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1、附 1 中国人民银行（中国人民银行（ ） 反洗钱协助调查申请表 反洗钱协助调查申请表 拟调查金融机构 拟调查金融机构 拟调查对象 拟调查对象 拟调查对象涉及区域 拟调查对象涉及区域 可疑交易活动事实描述及初步分析意见 可疑交易活动事实描述及初步分析意见 申请跨辖区调查的理由和要求 申请跨辖区调查的理由和要求 反洗钱部门负责人意见反洗钱部门负责人意见 （公 章） 年 月 日 总行反洗钱局意见 总行反洗钱局意见 （公 章） 年 月 日 11附 2 中国人民银行（中国人民银行（ ） 反洗钱调查审批表反洗钱调查审批表 编号：编号： 拟调查可疑 拟调查可疑 交易活动名称 交易活动名称 可疑交易活动 可疑
2、交易活动 信息来源 信息来源 调查依据 调查依据 中华人民共和国反洗钱法第 2326 条 金融机构反洗钱规定第 2123 条 拟调查 拟调查 金融机构名称 金融机构名称 拟调查内容 拟调查内容 拟调查方式 拟调查方式 拟调查时间 拟调查时间 年 月 日 年 月 日 拟定 拟定 调查组成员 调查组成员 组长： 调查组成员： 拟采取 拟采取 调查措施 调查措施 反洗钱调查申请内容 反洗钱调查申请内容 其他事项 其他事项 申请人 申请人 反洗钱部门 反洗钱部门 负责人签字 负责人签字 年 月 日 审批人 审批人 行（部）领导 行（部）领导 审批签字 审批签字 年 月 日 12附 3 附 31（适用于
3、现场调查） 中国人民银行（中国人民银行（ ） 反洗钱调查通知书 反洗钱调查通知书 （ ）银调 第 号 （ ）银调 第 号 ： ： 依据中华人民共和国反洗钱法第二十三条至二十六条、 金融机构反洗钱规定第二十一条至二十三条的规定，兹指定下列人员对 可疑交易活动进行反洗钱调查， 请你单位予以配合，并按要求完成调查事项。 调查组组长： 联系电话： 调查组成员： 有权采取的调查措施： 调查要求： 根据中华人民共和国反洗钱法和金融机构反洗钱规定的规定，请你单位及有关人员对本调查事项予以保密；如实提供有关文件和资料，并对所提供文件和资料的真实性和完整性承担法律责任。 特此通知。 （公 章） 年 月 日 13
4、附 32（适用于书面调查） 中国人民银行（中国人民银行（ ） 反洗钱调查通知书 反洗钱调查通知书 （ ）银调 第 号 （ ）银调 第 号 ： ： 依据中华人民共和国反洗钱法第二十三条至二十六条、 金融机构反洗钱规定第二十一条至二十三条的规定，我行（部）决定对 可疑交易活动进行反洗钱调查， 请你单位予以配合，如实提供下列文件和资料： 1. 请你单位在 年 月 日前将上述文件和资料反馈我行（部） ； 根据中华人民共和国反洗钱法和金融机构反洗钱规定的规定，请你单位及有关人员对本调查事项予以保密；如实提供有关文件和资料，并对所提供文件和资料的真实性和完整性承担法律责任。 特此通知。 联系人： 联系电话
5、： （公 章） 年 月 日 14附 4 中国人民银行（中国人民银行（ ） 反洗钱调查询问笔录（首页） 反洗钱调查询问笔录（首页） 编号： 编号： 询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分 询问地点： 调查询问人员： 记录人员： 询问事由： 被询问人基本情况： 姓名： 性别： 职务： 工作岗位： 在场人员： 询问内容： 询问笔录首页，共 页。 调查询问人员（签名） ： 记录人员（签字） ： 被询问人（签名或者盖章） ： 15中国人民银行（中国人民银行（ ） 反洗钱调查询问笔录用纸反洗钱调查询问笔录用纸 编号： 编号： 询问笔录第 页，共 页。 调查询问人员（签名） ： 记录人员（签字） ： 被询
6、问人（签名或者盖章） ： 16附 5 中国人民银行（中国人民银行（ ） 反洗钱调查封存清单 反洗钱调查封存清单 编号：编号： 根据 中华人民共和国反洗钱法 第二十五条的规定， 经我行 （部）负责人批准，本调查组从 年 月 日起对以下文件、资料予以封存。封存期间，你单位及有关人员不得擅自转移、隐藏、篡改或者毁损被封存的文件、资料。 调查组组长签名： 金融机构相关负责人签名： 序号 封存文件、资料名称 数量 备注 1 2 3 以上文件、 资料已经在场调查人员和金融机构工作人员共同查点清楚，并已按要求封存。 调查人员（签名或者盖章） ： 金融机构工作人员（签名或者盖章） ： 注：本清单一式二份，调查
7、组和金融机构各保存一份。 17附 6 中国人民银行（中国人民银行（ ） 临时冻结申请表 临时冻结申请表 一、反洗钱调查的基本情况 一、反洗钱调查的基本情况 申请临时冻结时间 申请临时冻结时间 年 月 日 时 被调查金融机构 被调查金融机构 被调查对象 被调查对象 户 名 户 名 账 号 账 号 可疑交易账户 可疑交易账户 二、申请临时冻结说明 二、申请临时冻结说明 三、申请临时冻结账户清单 三、申请临时冻结账户清单 序号 金融机构名称 申请临时冻结账户（号） 1 四、调查组组长（签名）及联系方式（电话）四、调查组组长（签名）及联系方式（电话） 年 月 日 五、调查组所在人民银行分支机构负责人意
8、见五、调查组所在人民银行分支机构负责人意见 年 月 日 六、总行反洗钱局负责人意见六、总行反洗钱局负责人意见 年 月 日 七、总行负责人审批意见七、总行负责人审批意见 年 月 日 18附 7 中国人民银行中国人民银行 临时冻结通知书 临时冻结通知书 银冻 第 号银冻 第 号 ： 为防止客户将调查所涉及的账户资金转往境外，根据中华人民共和国反洗钱法第二十六条规定，我行现决定对开立在你单位的下列账户内的资金予以临时冻结，请按要求予以执行。 序号 临时冻结账户（号） 备注 1 临时冻结要求： 1.临时冻结期限为 48 小时，自你单位接到临时冻结通知书之时起计算。 2.你单位收到我行解除临时冻结通知书
9、或者在采取临时冻结措施后 48 小时内未收到侦查机关继续冻结通知的，应立即解除临时冻结。 特此通知。 （中国人民银行公章） 年 月 日 注：本通知书一式二份，一份交金融机构，一份由中国人民银行留存。 19附 8 中国人民银行中国人民银行 解除临时冻结通知书 解除临时冻结通知书 银解冻 第 号银解冻 第 号 ： 根据中华人民共和国反洗钱法第二十六条规定，我行现决定对临时冻结通知书 （银冻 第 号）进行解除，请立即予以执行。 特此通知。 （中国人民银行公章） 年 月 日 注：本通知书一式二份，一份交金融机构，一份由中国人民银行留存。 20附 9 中国人民银行（中国人民银行（ ） 反洗钱调查报告表
10、反洗钱调查报告表 编号： 编号： 一、反洗钱调查的基本情况 一、反洗钱调查的基本情况 调查时间 调查时间 年 月 日 年 月 日 被调查金融机构 被调查金融机构 被调查对象 被调查对象 户 名 户 名 账 号 账 号 可疑交易账户 可疑交易账户 调查方式调查方式 现场调查 书面调查 综合调查 强制措施 强制措施 已取得的有关文件 和 资 料 清 单（复印件附后） 已取得的有关文件 和 资 料 清 单（复印件附后） 二、可疑交易活动事实描述 二、可疑交易活动事实描述 三、可疑交易活动调查处理意见 三、可疑交易活动调查处理意见 四、调查组组长（签名）四、调查组组长（签名） 年 月 日 五、反洗钱部
11、门负责人意见五、反洗钱部门负责人意见 年 月 日 六、行（部）领导审批意见六、行（部）领导审批意见 年 月 日 21附 10 中国人民银行（中国人民银行（ ） 解除封存通知书 解除封存通知书 （ ）（ ）银解封 第 号银解封 第 号 ： 根据中华人民共和国反洗钱法第二十五条规定，我行（部）反洗钱调查组于 年 月 日对下列文件、资料进行了封存。现反洗钱调查工作已经结束，我行（部）决定从即日起对下列文件、资料解除封存。 序号 解除封存文件、资料名称 数量 备注 1 2 3 4 5 特此通知。 （公 章） 年 月 日 注：本通知书一式二份，一份交金融机构，一份由出具本通知书的中国人民银行或者其省一级分支机构留存。 22
