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1、影像诊断报告书写规范影像诊断报告书写规范1 规范化医学影像学诊断报告的格式 X线片、CT、MRI、DSA等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告的格式应包括以下5项：2 一般资料。检查名称、检查方法或技术。医学影像学表现。医学影像学诊断。书写报告医师签名。3 规范化医学影像学诊断报告的内容 规范化医学影像学诊断报告的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。每一项目应书写的内容如下：（一）一般资料 医学影像学
2、的诊断报告书写一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如X线号、CT号、MRI号、DSA号等。4 （二）检查名称、检查方法或技术 对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。（三）影像学表现 描述临床对医学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出项的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“
3、未见”。5 描述临床所疑疾病以外的阳性发现：意外或偶然发现“临床所疑疾病” 以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；正常变异的表现；成像伪影；难以定性的或可疑的征象。 对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。6 报告正文的书写描写该次检查的影像学表现，对发现的异常逐项描述，切忌只注意主要病变而忽视其与周围组织结构的关系 描述时必须应用规范的影像学语言、解剖学与病理学名称，回答临床医生提出的问题 描述时必须遵循一定顺序7 1.病变部位2.病变的数目3.病变的分布4.病变的大小5.病变的形状6.病变的边缘7.病变的密度8.邻近组织结构的改变9.器官功能的改变8 1、病变部位：定位，
4、明确起源，有助于定性。如下例：平片“纵隔向两侧局限性不对称隆起，CT示前纵隔不规则肿块.” （恶性淋巴瘤）9 “左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显示病变紧贴后胸壁，边缘清晰，呈反D字形，.” （左后胸壁包裹性胸腔积液）10 “左股骨颈部见斑片状密度减低区，外侧骨皮质呈筛孔样破坏，股骨大粗隆及其下方见葱皮样骨膜增生，”（左股骨上段急性化脓性骨髓炎）11 2.病变的数目：单发、多发、可数、不可数3.病变的分布：注意多发病灶的分布特征，大小和均匀性4.病变的大小：可以尺测量，也可以实物比喻；对多发病灶尽可能逐个测量；多至不可数者应测其中最大和最小的病灶；对大小相似者测报多数灶的平均大
5、小12 单 发多发（可数）多发（不可数）13 “双侧肺野遍布13mm大小的粟粒状结节影，密度均匀，分布均匀.” （粟粒性肺结核） “双侧肺野见有大量直径为1mm大小的细沙粒样密影，下方较上肺多而聚集.” （肺泡微石症）病变分布、大小、数目、形状的描述14 5.病变的形状： 根据具体形状描述或以类似物体比喻 斑点状 mm级，多指钙化、沙砾大小的高密度异物等15 斑片状 mmcm大小范围，多指小范围肺实变或骨质破坏等16 粟粒状 （13mm，类圆形小结节）17 片片 状状（常指边缘模糊、形态不规则（常指边缘模糊、形态不规则病变，病变，cmcm） 云絮状云絮状（常指多数片状病灶融合、重（常指多数片状
6、病灶融合、重叠形成的不规则的边缘模糊的密影，形叠形成的不规则的边缘模糊的密影，形如乌云）如乌云） 团片状团片状（一般指类圆形、边缘介于模（一般指类圆形、边缘介于模糊与清楚之间的影像，多用于描述大块糊与清楚之间的影像，多用于描述大块干酪坏死灶或慢性炎症）干酪坏死灶或慢性炎症）18 片状 团片状及云絮状19 磨玻璃状磨玻璃状 指肺野内范围指肺野内范围较大，境界不清较大，境界不清的密度轻度增高的密度轻度增高区，其中肺纹理区，其中肺纹理仍朦胧可见；仍朦胧可见； 也指某些骨肿也指某些骨肿瘤中，自身成骨，瘤中，自身成骨，生成的肿瘤骨可生成的肿瘤骨可呈磨玻璃状呈磨玻璃状20 索条状索条状 多指纤维化灶多指纤
7、维化灶21 结节状结节状 指直径为指直径为 4 410mm10mm左右的类圆形密影左右的类圆形密影肺癌22 分叶状 用于对病灶形状的描述 23 网状、蜂窝状、囊状网状、蜂窝状、囊状（ 多用于肺间质病变的描述）多用于肺间质病变的描述）24 描述描述空洞空洞或或空腔空腔时，重点描写其壁厚时，重点描写其壁厚情况，内外缘是否光整，厚薄是否一致，情况，内外缘是否光整，厚薄是否一致，洞内及洞周情况洞内及洞周情况25 慢性支气管炎 其它 如肺纹理增多、扭曲、紊乱等26 管状、羽毛状肺纹理27 6. 病变的边缘：清晰、模糊、毛糙、光滑、锐利等28 7.病变的密度：均匀、不均匀（高、低、混杂）29 8. 8.邻
8、近组织结构的改变邻近组织结构的改变：移位、聚拢、分：移位、聚拢、分散等散等9. 9.器官功能的改变器官功能的改变：30 “左下肺大片密度均匀增高影，边缘模糊，左侧膈面消失，胃泡位置升高。侧位片同样显示左下肺密度均匀增高，肺叶体积缩小，斜裂下部及上部向心性移位，左肺门增大，密度增高呈分叶肿块状。” （左侧中央型肺癌并左下叶肺不张）31 （四）影像学诊断 医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可能发生变化。因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医
9、师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。诊断结论一般分为四种情况：32 1、未见异常。2、病变肯定，性质肯定。3、病变肯定，性质不肯定。这种结论又可分为两种情况：以某一疾病为主但不典型；病变征象无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。33 可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议补加增强扫描或加做MRI其他序列检查等。34 （五）医师签名 签名医师即此份医学影像诊断报告书写的责任人。如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名。如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间外（如夜间）或二级以下医院，可根据实际情况，由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。35 诊断报告描写要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。若近期检查同一部位，则应与老片对照。诊断报告留底存档。36 谢谢 谢！谢！ 37
