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1、不孕不育症病因初筛不孕不育症病因初筛临床路径的建设临床路径的建设南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院临床生殖医学科 刘嘉茵 冒韵东 王媁 丁卫 苏凤金2不孕症在全世界的发病率不孕症在全世界的发病率l美国美国 8.4% （1995）l北欧北欧 8.4-21% （1994）l发展中国家发展中国家 10-30% （1995）l上海上海 10-15% （1986）l重庆重庆 8.4% （2006）在不孕不育的人群在不孕不育的人群在不孕不育的人群在不孕不育的人群中需要借助辅助生中需要借助辅助生中需要借助辅助生中需要借助辅助生殖技术的夫妇约占殖技术的夫妇约占殖技术的夫妇约占殖技术的夫妇约占5-105-1
2、0。3不孕不育诊治目前面临的问题不孕不育诊治目前面临的问题l l在亚洲的许多发展中国家只有不到在亚洲的许多发展中国家只有不到在亚洲的许多发展中国家只有不到在亚洲的许多发展中国家只有不到20%20%的人口能到的人口能到的人口能到的人口能到三级卫生机构就医。三级卫生机构就医。三级卫生机构就医。三级卫生机构就医。80%80%80%80%的不孕不育初筛在的不孕不育初筛在的不孕不育初筛在的不孕不育初筛在基层基层基层基层进行。进行。进行。进行。l l广大的基层医疗单位缺乏规范的不孕和不育诊治的广大的基层医疗单位缺乏规范的不孕和不育诊治的广大的基层医疗单位缺乏规范的不孕和不育诊治的广大的基层医疗单位缺乏规范
3、的不孕和不育诊治的训练、技术和设施。训练、技术和设施。训练、技术和设施。训练、技术和设施。l l以盈利为目的的以盈利为目的的以盈利为目的的以盈利为目的的非法非法非法非法医疗行为泛滥，主要表现为医疗行为泛滥，主要表现为医疗行为泛滥，主要表现为医疗行为泛滥，主要表现为过过过过度检查、过度诊断和过度治疗度检查、过度诊断和过度治疗度检查、过度诊断和过度治疗度检查、过度诊断和过度治疗。l l媒体和广告业的媒体和广告业的媒体和广告业的媒体和广告业的助纣为虐助纣为虐助纣为虐助纣为虐。l l人民群众对不孕不育和生殖健康问题的人民群众对不孕不育和生殖健康问题的人民群众对不孕不育和生殖健康问题的人民群众对不孕不育
4、和生殖健康问题的知识贫乏知识贫乏知识贫乏知识贫乏。 4我们近年来进行的工作我们近年来进行的工作l l 建立不孕不育的规范化诊治的临床路径；建立不孕不育的规范化诊治的临床路径； l l 各级不孕症诊治机构的设置；各级不孕症诊治机构的设置；l l 各级专职医务人员的培训；各级专职医务人员的培训；l l流行病学调查和数据库建设；流行病学调查和数据库建设；l l加强不孕不育诊治的质量控制和行业监督。加强不孕不育诊治的质量控制和行业监督。56不孕不育症的病因分类不孕不育症的病因分类l 排卵原因排卵原因（25%-30%）l 盆腔原因盆腔原因（30%-40%）l 男性原因男性原因（30%-40%）l 免疫原
5、因免疫原因（10%-20%）l 不明原因不明原因（10%-20%）7排卵原因排卵原因l 卵巢早衰卵巢早衰卵巢早衰卵巢早衰持续不排卵和多囊卵巢综合症持续不排卵和多囊卵巢综合症持续不排卵和多囊卵巢综合症持续不排卵和多囊卵巢综合症性腺发育不良性腺发育不良性腺发育不良性腺发育不良卵泡黄素化不破裂综合征卵泡黄素化不破裂综合征卵泡黄素化不破裂综合征卵泡黄素化不破裂综合征高泌乳素血征和垂体衰竭高泌乳素血征和垂体衰竭高泌乳素血征和垂体衰竭高泌乳素血征和垂体衰竭黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足低促性腺激素低促性腺激素低促性腺激素低促性腺激素8盆腔原因盆腔原因l输卵管不通，积水或梗阻输卵管不通，积
6、水或梗阻l子宫肌瘤子宫肌瘤l子宫畸形子宫畸形l子宫内膜异位症子宫内膜异位症l盆腔粘连盆腔粘连9男性原因男性原因l 少、弱、畸精症和无精症少、弱、畸精症和无精症l 性功能异常性功能异常10免疫原因免疫原因自身免疫抗体自身免疫抗体 抗心磷脂综合征抗心磷脂综合征 抗精子抗体抗精子抗体 抗子宫内膜抗体抗子宫内膜抗体 抗卵巢抗体抗卵巢抗体主动免疫缺乏症主动免疫缺乏症 封闭抗体缺乏封闭抗体缺乏11不明原因不明原因l有一部分人实际上是正常的，只是受孕能力有一部分人实际上是正常的，只是受孕能力较弱；大部分人可能是与年龄有关。较弱；大部分人可能是与年龄有关。l确实存在问题，但是现有的诊断方法不能确确实存在问题，
7、但是现有的诊断方法不能确诊。诊。l四步初筛未发现异常者。四步初筛未发现异常者。12不孕症初筛的临床路径（第一步）不孕症初筛的临床路径（第一步）l男性精液分析男性精液分析精子密度精子密度 20x106/L精子活动率精子活动率 50% a级级 25% a+b级级50畸形率畸形率 35-40%13不孕症初筛的临床路径（第二步）不孕症初筛的临床路径（第二步）l l妇科检查妇科检查 子宫的大小、位置、质地、活动度子宫的大小、位置、质地、活动度子宫的大小、位置、质地、活动度子宫的大小、位置、质地、活动度 子宫骶骨韧带根部的触痛和结节子宫骶骨韧带根部的触痛和结节子宫骶骨韧带根部的触痛和结节子宫骶骨韧带根部的
8、触痛和结节 附件的增厚和牵拉痛附件的增厚和牵拉痛附件的增厚和牵拉痛附件的增厚和牵拉痛l l必要时腹腔镜检查必要时腹腔镜检查 14不孕症初筛的临床路径（第三步不孕症初筛的临床路径（第三步）l 排卵监测排卵监测 基础体温测定基础体温测定 超声监测卵泡超声监测卵泡 激素测定激素测定 子宫内膜组织学子宫内膜组织学 15与排卵有关的激素测定与排卵有关的激素测定FSH，LH，E2，T，PRL，P，DHEA-S，Ins，FBS，SHBG，F，17-OHP； 检查的时间：检查的时间： 基础，排卵前，黄体中期基础，排卵前，黄体中期 重复检查的重要性；重复检查的重要性； 各项检查值的意义分析各项检查值的意义分析；
9、16激素检测数值的意义激素检测数值的意义D3 FSH 4-5u/L 低低Gn20u/L 卵巢衰退卵巢衰退10-20u/L随数值的随数值的卵巢反应卵巢反应FSH反复反复18u/L 促排卵成功率很低促排卵成功率很低D3 LH 10u/L 高雄！高雄！ 5u/L 高雄？高雄？LHFSH 高雄！高雄！LH/FSH 2-3?排卵前早熟排卵前早熟LH峰峰排卵前排卵前36小时峰小时峰 D3 E280pg/L卵巢功能卵巢功能 ？ 黄体功能黄体功能 卵泡期动态监测：卵泡期动态监测： 卵巢过度反应卵巢过度反应 卵巢反应不良卵巢反应不良 PRL 高泌乳素血征高泌乳素血征 垂体腺瘤：巨大腺瘤垂体腺瘤：巨大腺瘤 微小腺
10、瘤微小腺瘤 PCOS 子宫内膜异位症子宫内膜异位症T 2.8nmol/L 高雄高雄DHEA-SO4 8.2umol/L 高雄高雄SHBG 18-114nmol/Lp 15ng/ml有排卵，且有排卵，且黄体功能正常；黄体功能正常；10-15ng/ml不能明确，不能明确，需重复测定；需重复测定；3-10ng/ml黄体功能黄体功能2cm直径对妊娠肯定影响；直径对妊娠肯定影响；刺激子宫内膜生长的治疗刺激子宫内膜生长的治疗 ： 雌激素的使用；中药的配合；雌激素的使用；中药的配合； 阿司匹林；万艾可？阿司匹林；万艾可？36不孕症不孕症子宫内膜异位症子宫内膜异位症的治疗的治疗l 腹腔镜腹腔镜l 药物治疗药物
11、治疗l 助孕技术助孕技术37不孕症的治疗不孕症的治疗 免疫因素免疫因素l l抑制自身免疫性抗体的治疗抑制自身免疫性抗体的治疗l l中医药的治疗中医药的治疗l l主动免疫的治疗主动免疫的治疗制定一个三个周期的治疗方案制定一个三个周期的治疗方案 1. 抗自身免疫的治疗：预防性抗自身免疫的治疗：预防性 应用阿司匹林和强的松应用阿司匹林和强的松2. 促排卵监测排卵黄体支促排卵监测排卵黄体支 持持3. 丈夫淋巴细胞主动免疫治疗丈夫淋巴细胞主动免疫治疗 孕后追加治疗孕后追加治疗4. 二甲双胍持续应用到早孕后二甲双胍持续应用到早孕后 停药停药38不孕症的治疗不孕症的治疗 不明原因不孕症不明原因不孕症l 诱导排卵诱导排卵l l 诱导排卵宫腔内人工授精诱导排卵宫腔内人工授精l l 辅助生殖技术辅助生殖技术39谢谢！
