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1、海 口 市 中 医 院科 别：外科 床号：37住住 院院 病病 历历 记记 录录住院号：1100439101姓名：姓名：黄才翔出生地：出生地：海南省定安县性别：性别：男籍籍贯：贯：海南省定安县年龄：年龄：25 岁工工 作作单单 位：位：无民族：民族：汉族常常 住住地地 址：址：海口市国贸大院 9 栋婚况：婚况：未婚入入 院院时时 间：间：2011 年 01 月 17 日 10 时 10 分职业：职业：农林渔牧病史采集时间：病史采集时间：2011 年 01 月 17 日 10 时 10 分发病节气：发病节气：小寒病病 史史 陈述者：陈述者：患者本人主诉：主诉：摔伤致左肩部肿痛、活动受限 1 天。
2、现病史：现病史：患者于 1 天前，曾因摔伤致左肩部肿痛、活动受限、左锁骨部畸形，无恶心呕吐，无头晕头痛，送至外院就诊，拍片提示：左锁骨骨折，患者为求进一步系统治疗，今日来我院就诊，门诊拟 “左锁骨骨折”收入院， 入院时，患者左肩部疼痛、肿胀、左锁骨部畸形，少许活动受限，无恶心、呕吐，纳眠一般，二便调。既往史：既往史： 既往无特殊病史； 否认有药物及食物过敏史， 否认有肝炎、 结核传染病史。否认手术及输血史。个人史：个人史：出生海口。生活条件、环境一般。未曾到过疫区，无毒物接触史。无特殊不良嗜好，无重大精神创伤史。婚育史：婚育史：适龄结婚。配偶及子女体健。家族史：家族史：否认父母有家族性遗传病史
3、。体体格格检检查查T: 37.2P: 82 次/分R: 20 次/分BP:115/80mmHg一般情况：神志清晰，发育正常，较消瘦，自动体位，检查合作。皮肤：温度正常，稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无蜘蛛痣、皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部头颅：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大、等圆、对光反射、调节反射存在。耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿
4、排列整齐， 无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部轻度充血，后壁无滤泡，声音无嘶哑，腮腺无肿大。1第页医生签名：海 口 市 中 医 院科别：外科 床号：37姓名：黄才翔住住 院院 病病 历历 记记 录录 续续 页页住院号：1100439101颈部： 颈项疼痛， 有右肩背部反射疼痛， 同时伴有眩晕； 尤以体位改变时眩晕明显。无双上肢放射疼痛，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，胸部：胸廓平坦，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。无皮下捻发感。肺脏：视诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。触诊：呼吸运动正常，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺呈清音，右肺尖
5、宽 3cm，左肺尖宽 4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第 6、第 8、第 10 肋间，两肺下缘移动度约 2cm.。听诊：双肺呼吸音稍减弱，双肺未闻及干湿罗音，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线内 1cm 外最明显。搏动范围2cm。触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界如下所示。右（cm）肋间左（cm）223 44 5 7.5左锁骨中线距前正中线 9 cm。听诊：心率 82 次/min，节律齐，未闻及病理性杂音、心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动两侧相等。脉率80 次/
6、min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹部：视诊；腹部无膨隆，未见腹壁静脉显露及蠕动波。触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。叩诊：腹水征（-），双肾区、肝区均无叩痛。听诊；肠鸣音 5 次/min,无振水音及血管杂音。外阴及肛门：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。第 2 页医生签名：海 口 市 中 医 院科别：外科 床号：37姓名：黄才翔住住 院院 病病 历历 记记 录录 续续 页页住院号：1100439101脊柱及四肢：脊柱无畸形，四肢详见专科情况。神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常。专科情况：专科情况：左肩部肿胀、压
7、痛，左锁骨部肿胀、畸形，压痛、叩击痛，扪及骨擦音；少许活动受限。左上肢末端皮肤感觉、血运正常，活动正常。辅助检查：辅助检查：外院 X 片：左锁骨骨折。病历摘要病历摘要：患者黄才翔，男性，25 岁，因摔伤致左肩部肿痛、活动受限1 天入院，左锁骨部畸形，无恶心、呕吐。完备各项入院检查，明确诊断。给予左锁骨骨折切开复位克氏针钢丝内固定术；术后给予预防感染、伤口换药的治疗。出院时，患者生命体征平稳，无自觉术口处疼痛，体查：左锁骨部软组织肿胀已消退，术口干洁，无异常分泌物，无红肿，未拆线。入院查体：左肩部肿胀、压痛，左锁骨部肿胀、畸形，压痛、叩击痛，扪及骨擦音；少许活动受限。外院 X 片：左锁骨骨折。初步诊断初步诊断：西医诊断：西医诊断：左锁骨骨折实习医师住院医师：第 3 页医生签名：
