《病因推断第六版演示PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病因推断第六版演示PPT（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1第一节第一节 病因的概念病因的概念鬼神、上帝、天意人金金木木水水火火土土气气人人活的传染物 人病原物环境宿主生物社会物质Lilienfeld的病因定义机体迷信阶段迷信阶段朴素唯物主义朴素唯物主义生物学病因的萌芽生物学病因的萌芽轮状模式轮状模式三角模式三角模式病病因因概概念念的的发发展展2Henle-Koch原理原理1.在相应疾病患者中总是能检出该病病原在相应疾病患者中总是能检出该病病原体体(必要病因必要病因)；2.在其他疾病患者中不能检出该病原体在其他疾病患者中不能检出该病原体(效应特异性效应特异性)；3.能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病(充分病因)
2、；4.能从患该病的动物中分离到相同病原体。3如果1小时前我吃了2片阿司匹林，现在肯定肯定已经不头痛了。如果1小时前我吃了2片阿司匹林，现在很可能很可能已经不头痛了。决定论概率论假定其它因素恒定不变，如果C存在时发生E的概率高于C不存在时发生E的概率，则C为E的原因4一、病因的定义（cause of disease） 那些能使人群发病概率升高的因素，那些能使人群发病概率升高的因素，就可以认为是病因，其中某个或多个因就可以认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。素不存在时，人群疾病频率就会下降。从这个定义出发，因果关系可以定义为：从这个定义出发，因果关系可以定义为： 事事件件
3、或或特特征征类类别别之之间间的的一一种种关关联联，改改变变某某一一类类别别(X)的的频频率率或或特特性性，就就会会引引起起另另一一类类别别(Y)的频率或特征的改变，这样的频率或特征的改变，这样X就是就是Y的原因。的原因。 因果关系就是有时间先后的相关关系。因果关系就是有时间先后的相关关系。5充分病因和必要病因充分病因和必要病因机械决定论将原因分为充分原因、必要原因。机械决定论将原因分为充分原因、必要原因。 充分病因充分病因( (sufficient cause)sufficient cause)是指是指必然会导致疾病发生的必然会导致疾病发生的最低限度的条件和事件最低限度的条件和事件。 必要病因
4、必要病因( (necessary cause)necessary cause)是指有相应疾病发生，以前是指有相应疾病发生，以前必定（概率为必定（概率为100100）有该病因存在。）有该病因存在。单因单果慢性病时代多因多果非必要非充分病因非必要非充分病因6二、病因模型 病因模型病因模型是用简洁的概念关系图是用简洁的概念关系图来表达因果关系，它给我们提供因果来表达因果关系，它给我们提供因果关系的思维框架、涉及的各个方面甚关系的思维框架、涉及的各个方面甚或因果关系的路径。或因果关系的路径。历史上的病因模型：历史上的病因模型： 纯病因论；条件论；纯病因论；条件论； 因果模型有以下三类：因果模型有以下三
5、类：7v生态学模型流行病学三角宿主动因环境血吸虫人和牛等哺乳动物钉螺及其适应环境8社会因素宿主理化环境生物环境遗传内核轮状模型9v病因网模型例如，肝癌的病因网可以看作由三条主要病因链交错形成。HBV感染炎症硬化癌变黄曲霉素肝损伤突变癌变水藻毒素肝损伤突变癌变10三、因果连接方式单因单果 单一病因引起单一疾病。单一病因引起单一疾病。这是传统的因果观，单因单这是传统的因果观，单因单果是不存在的。果是不存在的。x1y1结核杆菌结核11单果多因 单一病因引起单一病因引起多种疾病多种疾病 吸烟肺Ca冠心病视力下降支气管炎x1y1y2yn12单果多因 多个病因引起多个病因引起一种疾病一种疾病 糖耐量异常吸
6、烟高脂遗传冠心病x1x2x3y13多因多果 多个病因引起多种疾病多个病因引起多种疾病（指多个病因相互交叉）（指多个病因相互交叉）吸烟酗酒高脂遗传冠心病呼吸系统疾病癌症x1x2x3y1y2y3多因多果实际上是将单因多果与多因单果结合在一起，全面反映事物的本来面目14直接病因和间接病因 病因病因x x1 1病因病因x x2 2疾病疾病Y Y x1称为间接病因，离疾病结果较远，又称远因（导致疾病结局的概率较小） 多指较宏观的流行病学上的危险因素X2称为直接病因，即离疾病结果较近，又称近因（导致疾病结局的概率较大） 多指较微观的致病机致因素如：如：静脉注射吸毒静脉注射吸毒共同使用注射器共同使用注射器注
7、射器污染注射器污染HIVHIV感染感染艾滋病发病艾滋病发病 直接直接病因病因间接间接病因病因15第二节疾病发生的基本条件 1.宿主病因：宿主病因： 先天的：基因遗传、先天损伤、性别差异先天的：基因遗传、先天损伤、性别差异 后后天天的的：锻锻炼炼、营营养养、知知识识、心心理理、习习惯惯（多为特征）、年龄、发育（多为特征）、年龄、发育 2.环境病因：环境病因： 生物的：病原体、感染动物生物的：病原体、感染动物 理理化化的的：化化学学药药品品、气气象象、地地理理、水水质质、大大 气气 污染污染 社社会会的的：社社会会地地位位（经经济济）、风风俗俗、家家庭庭、教教 育文化、医疗保健、职业育文化、医疗保
8、健、职业16在公共卫生实践中的应用采取不同的干预措施可以实现相同的目标进行何种干预可以根据实际情况进行选择(实施成本、实用性、可行性等)预防工作不能等到所有病因都搞清楚的时候才着手预防工作不能等到所有病因都搞清楚的时候才着手着眼已知的危险因素已可使我们获益匪浅着眼已知的危险因素已可使我们获益匪浅多病因多病因(危险因素危险因素)171.低体重2.不安全的性行为3.高血压4.吸烟5.饮酒6.不安全的饮用水和卫生问题7.高胆固醇8.固体燃料引起的室内烟气污染9.铁缺乏10.肥胖全球全球40%的死亡的死亡1/3健康寿命损失年健康寿命损失年181.饮酒2.高血压3.吸烟4.低体重5.肥胖6.高胆固醇7.
9、水果和蔬菜摄入量低8.固体燃料引起的室内烟气污染9.铁缺乏10.不安全的饮用水和卫生问题低死亡率的发展中国家低死亡率的发展中国家30.5%的疾病负担的疾病负担干预健康期望寿命延长发达国家 5年发展中国家 10年 (中国 6年)19第三节 病因研究的方法描述分布模型描述分布模型病因假设推理病因假设推理检验假设检验假设因果关系因果关系20描述性流行病学描述性流行病学(查明分布查明分布)建立假说建立假说分析性流行病学分析性流行病学检验假说检验假说试验性流行病学试验性流行病学验证假设验证假设病因推断病因推断横断面研究横断面研究生态学研究生态学研究疾病监测疾病监测病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究
10、临床资料临床资料病理资料等病理资料等生物学,医学,社会学等流行病学病因研究三部曲流行病学病因研究三部曲推理推理21病因研究的推理方法I.求同法II.求异法III.同异并用法IV.共变法V.剩余法22 1.求同法求同法(method of agreement) 设研究的事件特征为设研究的事件特征为A, B, C, D, E .,研究研究的因素的因素(暴露暴露)为为a,b,c,d,e .;研究事件具有共同研究事件具有共同的特征的特征A（特定疾病），而这些相同疾病特定疾病），而这些相同疾病A的的病例均有相同的研究因素（暴露）病例均有相同的研究因素（暴露）a，因此因因此因素素a是疾病是疾病A的影响因素
11、。推理形式为：的影响因素。推理形式为：事件（病例事件（病例A）有关（暴露）因素有关（暴露）因素对象对象1 A,B,C - a,b,c对象对象2 A,D,E - a,d,e对象对象3 A,F,G - a,f,g. - 所以，所以，a 是是A的影响因素的影响因素23 某年东北某市春节期间发生百余名发热出疹的病某年东北某市春节期间发生百余名发热出疹的病人，散布市内不同区域、不同职业，不同年龄组、人，散布市内不同区域、不同职业，不同年龄组、性别组。但其都有聚餐涮羊肉史。假说：作为共性，性别组。但其都有聚餐涮羊肉史。假说：作为共性，涮羊肉成为可疑病因。涮羊肉成为可疑病因。1958年，川西平原发生大规模不
12、明热流行，调年，川西平原发生大规模不明热流行，调查发现农民罹患率高，参加支农的干部发病者也查发现农民罹患率高，参加支农的干部发病者也甚多。继而发现这两种人群都有下水田劳动和垦甚多。继而发现这两种人群都有下水田劳动和垦荒史。假设：下水田劳动或垦荒可能是重要的发荒史。假设：下水田劳动或垦荒可能是重要的发病和流行因素。最后证实是罕见的钩端螺旋体病病和流行因素。最后证实是罕见的钩端螺旋体病大流行，传播途径是接触疫水。大流行，传播途径是接触疫水。242.差异法差异法(method of difference) 推理形式为：推理形式为：事件（对照事件（对照,非非A）有关（暴露）因素有关（暴露）因素 对象对
13、象1B,C - (a不出现不出现),b,c 对象对象2D,E - (a不出现不出现),d,e 对象对象3F,G - (a不出现不出现),f,g - 所以，所以，a 是是A的影响因素的影响因素 25 西北某地，察布查尔病只在锡伯西北某地，察布查尔病只在锡伯族中发生，而不发生于当地其他民族。族中发生，而不发生于当地其他民族。比较该地锡伯族与其他民族之间的差异，比较该地锡伯族与其他民族之间的差异，经过筛选和权衡，提出假设：该病可能经过筛选和权衡，提出假设：该病可能与锡伯族的特殊食品与锡伯族的特殊食品“米送糊糊米送糊糊”有关。有关。最后得到证实，其污染了肉毒杆菌毒素。最后得到证实，其污染了肉毒杆菌毒素
14、。263. 共变法共变法(method of concomitant variation) 推理形式为：推理形式为： 事件（效应事件（效应,A） 有关（暴露）因素有关（暴露）因素 对象对象(组组)1A1,B,C - a1,b,c 对象对象(组组)2A2,D,E - a2,d,e 对象对象(组组)3A3,F,G - a3,f,g . - 所以，所以，a 是是A的影响因素的影响因素 美国人均烟草消费量高的州，其冠心病的美国人均烟草消费量高的州，其冠心病的死亡率也越高，反之则低，可形成假设：吸烟死亡率也越高，反之则低，可形成假设：吸烟是冠心病的危险因素。是冠心病的危险因素。274.类推法（类推法（m
15、ethod of analogy）：）： 当一种疾病的分布与另一种病因已清楚的疾病分布当一种疾病的分布与另一种病因已清楚的疾病分布相似时，则推测这两种疾病的病因可能一致。相似时，则推测这两种疾病的病因可能一致。 Burkitt发现发现,非洲儿童恶性淋巴瘤的分布与黄热病非洲儿童恶性淋巴瘤的分布与黄热病的分布很一致的分布很一致,考虑它们有共同危险因素考虑它们有共同危险因素. 由于黄热病由蚊虫传播由于黄热病由蚊虫传播,则考虑本病可能也是由埃则考虑本病可能也是由埃及伊蚊传播的病毒性疾病及伊蚊传播的病毒性疾病. 后来在此淋巴瘤细胞中发现后来在此淋巴瘤细胞中发现EB病毒病毒,但是但是EB病毒在病毒在世界上
16、广泛存在世界上广泛存在,不需经蚊虫传播不需经蚊虫传播. Burkitt又设想本病的发生是否是婴儿期感染又设想本病的发生是否是婴儿期感染EB病病毒毒,以后又感染疟疾导致的以后又感染疟疾导致的,因为在非洲黄热病的流行区因为在非洲黄热病的流行区与疟疾的流行区相重合与疟疾的流行区相重合. 事实证明这种思路是正确的！事实证明这种思路是正确的！285.剩余法剩余法(method of residues) 推理形式为： 结局事件结局事件 有关（暴露）因素有关（暴露）因素 A,B,C - a,b,c B - b C - c 所以，剩余所以，剩余a 是是A的影响因素的影响因素 上上海海发发生生大大量量皮皮炎炎病
17、病人人,当当时时提提出出了了很很多多可可能能因因素素,如如受受污污染染的的水水,废废气气,霉霉菌菌,花花粉粉,桑桑毛毛虫虫等等,后后经经调调查查,逐逐一一否否定定,最最后后证证实实由由桑桑毛毛虫虫毒毒毛毛引起引起.29暴露暴露E E与疾病与疾病D D有统计学关联否？有统计学关联否？（排除偶然）（排除偶然）有偏倚否？有偏倚否？(排除虚假）排除虚假）有时间先后否？有时间先后否？合理否？合理否？（前因后果）（前因后果） 疾病与因素因果关系的判断过程第四节 因果推断30有有人人探探讨讨冠冠心心病病与与喝喝咖咖啡啡的的关关系系, ,选选择择同同一一医医院院的的非非冠冠心心病病的的其其它它慢慢性性病病患患
18、者者作作对对照照, ,结结果果冠冠心心病病组组喝喝咖咖啡啡的的量量和和次次数数显显著著大大于于对对照照组组, ,提提示示喝喝咖咖啡啡可可能能是是冠冠心心病病的的一一个个原原因因. .但但是是进进一一步步调调查查显显示示, ,这这些些慢慢性性病病患患者者较较正正常常人人喝喝咖咖啡啡少少, ,提提示示该该研研究究存存在在选选择择偏偏倚倚, ,从从而而导导致致虚虚假假关关联联.1854年伦敦霍乱大流行。统计学家年伦敦霍乱大流行。统计学家Farr发现海拔高度与发现海拔高度与霍乱死亡率成负相关，这一发现与当时流行的霍乱死亡率成负相关，这一发现与当时流行的“瘴气瘴气”学说十分符合，而受到赞誉。实际上是海拔
19、高度与水源学说十分符合，而受到赞誉。实际上是海拔高度与水源被污染的程度和几率有关。被污染的程度和几率有关。虚假关联虚假关联31CED？继发关联继发关联如如高高血血清清胆胆固固醇醇是是冠冠心心病病的的危危险险因因素素，高高血血清清胆胆固固醇醇又又可可产产生生沉沉积积于于眼眼睑睑的的黄黄色色瘤瘤，从从而而导导致致黄色瘤与冠心病的继发关联。黄色瘤与冠心病的继发关联。如如吸吸烟烟既既能能引引起起肺肺Ca，也也能能引引起起胃胃溃溃疡疡，则则肺肺Ca与与胃胃溃溃疡疡间间有有统计联系，但只是一种继发联系。统计联系，但只是一种继发联系。伤寒病史者痢疾发病率高于伤寒病史者痢疾发病率高于无伤寒病史者无伤寒病史者,
20、提示伤寒病史者提示伤寒病史者与以后发生痢疾相关与以后发生痢疾相关.但是从现但是从现代医学理论上看代医学理论上看,二者毫无相关二者毫无相关,但二者均受公共卫生状况及个但二者均受公共卫生状况及个人卫生习惯的影响人卫生习惯的影响.因此因此,二者二者的关联也属间接（继发）关联。的关联也属间接（继发）关联。32 关联的分类关联的分类图图 关联分类总结关联分类总结33关联的时间顺序关联的强度剂量-反应关系暴露与疾病的分布一致性关联的可重复性（一致性）关联的合理性暴露终止效应实验证据病因判断的标准34 一个病因研究本身必须要达到或部一个病因研究本身必须要达到或部分达到第分达到第1,21,2条标准（前因后果，
21、关联强条标准（前因后果，关联强度），如果符合第度），如果符合第5 5条标准（终止效应）条标准（终止效应）则更好；第则更好；第5,65,6条标准（重复性，合理性）条标准（重复性，合理性）是该研究的外部评价，如果不吻合则因是该研究的外部评价，如果不吻合则因果关联的可信度降低。果关联的可信度降低。35不同的研究设计与因果关系论证强度研究设计类型因果关系论证强度实验性研究随机化对照试验强多组时间序列试验非等同对照试验（个体匹配）中非等同对照试验（群组匹配）单组时间序列试验无对照前后比较试验弱观察性研究前瞻性队列研究强历史性队列研究队列巢式病例对照研究病例对照研究（使用新病例）中横断面研究生态学研究弱系
22、列病例分析报告（无对照）36三、病因判定标准应用举例三、病因判定标准应用举例 幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡 1.时间顺序的证据：时间顺序的证据：324例幽门螺杆菌例幽门螺杆菌感染者，感染者，10年中有年中有11发生十二指肠溃发生十二指肠溃疡，而疡，而133例非感染者仅有例非感染者仅有0.8发生十二发生十二指肠溃疡。说明感染在前，发病在后。指肠溃疡。说明感染在前，发病在后。37 2.关联强度的证据：关联强度的证据：90100的该病患者存在幽门的该病患者存在幽门螺杆菌感染，螺杆菌感染，OR10；感染者感染者11在在10年中发生该病，年中发生该病，RR10；十二指肠溃疡患
23、者的感染密度（每平方毫米十二指肠溃疡患者的感染密度（每平方毫米胃粘膜感染量）高于非患者；幽门螺杆菌感染率与卫胃粘膜感染量）高于非患者；幽门螺杆菌感染率与卫生条件有关，在发展中国家较高（可达生条件有关，在发展中国家较高（可达50以上），以上），该病患病率亦较高；该病该病患病率亦较高；该病19世纪患病率达最高峰，而世纪患病率达最高峰，而那时卫生条件较差，推测幽门螺杆菌感染率也较高；那时卫生条件较差，推测幽门螺杆菌感染率也较高；北澳大利亚某土著人群从未发现有幽门螺杆菌感染，北澳大利亚某土著人群从未发现有幽门螺杆菌感染，也没有十二指肠溃疡发生；吸烟能增加幽门螺杆菌感也没有十二指肠溃疡发生；吸烟能增加幽
24、门螺杆菌感染者发生该病的危险，但非感染者或已清除感染者的染者发生该病的危险，但非感染者或已清除感染者的危险不增加；幽门螺杆菌感染无性别差异，十二指肠危险不增加；幽门螺杆菌感染无性别差异，十二指肠溃疡患病率在以前男高于女，但近些年来渐趋接近，溃疡患病率在以前男高于女，但近些年来渐趋接近，这与女性吸烟率增加有关。这与女性吸烟率增加有关。38 3.可重复性证据：可重复性证据：许多研究者重复得到许多研究者重复得到相同结果。相同结果。 4.合理性证据：合理性证据：幽门螺杆菌结合部位在幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，它可随着胃窦细胞进入十二胃窦细胞，它可随着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症，削弱粘膜，使其易于
25、指肠，引起炎症，削弱粘膜，使其易于遭受酸的损伤。遭受酸的损伤。 39 5.终止效应的证据：终止效应的证据：清除幽门螺杆菌可使十二清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂；指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂；用三联抗菌治疗清除该菌后，长期溃疡复发率用三联抗菌治疗清除该菌后，长期溃疡复发率为零，而用组胺受体拮抗剂治疗，复发率为为零，而用组胺受体拮抗剂治疗，复发率为6080。 根据以上证据，可以判定幽门螺杆菌感染根据以上证据，可以判定幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联。值得注意的是：与十二指肠溃疡有因果关联。值得注意的是：某些胃溃疡患者甚至无症状健康人也发现有幽某些胃溃疡患者甚至无症状健康人也发现有幽门螺杆菌感染，而且幽门螺杆菌感染与胃癌也门螺杆菌感染，而且幽门螺杆菌感染与胃癌也有关联。这再次说明有关联。这再次说明“特异性特异性”标准是无效的。标准是无效的。404142
