影：6例弥漫的磨玻璃密度阴影：20例磨玻璃密度较低，合并的肺内细微结构(jigu)可见结核病灶：2例病变的康复(kngf)过程第110页/共243页第一百一十一页，共244页。例 1第111页/共243页第一百一十二页，共244页。例 1第112页/共243页第一百一十三页，共244页。例 1第113页/共243页第一百一十四页，共244页。例 2第114页/共243页第一百一十五页，共244页。例 2第115页/共
30、243页第一百一十六页，共244页。 可能增加死亡的危险性的因素：年龄50岁以上(yshng)伴有基础疾病X线检查肺内多发大片及弥漫肺实变阴影 血小板计数减少，小于100X109/L具有并发症：感染、气胸、纵隔气肿 转归：死亡(swng)第116页/共243页第一百一十七页，共244页。 第117页/共243页第一百一十八页，共244页。 第118页/共243页第一百一十九页，共244页。 第119页/共243页第一百二十页，共244页。 第120页/共243页第一百二十一页，共244页。 第121页/共243页第一百二十二页，共244页。病程(bngchng)第5天病程(bngchng)第1
31、0天病程(bngchng)第10天病程第14天SARSSARS死亡病例的影像表现死亡病例的影像表现第122页/共243页第一百二十三页，共244页。病程(bngchng)第26天病程(bngchng)第21天SARSSARS死亡病例死亡病例(bngl)(bngl)的影像表的影像表现现第123页/共243页第一百二十四页，共244页。成人(急性)呼吸窘迫综合征(ARDS)是病人致死的主要原因，肺内出现弥漫肺泡实变及磨玻璃样密度影像。胸部病变有明显吸收或病变轻微的患者，由于(yuy)并发疾病的原因，也可死亡。因而以胸部影像的严重程度予测预后应结合患者的年龄、伴随疾病及实验室检查结果。第124页/共
32、243页第一百二十五页，共244页。第125页/共243页第一百二十六页，共244页。动态变动态变化化 SARS在动态变化上有一定特点，主要表现为：动态变化快新旧病变(bngbin)的交替病变(bngbin)的反复性第126页/共243页第一百二十七页，共244页。动态变化快动态变化快大部分病例(bngl)病变在13日复查胸片均有变化。SARS胸片动态变化快与其病变由机体变态反应引起有关，符合变态反应变化快的特点。病变变化较快者一日内病变大小即可有变化。第127页/共243页第一百二十八页，共244页。发病(f bng)第1天上午(shngw)下午(xiw)第128页/共243页第一百二十九页
33、，共244页。第129页/共243页第一百三十页，共244页。第130页/共243页第一百三十一页，共244页。第131页/共243页第一百三十二页，共244页。新旧病变新旧病变(bngbin)(bngbin)的交替的交替肺内病变的某一部位病灶吸收后，同时(tngsh)在其他部位出现新的病灶。新病较以往增多提示病变加重。第132页/共243页第一百三十三页，共244页。第133页/共243页第一百三十四页，共244页。5. 14第134页/共243页第一百三十五页，共244页。第135页/共243页第一百三十六页，共244页。第136页/共243页第一百三十七页，共244页。病变病变(bngb
34、in)(bngbin)有反复有反复即病变由重变轻后，再次加重。病变反复过程可有12次。病变加重者表现为影像的范围增加及出现新的病灶。病变的反复可能为病程的特点之一，也可能为与应用的激素(js)对机体变态反应的影响造成。第137页/共243页第一百三十八页，共244页。9天12天18天第138页/共243页第一百三十九页，共244页。影像的动态变化与多种影像的动态变化与多种因素因素(yns)(yns)有关有关年龄原有的基础疾病(jbng)治疗效果有的患者病变影像持续时间较长，病程可比一般病人增加1倍甚或更长。第139页/共243页第一百四十页，共244页。第140页/共243页第一百四十一页，共
35、244页。第141页/共243页第一百四十二页，共244页。第142页/共243页第一百四十三页，共244页。第143页/共243页第一百四十四页，共244页。合并合并症症n n感染n n气胸、纵隔气肿和皮下气肿n n胸膜增厚粘连n n肺间质增生n n心影增大(znd)：可能为心肌病变所致n n骨缺血性改变第144页/共243页第一百四十五页，共244页。感染感染(gn(gnrnrn) )n n继发感染是重要的合并症n n病程延长，并使X线影像的范围增大；在恢复期中，胸片异常改变再次加重，考虑继发感染的可能。n n二重感染n n由于SARS对人体的免疫损害较大，加之治疗中糖皮质激素的使用，在疾
36、病的恢复期，特别要注意；部分患者机体的反映力很低，临床感染症状不明显，胸部X线检查尤为重要。n n合并感染也可出现空洞及胸腔积液n n一般在发病23周以后(yhu)。空洞可为单发及多发，定性诊断需要结合病原学检查。第145页/共243页第一百四十六页，共244页。第146页/共243页第一百四十七页，共244页。第147页/共243页第一百四十八页，共244页。第148页/共243页第一百四十九页，共244页。第149页/共243页第一百五十页，共244页。第150页/共243页第一百五十一页，共244页。第151页/共243页第一百五十二页，共244页。第152页/共243页第一百五十三页，
37、共244页。第153页/共243页第一百五十四页，共244页。第154页/共243页第一百五十五页，共244页。第155页/共243页第一百五十六页，共244页。SARS并发症影像学表现(bioxin)-肺霉菌SARS病人在病程早期(zoq)出现CD4、CD8的明显降低，提示患者的免疫功能受损糖皮质激素的长时间应用，这也给继发感染的出现提供可能抗菌素的长期使用第156页/共243页第一百五十七页，共244页。病程(bngchng)第40天病程(bngchng)第40天病程(bngchng)第47天病程第62天，右肺病灶消失第157页/共243页第一百五十八页，共244页。第158页/共243页
38、第一百五十九页，共244页。第159页/共243页第一百六十页，共244页。n n与病变邻近的胸膜可合并局部胸膜增厚，或呈轻度幕状粘连n n胸膜改变可随肺内病变的吸收而消退(xiotu)n n明显的胸腔积液较少见。除感染外，见于合并原有的疾病胸膜(xingm)增厚、粘连第160页/共243页第一百六十一页，共244页。第161页/共243页第一百六十二页，共244页。气胸气胸(qxin)(qxin)、纵隔气肿和皮下气、纵隔气肿和皮下气肿肿n n病史较长可发生气胸、纵隔气肿和皮下气肿n n气胸的量一般较少，多数患者肺脏压缩约为10左右，相比之下皮下气肿较为明显n n有的病例(bngl)气胸在使用
39、呼吸机之后发生，但未使用呼吸机的患者也可发生气胸第162页/共243页第一百六十三页，共244页。第163页/共243页第一百六十四页，共244页。第164页/共243页第一百六十五页，共244页。第165页/共243页第一百六十六页，共244页。第166页/共243页第一百六十七页，共244页。第167页/共243页第一百六十八页，共244页。第168页/共243页第一百六十九页，共244页。第169页/共243页第一百七十页，共244页。第170页/共243页第一百七十一页，共244页。第171页/共243页第一百七十二页，共244页。第172页/共243页第一百七十三页，共244页。第1
40、73页/共243页第一百七十四页，共244页。第174页/共243页第一百七十五页，共244页。肺间质增生肺间质增生(zngshng)(zngshng)n n较明显的肺间质增生可在发病较明显的肺间质增生可在发病30403040天后发生。首先天后发生。首先出现小叶间隔和小叶内间质增厚、胸膜下弧线影像。出现小叶间隔和小叶内间质增厚、胸膜下弧线影像。肺内片状影像体积缩小，密度增高，肺内逐渐出现高肺内片状影像体积缩小，密度增高，肺内逐渐出现高密度的索条及蜂窝状影像。密度的索条及蜂窝状影像。n n严重的肺间质增生使肺体积缩小，纵隔向患侧移位严重的肺间质增生使肺体积缩小，纵隔向患侧移位(ywi)(ywi)
41、肺间质增生可在肺内较广泛的存在，以小肺间质增生可在肺内较广泛的存在，以小叶间隔、小叶内间质增厚及胸膜下弧线影像改变为主，叶间隔、小叶内间质增厚及胸膜下弧线影像改变为主，也可为某一局部的不规则的高密度斑片和索条状影像。也可为某一局部的不规则的高密度斑片和索条状影像。n n肺内蜂窝状影像的出现是肺间质纤维化的指征肺内蜂窝状影像的出现是肺间质纤维化的指征n n肺间质纤维化可引起牵拉性支气管扩张肺间质纤维化可引起牵拉性支气管扩张第175页/共243页第一百七十六页，共244页。第176页/共243页第一百七十七页，共244页。第177页/共243页第一百七十八页，共244页。心影心影(xnyn)(xn
42、yn)增大增大n n可能(knng)为心肌病变所致第178页/共243页第一百七十九页，共244页。骨缺血性坏死(hui s)1957年Pietrogrand报道第1例用激素治疗引起(ynq)的股骨头缺血性坏死病例。目前已有大量的病例介绍。激素性股骨头缺血性坏死具有复杂的病理生理基础第179页/共243页第一百八十页，共244页。例1第180页/共243页第一百八十一页，共244页。例2第181页/共243页第一百八十二页，共244页。例2第182页/共243页第一百八十三页，共244页。例2第183页/共243页第一百八十四页，共244页。例2第184页/共243页第一百八十五页，共244页
43、。例3第185页/共243页第一百八十六页，共244页。例3第186页/共243页第一百八十七页，共244页。例3第187页/共243页第一百八十八页，共244页。例4第188页/共243页第一百八十九页，共244页。例4第189页/共243页第一百九十页，共244页。例4第190页/共243页第一百九十一页，共244页。脑部继发感染(gnrn)当SARS患者(hunzh)出现中枢神经系统的症状和体征时，建议作颅脑CT扫描观察。脑部继发感染可为结核、霉菌或化脓性。第191页/共243页第一百九十二页，共244页。第192页/共243页第一百九十三页，共244页。诊断为脑部结核。CT平扫示左顶叶
44、大片低密度区，其间有环行高密度影MR平扫和增强扫描，左顶叶环行高信号(xnho)影，增强后明显强化，周围饶以低信号(xnho)区，病灶相邻脑膜也明显强化第193页/共243页第一百九十四页，共244页。尸检病例影像(yn xin)与病理对照第194页/共243页第一百九十五页，共244页。第195页/共243页第一百九十六页，共244页。第196页/共243页第一百九十七页，共244页。第197页/共243页第一百九十八页，共244页。第198页/共243页第一百九十九页，共244页。第199页/共243页第二百页，共244页。 病变的康复(kngf)和死亡第200页/共243页第二百零一页，
45、共244页。在SARS爆发(bof)流行期间，早期发现病变对于早期隔离和治疗、防止疾病扩散十分重要。在SARS疫情基本控制的情况下，需要及时识别散发病例，影像诊断的重点转向鉴别诊断。第201页/共243页第二百零二页，共244页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别和鉴别诊断诊断(zhndun)(zhndun)影像检查(jinch)是SARS获得诊断的重要方法其重点主要为与其他疾病的鉴别。在影像学上本病需要和多种疾病鉴别，包括：与其他肺炎的鉴别与非炎症性疾病的鉴别与成人(急性)呼吸窘迫综合征(ARDS)的鉴别X线和CT的鉴别诊断需要与其他检查(jinch)密切结合第202页/共243
46、页第二百零三页，共244页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断n n流行病史调查相当重要n nSARS的肺部改变进展迅速(xns)n n胸腔积液、空洞、淋巴结肿大少见第203页/共243页第二百零四页，共244页。慢性支气管炎慢性支气管炎支气管扩张支气管扩张(kuzhng)(kuzhng)大叶性肺炎大叶性肺炎支气管肺炎支气管肺炎化脓性肺炎化脓性肺炎支原体肺炎支原体肺炎粟粒性肺结核粟粒性肺结核鉴别(jinbi)诊断第204页/共243页第二百零五页，共244页。SARSSARS与其他与其他与其他与其他(qt)(qt)肺炎的鉴别肺炎的鉴别肺炎的鉴别肺炎的鉴别在临床上与其他肺内感染有许多相
47、似之处：在临床上与其他肺内感染有许多相似之处：1.1.症症状状：发发烧烧、呼呼吸吸困困难难(kn(knnn)nn)（80%80%）、咳咳嗽嗽（57.3%57.3%）、头痛（头痛（50%50%）、咳痰（）、咳痰（29%29%）、咽痛）、咽痛 （23.2%23.2%） 。2.2.有有些些其其他他肺肺内内炎炎症症实实验验室室检检查查的的白白细细胞胞计计数数也也可可正正常常或或减减少少，如如病病毒毒性性肺肺炎炎、衣衣原原体体肺肺炎炎及及部部分分细细菌菌性性肺肺炎炎患患者者（如如老老年体弱者）。年体弱者）。3.3.部部分分SARSSARS患患者者也也无无淋淋巴巴细细胞胞计计数数减减少少表表现现，合合并并
48、感感染染白白细细胞胞计计算算也也可可增增高高。因因而而在在临临床床表表现现上上SARSSARS与与其其他他肺肺炎炎有有时时鉴鉴别别困难困难(knnn)(knnn)。4.4.虽虽然然WBCWBC总总数数增增高高，淋淋巴巴细细胞胞正正常常，无无低低血血氧氧症症，但但抗抗生生素素治疗无效。治疗无效。第205页/共243页第二百零六页，共244页。SARS与其他肺炎与其他肺炎(fiyn)的鉴别的鉴别根据肺炎的发病机制和临床表现的不同，SARS与免疫机能正常及免疫机能损害(snhi)患者肺炎的鉴别重点有所区别。第206页/共243页第二百零七页，共244页。SARSSARS与免疫与免疫与免疫与免疫(mi
49、ny)(miny)机能正常患者肺炎的机能正常患者肺炎的机能正常患者肺炎的机能正常患者肺炎的鉴别鉴别鉴别鉴别 SARS比较常见的影像表现(bioxin) 有助于本病的诊断 SARS比较少见的影像表现(bioxin) 有助于除外诊断第207页/共243页第二百零八页，共244页。SARS常见常见(chn jin)的影的影像表现像表现磨玻璃样改变：病变早期为小片状，CT常表现为类圆形磨玻璃密度影像(ynxin)肺内弥漫性磨玻璃密度病变合并实变影像(ynxin)磨玻璃密度病变合并网状影（Crazy-paving，“碎石路”征）第208页/共243页第二百零九页，共244页。两肺弥漫性磨玻璃(b l)病
50、变和实变第209页/共243页第二百一十页，共244页。“碎石路”征第210页/共243页第二百一十一页，共244页。n n多多数数SARSSARS病病例例病病变变初初期期的的小小片片状状影影像像迅迅速速发发展展为单侧肺或两肺的多发、弥漫性病变。为单侧肺或两肺的多发、弥漫性病变。n n一一般般细细菌菌性性肺肺炎炎或或支支原原体体肺肺炎炎等等其其他他非非典典型型肺肺炎炎病病变变范范围围多多较较局局限限(jxin)(jxin)，许许多多病病例例肺肺内内影像在吸收之前未经历多发或弥漫影像的阶段。影像在吸收之前未经历多发或弥漫影像的阶段。动态变化动态变化第211页/共243页第二百一十二页，共244页
51、。SARSSARS常见的影像常见的影像常见的影像常见的影像(yn xin)(yn xin)表表表表现现现现磨玻璃样改变：病变早期为小片状，CT常表现为类圆形磨玻璃密度影像单发或多发(duf)病变早期发生率为20/28，在发展期为16/60在其他肺炎此种表现可出现，如病毒性肺炎第212页/共243页第二百一十三页，共244页。第213页/共243页第二百一十四页，共244页。第214页/共243页第二百一十五页，共244页。肺叶实变：单纯肺叶或肺段实变不合并磨玻璃影非常少见肺叶实变：单纯肺叶或肺段实变不合并磨玻璃影非常少见肺炎合并肺不张非常少见肺炎合并肺不张非常少见在在病病变变早早期期及及进进展
52、展期期（发发病病114114天天内内）形形成成空空洞洞未未见见报报道道；若病程较长、合并感染时可出现空洞若病程较长、合并感染时可出现空洞弥漫粟粒结节仅见个别弥漫粟粒结节仅见个别(gbi)(gbi)报道报道淋巴结肿大为少见征象淋巴结肿大为少见征象大量胸水为少见征象；但少许胸膜反应可见大量胸水为少见征象；但少许胸膜反应可见SARSSARS少见少见(sho jin)(sho jin)的影像表现的影像表现第215页/共243页第二百一十六页，共244页。早期为小片状阴影病变初期(chq)发展期范围迅速扩大，呈单侧肺多发病变，或为两肺多发或弥漫影像若病变在局限影像出现后很快吸收，未形成单侧或双侧肺内的多
53、发弥漫影像，与SARS的一般表现不符，应考虑为一般细菌性肺炎或其他非典型肺炎动态变化第216页/共243页第二百一十七页，共244页。第217页/共243页第二百一十八页，共244页。第218页/共243页第二百一十九页，共244页。免免疫疫机机能能损损害害患患者者(hunzh)(hunzh)易易合合并并肺肺机机遇遇性性感感染染，多多见见于于艾艾滋滋病病、器器官官移移植植术术后后长长期期使使用用免免疫疫抑抑制制剂剂的的患患者者(hunzh)(hunzh)。机遇性肺炎以卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒肺炎多见机遇性肺炎以卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒肺炎多见由由于于免免疫疫机机能能受受损损，胸胸部部影影像
54、像常常为为多多发发及及弥弥漫漫性性病病变变，进展快，与进展快，与SARSSARS影像表现具有较多相似之处。影像表现具有较多相似之处。影影像像的的鉴鉴别别诊诊断断应应重重视视特特定定的的病病史史、实实验验室室检检查查和和影影像上的差别。像上的差别。SARS与免疫机能损害患者肺炎(fiyn)的鉴别第219页/共243页第二百二十页，共244页。卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫(nnchn)(nnchn)(nnchn)(nnchn)肺炎肺炎肺炎肺炎n n多发生于艾滋病患者n n多见于CD4细胞计数200mm2时n nX线胸片：双侧肺门周围(zhuwi)或两肺对称的弥漫性网状及磨玻璃阴影n n
55、CT：广泛的磨玻璃密度影像，上肺野可出现囊状影像（10%34%）第220页/共243页第二百二十一页，共244页。第221页/共243页第二百二十二页，共244页。第222页/共243页第二百二十三页，共244页。巨细细巨细细巨细细巨细细(xx)(xx)(xx)(xx)病毒肺炎病毒肺炎病毒肺炎病毒肺炎n n多见于艾滋病患者、器官移植术后患者n n多见于CD4细胞计数100mm2时n nX线胸片、CT：多发磨玻璃(bl)影像，多在中下肺野，可合并肺间质增厚第223页/共243页第二百二十四页，共244页。第224页/共243页第二百二十五页，共244页。细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎(
56、fiyn)(fiyn)(fiyn)(fiyn)n nAIDS/HIV阳性患者n nX线胸片、CT ：多发的按肺叶及肺段分布的实变影像，也可表现为双肺弥漫性影像。病变(bngbin)的进展比一般肺炎快第225页/共243页第二百二十六页，共244页。SARS的T淋巴细胞亚群的研究表明：急性期淋巴细胞下降，包括CD4细胞计数减少，有明显的机体细胞的免疫性损伤。尽管SARS的免疫性损伤是在急性期一过性的，但免疫功能损伤可能是其影像与一些(yxi)类似的原因第226页/共243页第二百二十七页，共244页。有些弥漫性肺泡及间质病变虽然没有急性炎症的临床表现(bioxin)，但在影像上有时仍需与SARS
57、鉴别。常见的急性发病的疾病急性肺水肿急性心源性肺水肿合并心影增大，有间质性肺水肿表现(bioxin)及蝶翼征。过敏性肺炎有过敏史及相应的临床表现(bioxin)。CT显示磨玻璃密度影像常合并弥漫的微细结节。弥漫性肺出血和非感染性急性间质肺炎等弥漫性肺出血由多种病因引起，有咯血、贫血临床表现(bioxin)及肺间质增厚影像。SARS与非炎症性疾病(jbng)的鉴别第227页/共243页第二百二十八页，共244页。过敏性肺炎(fiyn)第228页/共243页第二百二十九页，共244页。弥漫性肺出血第229页/共243页第二百三十页，共244页。非感染性急性(jxng)间质肺炎第230页/共243页
58、第二百三十一页，共244页。慢性非炎症性疾病肺泡(fipo)蛋白沉着征慢性嗜酸性肺炎细支气管肺泡(fipo)癌鉴别时注意这些疾病缺乏急性炎症表现，肺泡(fipo)蛋白沉着征的“碎石路”征常见，肺内病变影像常呈“地图状”分布。孤立型细支气管肺泡(fipo)癌早期可为类圆形磨玻璃密度影像，称为磨玻璃密度结节。弥漫型细支气管肺泡(fipo)癌可有多发多个肺叶的肺和多个磨玻璃密度结节。SARS与非炎症性疾病(jbng)的鉴别第231页/共243页第二百三十二页，共244页。肺泡蛋白(dnbi)沉着征第232页/共243页第二百三十三页，共244页。细支气管肺泡(fipo)癌第233页/共243页第二百
59、三十四页，共244页。ARDS可由感染、出血性及过敏等多种原因引起。临床上有进行性缺氧性呼吸困难。 ARDS最 常 见 的 影 像 表 现(bioxin)为肺内弥漫性病变，X线表现(bioxin)为两肺弥漫阴影，或发生白肺。尸检证明ARDS是SARS死亡的原因之一，一般发生在病程的第2周以后，SARS在晚期可合并多种病原菌的感染，引起血象增高，与感染引起的ARDS相似。ARDS需与SARS鉴别SARS与ARDS的鉴别(jinbi)第234页/共243页第二百三十五页，共244页。在鉴别诊断时应注意到ARDS早期肺内改变轻微，胸片检查(jinch)可正常，或仅有小片状阴影，但可引起P02下降，并
60、可出现呼吸急促等症状，随着疾病的进展，肺内阴影增多，缺氧进行性加重。SARS缺氧的临床表现一般是在肺内弥漫影像出现之后。使用激素之后肺内影像和临床表现可明显改善。SARS与ARDS的鉴别(jinbi)第235页/共243页第二百三十六页，共244页。ARDS第236页/共243页第二百三十七页，共244页。SARS的鉴别的鉴别(jinbi)诊诊断原则断原则n n影像学表现需密切结合病史、临床和实验室检查n n一般肺炎患者要重视每种疾病的临床和影像特点n n免疫机能损害的肺炎患者鉴别要注意相关的病史n n肺炎以外的疾病鉴别有无炎症性临床表现是关键动态变化的观察，可为鉴别困难的病例(bngl)提供
61、诊断线索第237页/共243页第二百三十八页，共244页。影像检查方法影像检查方法(fngf)(fngf)的应用的应用早期诊断的检查方法：普通X线胸片是早期诊断主要的检查方法薄层CT或HRCT检查明显提高肺内低 密 度 小 病 变 的 显 示(xinsh)能力数字化的影像设备可提高影像诊断 的 可 靠 性 ， 易 于 显 示(xinsh)密度较低的小病灶及被肋骨、纵隔重叠的病变第238页/共243页第二百三十九页，共244页。第239页/共243页第二百四十页，共244页。动态变化的检查方法：在病变进展期及时复查X线胸片以了解影像的变化，对于正确地估价病情、采取积极恰当的治疗(zhlio)措施
62、将起到必要的指导作用。危重病人需用床旁胸片检查。复查间隔一般不超过23天，危重病人则为12天。在病人身体情况允许的前提下，应当尽量采用立位或坐位后前位摄片。发挥计算机X线摄影(CR)的诊断作用影像检查方法(fngf)的应用第240页/共243页第二百四十一页，共244页。并发症的检查方法：并发症的检查方法：肺肺间间质质增增生生是是本本病病的的重重要要合合并并症症，HRCTHRCT能能很很好好地地显显示示肺肺间间质质异异常常的的细细微微变变化化，如如肺肺小小叶叶间间隔隔增增厚厚、小小叶叶内内间间质质增增厚厚、胸胸膜膜下下弧弧线线影影和和蜂蜂窝窝状状影影等等，有有利利于于肺肺间间质质纤纤维维化化的
63、的早早期期诊诊断断。CTCT检检查查也也有有助助于于发发现现(fxin)(fxin)合并的空洞病变。合并的空洞病变。影像检查(jinch)方法的应用第241页/共243页第二百四十二页，共244页。第242页/共243页第二百四十三页，共244页。内容(nirng)总结会计学。病例分布具有明显的家族聚集性和医务人员聚集性。流行病史出现症状前10天内有下列一项或几项暴露史：。病灶大小在3cm以上的占一半以上。成人(急性)呼吸窘迫综合征(ARDS)是病人致死的主要原因，肺内出现弥漫肺泡实变及磨玻璃样密度影像。SARS胸片动态变化快与其病变由机体变态反应引起有关，符合变态反应变化快的特点。与病变邻近的胸膜可合并局部(jb)胸膜增厚，或呈轻度幕状粘连。病史较长可发生气胸、纵隔气肿和皮下气肿第二百四十四页，共244页。
