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1、癌症疼痛诊疗上海专家共识2017复旦大学肿瘤医院成文武内容概要1癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标2癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化3癌痛的及早治疗原则4药物治疗新进展5神经病理性疼痛与辅助镇痛药物6加强门诊癌痛患者的管理7癌痛的多学科治疗内容概要1癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标2癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化3癌痛的及早治疗原则4药物治疗新进展5神经病理性疼痛与辅助镇痛药物6加强门诊癌痛患者的管理7癌痛的多学科治疗定义的扩展延伸组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述一种与实际的或者潜在的组织损伤，或者与这种损伤的描述有
2、关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验组织损伤和心理认知和社会功能癌痛管理的目标：4A优化镇痛(optimizeAnalgesia)优化日常生活(optimizeActivitiesofdailyliving)使药物不良反应最小化(minimizeAdverseeffects)避免不恰当给药(avoidAberrantdrugtaking)内容概要1癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标2癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化3癌痛的及早治疗原则4药物治疗新进展5神经病理性疼痛与辅助镇痛药物6加强门诊癌痛患者的管理7癌痛的多学科治疗癌痛评估原则：常规主
3、动、常规评估，入院8小时内完成根据具体方案在规定时间进行疼痛评估及时进行评估滴定过程中常规的评估，至少2次/月出现爆发痛患者病情稳定癌痛评估原则：量化数字分级法(NRS)面部表情疼痛评分量表法IDPain量表：神经病理性疼痛癌痛评估原则：全面疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，既往史影响疼痛改善癌痛的干预治疗抑郁状况的缓解社会经济地位的高低伴随疾病的多少癌痛评估原则：动态患者癌痛过程全程管理制定个体化的用药方案和癌痛评估计划根据需要及时调整内容概要1癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标2癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化3癌痛
4、的及早治疗原则4药物治疗新进展5神经病理性疼痛与辅助镇痛药物6加强门诊癌痛患者的管理7癌痛的多学科治疗癌痛的及早治疗原则评估早期姑息治疗对于晚期癌症患者生活质量的影响改善患者生活质量，提高治疗满意度目的结论Lancet V383:1721-30治疗后3个月及4个月时生活质量、症状困扰、治疗满意度以及医患交流方面都有改善ControlInterventionControlIntervention3 months4 monthsCamilla Zimmermann, et al. Earlypalliativecareforpatientswithadvancedcancer:acluster-r
5、andomisedcontrolledtrial. Lancet V383:1721-30早期姑息治疗的获益癌痛的及早治疗原则意大利，32家中心，1450例回顾性研究-描述性统计分析-早期姑息治疗组848例，标准治疗组602例标准治疗, 无痛, 16.9标准治疗, 轻度疼痛, 23.7标准治疗, 中度疼痛, 27.9标准治疗, 重度疼痛, 31.4早期姑息治疗, 无痛, 27.1早期姑息治疗, 轻度疼痛, 32.9早期姑息治疗, 中度疼痛, 22.6早期姑息治疗, 重度疼痛, 17.3过去24小时疼痛强度*标准治疗早期姑息治疗标准治疗, 吗啡, 25.1标准治疗, 羟考酮, 20.1标准治疗,
6、 芬太尼, 40.8标准治疗, 其他, 14早期姑息治疗, 吗啡, 53.6早期姑息治疗, 羟考酮, 34.2早期姑息治疗, 芬太尼, 6.7早期姑息治疗, 其他, 5.5不同模式强阿片药物应用类型*标准治疗早期姑息治疗早期镇痛治疗的获益*各组比较的P值均0.05早期积极姑息治疗组能显著降低严重疼痛的发生率阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛增加强阿片类药物的使用内容概要1癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标2癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化3癌痛的及早治疗原则4药物治疗新进展5神经病理性疼痛与辅助镇痛药物6加强门诊癌痛患者的管理7癌痛的多学科治疗药物治疗：非阿片类药物不主张联合使用两
7、种非阿片类药物对乙酰氨基酚：关注肝毒性长期使用或达到日限制量时，应考虑更换为阿片类药联合用药时，只增加阿片类的剂量药物治疗：阿片类药物中度和重度癌痛治疗的基础用药首选口服按时用药不推荐使用复方制剂、强痛定、杜冷丁等处理爆发痛药物治疗：弱阿片类药物-曲马多机制弱-阿片受体激动剂，具有部分去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制功能注意事项最大剂量为400mg/d极量疗效也次于强阿片类药物增加癫痫发作的风险增加5-羟色胺综合征的风险药物治疗：弱阿片类药物镇痛效能无显著优势易出现耐药剂量天花板效应2012年欧洲姑息治年欧洲姑息治疗学会学会(EAPC)：阿片阿片类药物治物治疗癌痛指南癌痛指南l低低剂量的量的
8、强阿片阿片类药物替代可待因或曲物替代可待因或曲马多多2012年欧洲年欧洲临床床肿瘤学会瘤学会(ESMO)：癌痛治：癌痛治疗指南指南l低低剂量的量的强阿片阿片药联合非阿片合非阿片类药作作为弱阿片弱阿片类的的替代替代药物物药物治疗：小剂量强阿片类药物首次正式证实低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛药物治疗：第二阶梯阿片类药物药物特点可待因仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，（每日剂量360mg）曲马多仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，（每日剂量400mg）氢可酮仅属于第二阶梯药物，在某些国家可作为可待因的替代品羟考酮低剂量时（每日剂量20mg）属于第二阶梯药物吗啡低剂量时
9、（每日剂量30mg）属于第二阶梯药物氢吗啡酮低剂量时（每日剂量4mg）属于第二阶梯药物药物治疗：阿片类药物-滴定A羟考酮滴定步骤简单，可以更快完成滴定、在更短的滴定周期内完成滴定B羟考酮缓释片组1h、4h内、24h的疼痛缓解率、滴定周期、镇痛起效时间均显著优于吗啡即释片组C主要的不良反应，如便秘、恶心呕吐等发生率更少，依从性更好药物治疗：阿片类药物-缓释制剂滴定药物治疗：羟考酮缓释制剂简化滴定方案药物治疗：阿片类药物-药物的选择阿片类药物耐受阿片类药物未耐受不推荐用于阿片类药未耐受的患者应避免使用的部位和周边暴露在热源下不能剪开或刺破芬太尼透皮贴剂每日至少接受60mg吗啡或每日口服30mg羟考
10、酮或每日口服8mg氢吗啡酮或其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受药物治疗：阿片类药物-维持治疗和停药爆发痛的处理短效阿片类药物，如即释吗啡制剂，剂量为前24h剂量10-20%的等效剂量减量方法逐渐减量法，日剂量每天减少10-25%，递减的百分比梯度和频率减慢，至日剂量相当于30mg吗啡，继续服用两天后即可停药药物治疗：阿片类药物-剂量换算药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道:口服=1:3可待因200mg非胃肠道:口服=1:1.2吗啡(口服):可待因(口服)=1:6.5曲马多150mg吗啡(口服):曲马多(口服)=1:5羟考酮15-20mg吗啡(口服):羟考酮(口服)=
11、1.52:1芬太尼透皮贴剂25g/h(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂g/h，q72h剂量=1/2口服吗啡mg/d剂量对乙酰氨基酚*对乙酰氨基酚(口服):羟考酮(口服)=200:1药物治疗：阿片类药物不推荐两种阿片类药物联用治疗癌痛仍缺乏有力的循证医学证据对于合并心脏衰竭、肥胖、严重哮喘等疾病的患者，可能会增加不良反应发生的风险剂量调整困难不良反应来源难以判断药物治疗：阿片类药物-不良反应的处理便秘最为常见持续存在，应重新评估原因和严重程度缓泻剂无效，推荐使用甲基纳曲酮二线药物：鲁比前列酮和纳洛西酮及利那洛肽内容概要1癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标2癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化3癌
12、痛的及早治疗原则4药物治疗新进展5神经病理性疼痛与辅助镇痛药物6加强门诊癌痛患者的管理7癌痛的多学科治疗神经病理性疼痛治疗神经病理性疼痛基本药物有双相镇痛作用，有一定的疗效强阿片类药物对神经病理性疼痛作用有限曲马多NSAIDs及对乙酰氨基酚神经病理性疼痛：辅助镇痛药物减少不良反应或者增加疗效常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛低剂量起始，个体化给药4-8天内见效常用的辅助药物包括：抗惊厥类药、抗抑郁类药、糖皮质激素、双膦酸盐、局部麻醉药等辅助镇痛药物：抗惊厥类药物用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛加巴喷丁初始剂量100-300mg/日增加至900-3600mg/日分2-3次给药
13、每3天剂量增加50%-100%普瑞巴林初始剂量75mg，bid逐渐增加剂量，Max600mg/日增加患者的自杀理念和企图辅助镇痛药物：抗抑郁药物三环抗抑郁药物选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(SNRIs)初始剂量每天20mg，增加至每天60-120mg初始剂量每天37.5-75mg，增加至每天75-225mg度洛西汀文拉法辛小剂量开始初始剂量12.5mg，每周增加25mg，一般不超过75mg/d阿米替林辅助镇痛药：糖皮质类固醇激素地塞米松有助于在短时间内迅速缓解疼痛价值尚未明确，具体起始剂量、治疗时间也未明确推荐剂量4-8mg/d优选在早晨给药内
14、容概要1癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标2癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化3癌痛的及早治疗原则4药物治疗新进展5神经病理性疼痛与辅助镇痛药物6加强门诊癌痛患者的管理7癌痛的多学科治疗门诊患者的管理门诊癌痛管理非创伤的缓/控释药物为首选 提高患者 依从性住院管理与居家管理的桥梁强阿片类药物的使用是关键定期随访指导患者正确服药门诊患者的管理首次随访注重疼痛程度、性质、部位的评估爆发痛的处理再次随访注重疼痛的评估药物不良反应预防及处理方法爆发痛的处理鼓励患者记录疼痛日记或随笔疼痛加重、爆发痛调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案内容概要1癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标2癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化3癌痛的及早治疗原则4药物治疗新进展5神经病理性疼痛与辅助镇痛药物6加强门诊癌痛患者的管理7癌痛的多学科治疗多学科治疗 急性疼痛急症相关的疼痛，应多学科讨论治疗引起疼痛的相关疾病处理并发症慢性疼痛部分最终发展成难治性癌痛动态评估肿瘤科、疼痛科、介入治疗科和麻醉科等共同参与多学科治疗上腹部脏器肿瘤导致背痛损毁无髓鞘的腹腔神经丛多学科治疗胰腺/上腹部的腹腔神经丛、上腹下神经丛、肋间神经、外周神经等部位的镇痛神经阻滞腹腔神经丛阻滞上腹下丛阻滞多学科治疗溶骨性椎骨转移瘤造成的疼痛经皮椎体成形术骨穿针置入骨水泥可见骨水泥分布满意谢谢！
