药学服务与治疗监护PPT课件

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1、药学服务与药师参与药学服务与药师参与药物治疗监护药物治疗监护1药学服务与执业药师药学服务与执业药师参与药物治疗监护参与药物治疗监护汇报提纲汇报提纲: : 1 1药学服务的概述药学服务的概述 2 2常见疾病治疗监护常见疾病治疗监护3 3几类重点疾病的选几类重点疾病的选药与服用适宜时间药与服用适宜时间 2药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 药师药师( (PharmacistPharmacist) )是现代医疗保健团队中重要成员，提供符合伦理是现代医疗保健团队中重要成员，提供符合伦理和执业标准的药学服务，是适应时代、社会和经济发展，人类疾病谱变和执业标准的药学服务，是适应时代、社会和经济发展，

2、人类疾病谱变化的需求。药师在参与药物治疗上要善于与医护、患者沟通，贴近实践，化的需求。药师在参与药物治疗上要善于与医护、患者沟通，贴近实践，增强历练增强历练, ,提高药物治疗的知识与技能。提高药物治疗的知识与技能。 同时同时, ,药师在药物治疗上要善于思维，运用学识，把握好在治疗中干药师在药物治疗上要善于思维，运用学识，把握好在治疗中干预的切入点，提高药物治疗的安全性、有效性、经济性、适宜性和依从预的切入点，提高药物治疗的安全性、有效性、经济性、适宜性和依从性。性。3药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述伴伴随随医医药药科科学学发发展展，新新药药层层出出不不穷穷，用用药药复复杂杂性性越越来来

3、越越高高，由由药药品品不不良良反反应应(ADR)(ADR)和和不不良良事事件件(ADE)(ADE)所所引引起起的的安安全全性性问问题题也也越越来来越越多多，使使得得医医护护人人员员在在客客观观上上需需要要得得到到药药师师在在药药物物治治疗疗上上的的帮帮助助。自自2020世世纪纪以以来来，药药品品不不良良事事件件接接连连发发生生，如如“反反应应停停”、“二二甘甘醇醇”、“欣欣佛佛”、“甲甲氨氨蝶蝶呤呤”等等事事件件给给人人类类教教训训极极为为惨惨痛痛。出出于于药药品品安安全全性性需需要要，公公众众对对药药师师已已不不再再满满足足于于仅仅仅仅提提供供充充足足、保保质质的的药药品品，且且要要求求提提

4、供供安安全全、有有效效的的药药物物治治疗疗监监护护，需需求求药药师师发发挥挥在在药药学学、信信息息等等方方面面的的优优势势。医医、药药、护护三三者者并并称称现现代代医医疗疗模模式中的三架式中的三架“马车马车”，缺一不可！，缺一不可！ 4药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 近年来近年来, ,药源性事件濒发不断药源性事件濒发不断, ,引起广大公众、社会引起广大公众、社会与新闻媒体的极大关注与新闻媒体的极大关注: : 20002000年苯丙醇胺年苯丙醇胺(PPA)(PPA)召回事件召回事件- -脑卒中脑卒中 20012001年西立伐他汀年西立伐他汀( (拜斯亭拜斯亭) )召回事件召回事件- -

5、横纹肌溶解、肌横纹肌溶解、肌痛痛 20012001年马兜铃酸年马兜铃酸( (关木通等关木通等) )召回事件召回事件- -肾损伤和肾功衰肾损伤和肾功衰竭竭 20042004年罗非昔布年罗非昔布( (万络万络) )召回事件召回事件- -心血管事件心血管事件 20052005年米非司酮年米非司酮( (含珠停含珠停) )事件事件- -子宫和生殖器官破裂子宫和生殖器官破裂 20052005年雌激素年雌激素( (口服避孕药口服避孕药) )事件事件- -子宫、宫颈肿瘤子宫、宫颈肿瘤 20052005年奥司他韦年奥司他韦( (达菲达菲) )事件事件- -日本儿童发生神经精神不日本儿童发生神经精神不良反应及良反

6、应及1212例死亡例死亡 20062006年加替沙星年加替沙星( (天坤天坤) )召回事件召回事件- -血糖异常、糖尿病血糖异常、糖尿病 20062006年鱼醒草钠注射液事件年鱼醒草钠注射液事件- -过敏过敏 5药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述20062006年克林霉素磷酸酯年克林霉素磷酸酯( (欣弗欣弗) )事件事件- -染菌染菌(11(11例死亡例死亡) ) 20062006年亮菌甲素年亮菌甲素( (齐二药齐二药) )事件事件- -肾功衰竭肾功衰竭(13(13例死亡例死亡) ) 20072007年广东佰易人免疫球蛋白事件年广东佰易人免疫球蛋白事件- -感染乙肝病毒感染乙肝病毒 20

7、072007年培高利特年培高利特( (协良行协良行) )召回事件召回事件- -心脏瓣膜病心脏瓣膜病 20072007年替加色罗年替加色罗( (泽马可泽马可) )召回事件召回事件- -心绞痛、中风心绞痛、中风 20072007年含钆造影剂致年含钆造影剂致NSFNSF问题问题_ _肾源性纤维化肾源性纤维化20072007年甲氨蝶呤污染阿糖胞苷事件年甲氨蝶呤污染阿糖胞苷事件- -下肢马尾神经以下肢马尾神经以下瘫痪下瘫痪(298(298例例) ) 20072007年美国年美国1414种小儿抗感冒止咳药撤市种小儿抗感冒止咳药撤市- -儿童儿童123123例死例死亡亡 20072007年硫酸普罗宁年硫酸普

8、罗宁( (凯西莱凯西莱) )事件事件- -过敏过敏 20072007年胸腺肽注射液事件年胸腺肽注射液事件- -过敏过敏 6药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述20082008年美国肝素注射剂召回事件年美国肝素注射剂召回事件- -过敏性休克（过敏性休克（8181例例死亡）死亡） 20082008年头孢曲松钠注射剂事件年头孢曲松钠注射剂事件( (截止截止2007-62007-6月月, ,国家国家ADRADR监测中心共收到监测中心共收到8080余万余万ADR/ADE,ADR/ADE,抗感染药约占抗感染药约占50%;50%;其中头孢曲松钠其中头孢曲松钠2.62.6万份万份, ,占占3%,3%,严重

9、者严重者11731173份份( (含含死亡死亡8080例例); ); 20082008年吗替麦考酚酯年吗替麦考酚酯( (骁悉骁悉) )事件事件- -增加孕妇流产和先天增加孕妇流产和先天畸形风险畸形风险, ,由妊娠给药由妊娠给药CC级降为级降为D D级级; ; 20082008年抗癫痫药年抗癫痫药/ /抗抑郁药事件抗抑郁药事件- -增加自杀风险增加自杀风险, ,前者是前者是安慰剂的安慰剂的2 2倍倍! !后者主要是青少年后者主要是青少年; ; 20082008年刺五加注射液事件年刺五加注射液事件(3(3人死亡人死亡); ); 20082008年茵栀黄注射液事件年茵栀黄注射液事件(1(1人死亡人死

10、亡); ); 20092009年双黄连注射液事件年双黄连注射液事件(2(2人死亡人死亡); ); 20092009年肾康注射液事件年肾康注射液事件(2(2人死亡人死亡); ); 7药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述表中国药品不良反应报告逐年增长趋势表中国药品不良反应报告逐年增长趋势 年份年份 报告数量报告数量( (万人次万人次) ) 增长倍数增长倍数 20002000年年 0.47 0 0.47 0 20022002年年 1.70 3.60 1.70 3.60 20032003年年 3.693.69 7.817.81 20042004年年 10.07 21.22 10.07 21.22

11、20052005年年 17.30 36.69 17.30 36.69 20062006年年 36.10 76.56 36.10 76.56 20072007年年 54.69 116.00 54.69 116.00 20082008年年 60.21 131.94 60.21 131.94 8药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述9药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述10药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 当前当前, ,药物性损害现已成为主要致死疾病之一，排药物性损害现已成为主要致死疾病之一，排序于心血管病、肿瘤、慢阻肺、脑卒中之后，位居第序于心血管病、肿瘤、慢阻肺、脑卒中之后，位居第

12、5 5。据。据20052005年报道，美国医院患者发生药物性损害而年报道，美国医院患者发生药物性损害而死亡年约死亡年约1010万例；万例；20062006年美国年美国ADRADR报告已达报告已达4949万份万份,10,10万例住院患者因万例住院患者因ADRADR死亡死亡, ,排序住院患者死因第排序住院患者死因第4 45 5位位; ; 挪威年均因挪威年均因ADRADR死亡约占住院患者的死亡约占住院患者的11.5%; 11.5%; 法国年均因法国年均因ADRADR死亡约占住院患者的死亡约占住院患者的13.0%; 13.0%; 英国年均因英国年均因ADRADR死亡约占住院患者的死亡约占住院患者的16

13、.0%16.0%。 20022002年，年，WHOWHO世界卫生大会上发表世界卫生大会上发表“关于患者安关于患者安全的决议全的决议”。 统计表明，在发达国家，每统计表明，在发达国家，每1010名患者即名患者即有有1 1名在接受医院治疗时受到伤害。名在接受医院治疗时受到伤害。 11药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 据我国据我国ADRADR监测中心监测中心20052005年报告：我国每年发生年报告：我国每年发生ADRADR者约者约250250万人次，万人次，由此而住院者由此而住院者100100万多人次，其中死亡万多人次，其中死亡5050万人，从而增加医药费万人，从而增加医药费4040亿元。

14、药亿元。药物性损害现已对人类健康构成威胁，成为一个全球性的问题，引起人们的广物性损害现已对人类健康构成威胁，成为一个全球性的问题，引起人们的广泛关注。泛关注。依据联合国的公报，除正常和疾病致死外，依据联合国的公报，除正常和疾病致死外，20052005年全球人类主要年全球人类主要的非正常死因排序为的非正常死因排序为: : 12药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述表表2 2全球人口非正常死因排序和人数全球人口非正常死因排序和人数 排序排序 非正常死因非正常死因 死亡总数死亡总数( (万人次万人次) ) 1 1 药品不良反应和不良事件药品不良反应和不良事件 201.0 201.0 2 2 工伤工

15、伤 110.0 110.0 3 3 自杀自杀 101.0101.0 4 4道路交通事故道路交通事故 99.9 99.9 5 5 暴力冲突与事件暴力冲突与事件 56.3 56.3 6 6 战争战争 50.2 50.2 7 7 艾滋病艾滋病 31.2 31.2 8 8 职业事故职业事故 21.0 21.0 13药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述另据中国新华社另据中国新华社20082008年数据显示：年数据显示： 全国共发生道路交通事故全国共发生道路交通事故2626万起，万起，7348473484人死亡、人死亡、304919304919人受伤人受伤; ;自然灾害死亡自然灾害死亡88321883

16、21人人; ;工伤事故死亡工伤事故死亡12.9712.97万人；包括矿井事故万人；包括矿井事故( (瓦斯、透井、冒水瓦斯、透井、冒水)3207)3207人。人。由药品不良反应和事件致死近由药品不良反应和事件致死近2424万人万人, ,是上述诸多因素是上述诸多因素等和。等和。谁是最大的杀手？安全性问题成为首虑！谁是最大的杀手？安全性问题成为首虑！ 14药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 依据权威数据统计：依据权威数据统计： 20052005年我国各级法院年我国各级法院 受理的医疗诉讼案件受理的医疗诉讼案件 为为170170万例，其中涉万例，其中涉 及药物纠纷的及药物纠纷的6363万例万例

17、，占纠纷总数的，占纠纷总数的37%37%。 影响社会和谐影响社会和谐! ! 15药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 国内外无数次惨痛的国内外无数次惨痛的ADE,ADE,促使我们清醒的认识到促使我们清醒的认识到, ,只只管好事后监测和善后是远远不够的！管好事后监测和善后是远远不够的！ 所有的所有的ADEADE教训都是以血和生命代价为起教训都是以血和生命代价为起始始, ,同时以巨大经济损失而告终同时以巨大经济损失而告终! ! 因此因此, ,对待对待ADEADE应像对待疾病一样应像对待疾病一样, , 要彻底转要彻底转变观念变观念做到预防为主做到预防为主, ,通过各种警戒措施通过各种警戒措施,

18、,尽可能把尽可能把ADEADE消灭在萌芽状态消灭在萌芽状态将不良事件的防控作前略性的前移将不良事件的防控作前略性的前移! ! 药物警戒包括整个药品生命周期药物警戒包括整个药品生命周期, ,包括设计、研发、生包括设计、研发、生产及上市后和临床应用全程产及上市后和临床应用全程, ,对所有潜在的对所有潜在的ADRADR苗头进行苗头进行监控和消除，不能消除的应采取相应的警告措施监控和消除，不能消除的应采取相应的警告措施, ,对医务对医务人员而言人员而言, ,药物警戒即为医疗实践中的风险管理药物警戒即为医疗实践中的风险管理, ,对潜在的对潜在的ADEADE“既要管住源头既要管住源头, ,又要干预全程又要

19、干预全程” ! !16药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述依据依据WHOWHO和美国资料分析显示：干预可防止和美国资料分析显示：干预可防止ADRADR和和ADE ADE 表表3 3药师干预可预防药品不良事件的效果药师干预可预防药品不良事件的效果 事件性质事件性质 可防止可防止(%) (%) 药师干预可防止药师干预可防止(%) (%) 致致死性死性 67 57 67 57 致残性致残性 84 41 84 41 危及生命危及生命 28.428.4 23.823.8 药师的工作包括书写药历药师的工作包括书写药历; ;开展药物浓度监测开展药物浓度监测; ;医嘱回顾性评述医嘱回顾性评述; ;干预干预

20、药物治疗药物治疗; ;对患者的危险因素评估、对患者安全用药教育等。对患者的危险因素评估、对患者安全用药教育等。 在当前滥用药、不合理用药司空见惯的时段，尤为重在当前滥用药、不合理用药司空见惯的时段，尤为重要！可以说：没有高素质药师有效的药学服务和监护要！可以说：没有高素质药师有效的药学服务和监护, ,合合理用药仅是一句虚无飘渺的空话理用药仅是一句虚无飘渺的空话! ! 17药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 药学服务药学服务( (Pharmaceutical servecePharmaceutical servece) )亦称药学关爱亦称药学关爱( (Pharmaceutical care

21、Pharmaceutical care) )，其反映了现代医药学服务模式和健康理，其反映了现代医药学服务模式和健康理念，是药学技术进步和药师职责拓展。服务对象包括：患者及家属、念，是药学技术进步和药师职责拓展。服务对象包括：患者及家属、医护、健康人群。医护、健康人群。 药学服务是一种实践，非在实验室、办公室、教室以完成！药学服务是一种实践，非在实验室、办公室、教室以完成！须在须在患者治疗中实施并获得效果。函盖患者用药相关的全部需求，包括患者治疗中实施并获得效果。函盖患者用药相关的全部需求，包括选药、用药选药、用药( (剂量和用法剂量和用法) )、疗效跟踪、用药方案调整、不良反应防治、疗效跟踪、

22、用药方案调整、不良反应防治等全程。等全程。 药学监护药学监护( (Pharmaceutical carePharmaceutical care) )是以病人为中心的药学实是以病人为中心的药学实践，药师在参与药物治疗中，负责病人与用药有关的各种需求并为践，药师在参与药物治疗中，负责病人与用药有关的各种需求并为之承担责任。之承担责任。 药学监护点药学监护点( (Pharmaceutical care issuePharmaceutical care issue) )是指药师从专业观点是指药师从专业观点阐述的病人药学需求。药学监护计划是药师为个体病人制定的一个阐述的病人药学需求。药学监护计划是药师为

23、个体病人制定的一个或多个监护计划，包括药学监护点、期望结果、为达结果而采取的或多个监护计划，包括药学监护点、期望结果、为达结果而采取的药学干预措施。药学干预措施。 18药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述药学干预药学干预(Pharmacists intervention)(Pharmacists intervention)是药师的责任是药师的责任, ,即对医师处方即对医师处方正确性进行监督正确性进行监督, ,包括两部分：（）包括两部分：（）20072007年年5 5月卫生部颁布的月卫生部颁布的处方管理办处方管理办法法中，明确要求药学技术人员不仅对处方的前记、正文、后记逐项检查，中，明确要求

24、药学技术人员不仅对处方的前记、正文、后记逐项检查，同时要对处方用药的适宜性进行审查。（）对长期药物治疗方案的干预也同时要对处方用药的适宜性进行审查。（）对长期药物治疗方案的干预也是药师的一种责任是药师的一种责任, ,对处方合理性、安全性、经济性进行干预，对药品用量、对处方合理性、安全性、经济性进行干预，对药品用量、用法、疗程、不良反应、禁忌证、有害的药物相互作用和配伍禁忌等进行监用法、疗程、不良反应、禁忌证、有害的药物相互作用和配伍禁忌等进行监控。控。 19药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 药学咨询药学咨询( (Pharmaceutical consultingPharmaceutic

25、al consulting) )是提高药是提高药师社会形象和公众信任度的主要措施。药师要承接和解师社会形象和公众信任度的主要措施。药师要承接和解答患者有关用药的咨询，普及用药常识，指导合理用药。答患者有关用药的咨询，普及用药常识，指导合理用药。目前，我国的执业药师有目前，我国的执业药师有16.316.3万人，医院药师万人，医院药师46.446.4万人，万人，但整体素质和专业技能远远不能满足社会的需求但整体素质和专业技能远远不能满足社会的需求! ! 目前，执业药师的社会认知率较低，一项目前，执业药师的社会认知率较低，一项10001000例例问卷调研显示：问卷调研显示：“一喜一忧一喜一忧”! !公

26、众对药师的认知率仅为公众对药师的认知率仅为13.4%13.4%；同时药师缺乏历练，实践经验和技能不高。但有；同时药师缺乏历练，实践经验和技能不高。但有86%86%的人认为在用药时须咨询药师。的人认为在用药时须咨询药师。 药学干预在于：药物的性质；药物的治疗的监护药学干预在于：药物的性质；药物的治疗的监护 张宏昱张宏昱, ,张石革张石革. . 中国药房杂志中国药房杂志,2004,2004年年,15(6):132 ,15(6):132 20药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 美国美国FDAFDA近期提出近期提出“质量源于设计质量源于设计”新理念新理念, ,着重从已着重从已发生严重不良反应的发

27、生严重不良反应的5 5个方面个方面, ,总结教训用于研发新药总结教训用于研发新药: : 构效关系构效关系; ; 代谢途径代谢途径; ; 相互作用相互作用; ; 有对映体有对映体? ? 剂型剂型 如替马沙星与加替沙星如替马沙星与加替沙星; ;芬氟拉明与培高利特芬氟拉明与培高利特; ; 特非拉定特非拉定非索非那定非索非那定; ;阿司咪唑阿司咪唑去甲阿司咪唑去甲阿司咪唑; ; 中药注射剂中药注射剂口服大杂合汤口服大杂合汤注射血管内注射血管内( (单体、杂质、单体、杂质、颗粒颗粒) )21药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述结构关系结构关系氟氟喹诺酮类药替马沙星喹诺酮类药替马沙星(Temaflox

28、acin)(Temafloxacin)于于19921992年在英国上市仅年在英国上市仅1515周后，因发现有过敏、溶血性贫血周后，因发现有过敏、溶血性贫血( (例例) )、肾衰、尖端扭转室性心动过速、肾衰、尖端扭转室性心动过速(25(25例例) )、心电图心电图STST段延长、血糖异常等不良反应段延长、血糖异常等不良反应( (替替马沙星综合征马沙星综合征) )而被停用。而被停用。其中左环丙沙星其中左环丙沙星1313例，加替沙星例，加替沙星8 8例、左氧氟沙星例、左氧氟沙星2 2例例 22药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述代谢途径代谢途径 澳大利亚药品不良反应公报澳大利亚药品不良反应公报2

29、0042004年第年第4 4期报告，应用培高利特期报告，应用培高利特(Pergolide,(Pergolide,协良行协良行) )治疗可引起心脏瓣膜病治疗可引起心脏瓣膜病(VHD)(VHD)。止于。止于20062006年年1212月月3131日，日，全球总计发生全球总计发生VHD272VHD272例例! ! 培高利特是一种多巴胺培高利特是一种多巴胺D2D2受体激动剂和麦角衍生物，其代谢物作用于受体激动剂和麦角衍生物，其代谢物作用于5-5-羟色胺与羟色胺与芬氟拉明作用芬氟拉明作用( (5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂) )一致，均可引起心脏瓣膜病一致，均可引起心脏瓣膜病(VHD)(V

30、HD)。 23药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述药学监护药学监护- -规避不良反应规避不良反应 一女性患者一女性患者5555岁，临床诊断为脑梗死和高血压，药物治疗主要改善微循岁，临床诊断为脑梗死和高血压，药物治疗主要改善微循环和营养脑神经为主，抗高血压药为利血平氨苯蝶啶环和营养脑神经为主，抗高血压药为利血平氨苯蝶啶( (北京降压北京降压0 0号号) )，血压，血压控制较好，但出现锥体外系症状。北京降压控制较好，但出现锥体外系症状。北京降压0 0号主要成分为利血平，而利血号主要成分为利血平，而利血平可使锥体外系统内贮存的多巴胺耗竭，而使乙酰胆碱的作用相对增强，从平可使锥体外系统内贮存的多巴

31、胺耗竭，而使乙酰胆碱的作用相对增强，从而解除黑质对纹状体的抑制作用，出现锥体外系症状。而解除黑质对纹状体的抑制作用，出现锥体外系症状。建议医生停用而改用建议医生停用而改用氨氯地平，氨氯地平，3 3天后椎体外系反应明显好转。天后椎体外系反应明显好转。24药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述药学监护药学监护- -提高治疗效果提高治疗效果 一例原发性肾病综合征伴肺感染者，血肌酐一例原发性肾病综合征伴肺感染者，血肌酐102 102 mol/Lmol/L，医生给予头孢替安一次，医生给予头孢替安一次1g1g，qdqd，静脉滴注，疗，静脉滴注，疗效不佳。效不佳。 头孢替安属于时间依赖性抗生素，消除半衰期

32、为头孢替安属于时间依赖性抗生素，消除半衰期为0.70.71.1 h1.1 h，无明显抗菌后效应（，无明显抗菌后效应（PAEPAE），其杀菌活性和疗效），其杀菌活性和疗效主要取决于药物浓度超过细菌主要取决于药物浓度超过细菌MICMIC时间的长短，随意延时间的长短，随意延长给药间隔时间，将不能保证长给药间隔时间，将不能保证T TMICMIC持续时间达到给药持续时间达到给药间隔间隔4040。因此给药方案原则是：应尽可能缩短给药间。因此给药方案原则是：应尽可能缩短给药间隔，增加给药次数。隔，增加给药次数。临床药师建议给药方案为一次临床药师建议给药方案为一次1g1g，tidtid，静脉滴注，结果感染得到

33、控制。，静脉滴注，结果感染得到控制。25药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述药学监护药学监护- -预警避不良事件预警避不良事件“反应停反应停”事件事件 19571957年德国梅瑞公司购买的格郁能药厂研制专利药沙年德国梅瑞公司购买的格郁能药厂研制专利药沙利度胺，作为镇静药治疗妊娠初期的恶心、呕吐等反应，利度胺，作为镇静药治疗妊娠初期的恶心、呕吐等反应，以商品名以商品名“反应停反应停”( (Kevodon)作为非处方药销售作为非处方药销售, ,在欧美、在欧美、非洲、澳洲和日本上市非洲、澳洲和日本上市; ; 仅德国在仅德国在19591959年每日约有年每日约有100100万个万个妇女服用妇女服用

34、; ;每月销售量达每月销售量达1 1吨之多吨之多; ;先后有先后有4646个国家应用。个国家应用。但以后陆续出现畸胎儿，在使用但以后陆续出现畸胎儿，在使用“反应停反应停”前，德国前，德国“海豹胎海豹胎”出生几率为出生几率为1/101/10万，到了万，到了19611961年，出生几率已年，出生几率已升至升至1/5001/500，增加，增加200200倍。全球倍。全球“海豹胎海豹胎”总计总计1001610016例，例，而致出生前死亡的约有而致出生前死亡的约有70007000例。史称例。史称“反应停反应停”事件。事件。 26药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述27药师与药学服务的概述药师与药学服

35、务的概述 梅梅瑞瑞公公司司在在上上市市7 7个个月月后后在在美美国国FDAFDA申申请请注注册册，负负责责审审评评专专家家是是凯凯尔尔西西医医生生( (药药师师) )，她她认认为为人人为为的的证证据据多多于于试试验验研研究究，要要求求提提供供对对妊妊娠娠妇妇女女无无害害证证据据(3(3代代生生殖殖毒毒性性) )。但但公公司司未未做做动动物物试试验验而而未未获获批批准准。如如在在美美国国上上市市，据据专专家家保守估计还会有保守估计还会有1000010000多例多例“海豹胎海豹胎”出现！出现！ 高高度度警警戒戒性性源源自自对对患患者者用用药药安安全全的的责责任任心心和和高高超超的的专专业业素素质质

36、, ,她她曾曾于于2020世世纪纪4040年年代代研研究究过过抗抗疟疟药药奎奎宁宁及及其其代代谢谢物物的的毒毒理理学学, ,发发现现有有些些作作用用在在实实验动物与人体的表现有着明显的区别。验动物与人体的表现有着明显的区别。28药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述29药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述 美国于美国于19981998年由各学科包括各临床医学、药学、药物年由各学科包括各临床医学、药学、药物经济学、卫生保健及政策研究等经济学、卫生保健及政策研究等2525位专家位专家, ,组成名为组成名为“The The Research on Adverse Drug Events and

37、 Research on Adverse Drug Events and Reports(RADAR)ProjectReports(RADAR)Project”; ;其任务是监测上市后其任务是监测上市后ADR,ADR,从从事系统研究、评估和传播有关严重的或未知的药物或器事系统研究、评估和传播有关严重的或未知的药物或器械的不良事件械的不良事件, ,提供提供FDAFDA、企业和临床参考。、企业和临床参考。 在在6 6年来做了大量工作年来做了大量工作, ,收集各种临床研究、收集各种临床研究、临床事件或病例报告临床事件或病例报告;FDA;FDA的数据库及企业提供的资料的数据库及企业提供的资料, ,并并

38、以进一步研究以进一步研究, ,从而导出病例系列和典型报告从而导出病例系列和典型报告, ,评估发病率评估发病率, ,有的还提出假说等有的还提出假说等, ,并借此提出各种警戒措施。并借此提出各种警戒措施。 JAMA 2005;293:21312140 JAMA 2005;293:21312140 30药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述表表4.4.美国发现的美国发现的1616种药品严重种药品严重ADR ADR 药药 品品 不良反应不良反应 首次发现首次发现 例数例数/ /死亡数死亡数 ADRADR发生率发生率 唑来膦酸钠唑来膦酸钠 颔骨质疏松颔骨质疏松 2003 661/02003 661/0

39、 1/100 1/100 胺碘酮胺碘酮 视神经炎视神经炎 2002 262/02002 262/0依泊汀依泊汀 纯红再障纯红再障 2002 191/02002 191/0 1/1000 1/1000 沙利度胺沙利度胺 血栓病血栓病 2000 192/122000 192/12 1/3 1/35 5 吉西他滨吉西他滨 肺炎肺炎 1998 176/521998 176/52 1/11 1/11 噻氯吡啶噻氯吡啶 血小板血栓血小板血栓 1989 101/201989 101/20 1/6200 1/6200 吉珠单抗吉珠单抗SOSSOS 2003 93/67 2003 93/67 1/3 1/37

40、7 31药师与药学服务的概述药师与药学服务的概述表表4.4.美国发现的美国发现的1616种药品严重种药品严重ADR ADR 药药 品品 不良反应不良反应 首次发现首次发现 例数例数/ /死亡数死亡数 ADRADR发生率发生率 氯吡格雷氯吡格雷TTPTTP 1998 1998 39/539/51/20000 1/20000 奈韦拉平奈韦拉平肝毒性肝毒性 20002000 22/022/01/5 1/5 氟他胺氟他胺 肺炎肺炎 19991999 16/716/71/2500 1/2500 西罗莫司支架西罗莫司支架过敏反应过敏反应 20032003 13/213/2重组人重组人-MGDF-MGDF血

41、小板减少血小板减少 19981998 13/013/01/33 1/33 比卡鲁胺比卡鲁胺肺炎肺炎 19991999 12/312/31/1000 1/1000 依诺肝素依诺肝素假动脉瘤假动脉瘤 20022002 6/06/01/20 1/20 重组人重组人-MGDF-MGDF淋巴瘤淋巴瘤 20032003 3/03/0紫杉醇支架紫杉醇支架过敏反应过敏反应 20042004 3/1 3/1 32用药安全性与抗菌药用药安全性与抗菌药物临床合理应用中的物临床合理应用中的若干问题若干问题SAFETY OF DRUG-USE ANDSAFETY OF DRUG-USE AND SEVERAL PROB

42、LEM FOR CLINICAL RATIONAL SEVERAL PROBLEM FOR CLINICAL RATIONAL SEVERAL PROBLEM FOR CLINICAL RATIONAL SEVERAL PROBLEM FOR CLINICAL RATIONAL ANTIBACTERIAL DRUGS USE ANTIBACTERIAL DRUGS USE ANTIBACTERIAL DRUGS USE ANTIBACTERIAL DRUGS USE 北京大学第四临床医学院北京大学第四临床医学院北京大学第四临床医学院北京大学第四临床医学院- - - -北京积水潭医院北京积水潭医

43、院北京积水潭医院北京积水潭医院 卫生部卫生部卫生部卫生部国家处方集国家处方集国家处方集国家处方集全国合理用药监测全国合理用药监测全国合理用药监测全国合理用药监测办公室办公室办公室办公室 张石革张石革张石革张石革 jst_ jst_ jst_ jst_ 2009200920092009年年年年6 6 6 6月月月月10101010日日日日- - - -厦门厦门厦门厦门33执业药师在药物治疗监护执业药师在药物治疗监护对高血压治疗的监护对高血压治疗的监护 高血压高血压( (危险分层、血压类型危险分层、血压类型) )；致高血压药品；致高血压药品；选药选药(并发症并发症、联合、联合用药用药); );服用

44、时间、服用时间、禁忌证与性功能禁忌证与性功能 对痛风治疗的监护对痛风治疗的监护 痛风痛风( (与高尿酸血症的关系与高尿酸血症的关系) )；痛风分期、不同期间的选药；痛风分期、不同期间的选药；抗痛风；抗痛风药的禁忌证药的禁忌证 对糖尿病治疗的监护对糖尿病治疗的监护 糖尿病糖尿病( (分型分型) )；致高血糖药品；致高血糖药品；选药选药(并发症并发症、时间、联合用药、时间、联合用药) ) 对血栓治疗的监护对血栓治疗的监护 血栓的形成、服药时间、出血监测血栓的形成、服药时间、出血监测对高脂血症治疗的监护对高脂血症治疗的监护 高脂血症分型、服药时间、联合用药、高脂血症分型、服药时间、联合用药、禁忌证禁

45、忌证 34药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护高高血血压压(HypertesionHypertesion)是是一一个个渐渐进进性性、由由复复杂杂和和相相互互关关联联的的病病因因学学所所引引起起的的心心血血管管症症状状，是是心心血血管管病病中中最最常常见见的的疾疾患患。高高血血压压在在直直观观上上表表现现血血压压升升高高，但但实实际际而而深深层层损损害害却却落落在在靶靶器器官官上上，涉涉及及心心、脑脑、肝肝、肾肾、眼眼等等，导导致致重重病病、致致残残、致致死死。由由于于许许多多人人无无症症状状或或症症状状不不明明显显，因因此此，被被称称为为“无无形形杀杀手手”。据据20052005年

46、年普普查查，全全国国已已知知患患病病人人数数达达1 1亿亿8 8千千万万例例，也也就就是是说说“在成人中每在成人中每7 7个人就有个人就有1 1个高血压患者个高血压患者”。 35药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护. .高血压的特点：高血压的特点： 老年高血压患病率老年高血压患病率50%50%左右左右 年龄越大发病率越高年龄越大发病率越高 女性男性女性男性 半数以上为收缩压升高半数以上为收缩压升高 外周阻力增加血压波动大。外周阻力增加血压波动大。 多伴有心、肾、脑多伴有心、肾、脑 等器官不同程度损害等器官不同程度损害 治疗后果较差、三无率治疗后果较差、三无率 ( (知晓、治疗、达标

47、知晓、治疗、达标) )高！高！年死亡人数年死亡人数年死亡人数年死亡人数1200120012001200万人万人万人万人 36药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护 高血压的治疗与合理用药应遵循高血压的治疗与合理用药应遵循中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2005(2005年版年版) )，已非单纯追求降压效果，除了平稳降压、降低血药浓度的峰，已非单纯追求降压效果，除了平稳降压、降低血药浓度的峰/ /谷比值、谷比值、提高平滑指数、降低血压晨峰、安全度过心血管事件的高发时段、恢复血压提高平滑指数、降低血压晨峰、安全度过心血管事件的高发时段、恢复血压的正常和勺型血压外，选择适宜的服药时间

48、，达到个体和优化治疗，规避禁的正常和勺型血压外，选择适宜的服药时间，达到个体和优化治疗，规避禁忌证，预防对靶器官忌证，预防对靶器官( (心、脑、肝、肾、眼心、脑、肝、肾、眼) )的损伤则更为重要！的损伤则更为重要！ 37药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护死亡死亡38药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护高高血血压压患患者者的的血血压压控控制制和和药药物物治治疗疗决决策策不不仅仅依依据据其其血血压压水水平平，还还要要考考虑虑以下方面，药师要善于思维：以下方面，药师要善于思维： 危险因素与高血压分层；危险因素与高血压分层； 靶器官损害；靶器官损害； 并存的心、脑血管病、肾病

49、、糖尿病等；并存的心、脑血管病、肾病、糖尿病等； 重视非药物治疗；重视非药物治疗； 并发症的选药与高血压不同类型的服药时间；并发症的选药与高血压不同类型的服药时间； 注意抗高血压药的禁忌证与对性功能影响。注意抗高血压药的禁忌证与对性功能影响。 39药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护. .高血压的治疗原则高血压的治疗原则 (1)(1)平稳降压平稳降压 为为有有效效地地防防止止高高血血压压对对靶靶器器官官损损害害，要要求求每每日日2424小小时时内内把把血血压压稳稳定定于于目目标标范范围围内内，提提高高平平滑滑指指数数，防防止止从从夜夜间间较较低低血血压压到到清清晨晨血血压压突突然然

50、升升高高而而致致猝猝死死、出出血血性性脑脑卒卒中中或或心心脏脏病病发发作作。使使用用一一日日1 1次次给给药药而而有有持持续续2424小小时时长长效效药药物。使降压谷物。使降压谷/ /峰比值峰比值50%50%，同时增加患者对治疗的依从性。，同时增加患者对治疗的依从性。 40药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护平稳有效降压能使发病率：平稳有效降压能使发病率： 脑卒中下降脑卒中下降35%35%45% 45% 心肌梗死下降心肌梗死下降20%20%25% 25% 心力衰竭下降心力衰竭下降50%50%以上以上 41药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(2)(2)联合用药联合用药

51、为为增增加加降降压压效效果果或或减减少少不不良良反反应应，应应用用低低剂剂量量单单药药疗疗效效不不满满意意的的可可采采用用两两种种或或多多种种降降压压药药联联合合治治疗疗。事事实实上上，2 2级级以以上上高高血血压压为为达达标标血血压压常常需需联联合合治疗。治疗。 降降压压的的益益处处是是通通过过长长期期控控制制血血压压达达到到的的，所所以以高高血血压压者者需需长长期期降降压压治治疗疗( (终终身身治治疗疗) )，尤尤其其是是高高危危和和极极高高危危者者，在在确确立立有有效效治治疗疗方方案案并并在在血血压压控控制制后后仍继续治疗，不要随意停药或频繁改变方案，这是治疗仍继续治疗，不要随意停药或频

52、繁改变方案，这是治疗是否有成效的关键！是否有成效的关键！ 42药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维43药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维抗高血压药有益的组合：抗高血压药有益的组合： (1)(1)利尿剂利尿剂+ + 受体阻断剂受体阻断剂( ( -B) -B) (2)(2)利尿剂利尿剂+ACEI+ARB+ACEI+ARB（作用协同；利尿剂可激活神经激（作用协同；利尿剂可激活神经激素，素，ACEIACEI可拮抗神经激素活性；并减轻利尿剂所致的高可拮抗神经激素活性；并减轻利尿剂所致的高尿酸血、低血钾症）金三角组合尿酸血、低血钾症）金三角组合 (3)(3)钙通道阻滞剂钙通道阻滞

53、剂(CCB)+(CCB)+ -B -B (4)CCB+ACEI(4)CCB+ACEI或或ARBARB(CCB(CCB扩张小动脉，扩张小动脉，ACEIACEI扩张小静扩张小静脉；脉；CCBCCB致水肿致水肿+ACEI+ACEI消除水肿消除水肿) )金三角组合金三角组合 (5)ACEI+ARB (5)ACEI+ARB (6)CCB+(6)CCB+利尿剂利尿剂 (7)(7) 受体阻滞剂受体阻滞剂( ( -B)+-B)+ -B-B 44药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维受体阻断剂受体阻断剂 利尿剂利尿剂 受体阻断剂受体阻断剂 血管紧张素转换酶抑血管紧张素转换酶抑制剂制剂钨通道阻滞剂钨通道

54、阻滞剂血管紧张素血管紧张素受体阻受体阻断剂断剂45药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维3.3.对高血压各种合并症的选药对高血压各种合并症的选药 (1)(1)预防脑卒中：预防脑卒中： 血压控制不佳常出现脑出血血压控制不佳常出现脑出血( (脑实质、蛛网膜下腔脑实质、蛛网膜下腔) )，多见于多见于50508080岁中老年人，常在清醒和活动时发病。预岁中老年人，常在清醒和活动时发病。预防脑卒中，防脑卒中，ARBARB优于优于-RB-RB，CCBCCB优于利尿剂，如缬沙坦、优于利尿剂，如缬沙坦、坎地沙坦、氨氯地平坎地沙坦、氨氯地平+ +培哚普利、氨氯地平培哚普利、氨氯地平+ +赖诺普利、赖诺

55、普利、吲哒帕胺吲哒帕胺+ +培哚普利、缬沙坦培哚普利、缬沙坦+ +氢氯噻嗪。氢氯噻嗪。 ARBARB可降低脑卒中的发生率；可降低脑卒中的发生率；CCBCCB作用强而平稳作用强而平稳, ,可可 保保护脑、肝、肾功能，尼莫地平还可促进脑血流，预防暂护脑、肝、肾功能，尼莫地平还可促进脑血流，预防暂时阻断脑循环后脑缺血性损害和促进神经症状恢复，减时阻断脑循环后脑缺血性损害和促进神经症状恢复，减少或防止细胞的死亡，长期服用具有抗动脉粥样硬化作少或防止细胞的死亡，长期服用具有抗动脉粥样硬化作用。用。 , 46药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维 20072007年年6 6月月, ,中美科学家在

56、著名医学杂志中美科学家在著名医学杂志柳叶刀柳叶刀上上联合发表论文联合发表论文补充叶酸预防脑卒中疗效的荟萃分析补充叶酸预防脑卒中疗效的荟萃分析指出指出: :同型半胱氨酸水平升高与高血压和妊高症的发生密同型半胱氨酸水平升高与高血压和妊高症的发生密切相关，补充叶酸和维生素切相关，补充叶酸和维生素B B1212能使同型半胱氨酸能使同型半胱氨酸(Homocysteine(Homocysteine，Hcy)Hcy)血症下降超过血症下降超过20%,20%,进而使脑卒中进而使脑卒中风险显著下降风险显著下降25%25%。因此对于伴同型半胱氨酸血升高的高因此对于伴同型半胱氨酸血升高的高血压者血压者, ,需同时考虑

57、控制血压和同型单胱氨酸血水平需同时考虑控制血压和同型单胱氨酸血水平( (但缺但缺乏由此获益的循证医学证据乏由此获益的循证医学证据), ),单独降压对于患者所带来的单独降压对于患者所带来的获益是不充分的。获益是不充分的。 张晓燕，牛秀敏张晓燕，牛秀敏. .中华妇产科杂志中华妇产科杂志,2003,38(5):316 ,2003,38(5):316 47药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维 同型半胱氨酸血升高是蛋氨酸代谢所产生的一种含硫氨同型半胱氨酸血升高是蛋氨酸代谢所产生的一种含硫氨基酸，其代谢途径有：基酸，其代谢途径有： (1)(1)再甲基化形成蛋氨酸，其副产物再甲基化形成蛋氨酸，其

58、副产物S-S-腺苷同型半胱氨腺苷同型半胱氨酸随后经水解重新生产同型半胱氨酸，启动一个新的甲酸随后经水解重新生产同型半胱氨酸，启动一个新的甲基转移循环基转移循环( (蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸合成酶催化) ) 。 (2)(2)经硫化降解为胱氨酸经硫化降解为胱氨酸, ,继而分解成谷胱甘肽和硫化物继而分解成谷胱甘肽和硫化物由于尿液中排出。先天性代谢异常由于尿液中排出。先天性代谢异常( (蛋氨酸合成酶缺陷蛋氨酸合成酶缺陷) )、体内缺乏叶酸、维生素体内缺乏叶酸、维生素B B1212均可以引起血浆同型半胱氨酸均可以引起血浆同型半胱氨酸水平升高。水平升高。 Vemeulen EG,stehouwer CD.E

59、ur J Clin Invest 2004,34(4):256. Vemeulen EG,stehouwer CD.Eur J Clin Invest 2004,34(4):256. 48药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(2)(2)高血压合并心衰：高血压合并心衰： 症症状状较较轻轻者者选选用用ACEI(ACEI(有有干干咳咳者者以以ARBARB替替代代) )和和-RB-RB。ACEIACEI既既缓缓解解心心衰衰症症状状，改改善善血血流流动动力力学学变变化化及及左左室室功功能能，有有助助于于逆逆转转左左室室肥肥厚厚或或阻阻止止肥肥厚厚加加重重，缩缩小小心心肌肌厚厚度度，降降低低死

60、死亡亡和和再再住住院院率率，同同时时又又提提高高患患者者的的运运动动耐耐力力和和生生活质量。活质量。 一一旦旦出出现现舒舒张张功功能能不不全全，在在常常规规治治疗疗的的基基础础上上应应考考虑虑加加用用-RB-RB。除除非非有有其其他他适适应应证证( (心心房房颤颤动动伴伴快快速速心心室室率率) )，否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。 对心血管事件对心血管事件ABCABC三级预防三级预防: : 阿司匹林阿司匹林+-RB+ ACEI +-RB+ ACEI 收缩压控制在收缩压控制在160mmHg160mmHg以下可用阿司匹林。以下可用阿司匹林。 49药师在高血压

61、治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维 选用选用ACEIACEI降低肾小球内压力，延缓肾功能减退，保护降低肾小球内压力，延缓肾功能减退，保护肾脏。但应用肾脏。但应用ACEIACEI者可出现快速、大幅度的血压下降或者可出现快速、大幅度的血压下降或急性肾衰。因此，急性肾衰。因此，ACEIACEI在重度肾功损害者中的使用引起在重度肾功损害者中的使用引起高度关注。大量国内外文献和我国高度关注。大量国内外文献和我国ACEIACEI在肾病正确应用在肾病正确应用共识建议：用药初始共识建议：用药初始2 2个月血肌酐可轻度上升个月血肌酐可轻度上升( (升幅升幅3030305050，提示肾缺，提示肾缺血，应停用血，

62、应停用ACEIACEI，若肾缺血被纠正且，若肾缺血被纠正且SCrSCr恢复至用药前恢复至用药前水平，才可再用水平，才可再用ACEIACEI。文献指出：应用。文献指出：应用ACEIACEI肌酐升高肌酐升高3535（基线肌酐值（基线肌酐值3mg/dl3mg/dl）或绝对增高值）或绝对增高值1mg/dl1mg/dl者可不改变治疗，如肌酐明显升高，就应停药或减量。者可不改变治疗，如肌酐明显升高，就应停药或减量。但双侧肾狭窄者禁用但双侧肾狭窄者禁用ACEI! ACEI! 8Joseph T. Di Pro,Robert L et al, Pharmacotherapy8Joseph T. Di Pro,

63、Robert L et al, Pharmacotherapy【M M】Sixth Edition, McGRAW-Sixth Edition, McGRAW-HILL Medical Publishing Division,2006,185-217 HILL Medical Publishing Division,2006,185-217 50药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维 症状较重者将症状较重者将ACEI(ACEI(卡托、赖诺普利卡托、赖诺普利) )、-B(-B(美托、普萘、拉贝洛尔美托、普萘、拉贝洛尔) )、ARB(ARB(氯沙坦钾、缬沙坦、坎地沙坦酯氯沙坦钾、缬沙坦、

64、坎地沙坦酯) )和醛固酮受体阻断剂和醛固酮受体阻断剂( (螺内酯螺内酯) )与袢利与袢利尿剂尿剂( (呋塞米呋塞米) )合用。当发生收缩功能不全时，患者可渐出现左心衰竭，后甚合用。当发生收缩功能不全时，患者可渐出现左心衰竭，后甚至出现全心衰竭。至出现全心衰竭。除降压外，利尿剂可有效地改善临床症状。除降压外，利尿剂可有效地改善临床症状。洋地黄类药虽洋地黄类药虽也可改善症状，减少因心衰而住院，但并不改善预后。如无禁忌证，应积极也可改善症状，减少因心衰而住院，但并不改善预后。如无禁忌证，应积极使用使用ACEIACEI和和-B-B。在不能耐受。在不能耐受ACEIACEI的咳嗽者中可换用的咳嗽者中可换用

65、ARBARB。51药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(3)(3)高血压合并左心室肥厚：高血压合并左心室肥厚： ARBARB优优于于-RB-RB，可可延延缓缓颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化，逆逆转转左左心心肥肥厚厚，并并保保护护肾肾脏脏；CCBCCB优优于于利利尿尿剂剂和和-RB-RB。CCBCCB可可降降低低血血管管内内膜膜脂脂质质沉沉积积，逆逆转转由由AT1AT1介介导导的的心心肌肌和和动动脉脉血血管管壁壁平平滑滑肌肌增增生生和和肥肥厚厚，延延缓缓左左室室心心肌肌肥肥大大，降降低低心心衰衰的的发病和病死率发病和病死率。 对血栓高危者在控制收缩压在对血栓高危者在控制收缩压在150m

66、mHg150mmHg下，并用阿下，并用阿司匹林，对抗血小板聚集，防止血栓形成，小剂量司匹林，对抗血小板聚集，防止血栓形成，小剂量(75(75300mg/d)300mg/d)可预防暂时性脑缺血、心梗、血栓。国外大量可预防暂时性脑缺血、心梗、血栓。国外大量研究表明，在控制血压时并用阿司匹林，可使急性心梗研究表明，在控制血压时并用阿司匹林，可使急性心梗的发生率降低的发生率降低3636。52药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(4)(4)高血压合并心绞痛：高血压合并心绞痛： 尤尤其其是是劳劳力力型型心心绞绞痛痛者者首首选选-B(-B(普普萘萘、美美托托、比比索索洛洛尔尔、卡卡维维地地洛洛等

67、等) )，其其降降低低心心率率和和血血压压而而降降低低心心肌肌耗耗氧氧，减减轻轻心心肌肌缺缺血血，改改善善预预后后；稳稳定定型型心心绞绞痛痛者者可可选选服服长长效效CCBCCB或或ACEIACEI，硝硝苯苯地地平平缓缓释释片片、非非洛洛地地平平、左左氨氨氯氯地地平平，均均有有降降压压及及缓缓解解心心绞绞痛痛的的作作用用，预预防防心心梗梗，延延缓缓和和阻阻止止心血管事件。心血管事件。 所所有有无无禁禁忌忌证证的的心心绞绞痛痛者者应应口口服服阿阿司司匹匹林林7575150mg/d150mg/d， 对对 阿阿 司司 匹匹 林林 有有 禁禁 忌忌 证证 者者 可可 服服 氯氯 吡吡 格格 雷雷75mg

68、/d75mg/d。 53药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(5)(5)高血压合并冠心病：高血压合并冠心病： 首首选选-B-B，次次选选ACEIACEI，-B-B既既可可降降低低心心率率、血血压压，减减少少心心肌肌收收缩缩力力，同同时时降降低低心心肌肌耗耗氧氧量量，对对抗抗心心律律失失常常。可可用用药药品品有有阿阿替替洛洛尔尔、美美托托洛洛尔尔、倍倍他他洛洛尔尔、比比索索洛洛尔尔、拉拉贝贝洛洛尔尔、卡卡维维地地洛洛，但但对对有有哮哮喘喘、慢阻肺疾病者禁用。慢阻肺疾病者禁用。 54药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(6)(6)高血压合并高脂血症：高血压合并高脂血症： 首

69、首选选-B-B，次次选选-B-B，-B-B中中的的美美托托洛洛尔尔可可降降低低高高血血压压合合并并高高脂脂血血症症的的猝猝死死率率，-B-B的的多多沙沙唑唑嗪嗪、特特拉拉唑唑嗪嗪可可降降低低血血压压、血血浆浆总总胆胆固固醇醇和和低低密密度度脂脂蛋蛋白白，增增加加高高密度脂蛋白。密度脂蛋白。 此此外外，对对老老年年人人收收缩缩和和舒舒张张压压均均较较高高者者或脉压差大者应选用或脉压差大者应选用CCBCCB。 55药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(7)(7)高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病: : 为为避避免免糖糖尿尿病病对对肾肾、心心血血管管的的损损害害，首首选选ACEIACEI或

70、或ARBARB，ACEIACEI对对1 1型型糖糖尿尿病病者者防防止止肾肾损损害害有有益益, ,其其中中卡卡托托、福福辛辛普普利利兼兼具具防防治治糖糖尿尿病病、高高血血压压肾肾病病，减减少少尿尿蛋蛋白白，延延缓缓糖糖尿尿病肾和微血管病变，延缓肾功衰竭。病肾和微血管病变，延缓肾功衰竭。 利利尿尿剂剂、 -B-B、CCBCCB可可作作为为二二级级药药或或联联合合用用药药。利利尿尿剂剂和和 -B-B宜宜小小剂剂量量使使用用，氢氢氯氯噻噻嗪嗪日日剂剂量量不不超超过过12.512.525mg25mg，以以避避免免对对血血脂脂和和血血糖糖的的不不利利影影响响；对对反反复复低低血血糖糖发发作作的的1 1型糖

71、尿者慎用型糖尿者慎用 -B-B，以免其掩盖低血糖症状。，以免其掩盖低血糖症状。 56药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维(8)(8)高血压合并慢性肾病高血压合并慢性肾病 肾肾病病( (包包括括糖糖尿尿病病肾肾病病）应应严严格格控控制制血血压压(130/80mmHg)(1g/d1g/d时时，血血压压目目标标应应125/75mmHg2mg/dl2mg/dl时时，推推荐荐用用袢袢利利尿尿剂剂( (呋呋塞塞米米、依依地地尼尼酸酸) )。应应渐渐增增用用药药品品种种和和剂剂量量，避避免免使使血血压压过过急急地地下下降降，同同时时注注意意观观察察在在血血压压下下降降时时肾肾功功能能的的变变化。

72、化。 57药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维 高血压者可能有肾实质或肾动脉损伤，临床选用高血压者可能有肾实质或肾动脉损伤，临床选用ACEIACEI可降低肾小球内压力，延缓肾功能减退，保护肾脏。可降低肾小球内压力，延缓肾功能减退，保护肾脏。但应用但应用ACEIACEI者可能出现快速、大幅度的血压下降或者可能出现快速、大幅度的血压下降或急性肾衰。因此，急性肾衰。因此，ACEIACEI在重度肾功能损害者中的使在重度肾功能损害者中的使用引起高度关注。用引起高度关注。我国我国ACEIACEI在肾脏病中正确应用共在肾脏病中正确应用共识建议：用药初始识建议：用药初始2 2月血肌酐月血肌酐(SC

73、r)(SCr)轻度上升轻度上升( (升幅升幅3030305050，提示肾缺血，则应停用，提示肾缺血，则应停用ACEIACEI，假若肾缺血假若肾缺血被纠正且被纠正且SCrSCr恢复至用药前水平，才可再用。恢复至用药前水平，才可再用。对急性对急性肾功衰竭肾功衰竭( (双侧肾动脉狭窄者禁用双侧肾动脉狭窄者禁用)! )! 9Joseph T,Di Pro,Robert L,et al, Pharmacotherapy 9Joseph T,Di Pro,Robert L,et al, Pharmacotherapy【M M】2006,185-217. 2006,185-217. 58药师在高血压治疗上的

74、思维药师在高血压治疗上的思维4.抗高血压药服用时间抗高血压药服用时间-血压节律血压节律正常人由于血管的舒缩规律，血压在昼夜之间有着正常人由于血管的舒缩规律，血压在昼夜之间有着显著的周期变化！显著的周期变化！晨起晨起6：00后开始升高，后开始升高，7：00正常工作，正常工作，910：00达峰。在傍晚开始降低，达峰。在傍晚开始降低，03：00睡眠期降至最低。睡眠期降至最低。血压昼夜节律变化主要与脑脊液中肾上腺素昼夜变化有血压昼夜节律变化主要与脑脊液中肾上腺素昼夜变化有关，血液、尿液、脑脊髓液中的肾上腺素在关，血液、尿液、脑脊髓液中的肾上腺素在9：0015：00维持在较高水平，而在睡眠中处于低水平。

75、维持在较高水平，而在睡眠中处于低水平。血压首峰血压首峰:910：00血压次峰血压次峰:1416：00血压谷值血压谷值:06 6：00 1chen CH,Ting CT,Lin SJ,et al.Am J Cardiol,1995,75:1239 1chen CH,Ting CT,Lin SJ,et al.Am J Cardiol,1995,75:1239 59药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维4.4.抗高血压药的服用时间抗高血压药的服用时间- -血压类型血压类型 勺型高血压勺型高血压 人体血压由于基因、血管紧张素、一氧化氮、体液因人体血压由于基因、血管紧张素、一氧化氮、体液因素、

76、交感和副交感神经活性的不同，血压类型分为勺型、素、交感和副交感神经活性的不同，血压类型分为勺型、非勺型、反勺型、深勺型等。约非勺型、反勺型、深勺型等。约80%80%的患者具有晨峰现象，的患者具有晨峰现象，一般人从晨起收缩压迅速升高一般人从晨起收缩压迅速升高202050mmHg50mmHg，舒张压升，舒张压升高高101015mmHg15mmHg，在，在9 91010时达峰，而晚上则开始降低，时达峰，而晚上则开始降低，于睡眠时降至低谷，至次日凌晨于睡眠时降至低谷，至次日凌晨2 23 3时最低，时最低，即即“一峰一峰一谷一谷”，血压由日间峰值降低血压由日间峰值降低10%10%20%20%，称为勺型高

77、血称为勺型高血压。压。或有些患者血压在上、下午或有些患者血压在上、下午14141616时各出现次高时各出现次高峰，峰，即即“双峰一谷双峰一谷”。 孙宁玲，暮孙宁玲，暮 扬，荆珊，等扬，荆珊，等. .中国高血压杂志中国高血压杂志,2007,15(1):26 ,2007,15(1):26 60药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维 非勺型高血压非勺型高血压 而少部分患者而少部分患者( (约约10%)10%)由于血压昼夜节律异常、动脉硬化、左心功能不由于血压昼夜节律异常、动脉硬化、左心功能不全，血压于夜间降低小于全，血压于夜间降低小于10%10%或大于日间血压或大于日间血压20%20%，血

78、压曲线呈非勺型曲线，血压曲线呈非勺型曲线，称为称为非勺型高血压。患者可能非勺型高血压。患者可能增加左心肥厚和心血管事件的发生危险，实际增加左心肥厚和心血管事件的发生危险，实际上非勺型血压者对靶器官的损伤高于勺型高血压者。上非勺型血压者对靶器官的损伤高于勺型高血压者。 血压的类型需监测！血压的类型需监测！ 5 Clin Exp Hypertense,20045 Clin Exp Hypertense,2004，26(2):17726(2):177189 189 6 Tex Hert Inst J,20056 Tex Hert Inst J,2005，32(1):2832(1):2834 34 2

79、2孙宁玲，暮孙宁玲，暮 扬，荆珊，等扬，荆珊，等. .中国高血压杂志中国高血压杂志,2007,15(1):26 ,2007,15(1):26 61药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维610141862药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维4.抗高血压药抗高血压药-血压晨峰出现血压晨峰出现交感神经活性交感神经活性 脑脊髓液肾上腺素脑脊髓液肾上腺素9 91515时时 儿茶酚胺儿茶酚胺 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 醛固酮醛固酮 肾上腺素肾上腺素 受体活性受体活性 一氧化氮一氧化氮 血压升高血压升高63药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护 5.5.血血 压压 的的

80、 过过 高高 、 过过 低低 可可 出出 现现 两两 种种 倾倾 向向 ： 清清晨晨血血压压过过高高( (晨晨峰峰) )、纤纤溶溶酶酶活活性性降降低低、血血小小板板激激活活和和聚聚集集率率增增加加，易易致致心心梗梗、心心肌肌缺缺血血、心心脏脏猝猝死死、出出血血性性脑脑卒中、左室肥大等心血管事件的发生卒中、左室肥大等心血管事件的发生 夜夜间间血血压压不不高高( (在在日日间间的的峰峰值值基基线线上上降降低低大大于于20%)20%)和和血血液液对对组组织织灌灌注注不不足足( (尤尤其其是是舒舒张张压压低低) )，则则会会出出现现由由脑脑供供血血不全而诱发缺血性脑卒中；不全而诱发缺血性脑卒中； 老老

81、年年高高血血压压者者，“两两峰峰一一谷谷”的的波波动动节节律律更更为为显显著著，有有明明显显的的低低谷谷与与高高峰峰。所所以以，出出血血性性脑脑卒卒中中多多发发生生于于白白日，而缺血性卒中多发生于夜间。日，而缺血性卒中多发生于夜间。 3 Journal of Hypertension,20053 Journal of Hypertension,2005，23(Suppl1):3523(Suppl1):3539 39 64药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护血压的过高、过低可出现两种血压的过高、过低可出现两种倾向：倾向： 清晨血压过高清晨血压过高( (晨峰晨峰) )、纤溶酶活性、纤溶

82、酶活性降低、血小板激活和聚集率增加，降低、血小板激活和聚集率增加，易致心梗、心肌缺血、心脏猝死、易致心梗、心肌缺血、心脏猝死、出血性脑卒中、左室肥大等心血出血性脑卒中、左室肥大等心血管事件的发生管事件的发生; ;65药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护 而而夜夜间间血血压压不不高高( (在在日日间间的的峰峰值值基基线线上上降降低低大大于于20%)20%)和和血血液液对对组组织织灌灌注注不不足足( (尤尤其其是是舒舒张张压压决决定定冠冠脉脉的的灌灌注注) )，则则会会出出现现由由脑脑供供血血不不全全而而诱诱发发缺缺血血性性脑脑卒卒中中；而而夜夜间间血血压压下下降降不不足足( (在在日

83、日间间的的峰峰值值基基线线上上降降低低小小于于10%)10%)或或血血压压升升高高者者，将将增增加加左左心心肥肥厚厚和和心心血血管管事事件件的的发发生生，实实际际上上非非勺勺型血压者对靶器官的损伤高于勺型高血压者。型血压者对靶器官的损伤高于勺型高血压者。 老老年年高高血血压压者者，“两两峰峰一一谷谷”的的波波动动节节律律更更为为显显著著，有有明明显显的的低低谷谷与与高高峰峰。所所以以，出出血血性性脑脑卒卒中中多多发发生生于于白白日，而缺血性卒中多发生于夜间。日，而缺血性卒中多发生于夜间。 4 Journal of Hypertension,20054 Journal of Hypertensi

84、on,2005，23(Suppl1):3523(Suppl1):3539 39 66药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护 而而夜夜间间血血压压不不高高( (在在日日间间的的峰峰值值基基线线上上降降低低大大于于20%)20%)和和血血液液对对组组织织灌灌注注不不足足( (尤尤其其是是舒舒张张压压决决定定冠冠脉脉的的灌灌注注) )，则则会会出出现现由由脑脑供供血血不不全全而而诱诱发发缺缺血血性性脑脑卒卒中中；而而夜夜间间血血压压下下降降不不足足( (在在日日间间的的峰峰值值基基线线上上降降低低小小于于10%)10%)或或血血压压升升高高者者，将将增增加加左左心心肥肥厚厚和和心心血血管管

85、事事件件的的发发生生，实实际际上上非非勺勺型血压者对靶器官的损伤高于勺型高血压者。型血压者对靶器官的损伤高于勺型高血压者。 老老年年高高血血压压者者，“两两峰峰一一谷谷”的的波波动动节节律律更更为为显显著著，有有明明显显的的低低谷谷与与高高峰峰。所所以以，出出血血性性脑脑卒卒中中多多发发生生于于白白日，而缺血性卒中多发生于夜间。日，而缺血性卒中多发生于夜间。 4 Journal of Hypertension,20054 Journal of Hypertension,2005，23(Suppl1):3523(Suppl1):3539 39 67药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维

86、对非勺型血压者，却应于晚间睡前服药，对非勺型血压者，却应于晚间睡前服药，研究结果显示：可选用的药研究结果显示：可选用的药品大多为具有长效的抗高血压药，如培哚普利、美托洛尔缓释剂、卡维地洛、品大多为具有长效的抗高血压药，如培哚普利、美托洛尔缓释剂、卡维地洛、氨氯地平、左氨氯地平、地尔硫卓缓释剂、洛沙坦、缬沙坦等，这样可使药氨氯地平、左氨氯地平、地尔硫卓缓释剂、洛沙坦、缬沙坦等，这样可使药物的血浆峰浓度与血压的高峰基本同步或相遇，达到理想的降压效果。研究物的血浆峰浓度与血压的高峰基本同步或相遇，达到理想的降压效果。研究显示：晚间服用培哚普利与清晨服用比较，晚间服用则能更好的降低血压显示：晚间服用培

87、哚普利与清晨服用比较，晚间服用则能更好的降低血压, ,切可扭转非勺型高血压。切可扭转非勺型高血压。 68药师在高血压治疗上的思维药师在高血压治疗上的思维一一项项研研究究，对对9090例例高高血血压压者者服服用用缬缬沙沙坦坦80mg/d80mg/d，观观察察不不同同时时间间服服用用对对的的降降压压作作用用及及对对血血压压昼昼夜夜节节律律的的影影响响。结结果果显显示示：晚晚间间和和晨晨起起服服用用的的对对昼昼夜夜平平均均血血压压的的作作用用相相似似，但但睡睡前前服服用用组组的的昼昼夜夜血血压压比比值值显显著著增增高高，较较晨晨起起服服用用组组增增高高6%6%，并并使使73%73%的的非非勺勺型型高

88、高血血压压者者转转变变为为勺勺型型血血压压，因因此此对对非非勺勺型高血压者来说，晚间服用血管紧张素型高血压者来说，晚间服用血管紧张素受体拮抗剂，将获得更好的结果受体拮抗剂，将获得更好的结果77 7.Hypertension,20037.Hypertension,2003，42(3):28342(3):28329029069药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护70药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护6.6.重视非药物治疗重视非药物治疗 非非药药物物治治疗疗包包括括提提倡倡健健康康生生活活方方式式，消消除除不不利利于于身身心心健健康康的的行行为为习习惯惯，达达到到减减少少高

89、高血血压压及及其其他他心心血血管管病病发发病病危危险险，包包括括：控控制制体体重重；合合理理膳膳食食，减减少少钠钠盐盐、脂脂肪肪摄摄入入、注注意意补补钾钾和和补补钙钙等等；增增强强体体育育活活动动；减减轻轻精精神神压压力力，保保持持平平衡衡心心理理；戒戒烟烟、限限酒酒等等。根根据据中中国国高高血血压压防防治治指指南南（20052005年年修订版）修订版）建议：建议： 71药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护适适 当当 运运 动动72药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护表表1 1 防治高血压的非药物措施防治高血压的非药物措施 措施措施 目标目标 收缩压下降范围收缩压下降范

90、围 减重减重 减少热量，增加运动，减少热量，增加运动，BMIBMI保持保持20-24kg/m20-24kg/m2 2 5-20mmHg/5-20mmHg/减重减重10kg 10kg 限盐限盐 北方首降北方首降8g/d8g/d，后再降至，后再降至6g/d6g/d；南方控制在；南方控制在6g/d6g/d以下以下 2-8mmHg2-8mmHg 减少膳食脂肪减少膳食脂肪 总总脂脂肪肪 总总热热量量的的30%30%，饱饱和和脂脂肪肪10%10%，增增加加新新鲜鲜蔬蔬菜菜每每日日400-500g400-500g，水水果果100g100g，肉肉类类50-100g50-100g，鱼鱼虾虾类类50g50g，蛋蛋

91、类类每每周周3-43-4个个，奶奶类类每每日日250g250g，每每日日食食油油20-20-25g25g，少吃糖类和甜食，少吃糖类和甜食 保持适当体力活动保持适当体力活动 每周运动每周运动3-53-5次，每次持续次，每次持续20-6020-60分钟分钟 4-9mmHg 4-9mmHg 保持乐观心态保持乐观心态 戒烟、限酒戒烟、限酒 男性日饮酒量不超过男性日饮酒量不超过2525克；女性减半克；女性减半 2-4mmHg 2-4mmHg 73药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护8.8.老年人如何选用降压药？老年人如何选用降压药？ (1)(1)早早发发现现、早早治治疗疗。首首先先采采用用非

92、非药药物物治治疗疗，继继而而药药物物控控制制，对对降降压压药药初初始始用量宜小。用量宜小。 (2)(2)并并用用两两种种或或两两种种以以上上药药品品。如如利利尿尿剂剂对对老老年年单单纯纯收收缩缩期期高高血血压压( (高高压压) )疗疗效效显显著著，可可降降低低心心、脑脑血血管管病病的的死死亡亡率率。对对老老人人而而言言，选选用用ACEIACEI和和CCBCCB，不不仅降压，且可对抗动脉壁肌层增厚和内皮增生，有助修复心、脑、肾损害。仅降压，且可对抗动脉壁肌层增厚和内皮增生，有助修复心、脑、肾损害。 74药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护(3)(3)对对老老年年人人收收缩缩压压较较高

93、高或或伴伴浮浮肿肿者者，应应选选利利尿尿剂剂或或吲吲达达帕帕胺胺；对对老老年年人人舒舒张张压压较较高高者者或或心心率率偏偏快快者者，应应选选-B-B；老老年年人人收收缩缩压压和和舒舒张张压压均均较较高高或或脉脉压压差差较较大大者者，应应选选CCBCCB；对对伴伴心心肌肌肥肥厚厚、心心衰衰、高高血血压压肾肾病病者者应应选选用用ACEIACEI；对对老老年年人人伴伴糖糖尿尿病病、高高脂脂血血症症，应应选选-B-B，此此类类药药不不会会引引起起血血脂脂增增高高，且且控控制制老年前列腺肥大。老年前列腺肥大。 (4)(4)老老年年人人不不宜宜服服用用强强利利尿尿剂剂、神神经经结结阻阻断断剂剂、甲甲基基多

94、多巴巴、可可乐乐定定、利利血血平平，以预防抑郁，以预防抑郁， (5)(5)降压时注意血糖、血脂的改变，更重要的是保护心、脑、肝、肾、眼。降压时注意血糖、血脂的改变，更重要的是保护心、脑、肝、肾、眼。 75药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护9.9.哪些药可引起血压升高？哪些药可引起血压升高？ (1)非甾体抗炎药：长期或大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡罗昔康非甾体抗炎药：长期或大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡罗昔康(炎痛喜康炎痛喜康)、美洛昔康、氯诺昔康等，可引起水钠滞留、血容量增加、血压升高或高血压美洛昔康、氯诺昔康等，可引起水钠滞留、血容量增加、血压升高或高血压危象。危象。目前认为肾素目

95、前认为肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统是体内升压系统，而激肽醛固酮系统是体内升压系统，而激肽-前前列腺系统是体内降压系统，两者相互制约，共同调节机体的血压平衡。当长列腺系统是体内降压系统，两者相互制约，共同调节机体的血压平衡。当长期大量应用非甾体消炎类药致使前列腺素合成受阻时，人体血压平衡便会失期大量应用非甾体消炎类药致使前列腺素合成受阻时，人体血压平衡便会失调，引起血压升高。调，引起血压升高。76药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护(2)肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：长期大量使用泼尼松、地塞米松等，可使血压升高，甚至导致高血压长期大量使用泼尼松、地塞米松等，可使血压升高，

96、甚至导致高血压危象。这主要是由于糖皮质激素类药可引起水、钠、糖、蛋白质和脂肪代谢危象。这主要是由于糖皮质激素类药可引起水、钠、糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，水钠潴留使肾素紊乱，水钠潴留使肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的升压效应增强，使血管平醛固酮系统的升压效应增强，使血管平滑肌对缩血管物质的敏感性提高促使血压增高。滑肌对缩血管物质的敏感性提高促使血压增高。77药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护(3)(3)避孕药：长期服用避孕药使血压呈不同程度的升高。其主要成分避孕药：长期服用避孕药使血压呈不同程度的升高。其主要成分雌激雌激素可提高交感神经系统的兴奋性，增强肾素素可提高交感神经

97、系统的兴奋性，增强肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统活性。醛固酮系统活性。长期大剂量使用时能升高血清甘油三脂和磷脂，引起水钠潴留，促使外周阻长期大剂量使用时能升高血清甘油三脂和磷脂，引起水钠潴留，促使外周阻力增大，血压升高。力增大，血压升高。 (4)(4)人促红素：部分患者使用后出现血压升高，与红细胞生长过快、血黏度人促红素：部分患者使用后出现血压升高，与红细胞生长过快、血黏度增加，末梢循环阻力增大有关。增加，末梢循环阻力增大有关。 78药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护(5)减肥药：西布曲明减肥药：西布曲明(曲美曲美)服后可抑制去甲肾上腺素、多巴胺的再摄取而增服后可

98、抑制去甲肾上腺素、多巴胺的再摄取而增强饱食感，但游离的去甲肾上腺素等可刺激血管收缩而升高血压，对有高血强饱食感，但游离的去甲肾上腺素等可刺激血管收缩而升高血压，对有高血压病史者慎用，对血压控制不好的高血压者禁用。压病史者慎用，对血压控制不好的高血压者禁用。(6)减轻鼻充血剂：盐酸麻黄素、伪麻黄硷、萘甲唑啉减轻鼻充血剂：盐酸麻黄素、伪麻黄硷、萘甲唑啉(鼻眼净鼻眼净)、羟甲唑啉、羟甲唑啉(滴通滴通)、赛洛唑啉、赛洛唑啉(诺通诺通)，可促使鼻黏膜血管收缩，缓解鼻塞，但在滴鼻时，可促使鼻黏膜血管收缩，缓解鼻塞，但在滴鼻时过量，易发生心动过速、血压升高。过量，易发生心动过速、血压升高。79药师在高血压治

99、疗上的监护药师在高血压治疗上的监护(7)减减鼻鼻充充血血剂剂：抗抗感感冒冒药药(丽丽珠珠感感乐乐、联联邦邦伤伤风风素素、新新康康泰泰克克、服服克克、银银得得菲菲、代代尔尔卡卡、诺诺诺诺感感冒冒片片等等)含含有有盐盐酸酸伪麻黄碱，为血管收缩剂，可引起血压升高。伪麻黄碱，为血管收缩剂，可引起血压升高。(8)免免疫疫抑抑制制剂剂：环环孢孢素素、左左旋旋咪咪唑唑等等可可致致血血压压短短暂暂升升高高。发发生生机机制制主主要要与与水水钠钠潴潴留留、交交感感神神经经的的兴兴奋奋性性增增强强有有关关。长期服用甘草制剂也会出现轻度血压升高。长期服用甘草制剂也会出现轻度血压升高。(9)抗抗生生素素：红红霉霉素素、

100、利利福福平平、异异烟烟肼肼、妥妥布布霉霉素素、阿阿米米卡卡星星和和呋呋喃喃唑唑酮酮等等虽虽不不直直接接引引起起血血压压升升高高，但但可可抑抑制制单单胺胺氧氧化化酶酶的的活活性性，若若与与香香蕉蕉、牛牛肝肝、柑柑橘橘、菠菠萝萝、腊腊肉肉、红红葡葡萄萄酒酒、啤啤酒酒等等富富含含酪酪胺胺的的食食品品同同服服，使使酪酪胺胺难难以以水水解和灭活，蓄积以致刺激血管，使血压升高。解和灭活，蓄积以致刺激血管，使血压升高。80药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护10.10.哪些药可影响性功能？哪些药可影响性功能？ 常用的抗高血压药如氢氯噻嗪、普萘洛尔、哌唑嗪、肼曲嗪、可乐定、常用的抗高血压药如氢氯噻

101、嗪、普萘洛尔、哌唑嗪、肼曲嗪、可乐定、甲基多巴、依那普利、哌唑嗪、硝苯地平、肼曲嗪、胍乙啶、罗布麻可使患甲基多巴、依那普利、哌唑嗪、硝苯地平、肼曲嗪、胍乙啶、罗布麻可使患者性欲减退并发生阳痿；胍乙啶可抑制射精；甲基多巴长期服用可致男性乳者性欲减退并发生阳痿；胍乙啶可抑制射精；甲基多巴长期服用可致男性乳房增大；利血平在停药后仍可出现阳痿、性欲减退。房增大；利血平在停药后仍可出现阳痿、性欲减退。服用可乐定或甲基多巴服用可乐定或甲基多巴常引起性欲减退，女性常引起性欲减退，女性1 1日剂量大于日剂量大于1000mg1000mg时，有时，有10101515妇女出现性欲妇女出现性欲减退，当大于减退，当大于

102、1500mg1500mg时，有时，有2525妇女出现。妇女出现。81药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护一项调研显示：国内对一项调研显示：国内对94例男性和例男性和28例女性问卷结果显示：例女性问卷结果显示：男性服用抗高血压药前有性功能障碍者男性服用抗高血压药前有性功能障碍者28例，占例，占29.8%;男性服用抗高血压药后有性功能障碍者男性服用抗高血压药后有性功能障碍者35例，占例，占53.0%;女性服用抗高血压药前有性功能障碍者女性服用抗高血压药前有性功能障碍者4例，占例，占14.3%;女性服用抗高血压药后有性功能障碍者女性服用抗高血压药后有性功能障碍者16例，占例，占66.7%

103、;总计服用抗高血压药前无性功能障碍者总计服用抗高血压药前无性功能障碍者56.7%出现障碍出现障碍。1010中国全科医学杂志，中国全科医学杂志，2008，9(10):57.82药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护表表2.2.常用抗高血压药的慎用、禁忌证常用抗高血压药的慎用、禁忌证 药品名称药品名称 利尿剂利尿剂 受体受体 受体受体 钙通道钙通道 非二氢吡啶类非二氢吡啶类 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 噻嗪类噻嗪类 袢利尿剂袢利尿剂 醛固酮受体阻断剂醛固酮受体阻断剂 阻断剂阻断剂 阻断剂阻断剂 阻滞制阻滞制 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 转换酶抑制剂转换酶抑制剂 受体阻断剂受

104、体阻断剂 痛风痛风 咳嗽咳嗽 哮喘哮喘 糖尿病糖尿病 酸中毒酸中毒 严重心动过缓严重心动过缓 房室传导阻滞房室传导阻滞 体位性低血压体位性低血压 充血性左心衰竭充血性左心衰竭 周围循环障碍周围循环障碍 高尿酸血症高尿酸血症 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 预激综合征伴房颤预激综合征伴房颤 牙龈增生和出血牙龈增生和出血 低血钾低血钾 高血钾高血钾 低钠血症低钠血症 水肿水肿 踝、下肢和外周水肿踝、下肢和外周水肿 83药师在高血压治疗上的监护药师在高血压治疗上的监护表表2.2.常用抗高血压药的慎用、禁忌证常用抗高血压药的慎用、禁忌证 药品名称药品名称 利尿剂利尿剂 受体受体 受体受体 钙通道钙通

105、道 非二氢吡啶类非二氢吡啶类 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 噻嗪类噻嗪类 袢利尿剂袢利尿剂 醛固酮受体阻断剂醛固酮受体阻断剂 阻断剂阻断剂 阻断剂阻断剂 阻滞制阻滞制 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 转换酶抑制剂转换酶抑制剂 受体阻断剂受体阻断剂 体重增加体重增加 无尿无尿 主动脉狭窄主动脉狭窄 双肾动脉狭窄双肾动脉狭窄 妊娠期妇女妊娠期妇女 心功能不全心功能不全 肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全 妊娠哺乳妇女妊娠哺乳妇女 过敏者过敏者 驾驶、精密及高空作业驾驶、精密及高空作业 男性性功能低下男性性功能低下 女性性功能低下女性性功能低下 84药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治

106、疗上的监护 代代谢谢综综合合征征( (Metabolism Metabolism SyndromeSyndrome) )是是一一新新概概念念，如如具备下列具备下列3 3或或4 4个指标者便可冠名：个指标者便可冠名： (1)(1)高体重和肥胖：高体重和肥胖：体重指数体重指数(BMI)(BMI)大于大于25(kg/m25(kg/m2 2) )。 (2)(2)高高血血糖糖: :空空腹腹血血糖糖6.1mmol/(110mg/dl)6.1mmol/(110mg/dl)或或餐餐后后2 2小小时血糖时血糖7.8mmol/(140mg/dl)7.8mmol/(140mg/dl)或已确诊为或已确诊为2 2型糖尿

107、病者。型糖尿病者。 (3)(3)高高血血压压: :收收缩缩/ /舒舒张张压压140/90mmHg140/90mmHg或或已已确确诊诊高高血血压压者。者。 (4)(4)高高血血脂脂: :空空腹腹血血三三酰酰甘甘油油酯酯1.7mmol(150mg/dl)1.7mmol(150mg/dl)；男男性性空空腹腹血血高高密密度度脂脂蛋蛋白白0.9mmol(35mg/dl)0.9mmol(35mg/dl)、女女性性空空腹腹血血高高密密度度脂脂蛋蛋白白1.0mmol(39mg/dl)1.0mmol(39mg/dl)或或血血液液黏黏度度高高于于正常者。正常者。 (5)(5)高高 尿尿 酸酸 : :男男 性性 0

108、.44mmol(8mg/dl)0.44mmol(8mg/dl)、 女女 性性0.32mmol(6mg/dl)0.32mmol(6mg/dl)或诊断为痛风者。或诊断为痛风者。 85药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护 痛痛风风(Gouty)(Gouty)又又称称“帝帝王王病病”，与与“酒酒肉肉”有有密密切切关关系系的的富富贵贵病病。痛痛风风是是体体内内嘌嘌呤呤代代谢谢异异常常，导导致致骨骨骼骼、肾肾、血血管管的的损损伤伤。表表现现为为持持续续的的血血尿尿酸酸水水平平升升高高，过过多多的的尿尿酸酸钠钠结结晶晶在在关关节节、软软骨骨、滑滑膜膜、肌肌腱腱、肾肾及及结结缔缔组组织织等等处处沉沉积

109、积，形形成成痛痛风风结结石石，从从而而出出现现发发作作性性的的单单、多多关关节节的的红红肿肿热热痛痛、功功能能障障碍碍的的急急性性关关节节炎炎、肾肾绞绞痛痛、血血尿尿、肾肾功功能能损损害害等等。痛痛风风在在欧欧美美、日日本本的的发发病病率率较较高高，近近年年来来，我我国国的的发发病病率率也也在在持持续续增增加加。年年龄龄多多在在5050岁岁以以上上，据据统统计计，痛痛风风者者中中5050岁岁以以上上的的比比例例为为6363。在在老老年年人人痛痛风风中中，女女性性的的发发病病率率高高于于男男性性，女女性性6060岁岁前前的的发发病病率率仅仅为为7 7，6060岁岁后后升升至至2929。 86药师

110、在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护87药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护1.1.尿酸由何处而来尿酸由何处而来? ? 体内嘌呤的来源有体内嘌呤的来源有3 3个途径：个途径： (1)(1)合合成成途途径径：自自然然界界以以嘌嘌呤呤碱碱的的形形式式存存在在。含含于于DNADNA和和RNARNA中中，DNADNA和和RNARNA中中所所含含嘌嘌呤呤碱碱主主要要为为腺腺嘌嘌呤呤和和鸟鸟嘌嘌呤呤，它们氧化后成次黄嘌呤和黄嘌呤，再进一步氧化成尿酸。它们氧化后成次黄嘌呤和黄嘌呤，再进一步氧化成尿酸。 (2(2回收途径：核苷酸分解产生嘌呤碱可重新回收利用。回收途径：核苷酸分解产生嘌呤碱可重新回收

111、利用。 (3)(3)饮饮食食途途径径：摄摄入入含含高高嘌嘌呤呤食食物物( (动动物物内内脏脏、脑脑、蛤蛤、蚝蚝、蚌、沙丁鱼、鱼卵等蚌、沙丁鱼、鱼卵等, ,饮用啤酒、白酒饮用啤酒、白酒) )。 88药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护89药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护在正常生理情况下，嘌呤合成与分解处于相对平衡在正常生理情况下，嘌呤合成与分解处于相对平衡状态，尿酸的生成与排泄也较恒定。正常人血浆中尿酸状态，尿酸的生成与排泄也较恒定。正常人血浆中尿酸含量约含量约0.120.36mmol/L(26mg/dl)。男性平均为男性平均为0.27mmol/L(4.5mg/dl)；女性平

112、均为女性平均为0.21mmol/L(3.5mg/dl)左右。左右。当体内核酸大量分解当体内核酸大量分解(白血病白血病、恶性肿瘤等、恶性肿瘤等)或食入或食入高嘌呤食物时，血中尿酸水平升高，高嘌呤食物时，血中尿酸水平升高，当超过当超过0.48mmol/L(8mg/dl)时，时，尿酸钠盐将过饱合而形成结晶尿酸钠盐将过饱合而形成结晶体，沉积于关节、软组织、软骨及肾等处，而导致关节体，沉积于关节、软组织、软骨及肾等处，而导致关节炎、尿路结石及肾疾患，称为痛风。炎、尿路结石及肾疾患，称为痛风。90药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护91药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护92药师在痛风治疗

113、上的监护药师在痛风治疗上的监护93药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护2.高尿酸血症高尿酸血症(HyperuricimiaHyperuricimia)与痛风区别与痛风区别高尿酸血症是指高尿酸血症是指37370 0CC时血清尿酸含量时血清尿酸含量 男性超过男性超过416mol/L(7.0mg/dl) 416mol/L(7.0mg/dl) 女性超过女性超过357mol/L(6.0mg/dl)357mol/L(6.0mg/dl)。 上述浓度为尿酸在血液的饱和浓度，超过时尿酸盐即上述浓度为尿酸在血液的饱和浓度，超过时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。可沉积在组织中，造成痛风组织学改变

114、。 无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症痛风病痛风病 痛风发病的先决条件是有高尿酸血症痛风发病的先决条件是有高尿酸血症 约有约有5%5%12%12%的高尿酸血症者最终发展为痛风的高尿酸血症者最终发展为痛风! ! 94药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护- -痛风的高危因素痛风的高危因素饮食饮食习惯：酗酒、高嘌呤饮食等习惯：酗酒、高嘌呤饮食等 遗传遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者与肥胖：有家族遗传史及肥胖者 共患疾病共患疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病、肥胖症：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病、肥胖症 药物药物诱发：诱发：噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂（增加近曲小管对尿酸的再

115、吸收，减少肾小管对（增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌）、维生素尿酸的分泌）、维生素B B1 1、胰岛素、青霉素、胰岛素、青霉素、环孢素、环孢素、阿司匹林阿司匹林（剂量相关（剂量相关效应效应 ）等）等 创伤创伤与手术：外伤、手术等与手术：外伤、手术等 95药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护- -痛风的高危因素痛风的高危因素哪些药可致血尿酸升高？哪些药可致血尿酸升高？ (1)(1)非甾体抗炎药：阿司匹林、贝诺酯可引起尿酸升高。非甾体抗炎药：阿司匹林、贝诺酯可引起尿酸升高。 (2)(2)利尿剂：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、贝美噻嗪、苄噻嗪等利尿剂：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、贝美噻嗪、苄

116、噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，可致高尿酸症，其他利尿剂阿佐塞米、托拉塞米、分泌，可致高尿酸症，其他利尿剂阿佐塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此反应。依他尼酸也有此反应。 (3)(3)抗糖尿病药：胰岛素抗糖尿病药：胰岛素 (4)(4)免疫抑制剂免疫抑制剂: :环孢素、环孢素、巯嘌呤、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、巴利昔麦考酚吗乙酯、巴利昔单抗单抗（剂量相关效应）（剂量相关效应） (5)(5)抗生素：青霉素、洛美沙星、莫西沙星。抗结核药吡抗生素：青霉素、洛美沙星、莫西沙星。抗结核药吡嗪酰胺、乙胺丁醇等减少尿酸排泄而引起高尿酸血症嗪酰

117、胺、乙胺丁醇等减少尿酸排泄而引起高尿酸血症 (6)(6)维生素：维生素维生素：维生素CC、维生素、维生素B B1 1 奥美拉唑、静注硝酸甘油、口服肌苷可引起急性继发奥美拉唑、静注硝酸甘油、口服肌苷可引起急性继发性痛风。性痛风。 96药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护血血尿尿酸酸升升高高沉积于关节沉积于关节沉积于肾脏沉积于肾脏刺激血管壁刺激血管壁刺激血管壁刺激血管壁痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石动脉粥样硬化动脉粥样硬化关节变形关节变形尿尿毒毒症症加重冠心病加重冠心病高血压高血压诱发或加重诱发或加重糖尿病糖尿病97药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护

118、- -痛风的主要症状特点痛风的主要症状特点(1)(1)尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官( (中枢神经系统除外中枢神经系统除外中枢神经系统除外中枢神经系统除外），任何任何任何任何组织都有尿酸盐存在。组织都有尿酸盐存在。组织都有尿酸盐存在。组织都有尿酸盐存在。 (2)(2)发病急发病急( (似风一样似风一样) )、快、重、单一（戏剧性）、非对称、快、重、单一（戏剧性）、非对称, ,第一跖趾关节多第一跖趾关节多见。见。 (3)(3)数日可自行缓解数日可自行缓解, ,但反复发作，间期正常反复发作逐渐影响多个关节。但反复发作，间期正常反复发作逐渐影响多个关节。

119、 (4)(4)大关节受累时可有关节积液。大关节受累时可有关节积液。 (5)(5)最终造成关节畸形。最终造成关节畸形。 98药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护99药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护100药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护101药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护痛风石创面结晶痛风石创面结晶不易愈合不易愈合102X X片显示：关节软骨边缘破坏片显示：关节软骨边缘破坏- - 骨质凿骨质凿蚀样缺损蚀样缺损- -骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积103X X片显示：关节软骨边缘破坏片显示：关节软骨边缘破坏- - 骨质凿骨质凿蚀样缺损蚀样缺损- -骨髓内

120、痛风石沉积骨髓内痛风石沉积104药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护(1)(1)急性痛风性关节炎发作急性痛风性关节炎发作1 1次以上；次以上； (2)(2)在在1 1天内炎症进展为高峰；天内炎症进展为高峰； (3)(3)单关节炎发作；单关节炎发作；(4)(4)整个关节呈红色；整个关节呈红色； (5)(5)第一跖指关节疼痛或肿胀；第一跖指关节疼痛或肿胀； (6)(6)单侧第单侧第1 1跖关节炎；跖关节炎； (7)(7)单侧跗骨关节炎发作；单侧跗骨关节炎发作； (8)(8)痛风石；痛风石；(9)(9)高尿酸血症；高尿酸血症； (10)X(10)X线片显示非对称性的关节肿胀；线片显示非对称性

121、的关节肿胀； (11)X(11)X线片皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀线片皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀 (12)(12)发作时关节液生物学培养为阴性发作时关节液生物学培养为阴性 须满足至少须满足至少6 6条或以上标准条或以上标准105药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护3.首选非药物治疗首选非药物治疗(1)低嘌呤饮食：嘌呤限制在低嘌呤饮食：嘌呤限制在100150mg/d以下。保以下。保持理想体重，限制饮食或减轻体重均可改善病情。持理想体重，限制饮食或减轻体重均可改善病情。(2)忌酒：乙醇可致体内乳酸和酮体聚集，从而抑制尿忌酒：乙醇可致体内乳酸和酮体聚集，从而抑制尿酸排泄，乙醇还能促进腺嘌呤核苷

122、酸转化，使尿酸合酸排泄，乙醇还能促进腺嘌呤核苷酸转化，使尿酸合成增加，血尿酸明显升高，诱发急性痛风性关节炎成增加，血尿酸明显升高，诱发急性痛风性关节炎。每日饮每日饮2杯以上啤酒，杯以上啤酒，RR为为2.51。研究显示：研究显示：葡萄酒葡萄酒与高尿酸与高尿酸无明显相关性！无明显相关性！(3)多饮水：保持每日尿量在多饮水：保持每日尿量在20003000ml。为防止。为防止夜间尿液浓缩，在睡前或半夜适当饮水为宜。夜间尿液浓缩，在睡前或半夜适当饮水为宜。(4)增加碱性食物摄取增加碱性食物摄取(碳酸氢钠碳酸氢钠3g)，维持尿液，维持尿液pH6.56.9106药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护

123、人血尿酸值与酒精摄入量呈正比，日人血尿酸值与酒精摄入量呈正比，日酒精摄入量每增加酒精摄入量每增加10g10g，痛风的，痛风的RRRR增增加加1.171.17倍。倍。 啤酒具有最显著相关性，啤酒具有最显著相关性，每日饮每日饮2 2杯以上啤酒，杯以上啤酒，RRRR为为2.512.51。 痛风者千万少饮啤酒！痛风者千万少饮啤酒！ 107药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护100100克食物中嘌呤含量克食物中嘌呤含量含含150-1000mg150-1000mg肝、肾、心、肉脯、肉汁、沙丁鱼、酵母、肉精、干贝、肝、肾、心、肉脯、肉汁、沙丁鱼、酵母、肉精、干贝、鱼子鱼子75-150mg75-150

124、mg凤尾鱼、鲱鱼、大比目鱼、鲤鱼、野鸡、鹅、鸽、鹌鹑、凤尾鱼、鲱鱼、大比目鱼、鲤鱼、野鸡、鹅、鸽、鹌鹑、火鸡、扇贝肉、咸猪肉、干豌豆、干豆、鸡汤、肉汤火鸡、扇贝肉、咸猪肉、干豌豆、干豆、鸡汤、肉汤75mg75mg鲈鱼、白鱼、金枪鱼、猪肉、鳝鱼、鲑鱼、牛肉、鸡肉、鲈鱼、白鱼、金枪鱼、猪肉、鳝鱼、鲑鱼、牛肉、鸡肉、鸭肉、羊肉、牛肚、火腿、螃蟹、龙虾、虾、兔肉、牡鸭肉、羊肉、牛肚、火腿、螃蟹、龙虾、虾、兔肉、牡蛎肉、芦笋、扁豆、鲜豌豆、青豆、菜豆、菠菜、龙须蛎肉、芦笋、扁豆、鲜豌豆、青豆、菜豆、菠菜、龙须菜、花生、蘑菇、菌类菜、花生、蘑菇、菌类极微极微咖啡、果汁、汽水、巧克力、乳类、蛋类、脂肪、荤油

125、、咖啡、果汁、汽水、巧克力、乳类、蛋类、脂肪、荤油、海参、鱼翅、面包、各种谷类（玉米片、空心沔）、糖、海参、鱼翅、面包、各种谷类（玉米片、空心沔）、糖、蜜、坚果、栗子、出第三类外的其他蔬菜、豆浆、豆腐蜜、坚果、栗子、出第三类外的其他蔬菜、豆浆、豆腐108药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护4.4.知晓痛风的分期知晓痛风的分期 (1)(1)急性期急性期: :尿酸钠微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性尿酸钠微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如因子（如IL-1IL-1等）和水解酶等）和水解酶导致细胞坏死导致细胞坏死释放出更多释放出更多的炎性因子的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤引起关

126、节软骨溶解和软组织损伤急性发急性发作作 疼痛剧烈、炎症、细胞坏死、功能受限。此期应控疼痛剧烈、炎症、细胞坏死、功能受限。此期应控制炎症、减少坏死、缓解疼痛。制炎症、减少坏死、缓解疼痛。 发作间歇至少有发作间歇至少有1 12 2周的完全缓解期。周的完全缓解期。 (2)(2)间歇期：反复发作，未治疗或治疗不彻底者，可表现间歇期：反复发作，未治疗或治疗不彻底者，可表现为多关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处为多关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处沉积而形成痛风石。沉积而形成痛风石。仅表现为血尿酸浓度增高，无明显仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。临床症状。此期此期应有效控制血尿酸

127、浓度、排酸、应有效控制血尿酸浓度、排酸、, ,预防尿预防尿酸盐沉积酸盐沉积, ,护肾护肾, ,减少和预防急性痛风发作次数。减少和预防急性痛风发作次数。 109药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护5.5.区分急性期和间歇期选药区分急性期和间歇期选药 (1)(1)急性期急性期尽快控制关节炎症反应尽快控制关节炎症反应: :首选非甾体抗炎镇痛药首选非甾体抗炎镇痛药( (首选对乙酰氨基酚、吲哚美辛、次选布洛芬，首选对乙酰氨基酚、吲哚美辛、次选布洛芬，但禁用阿但禁用阿司匹林，缘于其可使血尿酸水平增高司匹林，缘于其可使血尿酸水平增高); );次选秋水仙碱、肾次选秋水仙碱、肾上腺皮质激素上腺皮质激素(

128、 (关节腔内注射或秋水仙碱无效时关节腔内注射或秋水仙碱无效时) ) 秋水仙碱秋水仙碱0.5mg/h0.5mg/h或或1.0mg/2h1.0mg/2h，或者第，或者第1 1小时为小时为1mg1mg，以后每小时分别为，以后每小时分别为0.5mg0.5mg，至症状缓解或出现恶心、，至症状缓解或出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道不良反应时停用，最大量呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道不良反应时停用，最大量6mg/d6mg/d。仅。仅75%75%的患者在的患者在121218h18h见效，见效，50%50%80%80%的患的患者有不良反应者有不良反应( (皮疹、贫血、肝肾、抽搐、肌无力）皮疹、贫血、肝肾、抽搐、肌无

129、力） (2)禁用抑制尿酸生成药：禁用抑制尿酸生成药：抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药(别嘌醇别嘌醇)不仅不仅无抗炎镇痛作用，且会使血尿酸下降过快，促使关节内无抗炎镇痛作用，且会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应!通常通常在发作平稳后在发作平稳后2周开始应用。周开始应用。110药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护5.5.区分急性期和间歇期选药区分急性期和间歇期选药 (3)(3)缓解期缓解期尽快排酸和抑制尿酸合成尽快排酸和抑制尿酸合成: : 缓解期间主要无疼痛、高尿酸血，无炎症，首选促进缓解期间主要无疼痛、高尿酸

130、血，无炎症，首选促进尿酸排出药苯溴马隆、丙磺舒，借以排出尿酸，促使尿尿酸排出药苯溴马隆、丙磺舒，借以排出尿酸，促使尿酸维持正常范围。酸维持正常范围。 在炎症控制后在炎症控制后1 12 2周开始抑制尿酸合成药别嘌醇治疗，周开始抑制尿酸合成药别嘌醇治疗，控制血尿酸水平。控制血尿酸水平。 (4)(4)慢性期应长期抑制尿酸、并用促进尿酸排泄慢性期应长期抑制尿酸、并用促进尿酸排泄 此期血尿酸持续升高，关节损伤轻重不等，伴随骨质此期血尿酸持续升高，关节损伤轻重不等，伴随骨质破坏、肾损害和痛风关节，应长期抑制尿酸破坏、肾损害和痛风关节，应长期抑制尿酸( (别嘌醇别嘌醇) )并用并用促尿酸排出促尿酸排出( (

131、丙磺舒丙磺舒) )。当突然加重侵犯新关节时，应及时。当突然加重侵犯新关节时，应及时给予非甾体抗炎药或秋水仙碱。给予非甾体抗炎药或秋水仙碱。 111药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维BSR&BHPRBSR&BHPR痛风急性期治疗指南痛风急性期治疗指南(1)受累关节应减少活动，立即给予非甾体抗炎镇痛药，受累关节应减少活动，立即给予非甾体抗炎镇痛药，持续持续12周。周。(2)如无禁忌证，选择最大剂量的快效如无禁忌证，选择最大剂量的快效NSAID(对乙酰氨基对乙酰氨基酚、吲哚美辛酚、吲哚美辛)，可迅速控制多数患者急性发作，效果不，可迅速控制多数患者急性发作，效果不亚于秋水仙碱。一般在用药后亚

132、于秋水仙碱。一般在用药后4h内生效，初始剂量一次内生效，初始剂量一次2550mg，每隔，每隔8h给予给予1次。次。(3)如有消化性溃疡、出血或手术的危险因素者，应按照如有消化性溃疡、出血或手术的危险因素者，应按照NSAID应用指南加用胃黏膜保护剂应用指南加用胃黏膜保护剂(米索前列醇米索前列醇200g,一一日日4次次)。(4)秋水仙碱是一种有效的替代药，但起效慢于秋水仙碱是一种有效的替代药，但起效慢于NSAID。为减少不良反应，其用量为为减少不良反应，其用量为0.5mg，一日，一日12次。次。 11Kelsey M,et al. Rheumatology 2007;46:1372-137411K

133、elsey M,et al. Rheumatology 2007;46:1372-1374. 112药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维BSR&BHPRBSR&BHPR痛风急性期治疗指南痛风急性期治疗指南(1)受累关节应减少活动，立即给予非甾体抗炎镇痛药，受累关节应减少活动，立即给予非甾体抗炎镇痛药，持续持续12周。周。(2)如无禁忌证，选择最大剂量的快效如无禁忌证，选择最大剂量的快效NSAID(对乙酰氨基对乙酰氨基酚、吲哚美辛酚、吲哚美辛)，可迅速控制多数患者急性发作，效果不，可迅速控制多数患者急性发作，效果不亚于秋水仙碱。一般在用药后亚于秋水仙碱。一般在用药后4h内生效，初始剂量一

134、次内生效，初始剂量一次2550mg，每隔，每隔8h给予给予1次。次。(3)如有消化性溃疡、出血或手术的危险因素者，应按照如有消化性溃疡、出血或手术的危险因素者，应按照NSAID应用指南加用胃黏膜保护剂应用指南加用胃黏膜保护剂(米索前列醇米索前列醇200g,一一日日4次次)。(4)秋水仙碱是一种有效的替代药，但起效慢于秋水仙碱是一种有效的替代药，但起效慢于NSAID。为减少不良反应，其用量为为减少不良反应，其用量为0.5mg，一日，一日12次。次。 11Kelsey M,et al. Rheumatology 2007;46:1372-137411Kelsey M,et al. Rheumato

135、logy 2007;46:1372-1374. 113药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护表表3. 3. 痛风间歇期的选药痛风间歇期的选药 种类种类 适应证适应证 安全性安全性 促进尿酸排出药促进尿酸排出药 苯溴马隆苯溴马隆 肾功正常或轻度受损肾功正常或轻度受损 较好较好 丙磺舒丙磺舒 尿尿酸少尿尿酸少600mg/24h600mg/24h，无肾石，无肾石 抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药 别嘌醇别嘌醇 尿尿酸尿尿酸1000mg/24h 1000mg/24h 肾功受损、泌尿系结石史肾功受损、泌尿系结石史 排尿酸药无效排尿酸药无效 有严重事件报告有严重事件报告 114药师在痛风治疗上的思维药师

136、在痛风治疗上的思维 别嘌醇与次黄嘌呤结构类似，只是分子中别嘌醇与次黄嘌呤结构类似，只是分子中N8N8与与C2C2互换位置，互换位置，故可抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤和黄嘌呤不能转换为尿酸，故可抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤和黄嘌呤不能转换为尿酸，抑制尿酸的生成。同时，别嘌呤在体内经代谢转变，与抑制尿酸的生成。同时，别嘌呤在体内经代谢转变，与1- -焦磷焦磷酸酸-5-5- -磷酸核糖磷酸核糖( (PRPP)生成别嘌呤核苷酸，生成别嘌呤核苷酸，PRPPPRPP是尿酸合成的是尿酸合成的限速酶限速酶，不仅消耗不仅消耗PRPPPRPP，使其含量下降，而且还能反馈抑制，使其含量下降，而且还能反馈抑制PRPP

137、PRPP，阻断嘌呤核苷酸的从头合成途径。，阻断嘌呤核苷酸的从头合成途径。115药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维BSR&BHPRBSR&BHPR痛风缓解期治疗指南痛风缓解期治疗指南(1)(1)血尿酸水平应维持在血尿酸水平应维持在300mmol/L(5.5mg/dl)300mmol/L(5.5mg/dl)以下。以下。 (2)(2)如如1 1年之内第年之内第2 2次发作或进一步发作，应给与简单的抑次发作或进一步发作，应给与简单的抑制尿酸合成药别嘌醇。制尿酸合成药别嘌醇。 (3)(3)痛风结节、伴有肾功不全的痛风石及需要利尿剂继续痛风结节、伴有肾功不全的痛风石及需要利尿剂继续治疗者应给予抑

138、制尿酸合成药治疗。治疗者应给予抑制尿酸合成药治疗。 (4)(4)在炎症控制后在炎症控制后1 12 2周开始抑制尿酸合成药治疗。周开始抑制尿酸合成药治疗。 (5)(5)别嘌醇在单纯痛风的长期治疗需从别嘌醇在单纯痛风的长期治疗需从5050100mg/d100mg/d开始，开始，每几周增加每几周增加5050100mg100mg。视肾功能情况调整剂量最终达。视肾功能情况调整剂量最终达到治疗目标（尿酸到治疗目标（尿酸 300mmol/L 300mmol/L）。别嘌醇最大剂量）。别嘌醇最大剂量900mg/d900mg/d。 116药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维BSR&BHPRBSR&BHPR

139、痛风缓解期治疗指南痛风缓解期治疗指南(6)(6)在尿酸分泌很低和对别嘌醇抵抗或不耐受的患者促进在尿酸分泌很低和对别嘌醇抵抗或不耐受的患者促进尿酸排泄药可作为二线药物。丙磺舒（尿酸排泄药可作为二线药物。丙磺舒（200200800 800 mg/dmg/d）可用于肾功能正常的患者；苯溴马隆（）可用于肾功能正常的患者；苯溴马隆（5050200 200 mg/dmg/d）用于轻、中度肾功能不全患者。）用于轻、中度肾功能不全患者。 (7)(7)秋水仙碱秋水仙碱0.5 mg0.5 mg，一日，一日2 2次可合并用于别嘌醇或促进次可合并用于别嘌醇或促进尿酸排泄药持续应用尿酸排泄药持续应用6 6个月的患者。对

140、于不能耐受秋水仙个月的患者。对于不能耐受秋水仙碱的患者可用碱的患者可用NSAIDNSAID，但不应超过，但不应超过6 6周。周。 (8)(8)小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林(75(75150mg/d)150mg/d)对血尿酸无明显影响，对血尿酸无明显影响，应用于心血管病的一、二级预防。但大剂量阿司匹林应用于心血管病的一、二级预防。但大剂量阿司匹林（6006002400mg/d2400mg/d）可干扰尿酸排泄，应避免使用。）可干扰尿酸排泄，应避免使用。 117药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维表表4. 4. 抗痛风药的分类抗痛风药的分类 作用机制作用机制 药品名称药品名称 适应证适应证

141、抑制粒细胞浸润抑制粒细胞浸润 秋水仙碱秋水仙碱 急性期、终止急性发作急性期、终止急性发作 促进尿酸排泄药促进尿酸排泄药 丙磺舒丙磺舒 间歇期间歇期( (无肾石、尿尿酸低、肾功正常无肾石、尿尿酸低、肾功正常) ) 苯溴马隆苯溴马隆 间歇期、慢性发作间歇期、慢性发作( (轻中度肾功不全者轻中度肾功不全者) ) 抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药 别嘌醇别嘌醇* * 间歇期、慢性发作间歇期、慢性发作 ( (尿尿酸高或排酸药无效时尿尿酸高或排酸药无效时) ) 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 急性期、急性发作急性期、急性发作( (首选首选) ) 吲哚美辛吲哚美辛 急性期、急性发作急性期、急

142、性发作( (次选次选) ) 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 泼尼松、泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙 急性期、急性发作急性期、急性发作( (次选次选, , 甲泼尼龙甲泼尼龙 关节腔注射或秋水仙碱无效时关节腔注射或秋水仙碱无效时) ) 118药师在痛风治疗上的思维药师在痛风治疗上的思维6.6.注意药物的禁忌证注意药物的禁忌证 秋水仙碱秋水仙碱:骨髓抑制、肝肾功能不全者、妊娠期妇女及骨髓抑制、肝肾功能不全者、妊娠期妇女及2岁以下儿童岁以下儿童丙磺舒：磺胺过敏、伴肿瘤的高尿酸、肾结石、胃溃疡丙磺舒：磺胺过敏、伴肿瘤的高尿酸、肾结石、胃溃疡苯溴马隆：重度肾功不全、妊娠期妇女苯溴马隆：重度肾功不全、妊娠期妇女别嘌

143、醇：过敏者、妊娠期妇女、肝肾功不全、老年人别嘌醇：过敏者、妊娠期妇女、肝肾功不全、老年人 促进尿酸排泄药促进尿酸排泄药( (丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆) )能阻止能阻止肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸排出，适用于肾功肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸排出，适用于肾功能良好的患者，如肌酐清除率能良好的患者，如肌酐清除率80ml/(min)80ml/(min)，疗效降低，疗效降低，达达30ml/min30ml/min时无效。已有尿酸结石形成，或一日尿中尿时无效。已有尿酸结石形成，或一日尿中尿酸酸5.4mmol(900mg/24h)5.4mmol(900mg/24h)，不宜使用。

144、，不宜使用。 119药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护 糖尿病糖尿病( (DiabetesDiabetes) )是一种内分泌是一种内分泌- -代谢综合征，为慢性或终身疾病，代谢综合征，为慢性或终身疾病，长期或终身以血糖水平增高为特征，由于胰岛素分泌相对或绝对不足，或人长期或终身以血糖水平增高为特征，由于胰岛素分泌相对或绝对不足，或人体组织对胰岛素的敏感性降低体组织对胰岛素的敏感性降低( (胰岛素抵抗胰岛素抵抗) )而表现的以糖、蛋白质、脂肪、而表现的以糖、蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，以持续地血糖增高、糖尿为主要症状的疾病。水和电解质代谢紊乱，以持续地血糖增高、糖尿为主要症状

145、的疾病。 120药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护1.1.糖尿病的主要并发症糖尿病的主要并发症 1.11.1靶器官损伤靶器官损伤 (1)(1)糖尿病性心肌病：心脏代谢紊乱、心功减退，疲倦、糖尿病性心肌病：心脏代谢紊乱、心功减退，疲倦、乏力、劳动耐量减低，尤其女患者糖尿病性心肌病伴高乏力、劳动耐量减低，尤其女患者糖尿病性心肌病伴高血压时，心功不全的表现出现的早，心慌气短，心绞痛。血压时，心功不全的表现出现的早，心慌气短，心绞痛。严重者可发生心衰、休克、心律紊乱甚至猝死。严重者可发生心衰、休克、心律紊乱甚至猝死。 (2)(2)糖尿病高血压：血压高，同时出现肾病变、浮肿、乏糖尿病高血压

146、：血压高，同时出现肾病变、浮肿、乏力、蛋白尿；左心功能改变、心衰；脑血管病变，发生力、蛋白尿；左心功能改变、心衰；脑血管病变，发生中风的几率为血压正常者的中风的几率为血压正常者的2 2倍。倍。 (3)(3)糖尿病肾病：多在起病糖尿病肾病：多在起病10102020年内发生，表现有蛋白年内发生，表现有蛋白尿、浮肿、高血压、肾功能减退等。尿、浮肿、高血压、肾功能减退等。 (4)(4)糖尿病眼病：糖尿病视网膜病变、白内障、视神经损糖尿病眼病：糖尿病视网膜病变、白内障、视神经损害、玻璃体出血、继发性青光眼。往往会致失明。害、玻璃体出血、继发性青光眼。往往会致失明。121药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿

147、病治疗上的监护(5)(5)糖尿病足病：是一种糖尿病慢性致残性并发症，十分糖尿病足病：是一种糖尿病慢性致残性并发症，十分常见，往往发生于不经意之间。但一旦发生，很难得到常见，往往发生于不经意之间。但一旦发生，很难得到有效治疗，最后往往只能截肢，严重时可致死。有效治疗，最后往往只能截肢，严重时可致死。 1.21.2微血管和大血管病变：前者包括视网膜病变、肾病、微血管和大血管病变：前者包括视网膜病变、肾病、神经病变；后者有冠心病、高血压、周围血管病变、糖神经病变；后者有冠心病、高血压、周围血管病变、糖尿病足、脑血管疾病。尿病足、脑血管疾病。 1.31.3糖尿病急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮

148、糖尿病急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症体高血糖症、低血糖症( (血糖低于血糖低于3mmol/L)3mmol/L)、糖尿病非、糖尿病非酮症高渗昏迷。酮症高渗昏迷。 122药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护123药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护124药师在糖尿病治疗上的思维药师在糖尿病治疗上的思维2.2.对对1 1型糖尿病者如何选药？型糖尿病者如何选药？ 1 1型型糖糖尿尿病病常常称称“幼幼年年糖糖尿尿病病”，其其胰胰岛岛细细胞胞在在幼幼年年时时就就受受到到破破坏坏，胰胰岛岛分分泌泌功功能能不不足足或或丧丧失失，仅仅依依赖赖补补充充体体外外

149、胰胰岛岛素素。1 1型型糖糖尿尿病病者者又又易易出出现现酮酮酸酸血血症症，须须规规范范应用胰岛素来纠正。应用胰岛素来纠正。 口口服服给给药药可可与与-糖糖苷苷酶酶抑抑制制剂剂阿阿卡卡波波糖糖、二二甲甲双双胍胍等等联联合合使使用用。但但不不宜宜合合用用磺磺酰酰脲脲类类、非非磺磺酰酰脲脲类类促促胰胰岛岛素素分分泌泌剂剂、胰胰岛岛素素增增敏敏剂剂。缘缘于于本本身身胰胰岛岛素素已已分分泌泌极极少少或或枯枯竭竭，再再促促进进胰胰岛岛素素分分泌泌和和增增加加其其敏敏感感性性已已属属无无的的放放失失、于于事事无无补补。其其脂脂毒毒性性、细细胞胞毒毒性性等等一一系系列列不不利利影影响响不不能能扭扭转转，而而且

150、且胰胰岛岛细细胞胞功功能能必必然然持持续续恶恶化化甚甚至至最最终衰竭。终衰竭。 125药师在糖尿病治疗上的思维药师在糖尿病治疗上的思维126药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护3.3.对对2 2型糖尿病患者如何选药？型糖尿病患者如何选药？ 2 2型型糖糖尿尿病病者者称称为为“成成人人糖糖尿尿病病”，其其胰胰腺腺分分泌泌功功能能尚尚存存在在，仅仅是是体体内内缺缺乏乏胰胰岛岛素素或或发发生生胰胰岛岛素素抵抵抗抗，因因此此，用用药药围围绕绕着着促促进进胰胰岛岛素素分分泌泌、促促进进组组织织对对胰胰岛岛素素的的利利用用、改改善善组组织织对对胰胰岛岛素素的的抵抵抗抗性性上上。常常用用口口服服

151、抗抗糖糖尿尿病病药药有有磺磺酰酰脲脲类类、非非磺磺酰酰脲脲类类促促胰胰岛岛素素分分泌泌药药、双双胍胍类类、-糖糖苷苷酶酶抑抑制制剂剂、胰胰岛岛素素增增敏敏剂剂、二二肽肽基基肽肽酶酶抑抑制制剂剂( (西西他他列列汀汀、维维达达列列汀汀)、高高血血糖糖素素样样肽肽1 1受体激动剂受体激动剂( (依克那肽依克那肽) )等。等。 127药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护 (1)2(1)2型肥胖型糖尿病者的选药型肥胖型糖尿病者的选药 对对饮饮食食和和运运动动治治疗疗尚尚未未达达标标者者，尤尤其其是是伴伴高高脂脂血血、高高甘甘油油三三酯酯血血症症、高高密密度度脂脂蛋蛋白白水水平平低低者者可可

152、首首选选二二甲甲双双胍胍( (格格华华止止) )，二二甲甲双双胍胍不不仅仅不不增增加加高高胰胰岛岛素素血血症症, ,且且可可改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗。降降低低总总胆胆固固醇醇和和甘甘油油三三酯酯水水平平, ,其其”强强力力降降糖糖，胖胖者者尤尤佳佳”用用药药3 3个个月月后后体体重重可可下下降降。初初始始剂剂量量一一次次125125500mg500mg，可可增增至至一一次次5005001000mg1000mg，一一日日3 3次次，餐餐中服用，以后视尿糖、血糖控制情况而增减。中服用，以后视尿糖、血糖控制情况而增减。 128药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护 (2)2(2)2型非

153、肥胖型糖尿病者的选药型非肥胖型糖尿病者的选药 在在有有良良好好的的胰胰岛岛-细细胞胞储储备备功功能能、无无胰胰岛岛素素血血症症时时可可应应用用磺磺酰酰脲脲类类促促胰胰岛岛素素分分泌泌药药( (降降糖糖效效果果确确切切,2,2型型糖糖尿尿病病者者伴伴 细细胞胞功功能能受受损损比比例例较较西西方方国国家家多多，价价格格便便宜宜)。其其中中，格格列列齐齐特特( (达达美美康康) )的的作作用用较较强强，且且能能防防治治微微血血管管病病变变，一一日日4040160mg160mg。格格列列喹喹酮酮( (糖糖适适平平) )作作用用较较强强，且且能能防防治治微微血血管管病病变变，用用于于治治疗疗单单纯纯饮饮

154、食食尚尚不不能能控控制制的的中中老老年年糖糖尿尿病病，初初始始量量一一日日151530mg30mg，早早餐餐前前0.5h0.5h服服用用，渐渐增增至至一一日日6060180mg180mg，老老年年者者最最佳佳剂剂量量一一日日454560mg60mg。血血糖糖不不稳稳定定时时可可考考虑虑与与二二甲甲双双胍胍联联合合使使用用，使使血血糖糖的的波波动性降低。动性降低。 129药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护 对对2 2型糖尿病治疗原则首要作到型糖尿病治疗原则首要作到3 3个及早：个及早：尽早地用药；尽早地用药；尽早尽早地联合治疗；地联合治疗；尽早地应用胰岛素。其次，治疗要符合和贴近人

155、体的病理、尽早地应用胰岛素。其次，治疗要符合和贴近人体的病理、生理，既改善生理，既改善细胞功能受损，又要减少组织对胰岛素的抵抗，两者须兼顾细胞功能受损，又要减少组织对胰岛素的抵抗，两者须兼顾而相互依托。提高胰岛素浓度与改善胰岛素抵抗同时并举，而相互依托。提高胰岛素浓度与改善胰岛素抵抗同时并举，此外，减肥和降此外，减肥和降低血脂常有釜底抽薪之功效。低血脂常有釜底抽薪之功效。130药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护 4. 4.对对2 2型糖尿病餐后出现高血糖者的选药型糖尿病餐后出现高血糖者的选药 如如单单纯纯餐餐后后血血糖糖高高，而而空空腹腹和和餐餐前前血血糖糖不不高高，则则首首选选

156、-糖糖苷苷酶酶抑抑制制剂剂阿阿卡卡波波糖糖，其其在在抑抑制制-葡葡萄萄糖糖苷苷酶酶后后，延延缓缓进进餐餐后后的的食食物物在在肠肠腔腔内内的的双双糖糖、低低聚聚糖糖和和多多糖糖中中的的葡葡萄萄糖糖释释放放，使使餐餐后后血血糖糖和和胰胰岛岛素素水水平平的的被被延延迟迟或或减减弱弱，并并拉拉平平昼昼夜夜血血糖糖曲曲线线，尤尤适适用用于于老老年年人人。或或选选用用格格列列吡吡嗪嗪，起起效效快快，可可控控制制餐后血糖。餐后血糖。 131药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护 5 5. .对对 2 2型型 糖糖 尿尿 病病 餐餐 前前 、 餐餐 后后 高高 血血 糖糖 者者 选选 药药 餐餐后后

157、血血糖糖升升高高为为主主，伴伴餐餐前前血血糖糖轻轻度度升升高高，应应首首选选胰胰岛岛素素增增敏敏剂剂罗罗格格列列酮酮( (文文迪迪雅雅) )一一次次2mg2mg，一一日日3 3次次，进进餐餐时时服服用用，1212周周后后如如血血糖糖控控制制不不佳佳可可增增至至一一次次4mg4mg；若若与与二二甲甲双双胍胍联联合合应应用用，初初始始剂剂量量可可一一次次4mg4mg，一一日日2 2次次；吡吡格格列列酮酮( (瑞瑞彤彤) )初初始始一一日日151530mg30mg。对对餐餐时时、餐餐后后血血糖糖者者宜宜选选非非磺磺脲脲类类促促胰胰岛岛素素分分泌泌药药，餐餐前前空空腹腹口口服服瑞瑞格格列列奈奈( (诺

158、诺和和龙龙)1)14mg4mg；那那格格列列奈奈( (唐唐力力) )一一次次6060120mg120mg，一一日日3 3次，主餐前次，主餐前20min20min左右或餐前即服。左右或餐前即服。 132药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护 6. 6.对对2 2型糖尿餐前血糖高者如何选药？型糖尿餐前血糖高者如何选药？ 如如空空腹腹、餐餐前前血血糖糖高高，不不管管是是否否有有餐餐后后血血糖糖高高，均均应应考考虑虑首首选选磺磺酰酰脲脲类类促促胰胰岛岛素素分分泌泌剂剂，或或联联合合服服用用双双胍胍类类或胰岛素增敏剂。或胰岛素增敏剂。 磺磺酰酰脲脲类类药药价价廉廉、降降糖糖确确切切、强强大大、

159、持持续续时时间间长长，可可控控制制餐餐前前血血糖糖，为为2 2型型糖糖尿尿病病者者首首选选。降降糖糖机机制制有有：刺刺激激胰胰岛岛素素分分泌泌，使使血血浆浆胰胰岛岛素素水水平平增增高高；改改善善胰胰岛岛素素受受体体功功能能，增增加加周周围围组组织织对对胰胰岛岛素素敏敏感感性性，干干扰扰胰胰岛岛素素酶酶对对胰胰岛岛素素的的破破坏坏，延延长长胰胰岛岛素素半半衰衰期期和和作作用用时时间间；降脂和降糖；降脂和降糖；抑制胰高血糖素分泌。抑制胰高血糖素分泌。 133药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护 7.7.对各种合并症对各种合并症2 2型糖尿病者如何选药？型糖尿病者如何选药？ (1)(1)

160、对确诊为冠心病的对确诊为冠心病的2 2型糖尿病者型糖尿病者 应接受羟甲戊二酰酶还原酶应接受羟甲戊二酰酶还原酶A A抑制剂抑制剂( (他汀类他汀类) )治疗。治疗。 他他汀汀类类药药可可调调节节内内皮皮功功能能，降降低低血血清清内内皮皮黏黏附附分分子子的的水水平平，减减少少脂脂类类浸浸润润和和泡泡沫沫细细胞胞的的形形成成；并并稳稳定定斑斑块块和和血血栓栓的的形形成成，使使粥粥样样硬硬化化的的病病灶灶缩缩小小或或消消退退，对对抗抗动动脉粥样硬化。脉粥样硬化。 对对所所有有2 2型型糖糖尿尿病病与与其其他他心心血血管管病病高高危危因因素素( (高高血血压压、吸吸烟烟、左左心心肥肥厚厚、5555岁岁以

161、以上上患患者者) )均均应应在在口口服服抗抗糖糖尿尿病病药药同同时时接接受受阿阿托托伐伐他他汀汀一一日日20mg20mg、或或洛洛伐伐他他汀汀一一日日40mg40mg、或普伐他汀一日或普伐他汀一日40mg40mg、辛伐他汀一日、辛伐他汀一日40mg40mg。 134药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护 (2)(2)对糖尿病合并肾病者对糖尿病合并肾病者 首首选选格格列列喹喹酮酮( (糖糖适适平平) )或或他他汀汀类类( (保保护护肾肾脏脏, ,减减少少细细胞胞外外的的基基质质蛋蛋白白沉沉积积，减减轻轻蛋蛋白白尿尿, ,减减轻轻肾肾小小球球的的硬硬化化和和抑抑制制肾肾脏脏细细胞胞凋凋亡

162、亡) )格格列列喹喹酮酮不不影影响响肾肾功功能能，发发生生低低血血糖糖的的几几率率小小，由由肾肾脏脏排排泄泄率率不不及及5%5%，适适用用于于糖糖尿尿病病合合并并轻轻、中度肾功能不全者。中度肾功能不全者。 胰胰岛岛素素增增敏敏剂剂可可降降低低血血清清中中血血管管细细胞胞黏黏附附分分子子1(VCAM-1)1(VCAM-1)水水平平，改改善善异异常常类类脂脂代代谢谢，抑抑制制总总胆胆固固醇醇的的吸吸收收，降降低低血血脂脂和和类类脂脂蛋蛋白白的的比比例例，减减缓缓糖糖尿尿病病伴伴血血管管病病变变、糖糖尿尿病病肾肾病病的的发发生生率率，提提倡倡尽尽早早并并用用罗罗格格列列酮酮( (文文迪迪雅雅) )或

163、吡格列酮或吡格列酮( (瑞彤瑞彤) )。 135药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护 (3)(3)对糖尿病合并高血压者对糖尿病合并高血压者 可可合合并并应应用用ACEIACEI( (其其可可改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗，促促进进糖糖与与脂脂肪肪代代谢谢，且且抑抑制制心心肌肌肥肥厚厚的的发发生生，保保护护肾肾脏脏功功能能，改改善善肾肾脏脏的的血血流流动动力力学学，进进一一步步改改善善肾肾脏脏的的盐盐类类分分泌泌，减减缓缓慢慢性性肾肾病病和和肾肾脏脏损损伤伤的的发发展展, ,具具有有降降脂脂和和抗抗炎炎的的双双重重作作用用，可可显显著著降降低低血血浆浆CC反反应应蛋蛋白白(CRP)(C

164、RP)、单单核核细细胞胞、一一氧氧化化氮氮的的水水平平), ),可可选选用用福福辛辛普利钠一日普利钠一日10mg10mg，赖诺普利一日，赖诺普利一日10mg10mg。 136药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护(4)(4)对糖尿病合并足病者对糖尿病合并足病者 糖尿病足是一种慢性致残性并发症，常发生于不经意糖尿病足是一种慢性致残性并发症，常发生于不经意之间。但一旦发生，很难有效控制，最后往往只能截肢，之间。但一旦发生，很难有效控制，最后往往只能截肢，严重时可致死。及时应用万古霉素一次严重时可致死。及时应用万古霉素一次0.5g0.5g，一日，一日2 2次缓次缓慢静滴。同时外用胰岛素和抗

165、生素。慢静滴。同时外用胰岛素和抗生素。 ( (足感染主要致病菌为金葡菌或足感染主要致病菌为金葡菌或-溶血性链球菌溶血性链球菌(A(A群、群、CC群、群、GG群，尤其是群，尤其是B B群群) )，糖尿病足出现耐药致病菌主要，糖尿病足出现耐药致病菌主要为耐甲氧西林金葡菌为耐甲氧西林金葡菌(MRSA)(MRSA)、耐甲氧西林表葡菌、耐甲氧西林表葡菌(MRSE)(MRSE)；且依据医院感染科所监测的菌株对氟喹诺酮类药的耐；且依据医院感染科所监测的菌株对氟喹诺酮类药的耐药率已达药率已达40%40%。同时，鉴于万古霉素抗菌活性强，杀菌力。同时，鉴于万古霉素抗菌活性强，杀菌力大，细菌耐药性几率小大，细菌耐药

166、性几率小) ) 137药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护 (5)(5)老年患者老年患者 对对低低血血糖糖的的耐耐受受力力差差，不不宜宜选选用用长长效效、强强效效降降糖糖药药，应应选选服服作作用用中中短短、降降糖糖温温和和的的药药品品，如如格格列列齐齐特特( (达达美美康康) )不不易易发发生生低低血血糖糖，又又可可降降低低血血小小板板黏黏附附性性，减减缓缓动动脉脉损损伤伤和和血血管管并并发发症症，一一次次404080mg80mg，早早、晚晚餐餐前前30min30min服服用用；或或瑞瑞格格列列奈奈( (诺诺合合龙龙) )一一次次1 14mg4mg或或初初始始一一次次0.50.51

167、mg1mg，一一日日3 3次次，餐餐前前20min20min服服用用。另另要要充充分分考考虑虑到到病病人人服服药药的的依依从从性性，对对经经常常出出差差，进进餐餐不不规规律律者者，选选择择每每日日服用服用1 1次的格列美脲次的格列美脲( (亚斯利亚斯利) )，顺应性更好。，顺应性更好。 138药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护 8.8.警惕药物可影响血糖代谢警惕药物可影响血糖代谢 服用一些影响糖代谢的药物，可引起一过性的血糖升服用一些影响糖代谢的药物，可引起一过性的血糖升高，停药后血糖会很快恢复正常。高，停药后血糖会很快恢复正常。(1)(1)肾上腺皮质激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼

168、尼松、去肾上腺皮质激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松、去炎松、氢化可的松、地塞米松可调节糖代谢，在中、长炎松、氢化可的松、地塞米松可调节糖代谢，在中、长程应用时可出现多种代谢异常，包括高血糖。程应用时可出现多种代谢异常，包括高血糖。 (2)(2)甲状腺激素：左甲状腺素钠、碘塞罗宁钠可使胰岛素甲状腺激素：左甲状腺素钠、碘塞罗宁钠可使胰岛素水平下降，糖尿病者服用后宜适当增加胰岛素和口服降水平下降，糖尿病者服用后宜适当增加胰岛素和口服降糖药剂量。糖药剂量。(3)(3)利尿剂：可抑制胰岛素释放、使糖耐量降低，血糖升利尿剂：可抑制胰岛素释放、使糖耐量降低，血糖升高或尿糖阳性，如呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪。

169、高或尿糖阳性，如呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪。 139药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护(4)(4)氟喹诺酮类氟喹诺酮类: :加替沙星加替沙星( (天坤天坤) )可致严重或致死性低血糖可致严重或致死性低血糖或高血糖或高血糖, ,迄今巳有迄今巳有388388例血糖失控例血糖失控, ,其中其中159159例住院例住院,20,20例例死亡。死亡。 (5)(5)非非甾甾体体抗抗炎炎药药：阿阿司司匹匹林林、吲吲哚哚美美辛辛、阿阿西西美美辛辛等等偶偶可引起高血糖。可引起高血糖。 (6)(6)抗抗精精神神病病药药：氯氯氮氮平平、奥奥氮氮平平、喹喹硫硫平平、阿阿立立哌哌唑唑、利利培培酮酮、齐齐拉拉

170、西西酮酮、氯氯丙丙嗪嗪、奋奋乃乃进进、三三氟氟拉拉嗪嗪等等可可引引起起葡葡萄萄糖糖调调节节功功能能异异常常，包包括括诱诱发发糖糖尿尿病病、加加重重原原有有糖糖尿病和导致糖尿病酮症酸中毒。尿病和导致糖尿病酮症酸中毒。 140药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护9.9.选择抗糖尿病药服用的适宜时间选择抗糖尿病药服用的适宜时间 糖尿病人由于胰岛素分泌能力低下，通常在晨糖尿病人由于胰岛素分泌能力低下，通常在晨5 59 9时血糖水平升高时血糖水平升高; ;同同时此时人体对胰岛素最为敏感时此时人体对胰岛素最为敏感, ,故患者应在晨故患者应在晨6 6时注射低剂量的胰岛素或于时注射低剂量的胰岛素或

171、于8 8时左右应用其他降糖药，可与血糖浓度的变化规律相互适应时左右应用其他降糖药，可与血糖浓度的变化规律相互适应, ,则疗效最佳。则疗效最佳。 磺酰脲类促进胰岛素分泌药通过刺激胰岛磺酰脲类促进胰岛素分泌药通过刺激胰岛 细胞释放胰岛素并抑制胰岛细胞释放胰岛素并抑制胰岛 细细胞分泌高血糖素，经口服吸收后需要一定时间才能发挥降血糖作用，所以在胞分泌高血糖素，经口服吸收后需要一定时间才能发挥降血糖作用，所以在餐前餐前30min30min服用为宜。服用为宜。141药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护 胰腺的胰岛胰腺的胰岛 细胞每日分泌胰岛素约细胞每日分泌胰岛素约50IU50IU，分泌有节，分

172、泌有节律，清晨始升高，午后达高峰，凌晨跌低谷律，清晨始升高，午后达高峰，凌晨跌低谷; ;同时与进餐同时与进餐有关，有关，3 3餐后分别出现餐后分别出现3 3次血糖高峰，刺激胰岛素分泌，次血糖高峰，刺激胰岛素分泌，血浓度由血浓度由20IU/ml20IU/ml升到升到5050150IU/ml150IU/ml。 糖尿病人糖尿病人通常在晨通常在晨5 59 9时血糖、尿糖水平升高，所需胰岛素剂量时血糖、尿糖水平升高，所需胰岛素剂量要大一些要大一些; ;另此时人体对胰岛素最为敏感另此时人体对胰岛素最为敏感, ,故患者应在晨故患者应在晨6 6时注射低剂量胰岛素或于时注射低剂量胰岛素或于8 8时左右应用降糖药

173、，可与血糖时左右应用降糖药，可与血糖浓度的变化规律相适应浓度的变化规律相适应, ,则疗效最佳。则疗效最佳。 胰岛素降糖作用也有其昼夜作用节律胰岛素降糖作用也有其昼夜作用节律( (糖尿病者与健康糖尿病者与健康人均有人均有) )，即上午，即上午1010时作用最强，而下午较弱。时作用最强，而下午较弱。 142药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护143药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护胰岛细胞分泌激素的调控胰岛细胞分泌激素的调控: : 胰素胰素 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素; ; 胰岛胰岛22细胞分细胞分泌胰高血糖素泌胰高血糖素; ;同时同时D D细胞分泌生长激细胞分泌生长激

174、素通过旁分刺激和抑制素通过旁分刺激和抑制 细胞，生长细胞，生长激素、甲状腺激素、皮质激素均可升激素、甲状腺激素、皮质激素均可升高血糖来刺激胰岛素分泌！高血糖来刺激胰岛素分泌！144药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护 (1)(1)餐前餐前0.5h0.5h：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、瑞格列奈、那格列奈、伏格列波糖。吡嗪、格列喹酮、瑞格列奈、那格列奈、伏格列波糖。国内报道，格列本脲在早餐前服用疗效好，血浆浓度达国内报道，格列本脲在早餐前服用疗效好，血浆浓度达峰时间比餐中服用提早近峰时间比餐中服用提早近1h1h；早餐前服；早餐

175、前服2.5mg2.5mg比早餐时比早餐时服用服用7.5mg7.5mg更有效，疗效提高近更有效，疗效提高近8080。那格列奈起效快、。那格列奈起效快、在空腹或进食时服用吸收良好，餐后尤其是脂肪餐可影在空腹或进食时服用吸收良好，餐后尤其是脂肪餐可影响其吸收，使血浆达峰时间和血浆半衰期延迟。瑞格列响其吸收，使血浆达峰时间和血浆半衰期延迟。瑞格列奈餐前服用奈餐前服用20min20min出现促进胰岛素分泌反应，与餐后血糖出现促进胰岛素分泌反应，与餐后血糖高峰同步。高峰同步。 (2)(2)餐中：餐中：二甲双胍、阿卡波糖在就餐时随第二甲双胍、阿卡波糖在就餐时随第1 1口饭吞服，口饭吞服，可减少对胃肠道的刺激

176、和不良反应，同时增效。格列美可减少对胃肠道的刺激和不良反应，同时增效。格列美脲在早餐或第一次就餐时服用。曲格列酮与食物同服吸脲在早餐或第一次就餐时服用。曲格列酮与食物同服吸收较好，约收较好，约3h3h血浆浓度达峰值。血浆浓度达峰值。 145药师在糖尿病治疗上的监护药师在糖尿病治疗上的监护 乙醇可加重或延迟低血糖乙醇可加重或延迟低血糖症状，抑制肝糖异生，增症状，抑制肝糖异生，增加二甲双胍降糖作用。加二甲双胍降糖作用。 西咪替丁可降低二甲双胍西咪替丁可降低二甲双胍的肾排泄，提高生物利用的肾排泄，提高生物利用度，使血浆浓度升高，与度，使血浆浓度升高，与胰岛素合用降糖作用加强，胰岛素合用降糖作用加强，

177、应调整剂量。应用胰岛素应调整剂量。应用胰岛素或强效降糖药者，开车外或强效降糖药者，开车外出前，要监测血糖，如血出前，要监测血糖，如血糖低于正常值要吃食物；糖低于正常值要吃食物；开长途车最好间隔开长途车最好间隔2 2小时小时休息。休息。146药师在血栓治疗上的监护药师在血栓治疗上的监护1.1.血栓的概述血栓的概述 血栓血栓(Thrombus)(Thrombus)即血液在血管中所形成的血块，是血即血液在血管中所形成的血块，是血液流动中发生凝聚所成，类似栓子阻塞血管，包括心梗、液流动中发生凝聚所成，类似栓子阻塞血管，包括心梗、脑、肺、外周、深静脉栓塞等脑、肺、外周、深静脉栓塞等脑、肺、外周、深静脉栓

178、塞等脑、肺、外周、深静脉栓塞等。 组成血栓的成分有血小板、纤维蛋白、红细胞等，通组成血栓的成分有血小板、纤维蛋白、红细胞等，通过血小板的黏膜附作用而把大量的纤维蛋白、红细胞网过血小板的黏膜附作用而把大量的纤维蛋白、红细胞网络在一起而形成聚合体。络在一起而形成聚合体。其中血小板起关键凝集作用，其中血小板起关键凝集作用，而起填充物支撑骨架作用的则是红细胞和纤维蛋白。而起填充物支撑骨架作用的则是红细胞和纤维蛋白。 与普通血块相比，血栓在排列和密集程度上有着不同：与普通血块相比，血栓在排列和密集程度上有着不同：血小板、红细胞、纤维蛋白体呈非均匀分布；血小板、红细胞、纤维蛋白体呈非均匀分布；网状网状体十

179、分密集；体十分密集；由血栓密集的非同一结构组成；由血栓密集的非同一结构组成；血栓血栓在体内形成在体内形成。 147药师在血栓治疗上的监护药师在血栓治疗上的监护促进血栓形成的直接因素，归纳为血管壁改变、血流变、血液性质改促进血栓形成的直接因素，归纳为血管壁改变、血流变、血液性质改变等变等3个方面。个方面。具体原因：具体原因：血管壁损伤的程度和范围；血管壁损伤的程度和范围；血小板数量和聚集力；血小板数量和聚集力；凝血因子亢进，血浆纤维蛋白原浓度增高；凝血因子亢进，血浆纤维蛋白原浓度增高；红细胞数量增加；红细胞数量增加；红细红细胞聚集力增加；胞聚集力增加；红细胞变性能力降低；红细胞变性能力降低；血黏

180、度增高；血黏度增高；内分泌代谢异内分泌代谢异常，常，如糖尿病、高血压、肥胖病、凝血因子异常、精神与遗传因素等。高血如糖尿病、高血压、肥胖病、凝血因子异常、精神与遗传因素等。高血压和高脂血症均促进动脉血管壁硬化，属于血栓形成的高危隐患；而红、白压和高脂血症均促进动脉血管壁硬化，属于血栓形成的高危隐患；而红、白细胞数量增加，变性能力降低则是体内促进血栓形成的危险因子。细胞数量增加，变性能力降低则是体内促进血栓形成的危险因子。148药师在血栓治疗上的监护药师在血栓治疗上的监护149药师在血栓治疗上的监护药师在血栓治疗上的监护150药师在血栓治疗上的监护药师在血栓治疗上的监护151药师在血栓治疗上的监

181、护药师在血栓治疗上的监护152药师在血栓治疗上的监护药师在血栓治疗上的监护1.11.1抗凝药的作用抗凝药的作用 抗凝药抗凝药(Anticoagulants)(Anticoagulants)可降低血液凝固性以防止血栓形可降低血液凝固性以防止血栓形成和扩大，通过影响凝血过程中的不同环节。抗凝药是一类干扰凝血因子，成和扩大，通过影响凝血过程中的不同环节。抗凝药是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固药。用于血栓性疾病的防治。阻止血液凝固药。用于血栓性疾病的防治。 (1)(1)维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂: :华法林钠华法林钠 (2)(2)肝素肝素(UFH)(UFH)和低分子肝素和低分子肝素(LMWH):(

182、LMWH):依诺肝素；依诺肝素；那屈肝素钙；那屈肝素钙；达肝素达肝素钠；钠；替他肝素替他肝素 (3)(3)溶栓酶即纤维蛋白溶解药溶栓酶即纤维蛋白溶解药(Thrombolytics enzyme(Thrombolytics enzyme，Fibinolytic agents) Fibinolytic agents) 153药师在血栓治疗上的监护药师在血栓治疗上的监护1.21.2抗血小板药的作用抗血小板药的作用 对抗血小板活性和凝集，改善动脉系统血栓性疾病如对抗血小板活性和凝集，改善动脉系统血栓性疾病如冠心病、脑血管疾病、外周动脉闭塞性疾病等早、远期冠心病、脑血管疾病、外周动脉闭塞性疾病等早、远期

183、预后，目前主要有以下几种：预后，目前主要有以下几种： (1)(1)环氧酶抑制剂：阿司匹林环氧酶抑制剂：阿司匹林 (2)(2)二磷酸腺苷二磷酸腺苷(ADP)(ADP)受体拮抗剂：噻氯匹定、氯吡格雷、受体拮抗剂：噻氯匹定、氯吡格雷、西洛他唑西洛他唑 (3)(3)血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体抑制剂：阿昔单抗、受体抑制剂：阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽、拉米非班替罗非班、依替巴肽、拉米非班 (4)(4)磷酸二脂酶抑制剂：双嘧达莫磷酸二脂酶抑制剂：双嘧达莫 (5)(5)血栓烷合成酶抑制剂：奥扎格雷、达唑氧苯血栓烷合成酶抑制剂：奥扎格雷、达唑氧苯 154药师在血栓

184、治疗上的监护药师在血栓治疗上的监护2.2.监护溶栓药和抗凝药的治疗时间窗监护溶栓药和抗凝药的治疗时间窗 目前，基因重组组织型纤溶酶原激活剂目前，基因重组组织型纤溶酶原激活剂- -阿替普酶，其开通率提高，但血浆阿替普酶，其开通率提高，但血浆半衰期短，须连续静脉给药；第三代溶栓药瑞替普酶，与二代溶栓酶相比其半衰期短，须连续静脉给药；第三代溶栓药瑞替普酶，与二代溶栓酶相比其血浆半衰期长，栓塞开通率高，给药方便。血浆半衰期长，栓塞开通率高，给药方便。 时间窗为发病后时间窗为发病后3 3小时内，一般剂量为小时内，一般剂量为0.9mg/kg0.9mg/kg静滴，动脉溶栓剂量小静滴，动脉溶栓剂量小于静脉溶栓

185、，时间窗及适应证要求严格，否则易引起颅内出血。且不宜与辣于静脉溶栓，时间窗及适应证要求严格，否则易引起颅内出血。且不宜与辣椒素、芹菜、大蒜、丹参、大黄、黄芩合用。否则可使出血危险增加！椒素、芹菜、大蒜、丹参、大黄、黄芩合用。否则可使出血危险增加！ 155药师在血栓治疗上的监护药师在血栓治疗上的监护试验证实：血栓形成试验证实：血栓形成6 6小时后，开始有纤维蛋白细胞附着于血栓的小时后，开始有纤维蛋白细胞附着于血栓的纤维蛋白网络上，且逐渐增殖，并分泌胶原蛋白，以加固血栓，血栓形成后纤维蛋白网络上，且逐渐增殖，并分泌胶原蛋白，以加固血栓，血栓形成后3 3周即成为周即成为“陈旧性血栓陈旧性血栓”，与新

186、血栓比较，其外壳被胶原蛋白所包裹，质，与新血栓比较，其外壳被胶原蛋白所包裹，质地更加坚硬。胶原蛋白富含羟脯氨酸、羟赖氨酸、甘氨酸，由三条肽链形成地更加坚硬。胶原蛋白富含羟脯氨酸、羟赖氨酸、甘氨酸，由三条肽链形成二、三螺旋的纤维蛋白状蛋白，不被纤溶酶所溶解。二、三螺旋的纤维蛋白状蛋白，不被纤溶酶所溶解。 156药师在血栓治疗上的监护药师在血栓治疗上的监护(1)(1)华法林的起效时间华法林的起效时间 由于华法林开始起效依赖于体内已合成的凝血酶原由于华法林开始起效依赖于体内已合成的凝血酶原( (因因子子)明显下降，因子明显下降，因子的半衰期为的半衰期为7272小时，小时，所以口服华所以口服华法林真正

187、起作用至少需要法林真正起作用至少需要3 3天，抗凝的最大效应时间为天，抗凝的最大效应时间为72729696小时，抗血栓形成的最大效应时间为小时，抗血栓形成的最大效应时间为6 6天，天，因此，对因此，对急需抗凝者应优先选用肝素或低分子肝素，一般在全量急需抗凝者应优先选用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。同时其疗效于给药同时其疗效于给药5 57 7日后才可稳定，对维持量的足够日后才可稳定，对维持量的足够与否须观察与否须观察5 57 7日才能加以判断。日才能加以判断。 157药师在血栓治疗上的监护药师在血栓

188、治疗上的监护(2)(2)监护华法林的初始剂量监护华法林的初始剂量 增加华法林的初始剂量并非能加速已合成的因子增加华法林的初始剂量并非能加速已合成的因子清清除，高剂量反而会因为蛋白除，高剂量反而会因为蛋白CC和蛋白和蛋白S S的合成减少和迅速的合成减少和迅速清除而致初始阶段呈高凝状态，甚至出现血栓。因此，清除而致初始阶段呈高凝状态，甚至出现血栓。因此，华法林初始剂量为华法林初始剂量为5 510mg10mg，目前国内多推荐为，目前国内多推荐为3mg3mg。如需快速抗凝可同时给予肝素，两者至少重叠使用如需快速抗凝可同时给予肝素，两者至少重叠使用4 4日，日，达到治疗标准达到治疗标准2 2日后停用肝素

189、。对华法林敏感者、老年人、日后停用肝素。对华法林敏感者、老年人、出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。华法林的吸收、出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。华法林的吸收、药动及药效学受食物、遗传、疾病状态多因素影响，因药动及药效学受食物、遗传、疾病状态多因素影响，因此口服华法林后要通过监测凝血酶原时间此口服华法林后要通过监测凝血酶原时间(PT)(PT)及国际标准及国际标准化比化比(INR)(INR)来保证治疗安全性。来保证治疗安全性。158药师在血栓治疗上的监护药师在血栓治疗上的监护(3)(3)注意华法林所致的出血注意华法林所致的出血 华法林过量易致出血，与华法林过量易致出血，与INRINR密切相关

190、，密切相关，INRINR4 4时出时出血危险性增加，血危险性增加，INRINR5 5时危险性急剧增加。如出现抗凝时危险性急剧增加。如出现抗凝过度、过度、INRINR超范围，高危出血倾向，将华法林减量或停服，超范围，高危出血倾向，将华法林减量或停服，监测监测INRINR降至目标范围再从小剂量开始应用。如患者有高降至目标范围再从小剂量开始应用。如患者有高危出血倾向，需将危出血倾向，需将INRINR在在2424小时内降至正常，可给予维生小时内降至正常，可给予维生素素K K1 1口服口服1 12.5mg2.5mg。紧急纠正应缓慢静注维。紧急纠正应缓慢静注维K K1 15 510mg(10mg(30mi

191、n30min，静注后恢复凝血功能需，静注后恢复凝血功能需4 4小时小时) )。当有严。当有严重出血或重出血或INRINR2020时，可应用维时，可应用维K K1 110mg10mg、新鲜血浆和凝、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静注。血酶原复合物缓慢静注。高剂量维高剂量维K K1 1能引起华法林抵抗，能引起华法林抵抗，重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林敏感性。法林敏感性。 159药师在血栓治疗上的监护药师在血栓治疗上的监护(4)(4)注意监测国际标准化比率注意监测国际标准化比率 华法林在治疗初期应每日监测国际标准化比率华法林在治疗初

192、期应每日监测国际标准化比率 (International normalized ratio,INR(International normalized ratio,INR），稳定至少），稳定至少2 2日后日后可每周可每周2 23 3次至第次至第4 4周。研究表明华法林在治疗开始的周。研究表明华法林在治疗开始的6 61212周内出血的发生率最高，最好每周查周内出血的发生率最高，最好每周查1 1次。即使次。即使INRINR稳定者，监测间期也不应超过稳定者，监测间期也不应超过4 46 6周。周。 使用溶栓酶过程中应作血象监护，监测凝血时间使用溶栓酶过程中应作血象监护，监测凝血时间(CT)(CT)、纤维

193、蛋白原水平、抗纤溶酶、纤维蛋白降解产物、激活纤维蛋白原水平、抗纤溶酶、纤维蛋白降解产物、激活的全血凝固时间的全血凝固时间(ADTT)(ADTT)等指标，如发现有出血倾向应即等指标，如发现有出血倾向应即停药，并给予抗纤维蛋白溶酶。停药，并给予抗纤维蛋白溶酶。 160药师在血栓治疗上的监护药师在血栓治疗上的监护3.3.监护合并症的联合用药监护合并症的联合用药 华法林华法林+ +双嘧达莫：降低血栓栓塞事件，但严重出血事件显著增加双嘧达莫：降低血栓栓塞事件，但严重出血事件显著增加华法林华法林+ +阿司匹林：降低血栓栓塞事件，严重出血事件无显著增多，轻微出阿司匹林：降低血栓栓塞事件，严重出血事件无显著增

194、多，轻微出血事件增多。但也报道增加颅内出血的风险血事件增多。但也报道增加颅内出血的风险何时考虑加用小剂量阿司匹林何时考虑加用小剂量阿司匹林7575100mg/d100mg/d对华法林不敏感者：剂量对华法林不敏感者：剂量6mg/d6mg/d，INRINR仍不达标仍不达标抗凝强度达到，但仍出现血栓事件抗凝强度达到，但仍出现血栓事件161药师在血栓治疗上的监护药师在血栓治疗上的监护 换瓣术后抗凝换瓣术后抗凝 同时合并其他心血管疾病、冠心病、血栓栓塞危险因素：房颤、血栓栓同时合并其他心血管疾病、冠心病、血栓栓塞危险因素：房颤、血栓栓塞史、严重左心室功能障碍塞史、严重左心室功能障碍 确定抗凝强度目标国内

195、确定抗凝强度目标国内INR: 1.76INR: 1.762.52.5 华法林给药方案华法林给药方案: :术后术后1 12 2天开始给药天开始给药饱和量给药：饱和量给药：5mg/d35mg/d3，测，测INRINR，改维持量，改维持量维持量给药：维持量给药：2.5mg/d32.5mg/d3，测，测INRINR，调整用量，调整用量注意：术后早期凝血因子仅注意：术后早期凝血因子仅46%46%62%62%，饱和法易用量过多，饱和法易用量过多162药师在血栓治疗上的监护药师在血栓治疗上的监护妊娠妇女的抗凝治疗妊娠妇女的抗凝治疗 妊娠期妇女血液呈高凝状态；凝血因子增加；抗凝成分活性降低；纤溶妊娠期妇女血液

196、呈高凝状态；凝血因子增加；抗凝成分活性降低；纤溶活性降低活性降低妊娠期间栓塞率妊娠期间栓塞率7.9%/7.9%/年年, ,出血率出血率16%/16%/年年华法林用量华法林用量5mg/d,5mg/d,胎儿致畸率低于对照组胎儿致畸率低于对照组妊娠妇女的抗凝治疗妊娠妇女的抗凝治疗: :(1)(1)妊娠前妊娠前3 3月及分娩前月及分娩前2 2周皮下注射肝素周皮下注射肝素( (使使APTTAPTT为正常为正常2-32-3倍倍) )替代华法林替代华法林(2)(2)单一服用较少剂量华法林单一服用较少剂量华法林(5mg/d)(5mg/d) 163药师在血栓治疗上的监护药师在血栓治疗上的监护4.4.注意禁忌和非

197、药物治疗注意禁忌和非药物治疗 (1)(1)噻氯匹定对过敏者禁用，血液病和出血时间延长的出噻氯匹定对过敏者禁用，血液病和出血时间延长的出血性疾患、白细胞减少、血小板和粒细胞缺乏症者、妊血性疾患、白细胞减少、血小板和粒细胞缺乏症者、妊娠及哺乳期妇女慎用。氯吡格雷对肾功不全或有尿结石娠及哺乳期妇女慎用。氯吡格雷对肾功不全或有尿结石者忌用，有血液病史、活动性消化性溃疡者禁用者忌用，有血液病史、活动性消化性溃疡者禁用 (2)(2)服用期间宜定期检查血象、异常出血；对肾功能明显服用期间宜定期检查血象、异常出血；对肾功能明显障碍者应定期检查肾功能障碍者应定期检查肾功能 (3)(3)氯吡格雷或噻氯匹定与阿司匹

198、林合用时，对血小板的氯吡格雷或噻氯匹定与阿司匹林合用时，对血小板的抑制作用增强，但不良反应比单药发生率更高抑制作用增强，但不良反应比单药发生率更高 (4)(4)抗血小板药药效作用与血药浓度无关，其作用时间与抗血小板药药效作用与血药浓度无关，其作用时间与血小板存活半衰期血小板存活半衰期(7d)(7d)有关，因此，择期手术，且无需有关，因此，择期手术，且无需抗血小板治疗者，术前抗血小板治疗者，术前1 1周停用周停用 164药师在血栓治疗上的监护药师在血栓治疗上的监护4.4.注意禁忌和非药物治疗注意禁忌和非药物治疗 (1)(1)华法林当发生血栓、呕血、柏油样便、牙龈出血、紫华法林当发生血栓、呕血、柏

199、油样便、牙龈出血、紫癜、胸痛、创伤后出血或肝炎症状（尿色变深、瘙痒、癜、胸痛、创伤后出血或肝炎症状（尿色变深、瘙痒、黄疸、大便色变浅陶土色）应即停药黄疸、大便色变浅陶土色）应即停药 (2)(2)不吃高脂和富含维不吃高脂和富含维K K的食物，如卷心菜、菜花、芦笋、的食物，如卷心菜、菜花、芦笋、莴苣、绿萝卜、鱼肉、肝脏等莴苣、绿萝卜、鱼肉、肝脏等 (3)(3)尽可能避免创伤和出血尽可能避免创伤和出血 (4)(4)避免用药：避免用药：别嘌醇、西咪替丁、阿司匹林、吲哚美辛、别嘌醇、西咪替丁、阿司匹林、吲哚美辛、奎尼丁、甲硝唑、磺胺、维生素奎尼丁、甲硝唑、磺胺、维生素K K、镇静催眠药、雌激素、镇静催眠

200、药、雌激素、口服避孕药、利福平口服避孕药、利福平 (5)(5)戒烟：吸烟和饮酒加速华法林的代谢和缩短出血时间戒烟：吸烟和饮酒加速华法林的代谢和缩短出血时间 (6)(6)华法林可引起流产、死胎、畸形，对妊娠期或准备怀华法林可引起流产、死胎、畸形，对妊娠期或准备怀孕妇女禁用孕妇女禁用 165药师在高脂血症治疗上的监护药师在高脂血症治疗上的监护1.1.血脂与高脂血症的概述血脂与高脂血症的概述 血血脂脂是是血血浆浆或或血血清清中中所所含含的的脂脂类类，包包括括胆胆固固醇醇(Cholesterol(Cholesterol，CH)CH)、三三酰酰甘甘油油酯酯(Triglyceride(Triglyceri

201、de，TG)TG)、磷磷 脂脂 (Phospholipid(Phospholipid， PL)PL)游游 离离 脂脂 肪肪 酸酸 （ Free Free fatty fatty acid,FFA)acid,FFA)等等。CHCH又又分分为为胆胆固固醇醇酯酯(CE)(CE)和和游游离离胆胆固固醇醇（FCFC），两两者者相相加加为为总总胆胆固固醇醇（Total Total cholesterolcholesterol，TC)TC)。血血脂脂与与载载脂脂蛋蛋白白(Apo)(Apo)相相结结合合，形形成成脂脂蛋蛋白白溶溶于于血血浆浆进进行行转转运运与与代代谢谢。脂脂蛋蛋白白按按其其组组成成和和特特性性

202、( (颗颗粒粒大大小小、分分子子量量大大小小、水水合合密密度度、带带电电电电荷荷等等) )等等差差异异，利利用用电电泳泳和和超超速速离离心心法法可可将将脂脂蛋蛋白白分分成成乳乳糜糜微微粒粒(CM)(CM)、极极低低密密度度脂脂蛋蛋白白(VLDL)(VLDL)、低低密密度度脂脂蛋蛋白白(LDL)(LDL)、中中密密度度脂脂蛋蛋白白(IDL)(IDL)和和高高密密度脂蛋白度脂蛋白(HDL)(HDL)。 166药师在高脂血症治疗上的监护药师在高脂血症治疗上的监护血脂代谢发生紊乱、脂肪代谢或转运异常、血浆中一种或几种脂血脂代谢发生紊乱、脂肪代谢或转运异常、血浆中一种或几种脂质浓度，包括血浆质浓度，包括

203、血浆TCTC及及TGTG水平过高或血浆水平过高或血浆HDL-chHDL-ch水平过低，人体血浆中水平过低，人体血浆中TCTC、TGTG和各种脂蛋白和各种脂蛋白(HDL-ch(HDL-ch除外除外) )含量高于同年龄正常值者均称高脂血症含量高于同年龄正常值者均称高脂血症( (HyperlipidemiaHyperlipidemia) )。与冠心病的发病或死亡率有极为密切的关系。高。与冠心病的发病或死亡率有极为密切的关系。高TCTC血血症和高症和高TGTG血症均属于高脂血症，但可表现为单纯高血症均属于高脂血症，但可表现为单纯高TCTC血症或单纯高血症或单纯高TGTG血症，血症，也可表现高也可表现高

204、TCTC合并高合并高TGTG混合型高血脂症。混合型高血脂症。 167药师在高脂血症治疗上的监护药师在高脂血症治疗上的监护 高脂血症对人体的危害很大，大量研究已证实：血脂过高是加速动脉粥高脂血症对人体的危害很大，大量研究已证实：血脂过高是加速动脉粥样硬化的多个因素中最危险样硬化的多个因素中最危险( (易患易患) )因素。多种病理状态可伴有脂质代谢紊乱，因素。多种病理状态可伴有脂质代谢紊乱，使脂质侵犯主动脉和中等动脉使脂质侵犯主动脉和中等动脉( (脑、冠状动脉、肾动脉等脑、冠状动脉、肾动脉等) )，首先是胆固醇及，首先是胆固醇及其他脂类在动脉内膜沉着，继而内膜纤维结缔组织增生，并局限性增厚，形其他

205、脂类在动脉内膜沉着，继而内膜纤维结缔组织增生，并局限性增厚，形成斑块，其后形成粥样物，最后由于钙盐沉着及血栓形成导致血管管腔梗塞。成斑块，其后形成粥样物，最后由于钙盐沉着及血栓形成导致血管管腔梗塞。 168药师在高脂血症治疗上的监护药师在高脂血症治疗上的监护表表5. 5. 各类高脂血症的特点及发生机制各类高脂血症的特点及发生机制 类型类型 a b a b 血浆脂蛋白变化血浆脂蛋白变化 CM LDL LDLCM LDL LDL，VLDL LDL VLDL CMVLDL LDL VLDL CM，VLDL VLDL 血浆脂质变化血浆脂质变化 TC + + + + + TC + + + + + TG

206、+ - + + + + TG + - + + + + 发生的机制发生的机制 VLDLVLDL产生过多产生过多 + + + + + + + + 消除障碍消除障碍LPLLPL缺乏缺乏 + + + + 消除障碍消除障碍LPLLPL抑制抑制 + + + + + + IDL IDL消除障碍消除障碍 + + LDL LDL消除障碍消除障碍 + + + + 发生率发生率 + + + + + + + + + + 对动脉粥样硬化的影响对动脉粥样硬化的影响- + + + + - + + + + _169药师在高脂血治疗上的监护药师在高脂血治疗上的监护2.2.各型高脂血症的特点各型高脂血症的特点 型：比较罕见遗传病

207、，发病于儿童期，常伴皮疹、黄型：比较罕见遗传病，发病于儿童期，常伴皮疹、黄色瘤、肝脾肿大、眼底改变，呈脂血症性视网膜；成人色瘤、肝脾肿大、眼底改变，呈脂血症性视网膜；成人会有轻度的高血糖和尿糖，易诱发胰腺炎。会有轻度的高血糖和尿糖，易诱发胰腺炎。 aa型：较多见，杂合子者发病率为型：较多见，杂合子者发病率为0.020.02，约，约3030杂合杂合子者在子者在4040岁以上会发生黄腱瘤，男性岁以上会发生黄腱瘤，男性6565在在50506060岁出岁出现冠心病症状。纯合子型不多见，现冠心病症状。纯合子型不多见，1010岁前会产生皮肤和岁前会产生皮肤和腱黄色瘤，脂性角膜弓，冠心病症状明显。腱黄色瘤，

208、脂性角膜弓，冠心病症状明显。 bb型：血浆中型：血浆中LDLLDL高于高于3.65mmol/l3.65mmol/l，易诱发冠心病。，易诱发冠心病。 型：常染色体隐性遗传，易诱发动脉硬化，在手掌纹型：常染色体隐性遗传，易诱发动脉硬化，在手掌纹理处、眼睑和肌键多发结节性黄瘤，易诱发冠心病。理处、眼睑和肌键多发结节性黄瘤，易诱发冠心病。 型：常早发冠心病、中风、伴有胰腺炎、糖尿病。型：常早发冠心病、中风、伴有胰腺炎、糖尿病。 性：伴肥胖、糖尿病、急性胰腺炎、肝脾肿大，进展性：伴肥胖、糖尿病、急性胰腺炎、肝脾肿大，进展较快的动脉硬化，脂血症视网膜，皮疹样的黄色瘤。较快的动脉硬化，脂血症视网膜，皮疹样的

209、黄色瘤。170药师在高脂血症治疗上的监护药师在高脂血症治疗上的监护表表6. 6. 各类脂类血浆水平的临床意义各类脂类血浆水平的临床意义(mmol/L) (mmol/L) 脂类脂类 理论水平理论水平 临界水平临界水平 需药物治疗需药物治疗 治疗低限治疗低限 水平水平 目标目标 TC TC 5.17 5.205.17 5.205.72 5.72 5.72 5.72 5.72 5.72 LDL LDL 3.61 3.123.61 3.123.64 3.64 3.64 3.64 3.64 3.64 TG 0.57 TG 0.571.69 1.701.69 1.702.26 2.26 2.26 2.26

210、 2.26 2.26 HDL HDL 1.04 1.04 1.04 1.04 1.04 1.04 171药师在高脂血症治疗上的监护药师在高脂血症治疗上的监护3.3.高脂肪血症的特征高脂肪血症的特征 (1)(1)血脂测定高于同性别正常值。血脂测定高于同性别正常值。TCTC5.5mmol/l5.5mmol/l、LDLLDL3mmol/l3mmol/l、TGTG1.5mmol/l1.5mmol/l。 (2)(2)高密度脂蛋白低于同性别正常值，高密度脂蛋白低于同性别正常值，HDLHDL1.5mmol/l1.5mmol/l。 (3)(3)多伴有脂肪肝或肥胖。多伴有脂肪肝或肥胖。 (4)(4)角膜弓和脂血

211、症眼底改变角膜弓和脂血症眼底改变 角膜弓又称老年环，多见于角膜弓又称老年环，多见于4040岁以上的中、老年者，岁以上的中、老年者，以家族性高胆固醇血症为多见。脂血症眼底改变是由含以家族性高胆固醇血症为多见。脂血症眼底改变是由含有有TGTG的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉引起的光散所致，的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉引起的光散所致，常伴高常伴高TGTG血症并有乳糜微粒症的特征。血症并有乳糜微粒症的特征。172药师在高脂血症治疗上的监护药师在高脂血症治疗上的监护 173药师在高脂血症治疗上的监护药师在高脂血症治疗上的监护表表7. 7. 调节血脂药的选用参考调节血脂药的选用参考 高脂血症类型高脂血症类

212、型 首选首选 次选次选 可考虑的用药可考虑的用药 高高TCTC血症血症 HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 烟酸或贝丁酸类烟酸或贝丁酸类 高高TGTG血症血症 贝丁酸类贝丁酸类( (贝特类贝特类) ) 烟酸烟酸 多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类( (鱼油鱼油) ) 混合型血脂异常混合型血脂异常 以高以高TCTC为主：为主：HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 烟酸烟酸 贝丁酸类贝丁酸类 以高以高TGTG为主：贝丁酸类为主：贝丁酸类( (贝特类贝特类) ) 烟酸烟酸 高高TGTG和和TCTC： 胆酸螯合剂胆酸螯合剂+ +贝丁酸类贝丁酸类 HMG-C

213、oAHMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 阿伐他汀阿伐他汀 低低HDL-chHDL-ch血症血症 贝丁酸类、阿昔莫司贝丁酸类、阿昔莫司 HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类 阻止脂质浸润沉积阻止脂质浸润沉积 吡卡酯、泛硫乙胺吡卡酯、泛硫乙胺 174药师在高脂血症治疗上的监护药师在高脂血症治疗上的监护4.4.药物治疗的监护药物治疗的监护 (1)(1)提倡联合用药提倡联合用药 对显著增高的脂血症和家族性杂合型高胆固醇血症者单一用药降脂疗效对显著增高的脂血症和家族性杂合型高胆固醇血症者单一用药降脂疗效并不理想，提倡并不理想，提倡2 23 3种作用机制不同的

214、药品并用。如影响胆固醇及胆汁酸吸种作用机制不同的药品并用。如影响胆固醇及胆汁酸吸收药收药+ +羟甲戊二酰辅酶羟甲戊二酰辅酶A A还原酶抑制剂还原酶抑制剂( (他汀类他汀类) )，或三者同时并用。使各药剂，或三者同时并用。使各药剂量减少，降脂幅度增大；另依替米贝与他汀类联合应用。但需提示各药对肝量减少，降脂幅度增大；另依替米贝与他汀类联合应用。但需提示各药对肝脏代谢酶的相互作用，减少不良反应事件。脏代谢酶的相互作用，减少不良反应事件。175药师在高脂血症治疗上的监护药师在高脂血症治疗上的监护(2)(2)联合用药宜慎重联合用药宜慎重 在治疗剂量下与对细胞色素在治疗剂量下与对细胞色素P450P450

215、的同工酶的同工酶3A4(CYP3A4)3A4(CYP3A4)有明显抑制的环有明显抑制的环胞素、依曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素、胞素、依曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素、HIVHIV蛋白酶抑制剂、抗抑郁蛋白酶抑制剂、抗抑郁药等合用能显著增高药等合用能显著增高HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂的血浆水平。尤其不宜与吉非还原酶抑制剂的血浆水平。尤其不宜与吉非贝齐、烟酸合用贝齐、烟酸合用176药师在高脂血症治疗上的监护药师在高脂血症治疗上的监护依据循证医学的研究结果证实：依据循证医学的研究结果证实：调节血脂药服用时间越长，临床获益调节血脂药服用时间越长，临床获益也越大。也越大。HMG-CoA

216、HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂( (他汀类他汀类) )于晚上服用可获得最好的降脂疗于晚上服用可获得最好的降脂疗效。效。若与贝丁酸类药联合应用，常能达到最佳降脂疗效。若与贝丁酸类药联合应用，常能达到最佳降脂疗效。文献报道，两类药文献报道，两类药物合用后患者发生肌病的可能性会明显增加。物合用后患者发生肌病的可能性会明显增加。中等剂量的他汀类和贝丁酸类中等剂量的他汀类和贝丁酸类药联合应用，肌病的发生率是较低的，所以，两药合用时剂量不宜过大，且药联合应用，肌病的发生率是较低的，所以，两药合用时剂量不宜过大，且不宜在同一时间服用两种药物。可于晨起服用贝丁酸类药而晚上服用他汀类不宜在同一时间服用两

217、种药物。可于晨起服用贝丁酸类药而晚上服用他汀类药，同时密切观察肝功能和肌病的表现。药，同时密切观察肝功能和肌病的表现。 177药师在高脂血症治疗上的监护药师在高脂血症治疗上的监护(3)(3)关注药品不良事件的风险关注药品不良事件的风险 应用应用HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂治疗初始宜从小剂量起，并将肌病的危险还原酶抑制剂治疗初始宜从小剂量起，并将肌病的危险性告之患者，关注及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。对有急性严重症性告之患者，关注及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。对有急性严重症状提示为肌病者状提示为肌病者(CPK(CPK水平高于上限水平高于上限1010倍并出现肌痛症者倍并出现

218、肌痛症者) )，或有横纹肌炎继，或有横纹肌炎继发肾衰的危险因素发肾衰的危险因素( (如严重急性感染、大手术、创伤、严重的代谢内分泌和如严重急性感染、大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫电解质紊乱、癫痫) )者，应及时停用者，应及时停用HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂。还原酶抑制剂。 178药师在高脂血症治疗上的监护药师在高脂血症治疗上的监护5.5.选择适宜的给药时间选择适宜的给药时间 人体脂肪约人体脂肪约6666在体内合成，仅在体内合成，仅3333源于食物。虽然几乎所有器官均可源于食物。虽然几乎所有器官均可合成胆固醇，但主要场所是在肝和小肠。合成胆固醇，但主要场所是在肝和小

219、肠。70708080胆固醇由肝脏合成，胆固醇由肝脏合成，因此，肝脏合成的胆固醇是形成高脂血症的主要原因。肝脏合成胆固醇主要因此，肝脏合成的胆固醇是形成高脂血症的主要原因。肝脏合成胆固醇主要在夜间进行在夜间进行, ,合成峰时在凌晨合成峰时在凌晨2 23 3时，主要缘于时，主要缘于: : (1)(1)胆固醇合成酶系统在夜间合成增加；胆固醇合成酶系统在夜间合成增加； (2)(2)雄、雌激素于夜间分泌增加雄、雌激素于夜间分泌增加, ,促进甘油三酯升高，使肝脏分泌低密度脂蛋促进甘油三酯升高，使肝脏分泌低密度脂蛋白速度加快白速度加快; ; (3)(3) - -唾液淀粉酶活性最高；唾液淀粉酶活性最高； 17

220、9药师在高脂血症治疗上的监护药师在高脂血症治疗上的监护 因此因此, ,服用调节血脂药在晚餐或睡前服用疗效更好。服用调节血脂药在晚餐或睡前服用疗效更好。 血浆药物峰浓度与达峰时间血浆药物峰浓度与达峰时间(2(23h)3h)与脂肪合成峰时同步；与脂肪合成峰时同步； 羟甲基戊二酰辅酶羟甲基戊二酰辅酶A A还原酶抑制剂可抑制胆固醇的合成，药物效应也体现还原酶抑制剂可抑制胆固醇的合成，药物效应也体现出相应的昼夜节律；夜间服用效果好。出相应的昼夜节律；夜间服用效果好。 药品不良反应较小。药品不良反应较小。 180总结语总结语 现代药学的发展经历了现代药学的发展经历了4 4个阶段，即个阶段，即传统的药品供应

221、传统的药品供应药品质量监控阶段药品质量监控阶段促进合理用药为主的临床药学阶促进合理用药为主的临床药学阶段段更高层次的以患者为中心，改善患者生命质量的药更高层次的以患者为中心，改善患者生命质量的药学服务阶段。学服务阶段。 执业药师应适应社会发展和药学进步执业药师应适应社会发展和药学进步, ,不断历练不断历练, ,增加治增加治疗理论和技能疗理论和技能, ,尽早成为社会所信赖的团队尽早成为社会所信赖的团队 根据思维和时辰药理学，针对患者病情选择好药、根据思维和时辰药理学，针对患者病情选择好药、最佳的给药时间，使药物发挥最大的效能，发生最小的最佳的给药时间，使药物发挥最大的效能，发生最小的不良反应，使临床用药更加安全、有效、经济、适宜。不良反应，使临床用药更加安全、有效、经济、适宜。药师在药学服务中应善于应用药学知识，指导患者用药，药师在药学服务中应善于应用药学知识，指导患者用药，为提高药物治疗质量，促进我国合理用药水平作出应有为提高药物治疗质量，促进我国合理用药水平作出应有的贡献！的贡献！181