狂犬病暴露后处理研究

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1、狂犬病暴露后临床狂犬病暴露后临床处理处理贵州省疾控中心贵州省疾控中心 王晓昱王晓昱 狂犬病狂犬病几乎几乎100死亡死亡只要严格遵守咬伤后处理原则只要严格遵守咬伤后处理原则 狂犬病完全可预防狂犬病完全可预防每年仍然有大量患者死于暴露后的每年仍然有大量患者死于暴露后的 不治疗或不恰当的治疗不治疗或不恰当的治疗 狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性v对对脂脂溶溶剂剂（肥肥皂皂水水、氯氯仿仿、丙丙酮酮等等）、乙乙醇醇、甲甲醛醛、碘碘制制剂剂以以及及季季胺胺类类化合物、酸（化合物、酸（PH 4PH 4以下），碱（以下），碱（PH 10PH 10以上）敏感，容易被杀灭以上）敏感，容易被杀灭v对对日日光

2、光、紫紫外外线线和和热热敏敏感感，病病毒毒悬悬液液经经56 56 30306060分分钟钟或或100 100 2 2分分钟钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒v不易被酚或来苏尔溶液杀灭不易被酚或来苏尔溶液杀灭v对干燥、反复冻融有一定抵抗力对干燥、反复冻融有一定抵抗力狂犬病致病机理狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周

3、围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒狂犬病致病机理狂犬病致病机理v病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖缓慢繁殖12周或更长周或更长v病毒由外周神经进入中枢神经；每天病毒由外周神经进入中枢神经；每天12100mm速度转运，到达中枢就不可逆转速度转运，到达中枢就不可逆转v病毒从中枢神经向各器官扩散病毒从中枢神经向各器官扩散暴露后处置流程暴露后处置流程l规范的伤口处理规范的伤口处理l正确使用被动免疫制剂正确使用被动免疫制剂l按期全程接种合格疫苗按期全程接种合格疫苗什么情况下暴露以后要处理？什么情况下暴露以后要处理？v鉴于狂犬

4、病的鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安致死性和暴露后处置的安全性，全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性犬病的可能性v可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物 犬，猫，蝙蝠是重点犬，猫，蝙蝠是重点分级处置原则分级处置原则vI级暴露：级暴露： 确认病史可靠则不需处置确认病史可靠则不需处置 “病史病史”特指特指“接触史接触史”。如能确认与动物接。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危

5、险，则不需要进行处置则不需要进行处置分级处置原则分级处置原则vII级暴露级暴露 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 级暴露者免疫功能低下，或级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于头级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议按建议按III级暴露处置级暴露处置分级处置原则分级处置原则vIII级暴露级暴露 立即处理伤口立即处理伤口 注射狂犬病被动免疫制剂注射狂犬病被动免疫制剂 接种狂犬病疫苗接种狂犬病疫苗 伤口处理伤口处理v人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理部位的彻底

6、清洗和消毒处理v局部伤口处理越早越好局部伤口处理越早越好v就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理伤口处理伤口处理伤口处理包括伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理彻底冲洗和消毒处理 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残 留量留量 2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、 75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感 彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险伤口处理伤口处理无论暴露

7、者是否自行处理过伤口，均应无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：由医务人员按照下述步骤规范处理：v彻底冲彻底冲v彻底洗彻底洗 反复交替至少反复交替至少15分钟分钟伤口处理伤口处理v伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理骤规范处理v患者拒绝必须签字患者拒绝必须签字伤口处理伤口处理v使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口v用用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 交替至少交

8、替至少15分钟分钟v用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水吸尽，避免在伤口处残留肥皂水v较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底到全面彻底 20%肥皂水配制：肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染伤口处理伤口处理 消毒处理消毒处理v彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒精涂擦伤口酒精

9、涂擦伤口v如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理消毒处理v双氧水应用双氧水应用伤口处理伤口处理v如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉v不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理v伤口是否缝合伤口是否缝合? 只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面包扎，但可用透气性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的

10、风险增大入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 何种情况下缝合何种情况下缝合?v伤口较大伤口较大v面部重伤影响面容时面部重伤影响面容时v其它其它冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理如何缝合？如何缝合？v先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于（不低于2小时）再行缝合和包扎小时）再行缝合和包扎v伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除染物及分泌物的排除v缝合应是松散的，以便于

11、继续引流缝合应是松散的，以便于继续引流冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理v如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 当伤口较深污染严重者：当伤口较深污染严重者：v应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染其它病原微生物感染v双氧水双氧水伤口缝合顺序伤口缝合顺序v先冲洗伤口先冲洗伤口v清创清创v应用被动免疫制剂应用被动免疫制剂v缝合伤口缝合伤口v注射疫苗注射疫苗浅表抓伤挠伤处理浅表抓伤挠伤处理v无

12、菌纱布覆盖伤口无菌纱布覆盖伤口v清洗伤口周围皮肤清洗伤口周围皮肤v清水、肥皂水冲洗伤口清水、肥皂水冲洗伤口15分钟以上分钟以上v消毒伤口消毒伤口v不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口v伤口表面不需应用其他药物伤口表面不需应用其他药物头部伤口的清创头部伤口的清创v头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口与局部的头发密切相关v头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发v头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血止血，处理后可用弹力网加压包扎止血v大伤口要缝合止血大伤口要缝合止血面部

13、伤口的清创面部伤口的清创v面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精v面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合颈部伤口的清创颈部伤口的清创v要剃去伤口周围头发要剃去伤口周围头发v注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里v处理伤口时不能误伤神经处理伤口时不能误伤神经四肢伤口的处理四肢伤口的处理v相对简单相对简单v特别注意伤口很深时处理要彻

14、底，必要时要特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创扩创v注意保护神经、血管、肌腱注意保护神经、血管、肌腱肩背部伤口的处理肩背部伤口的处理v肩背部伤口的处理时特别是肩背部伤口的处理时特别是 浸润注射时要注意深度控制浸润注射时要注意深度控制气胸气胸眼内伤口处理眼内伤口处理v不用任何消毒剂不用任何消毒剂v大量生理盐水冲洗大量生理盐水冲洗v被动免疫制剂可以应用被动免疫制剂可以应用口腔、外生殖器粘膜处理口腔、外生殖器粘膜处理v大量清水冲洗，注意冲洗时应方向大量清水冲洗，注意冲洗时应方向 向外，避免污染深部粘膜向外，避免污染深部粘膜v用碘伏等刺激性小的物品用碘伏等刺激性小的物品v可用被动免疫制剂可用被

15、动免疫制剂为何使用被动免疫制剂？为何使用被动免疫制剂？ v狂犬病潜伏期狂犬病潜伏期v710才能产生中和抗体才能产生中和抗体v被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统v被动免疫制剂的半衰期为被动免疫制剂的半衰期为1421天，可为疫苗诱发天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间主动免疫赢得时间v被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生狂犬病的发生 被动免疫的原理被动免疫的原理在第在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培

16、养的狂犬病疫苗后天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化狂犬病毒抗体滴度的变化 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护患者被感染后的第一周提供被动保护天天0.50,010,1110100036912 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42GMT (IU/ml)狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准被动免疫制剂被动免疫制剂 适用人群适用人群v级暴露者级暴露者v免疫功能低下者的免疫功能低下者的级暴露者级暴露

17、者v伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的动物时的级暴露者级暴露者 被动免疫制剂被动免疫制剂 被动免疫制剂的种类被动免疫制剂的种类v人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白v马源抗狂犬病血清；从马源抗狂犬病血清；从ERIG制成的高纯化制成的高纯化F（ab）2产品产品被动免疫制剂的剂量被动免疫制剂的剂量v人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白20IU/kgv动物源性抗血清动物源性抗血清40IU/kg如何做皮试？如何做皮试？v抽取抗血清原液抽取抗血清原液0.1ml，加，加0.9ml生理盐水生理盐水v抽取抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射前臂掌侧皮内注射0.05mlv

18、观察观察30min 皮试结果判定皮试结果判定v阴性阴性：皮丘小于：皮丘小于1cm，红晕小于，红晕小于2cm， 同时无其它不适反应同时无其它不适反应皮试结果判定皮试结果判定v 阴性反应；先注射阴性反应；先注射0.3ml原液，观察原液，观察30min无无 反应反应v可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察 接种者反应，注射后还须观察接种者反应，注射后还须观察30min皮试结果判定皮试结果判定 弱阳性弱阳性v如注射部位出现皮丘大于如注射部位出现皮丘大于1cmv红晕大于红晕大于2cmv特别是形似伪足或有痒感者特别是形似伪足或有痒感者 必须用脱敏注射法必须用脱敏注

19、射法皮试结果判定皮试结果判定 强阳性强阳性v局部反应特别严重：皮丘大于局部反应特别严重：皮丘大于1.5cmv伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等 建议改用狂犬病免疫球蛋白建议改用狂犬病免疫球蛋白 如无法实施时则采用脱敏注射法，并做好抢如无法实施时则采用脱敏注射法，并做好抢 救准备，以防发生过敏性休克救准备，以防发生过敏性休克 脱敏注射法脱敏注射法v将剩余的将剩余的0.9ml原液加到原液加到9.1ml生理盐水，配成生理盐水，配成10ml脱敏液，分数次做皮下注射脱敏液，分数次做皮下注射v第一次第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉，观察有无紫绀、

20、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次搏加快等，无反应则第二次2ml直到第四次直到第四次4ml，仍，仍然无反应可缓慢全量注射然无反应可缓慢全量注射v每次注射后观察每次注射后观察30min有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备 注射方法和要求注射方法和要求1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）2.开始疫苗接种后开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效天内注射血清仍有效3.尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须实施动物源性抗

21、血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力具备对过敏反应的抢救能力注射方法和要求注射方法和要求v尽量将被动免疫制剂全部尽量将被动免疫制剂全部 浸润注射到伤口周围浸润注射到伤口周围v避免多次重复针刺进伤口避免多次重复针刺进伤口v所有伤口均需覆盖所有伤口均需覆盖注射具体方法注射具体方法v在伤口内滴数滴被动免疫制剂在伤口内滴数滴被动免疫制剂v距伤口缘约距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针沿伤口纵轴进针, 做环形全层注射做环形全层注射注射注意事项注射注意事项v避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织部组织v进针深度应超过伤口的深度进针深度应超过伤口的

22、深度v浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内注射注意事项注射注意事项v手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血润过量液体而使血液循环受损，引起缺血v当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉部肌肉注射注意事项注射注意事项v远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响减少相互间效价的影响v深部肌肉注射时，无需强调进行浸

23、润注射，深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可肌肉注射即可 注射注意事项注射注意事项 剩余被动免疫制剂推荐注射部位剩余被动免疫制剂推荐注射部位v头面部、上肢及胸部以上躯干：头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧v下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用被动制剂可与麻醉剂联用注射注意事项注射注意事项v伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用常规剂量不足以

24、浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射再进行浸润注射v需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3倍稀释）后再进行浸润注射倍稀释）后再进行浸润注射注射注意事项注射注意事项v不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位v禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用 被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质，被动免疫制剂属于抗体

25、性质，而疫苗属于抗原性质，两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和被动制剂效价均受到极大影响被动制剂效价均受到极大影响 注射注意事项注射注意事项v对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上粘膜上 v剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内射部位的深部肌肉内不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 头颅头颅v先清创，距伤口先清创，距伤口0.51cm浸润注射血清，深浸润注射血清，深度达颅骨度达颅骨,尽量将全量血清在伤口浸润注射尽量将全量血清在伤口浸润

26、注射v视伤口情况间隔视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口，以利于小时后可缝合伤口，以利于止血需要止血需要不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 v眼眼: 伤口局部滴注血清，余量行患侧斜方肌注射伤口局部滴注血清，余量行患侧斜方肌注射v耳耳: 行伤口清创，伤口侵润注射血清，行伤口清创，伤口侵润注射血清， 防止损伤颞浅动脉防止损伤颞浅动脉v鼻鼻: 行伤口清创，伤口局部滴注血清，余行伤口清创，伤口局部滴注血清，余 量行患侧斜方肌内浸润注射量行患侧斜方肌内浸润注射v颜面口周颜面口周:伤口周围浸润注射血清伤口周围浸润注射血清,视伤口情况间隔视伤口情况间隔 2小时后可缝合伤口小时后可缝合伤口不同部位注射方

27、法和要求不同部位注射方法和要求 颈部颈部v 伤口处理后，距伤口伤口处理后，距伤口0.51cm浸润注射抗狂浸润注射抗狂犬病血清犬病血清 防止损伤颈部大血管，神经防止损伤颈部大血管，神经不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 胸部咬伤胸部咬伤v距伤口距伤口0.51cm浸润注射血清浸润注射血清v防止气胸防止气胸 腹部咬伤腹部咬伤 距伤口距伤口0.51cm浸润注射抗狂犬病血清，尽浸润注射抗狂犬病血清，尽 量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余 量行患侧股外侧肌内注射量行患侧股外侧肌内注射不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 四肢咬伤四肢咬伤v距伤口距

28、伤口0.51cm浸润注射血清，尽量将足量浸润注射血清，尽量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量行患侧抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射股外侧肌内注射v手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损造成缺血造成缺血接种狂犬病疫苗1、作用：、作用：狂犬病疫苗内含一定量的灭活狂狂犬病疫苗内含一定量的灭活狂犬病病毒，可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫犬病病毒，可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力，从而达到预防狂犬病发生的目的。这种免疫力，从而达到预防狂犬病发生的目的。这种免疫力主要

29、为体液免疫，即病毒糖蛋白诱导产生抗狂力主要为体液免疫，即病毒糖蛋白诱导产生抗狂犬病病毒的中和抗体，此外也包括如病毒核蛋白犬病病毒的中和抗体，此外也包括如病毒核蛋白诱导的细胞免疫的作用。诱导的细胞免疫的作用。接种狂犬病疫苗2. 应用人群应用人群：、级暴露者，及需接种疫苗的级暴露者，及需接种疫苗的级级暴露者。暴露者。 狂犬病几乎是狂犬病几乎是100%致死性疾病，因此妊致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病，并不成为接种疫苗的禁忌或同时患有的其他疾病，并不成为接种疫苗的禁忌症，无论伤人动物是否为狂犬病动物，均应尽

30、早接症，无论伤人动物是否为狂犬病动物，均应尽早接种狂犬病疫苗。种狂犬病疫苗。特殊人群的疫苗应用：特殊人群的疫苗应用：（1）孕妇）孕妇目前研究表明，合格的狂犬病疫苗不会对孕妇目前研究表明，合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿。首先，狂犬病产生不良影响，也不会影响胎儿。首先，狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常；其次，目前国内外障，不会导致胎儿出现异常；其次，目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象。或致畸现象。（2）哺乳期妇女）哺乳期妇女

31、哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育。进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育。（3）新生儿和婴幼儿）新生儿和婴幼儿新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，被疯犬咬伤后，患狂犬病疫功能尚不健全，被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂。犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂。（4）计划免疫接种期的儿童）计划免疫接种期的儿童 正在进行计

32、划免疫接种的儿童可按正常免正在进行计划免疫接种的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗（包括儿童计划免疫疫犬病疫苗和其它疫苗（包括儿童计划免疫疫苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。鉴于狂犬病的致死性，应优先种其他疫苗。鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗。3. 接种时限 原则上是越早越好。人狂犬病可有较长原则上是越早越好。人狂犬病可有较长的潜伏期的潜伏期 (一般为一般为2 - 8

33、周，长的可达周，长的可达1年以上，年以上，平均约为平均约为66.9天，多数病例的潜伏期集中于天，多数病例的潜伏期集中于30 - 90天天)，暴露者只要未发病，不管距暴露，暴露者只要未发病，不管距暴露时间多久仍应尽快接种疫苗，将发生狂犬病时间多久仍应尽快接种疫苗，将发生狂犬病的可能性降至最低。的可能性降至最低。4. 接 种 程 序（1）接种针次于第）接种针次于第0（注射当天）、（注射当天）、3、7、14、28天各接种狂犬病疫苗天各接种狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相个剂量（儿童用量相同）。接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫。同）。接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫。（2）接种剂量：狂犬病疫苗不分体

34、重和年龄，）接种剂量：狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种每针次均接种1个剂量。个剂量。 （ 3）接种时间）接种时间一般情况下暴露后预防必须严格按照一般情况下暴露后预防必须严格按照“0、3、7、14、28天天”的程序进行接种。的程序进行接种。0、3和和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格执行。关键，所以接种时间必须严格执行。在不可避免的情况下，在不可避免的情况下，14和和28天针次适当延迟或天针次适当延迟或提前也可接受，后续针次仍按原免疫程序接种。提前也可接受，后续针次仍按原免疫程序接种。5. 注射部位上臂三角肌肌内注射。上臂三

35、角肌肌内注射。如如6岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射（图侧肌肉内注射（图1）。）。由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，影响抗狂犬病免疫效果。情况难以预测，影响抗狂犬病免疫效果。因此禁止臀部注射。因此禁止臀部注射。图1 大腿前外侧肌肉内注射（注意进针角度）过敏性休克过敏性休克v疫苗、血清均可导致疫苗、血清均可导致v90%接触后数秒至数分钟内迅速发生接触后数秒至数分钟内迅速发生v 50%因过敏性休克致死的病人均发生在因过敏性休克致死的病人均发

36、生在1小时内小时内 v个别可以在个别可以在1小时后发生小时后发生v休克为过敏反应的最严重方式休克为过敏反应的最严重方式过敏性休克临床表现过敏性休克临床表现呼吸系统呼吸系统: 喉头水肿，气道痉挛，气管卡他样分泌，造成上呼吸喉头水肿，气道痉挛，气管卡他样分泌，造成上呼吸道梗阻，严重者肺泡内出血，非心源性肺水肿，迅速道梗阻，严重者肺泡内出血，非心源性肺水肿，迅速导致呼吸功能障碍导致呼吸功能障碍 表现：表现： 声音嘶哑，咳嗽，声音嘶哑，咳嗽，哮喘，呼吸困难，紫绀哮喘，呼吸困难，紫绀过敏性休克临床表现过敏性休克临床表现v心血管系统心血管系统：因毛细血管渗漏，血管扩张导：因毛细血管渗漏，血管扩张导致血容量

37、相对不足致血容量相对不足 表现表现:休克，心动过速，晕厥，严重心跳骤停休克，心动过速，晕厥，严重心跳骤停过敏性休克临床表现过敏性休克临床表现v皮肤：皮肤：寻麻疹，搔痒寻麻疹，搔痒v消化道消化道:腹痛，腹胀，呕吐，腹泻腹痛，腹胀，呕吐，腹泻v中枢系统：中枢系统：晕厥，嗜睡，抽搐，昏迷等晕厥，嗜睡，抽搐，昏迷等v眼及鼻腔：眼及鼻腔：结膜充血，搔痒，过敏性鼻炎等结膜充血，搔痒，过敏性鼻炎等v血液系统：血液系统：DIC等等过敏性休克抢救过敏性休克抢救v立即停用引起过敏的药物立即停用引起过敏的药物v保持呼吸道通畅以防窒息保持呼吸道通畅以防窒息v紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开紧急情况时可插管，

38、环甲膜穿刺，或者气管切开v药物抢救药物抢救:一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用 抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂过敏性休克抢救具体步骤过敏性休克抢救具体步骤平卧平卧吸氧吸氧心电监测心电监测开放静脉；大输液针，等渗液体开放静脉；大输液针，等渗液体肾上腺素肾上腺素激素激素留观留观24小时以上小时以上肾上腺素应用肾上腺素应用v有心跳有心跳,有血压：肌肉或皮下注射有血压：肌肉或皮下注射0.30.5mg，必要时每必要时每15分钟重复，分钟重复，23次次v有心跳，严重者血压为零，有心跳，严重者血压为零，0.1mg，5分钟内静分钟内静脉缓慢注入（脉缓

39、慢注入（1：10000）或以）或以5GS250ml1mg，以，以 14ug/min持续静脉滴注持续静脉滴注v无心跳：参照心肺复苏指南，以无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注静脉推注肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用 休克持续、血压不稳定者：休克持续、血压不稳定者：v氢化可的松：氢化可的松：200400mg/次，静脉滴入，可每次，静脉滴入，可每6小时重复小时重复1次，维持次，维持2448小时小时v地塞米松：地塞米松：1020mg静脉注射静脉注射v甲基强的松龙：甲基强的松龙：80120mg静脉滴入，静脉滴入，812小时小时重复一次，维持重复一次，维持24小时或更长小时或更长抗过敏或抗组胺类

40、药抗过敏或抗组胺类药v扑尔敏扑尔敏10mg肌肉注射肌肉注射v异丙嗪异丙嗪2550mg肌肉注射肌肉注射v10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml静脉注射静脉注射血管活性药物血管活性药物v常用多巴胺、去甲肾上腺素或阿拉明常用多巴胺、去甲肾上腺素或阿拉明v对对持持续续的的低低血血压压者者,常常予予5-20 ug/kg/min多多巴巴胺胺持续静脉滴注持续静脉滴注,调整收缩压调整收缩压90mmHg疫苗及血清其他反应疫苗及血清其他反应 局部局部 注射部位疼痛，红斑注射部位疼痛，红斑 水肿，搔痒，硬结水肿，搔痒，硬结 不能轻率诊断感染不能轻率诊断感染疫苗及血清其他反应疫苗及血清其他反应 系统系统 轻度发热，寒战

41、轻度发热，寒战 头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛 胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻 皮疹，寻麻疹皮疹，寻麻疹疫苗及血清其他反应疫苗及血清其他反应疫苗及血清其他反应的处理疫苗及血清其他反应的处理 1. 对症对症: 消炎止痛，局部止痒剂消炎止痛，局部止痒剂2. 抗过敏药物抗过敏药物: 苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等3. 钙剂钙剂: 10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml免疫预防门诊建设免疫预防门诊建设贵州省疾控中心贵州省疾控中心王晓昱王晓昱免疫门诊设置要求免疫门诊设置要求 硬件配备硬件配备v 标志：门诊应有统一的标志：门诊应有统一的“

42、狂犬病免疫预防门诊狂犬病免疫预防门诊”标识，并应标识，并应向社会公布信息，让市民知晓并监督。向社会公布信息，让市民知晓并监督。v功能分区：功能分区： 严格应分室，如条件有限必须分区。候诊区、就严格应分室，如条件有限必须分区。候诊区、就诊区、处置区、注射区、观察区。诊区、处置区、注射区、观察区。 独独立立门门诊诊还还应应当当具具有有抢抢救救室室，医医院院附附属属的的暴暴露露门门诊诊应应设设在在距距医院抢救室较近处。医院抢救室较近处。免疫门诊设置要求免疫门诊设置要求v设备、药品设备、药品 门门诊诊设设备备：体体检检器器械械、伤伤口口冲冲洗洗器器械械、冰冰箱箱等等基基本本冷冷 链链设设备备和和必必要

43、要的的应应急急抢抢救救药药品品以以及及紫紫外外线线灯灯等等消消毒设备。毒设备。免疫门诊设置要求免疫门诊设置要求 人人员员要要求求：接接种种门门诊诊工工作作人人员员须须由由卫卫生生行行政政部部门门资资格格认认证证的的医医务务人人员员担担任任；熟熟悉悉狂狂犬犬病病暴暴露露后后处处置置工工作作相相关关知知识识，具具备备操操作作技技能能，具有应急抢救能力。具有应急抢救能力。免疫门诊设置要求免疫门诊设置要求 管理制度管理制度v 门诊登记制度门诊登记制度 包包括括知知情情同同意意书书、接接种种登登记记、不不良良反反应应(AEFI)报报告告卡卡、门诊资料统计报告。门诊资料统计报告。v 处置相关信息处置相关信

44、息 预预防防接接种种门门诊诊的的墙墙面面或或宣宣传传橱橱窗窗上上张张贴贴狂狂犬犬病病疫疫苗苗的的免疫程序、科普知识、疫苗品种注意事项及收费标准。免疫程序、科普知识、疫苗品种注意事项及收费标准。接诊流程图接诊流程图v询问暴露史，填写登记表询问暴露史，填写登记表v伤口处理伤口处理v询问健康史询问健康史v告知对方疫苗品种、被动免疫制剂、作用、禁忌告知对方疫苗品种、被动免疫制剂、作用、禁忌v不良反应及注意事项不良反应及注意事项v预约接种日期、疫苗、厂家、批号预约接种日期、疫苗、厂家、批号v观察观察15-2015-20分钟分钟v接种后疫苗和器材的处理接种后疫苗和器材的处理v报表汇总、健全档案、及时上报报表汇总、健全档案、及时上报门诊证书样本人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。