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1、缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA患者他汀调脂策略患者他汀调脂策略缺血性卒中tia患者他汀调脂策略l全面调脂l强效降低LDL-Cl更有效升高HDL-Cl稳定/逆转斑块l确切减少卒中及主要血管事件发生风险l安全耐受l性价比优防治缺血性脑卒中防治缺血性脑卒中/TIA/TIA的理想他汀的理想他汀缺血性卒中tia患者他汀调脂策略胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应进行生活方式干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标LDL-C水平2.07mmol/L（70mg/dL）,应降至2.07mmol/L以下或使LDL-C降幅40%I级推荐A级证据对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的
2、缺血性脑卒中和TIA患者，目标LDL-C40%III级推荐C级证据*危险因素：冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟,代谢综合征，脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者中华神经科杂志2010年Vol43N2P1中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南二级预防指南20102010缺血性卒中tia患者他汀调脂策略舒降之强效降低缺血性卒中患者舒降之强效降低缺血性卒中患者LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C下降达下降达 4848*Lancet2004;363:75767HPS研究入组20,536例患者，其中脑血管病患者3,280例，
3、平均随访4.8年，是影响2004ATPIII指南更新的重要临床研究之一，也是史上最大规模的他汀循证医学研究,研究显示舒降之40mg/d：缺血性卒中tia患者他汀调脂策略舒降之全面改善血脂谱舒降之全面改善血脂谱lGOALLS研究：舒降之可全面改善血脂谱，LDL-C降幅达41.2%，HDL-C有效升高5.4%lLDL-C达标率：87%以上患者达标缺血性卒中tia患者他汀调脂策略舒降之舒降之: :更好升高更好升高HDL-C及及Apo A1*:p0.05;*:p0.001*:p0.05;*:p190(5.0)TC190(5.0)lLDL115(3.0)LDL115(3.0)l冠脉病变冠脉病变 50%5
4、0%4444男性男性舒降之舒降之 40mg40mg治疗治疗1212个月个月(2 (2例未达标增至例未达标增至80mg/d)80mg/d) ，LDL-CLDL-C降低降低达达46.3%46.3%主要终点主要终点: :l冠脉内超声检测斑块体积的变化冠脉内超声检测斑块体积的变化1212个月个月JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-270饮食饮食3 3个月个月舒降之逆转冠状动脉粥样硬化舒降之逆转冠状动脉粥样硬化- IVUS- IVUS研究研究缺血性卒中tia患者他汀调脂策略舒降之减少动脉粥样硬化斑块体舒降之减少动脉粥样硬化斑块体 IVUSIVUS研究研究冠脉冠脉
5、斑块斑块体积体积(mm(mm3 3) )辛伐他汀辛伐他汀 40mg40mg1212个月个月基线基线饮食饮食3 3个月个月505040403030*JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-270斑块体斑块体积缩小积缩小6.3%6.3%P0.01P0.01缺血性卒中tia患者他汀调脂策略l全面调脂l强效降低LDL-Cl更有效升高HDL-Cl稳定/逆转斑块l确切减少卒中及主要血管事件发生风险l安全耐受l性价比优缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA患者的理想他汀患者的理想他汀缺血性卒中tia患者他汀调脂策略HPS卒中亚组研究： 舒降之40mg/天任何卒中任何卒
6、中1.41.4卒中的类型卒中的类型和严重程度和严重程度类型类型缺血性缺血性出血出血未分类未分类 辛伐他汀辛伐他汀（1026910269）安慰剂安慰剂（1026710267）事件率的比例（事件率的比例（95%CI95%CI）290290（2.8%2.8%）5151（0.5%0.5%）103103（1.0%1.0%）409409（4.0%4.0%）5353（0.5%0.5%）134134（1.3%1.3%）0.40.4 0.75(0.66-0.85)0.75(0.66-0.85)p0.0001p0.00010.60.60.80.81.01.01.21.2辛伐他汀更好辛伐他汀更好安慰剂更好安慰剂更好
7、585585（5.7%5.7%）444444（4.3%4.3%）卒中风险率卒中风险率下降下降25%25%444444（4.3%4.3%）585585（5.7%5.7%）HPSHPS卒中亚组卒中亚组: :舒降之显著降低卒中风险，舒降之显著降低卒中风险，不增加出血性卒中不增加出血性卒中Lancet2004;363:75767出血性卒中风险率出血性卒中风险率与安慰剂相当与安慰剂相当缺血性卒缺血性卒中风险率中风险率下降下降30%30%缺血性卒中tia患者他汀调脂策略辛伐他汀安慰剂RR & 95% CI 他汀更好安慰剂更好基础特点(10269)(10267)既往 冠心病是265347(4.0%)(5.2
8、%)否179238(5.0%)(6.7%)既往脑血管病是169170(10.3%)(10.4%)否275415(3.2%)(4.8%)既往糖尿病是149193(5.0%)(6.5%)否295392(4.0%)(5.4%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25% SE 5减少(2P0.00001)0.40.60.81.01.2HPS卒中亚组卒中亚组卒中一二级预防不同结果卒中一二级预防不同结果Lancet2004;363:757671.4缺血性卒中tia患者他汀调脂策略HPSHPS卒中亚组二级预防中性结果卒中亚组二级预防中性结果背后的故事背后的故事lHPS卒中亚组脑血管病患者是相对稳定的
9、患者l既往6个月内有卒中发生则不可入选l据最近一次卒中/TIA发作时间平均4.3年lHPS卒中亚组作者对二级预防中性结果的解释l由于入选患者相对稳定，样本量不够lSPARCL研究作者对HPS卒中亚组二级预防中性结果的解释lHPS卒中亚组入选标准可能导致了最终的中性结果Lancet2004;363:75767缺血性卒中tia患者他汀调脂策略SPARCLSPARCLHPSHPS卒中亚组卒中亚组结论研究类型随机双盲预设亚组，随机双盲，证据价值等同RCT符合他汀的高风符合他汀的高风险高获益原则险高获益原则卒中卒中/TIA/TIA患者应患者应尽早开始他汀治尽早开始他汀治疗疗病例数47313280分组阿托
10、伐他汀组2365复发率11.2%安慰剂组2366复发率13.1%辛伐他汀组人数1640复发率10.3%安慰剂组人数1640复发率10.4%入选与发病时间间隔活动性，急性期卒中高风险人群：最近一次卒中/TIA发作时间1-6个月，平均3个月稳定性陈旧性卒中：-据最近一次卒中/TIA发作时间平均4.3年-既往6个月内有卒中发生则不可入选使用何种他汀80mg阿托伐他汀40mg辛伐他汀结果风险下降14.5%中性结果，无明显减少他汀对卒中二级预防的作用他汀对卒中二级预防的作用SPARCLSPARCL与与HPSHPS卒中亚组他汀：殊途同归卒中亚组他汀：殊途同归Lancet2004;363:75767缺血性卒
11、中tia患者他汀调脂策略辛伐他汀安慰剂RR&95%CI他汀更好安慰剂更好基线特点(10269)(10267)既往冠心病是14591841(21.8%)(27.5%)否574744(16.1%)(20.8%)既往脑血管病是406488(24.7%)(29.8%)否16272097(18.9%)(24.3%)既往糖尿病是601748(20.2%)(25.1%)否14321837(19.6%)(25.2%)所有病人20332585(19.8%)(25.2%)主要血管事件主要血管事件 24% (2P0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS: 按既往疾病的主要血管事件按既往疾病的主要血
12、管事件Lancet2004;363:75767缺血性卒中tia患者他汀调脂策略IDEALIDEAL研究：入选研究：入选88888888例冠心病患者，随访例冠心病患者，随访4.84.8年年 对于同类型的患者，舒降之对于同类型的患者，舒降之20mg20mg全面改善血脂谱，全面改善血脂谱，与阿托伐他汀与阿托伐他汀80mg80mg在卒中预防中获益相当在卒中预防中获益相当%3.93.4024辛伐他汀20-40mg 阿托伐伐他汀40-80mgLDL-C:LDL-C:104mg/dL104mg/dLLDL-C:LDL-C:81mg/dL81mg/dLHDL-C:HDL-C:47.1mg/dL47.1mg/d
13、LHDL-C:HDL-C:45.7mg/dL45.7mg/dLP=0.20P=0.20致致命命或或非非致致命命卒卒中中p0.001p0.001p0.001p4ULN4ULN43(0-42%)43(0-42%)32(0-31%)32(0-31%)缺血性卒中tia患者他汀调脂策略ULN=upperlimitofnormal;CK=creatinekinaseULN=upperlimitofnormal;CK=creatinekinase*MyopathydefinedasmusclesymptomsplusCK10ULN*MyopathydefinedasmusclesymptomsplusCK1
14、0ULNAdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.l辛伐他汀相关年累计肌病发生率为0.01%*HPSHPS研究：舒降之研究：舒降之40mg/d40mg/dp=NSp=NS舒降之：优秀的肌肉安全性舒降之：优秀的肌肉安全性辛伐他汀(n=10269)安慰剂(n=10267)肌酶升高肌酶升高4-10ULN19(0.19%)13(0.13%)10ULN*11(0.11%)6(0.06%)肌病肌病没有横纹肌溶解症5(0.05%)1(0.01%)横纹肌溶解症5(0.05%)3(0.03%)缺血性卒中tia患者他汀
15、调脂策略l全面调脂l强效降低LDL-Cl更有效升高HDL-Cl稳定/逆转斑块l确切减少卒中及主要血管事件发生风险l安全耐受l性价比优缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA患者的理想他汀患者的理想他汀缺血性卒中tia患者他汀调脂策略舒降之舒降之( (辛伐他汀辛伐他汀) )唯一甲类、一线治疗他汀唯一甲类、一线治疗他汀他汀类药物他汀类药物支付范围支付范围备注备注辛伐他汀甲类阿托伐他汀乙类限二线用药氟伐他汀乙类限二线用药洛伐他汀乙类限二线用药普伐他汀乙类限二线用药瑞舒伐他汀乙类限二线用药国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）.缺血性卒中tia患者他汀调脂策略唯一入选唯一入选国家
16、基本药物目录国家基本药物目录的的调脂及抗动脉粥样硬化药调脂及抗动脉粥样硬化药第一部分第一部分 化学药品和生物制品化学药品和生物制品七、心血管系用药七、心血管系用药（六）（六） 调脂及抗动脉粥样硬化药调脂及抗动脉粥样硬化药序号品种名称英文名称剂型102辛伐他汀Simvastatin口服常释剂型国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版）.缺血性卒中tia患者他汀调脂策略舒降之舒降之性价比更高性价比更高商品名商品名化学名化学名等效剂量费用等效剂量费用（人民币）（人民币）舒降之辛伐他汀6.16.1a可 定瑞舒伐他汀9.99.9b立普妥阿托伐他汀10.910.9ca.辛伐他汀40mg
17、/日的费用b.瑞舒伐他汀10mg/日的费用c.阿托伐他汀20mg/日的费用http:/ http:/ -缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA患者的患者的更理想他汀选择更理想他汀选择l 舒降之全面调脂舒降之全面调脂l强效降低强效降低LDL-CLDL-C，87%87%以上患者达标；以上患者达标；l能更有效升高能更有效升高HDL-CHDL-C；l 舒降之可稳定舒降之可稳定/ /逆转斑块逆转斑块 l 舒降之可确切减少脑卒中及主要心血管事件舒降之可确切减少脑卒中及主要心血管事件发生的风险发生的风险 l 舒降之安全性与安慰剂相同舒降之安全性与安慰剂相同 l 舒降之是具有黄金品质亲民价格的他汀舒降之是具有黄金品质亲民价格的他汀 缺血性卒中tia患者他汀调脂策略缺血性卒中tia患者他汀调脂策略
