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1、膀胱全切尿路改道膀胱全切尿路改道术后后护理理进展展 前言前言 膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一,是直接威胁患者生存的疾病。世界范围膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第9位,在我国,男性膀胱癌的发病率居全身肿瘤的第8位,女性排在第12位以后,膀胱癌可发生任何年龄,但主要在中年以后,并且发病率随着年龄增长而增长。致病因素致病因素 发生是复杂、多因素的,既有内在因素,又有外在因素。较明确两大致病因素是吸烟和长期接触工业化学用品,约30%50%是吸烟引起的;约20%是职业因素引起的 ,如从事纺织、染料、橡胶、油漆、皮革等,其中还包括慢性感染、滥用非那西丁止痛剂、长期喝咖啡及染发,有家族史危险性明显增加。膀胱
2、癌的诊断膀胱癌的诊断1.临床表现:血尿是最常见的症状,尤其是间歇全程无痛性血尿,有肉眼血尿和镜下血尿；亦有尿频、尿急、排尿困难和盆腔疼痛为首发表现；其它腰胁部疼痛、下肢水肿、尿潴留等。2.体格检查:经直肠、阴道指诊。3.影像学检查:B超、泌尿系平片和静脉尿路造影(KUBIVU)CT、胸部检查、MRI检查等。4.尿细胞学检查:是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一,一般通过自然排尿,也可通过膀胱冲洗,能得到更多的癌细胞,有利于提高诊断。膀胱癌的诊断膀胱癌的诊断 5.膀胱镜检查和活检:是诊断膀胱癌最可靠的方法,可明确肿瘤的数目、大小、形态、部位以及周围膀胱粘膜的异常情况,同时对肿瘤和可疑病变行活检以
3、明确病理诊断。鉴别诊断鉴别诊断1.肾、输尿管肿物:全程血尿,一般不伴有膀胱刺激症状,检查尿脱落细胞学检查、泌尿系统造影。2.前列腺癌:终末血尿,甚至全程血尿,出血前出现排尿困难,直肠指诊、B超、PSA、活组织检查等。3.尿道肿瘤:尿道口流血或初始血尿,尿道镜鉴别。4.泌尿系结核:血尿合并脓尿,尿液检查有抗酸杆菌。5.尿石症:镜下血尿,伴有疼痛,发作行肾绞痛。手术治疗手术治疗1.经尿道膀胱镜电切术或电灼术(TURBT):适用于直径2cm以下,表浅、恶性程度低的肿物。2.膀胱部分切除术:不能经腔内切除的局限性浸润癌。3.全膀胱切除术:适应症:多发的、浸润深、反复复发的肿瘤；估计膀胱部分切除不能保留
4、足够膀胱容量；位于膀胱三角区和颈部的肿瘤。手术治疗手术治疗切除范围:膀胱、精囊、前列腺、后尿道及盆腔淋巴结。手术方法:尿流改道术包括不可控尿路改道、可控尿路改道、膀胱重建术等。手术方法的选择应根据患者的情况,如年龄、伴发病、预期寿命、盆腔手术、结合患者的要求及术者经验的选择。不可控尿路改道不可控尿路改道1.输尿管皮肤造口术:将尿液直接引流至体外,是简单、安全的术式。输尿管口小,易发生吻合口狭窄。适用于预期寿命短、有远处转移、肠道有疾患、姑息性治疗。2.回肠代膀胱术:仍然是一种经典、简单、安全、有效术式。主要缺点是:需要腹壁造口,终身佩戴集尿袋。早期并发症48%,包括尿路感染、肾盂肾炎、吻合口漏
5、、和狭窄(24%)，随着时间的增加,并发症也增加,5年并发症为45%,15年达94%。可控性尿路改道可控性尿路改道1.利用肛门控制尿液:利用肛门括约肌控制尿液,包括尿粪合流术,如输尿管乙状结肠吻合术,直肠膀胱术。输尿管乙状结肠吻合术易发生逆行感染、高氯性酸中毒、恶病等.现已很少用。原位新膀胱术原位新膀胱术 近年来,原位新膀胱术逐渐已被各大医院作为一些选择性病例根治性膀胱全切术后尿道改道的主要手术方式，可用于男性和女性。肠段使用末端回肠较多。方法:取一段50cm回肠,剖开后M形折叠形成贮尿囊,将输尿管末端1cm插入贮尿囊后顶部做吻合,然后将贮尿囊放入腹部,行尿道新膀胱吻合,贮尿囊最低部位与尿道断
6、端吻合,术后保留尿管。 原位新膀胱术原位新膀胱术 优点:不需要腹壁造口,提高生活质量、改变了自身形象.缺点是夜间尿失禁(8%10%)和排尿失败,需要导尿和间歇性导尿；输尿管肠道吻合狭窄(3%18%)、尿储留(4%12%)、代谢性疾病、VitB12缺乏等,还有是尿道肿物复发(1.5%7%)。护理护理回肠膀胱术术后护理1.生命体征的观察:均选用全麻,去枕平卧,头偏一侧,保持呼吸道通畅,术后吸氧,心电监测,血压、脉搏、呼吸、氧饱和度。2.引流管护理:术后包括胃管、左右输尿管支架管、耻骨后引流管、回肠膀胱引流管。 胃管置胃肠减压,促进肠道恢复,防止肠漏及减少肠梗阻。一般肛门排气后方可拔除胃管。并嘱少量
7、饮水，如无腹胀，可少见流质饮食，逐渐过渡到半流食软食普食。一般保留24天。 护理护理左右输尿管支架管的护理：用以引流尿液，以利用新膀胱的修复和切口的愈合，同时要监测及保护肾功能。因导管比较细，容易脱出，要妥善固定。要保持引流的通畅，避免过渡牵拉，导致过早脱落，引起吻合口水肿和狭窄导致上尿路梗阻。为防止逆行感染一般不作冲洗，如有血块堵塞须在无菌操作下抽吸或用生理盐水冲洗，肾盂冲洗量不超过5ml。术后1214天拔管。护理护理回肠膀胱引流管，引流回肠分泌的肠液,10-14天拔出。护理措施:保持引流的通常,妥善固定,防止受压、扭曲和脱落; 当回肠膀胱引流发生阻塞可用2%5%的碳酸氢钠冲洗回肠膀胱,冲洗
8、是低压冲洗,防止吻合口漏；冲洗时严格执行无菌操作，冲洗量不超过50100mL,避免影响新膀胱创面和吻合口的愈合。 护理护理 3.腹壁造口的护理: 术后72h内观察造瘘口，正常肠粘膜呈粉红色、较湿润、富有光泽、稍高于皮肤，如出现回缩、颜色变紫 ,说明肠管血运障碍,应通知医生。可因手术操作、术后水肿等原因影响造瘘肠管血运，同时注意保护造口周围皮肤，保持局部干燥,防止皮炎的发生。护理护理选择合适的造口袋：影响造口袋使用的因素有很多，如油性皮肤、高温环境、大量出汗、肥胖、消瘦、脱水的等都伴有皮肤张力的改变。应根据病人自己的具体情况，选择合适的造口袋。做好皮肤的护理，预防皮肤的损伤：长期使用造口袋对皮肤
9、会产生不良刺激，为预防损伤，应选择对皮肤不过敏的造口袋。在更换时，动作要轻柔缓慢，切忌用力或过快。护理护理腹壁外尿路造口袋的佩戴及维护:术后5-7天,剪断输尿管支架管,佩戴尿路造口袋。并开始指导家属及患者做好自我的维护。根据造口的大小形状裁剪尿路造口袋,造口的大小可用测量尺测量,比造口大1cm,消毒皮肤,保持清洁干燥,撕去粘胶纸,将底盘粘在造口周围的皮肤上按压5min。避免穿紧身衣,以免损伤皮肤,更换造口袋,一手按压皮肤,一手慢慢的剥离,不可强撕。护理护理5.造口周围皮炎的防止:长期尿液的刺激,导致湿疹和皮炎。粘膜保护剂,康惠尔超薄敷料贴效果比较好。6.注意观察有无肠瘘、肠梗阻并发症：可因术后
10、渗尿、吻合口感染所致。应保持代膀胱引流的通畅，同时应用抗生素，预防感染；术后禁食，留置胃肠减压，观察肠鸣音的恢复，注意病人的主诉，有无腹胀及肠蠕动。护理护理7.健康教育:病人及家属学会造口的自我护理.并能独立完成出现问题可与我们联系发放宣传册定期的门诊复查,并随访。展望展望 回肠代膀胱术，需要终身佩戴腹壁造口袋，患者出院后，腹壁造口出现了问题及造口的维护由谁来负责，这需要由专业造口师来完成。医院应设立造口门诊，病人能随时进行咨询，并进行造口的护理；定期的对造口患者进行回访，并及时解答患者的疑问。展望展望 1.造口治疗师(ET)：是具有护理基本技术和专业造口治疗技术的一类高级临床专科护士。工作职
11、责包括造口、慢性伤口及失禁护理3部分。其中造口护理包括肠造口、泌尿造口术前定位、术前探访及心理辅导，术后造口观察、更换造口袋、造口拆线、病人及家属的换代技术指导、提供和协助选择造口袋、术后宣教及出院指导，造口并发症的预防和处理定期组织造口联谊会及义诊活动，实施健康教育、现场咨询和电话咨询等。展望展望2.专业造口治疗师的建立，不仅为患者提供方便，而且也解决了临床医疗护理中的造口难题。预防和治疗造口并发症：造口病人在住院期间由于各种原因，没有掌握造口的护理方法和并发症的预防，造口并发症发生率高，严重影响患者的生活质量。遇到困难，只能去病区或找主管医生，干扰了病区的医疗秩序，且对答复很难得到满意，设
12、立造口门诊，让患者有了解决造口护理问题的途径。从而有效地预防和减少造口并发症地发生。展望展望普及开展造口治疗班的学习，为更多的造口患者服务。护理护理原位膀胱术后的护理1.生命体征的监测2.引流管的护理:包括胃管、耻骨后引流管、左右输尿管支架管、新膀胱造瘘管及导尿管。要分别做好标识，妥善固定，防止移位和脱落，仔细观察引流颜色、性质和量并分别记量，如有异常，及时通知医生，以防止术后出血、尿漏、肾衰及肠麻痹等。:护理护理胃管护理：术后胃肠减压，减轻腹胀，减少肠端吻合口的破裂，减少肠梗阻，一般保留24天。耻骨后引流管：引流耻骨后积血和尿外渗液，防止伤口感染、促进伤口愈合。手术后3天无引流可拔出。 新膀
13、胱造瘘管及导尿管护理：将膀胱内的尿液及黏液排除体外,保持膀胱内低压,有利于新膀胱的愈合。护理护理3.代谢的改变:新膀胱由小肠制成,仍有保留肠道分泌的功能,新膀胱可吸收尿液中的成分释放到血液中,相反尿液中的成分可不断在血液与尿液中循环,这个过程类似于植物,植物对水分的吸收过程。术后3-6月必须至少喝3L水。若盐份不足,可引起代谢紊乱,表现消瘦和乏力,若血液酸硷失衡引起代谢性酸中毒,表现食欲不振、恶心、消化不良等，尽管此时进食困难，仍必须及时大量饮水多，以便经尿液排除酸性成分，纠正酸中毒。护理护理 如黏液分泌多,阻塞尿管及造瘘管,出现漏尿和尿瘘。保持引流的通畅。术后第2天，用5%碳酸氢钠或生理盐水
14、反复缓慢的低压冲洗, 每日2次,直至拔出尿管。冲洗量每次不超过50100ml，避免影响新膀胱创面及吻合口的愈合。尿管一般于术后1421天行逆行造影，观察新膀胱无尿漏、尿液无返流后拔除。新膀胱造瘘管于术后21天开始夹闭，让患者通过腹压试行排尿3-4天,若排尿通畅方可拔除。 ，护理护理4.术后新膀胱功能的训练贮尿功能训练：新膀胱缺乏原膀胱敏锐的感觉，患者术后往往缺乏术前尿急的感觉，顾因不能及时排尿而致新膀胱长期处于充盈状态，导致新膀胱容量过大，出现尿储留，可能导致反复感染、结石、代谢性酸中毒等。应建立新膀胱的贮尿功能。一般在术后1周左右开始夹闭尿管使膀胱充盈，定时放尿，间隔时间由短到长，放出的尿液
15、由少至多，致使新膀胱贮留尿液250ml左右，以维持此水平。护理护理控尿功能训练：膀胱全切术后，尿道外括约肌成为术后唯一的控尿机制。由于手术创伤患者出现暂时性的部分或完全尿失禁，因此必须进行盆地肌的锻炼。增强尿道外括约肌力量，来控尿来自新膀胱尿液的压力。具体方法：嘱患者尽量放松盆底肌，收缩肛门5S，放松2030s，每次1530min，每日2次。括约肌力量增强结合新膀胱容量增加，最终会保持良好的控尿。护理护理加强排尿功能的锻炼:术后早期膀胱容量80100ml。通过特殊的尿道括约肌来增加膀胱内的压力,膀胱被牵拉,容量逐渐增加。嘱每2小时排尿一次,每次需6-8min，为充分排空尿液,首先采取座位排尿,
16、否则会排不尽，男性一般3-6个月方可站立排尿。术后早期不自主漏尿是正常现象，夜间排空尿液2次,夜间使用闹钟提醒排尿。以后每2h排尿,即使有少量漏尿,仍需要收紧尿道括约肌来控制排尿,已达到理想的膀胱容量400-500ml。护理护理 5.健康指导:安眠药,可增加不自主排尿的风险酒精和凉的饮料可增加不自主排尿的现象术后3个月减少性生活术后随诊,复查血液酸碱度、尿常规、B超,加强随访,了解白天和夜晚自主排尿的情况、排尿次数、间隔时间、日常生活、社交情况等。展望展望 新膀胱的建立，虽然提高了患者的生活质量，但患者的自身形象发生了改变，他借助腹压按压腹部排空尿液，但同时也借助尿道外括约肌，控制排尿。患者出院后，缺乏护士的监督，完全需要自觉，及患者的努力，促进新膀胱的恢复，护士应定期与患者进行沟通，并将联系方式告知患者，如有问题，请随时联系。 人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
