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1、口腔粘膜炎疼痛治疗分享口腔粘膜炎疼痛治疗分享 病例分享病例分享 病例简介： 谢XX，男，43岁， 2015年1月因“双颈肿物7月，右颌面部肿胀伴鼻塞1月”往南方医院就诊，确诊为右上颌窦中分化鳞癌 T4N3M0 IVa期 CT示：1、右侧上颌窦巨大占位病变并侵犯右侧筛窦、右侧眶内壁、蝶窦、右侧鼻咽部、鼻腔及右侧颜面部，考虑上颌窦癌并向周围浸润；2、双侧颈动脉鞘、左侧颌下及右侧颏下多发淋巴结转移。 鼻腔肿物活检病理示：中分化鳞癌。 既往治疗情况既往治疗情况 2015年3月至4月在南方医院行TP及TPF方案各1程， 疗效评价：双颈淋巴结 PR，右上颌窦原发灶 PD 2015年5月至8月在中山大学肿瘤
2、医院行5程化疗（药物涉及多西他赛、顺铂，吉西他滨、多柔比星脂质体、希罗达、博来霉素），疗效评价SD。 本次治疗情况本次治疗情况同期放化疗同期放化疗 2015-9-6至2015-10-22 IMRT放疗（GTV 70Gy/31F、GVnd 68Gy/31F、CTV1 60Gy/31F、CTV2 56Gy/31F） 2015-9-8至2015-10-12 行同期化疗5程 (尼妥珠单抗 100mgd1+多西他赛 40mg d2+奈达铂40mg d2 QW) 2015-11-11及2016-1-8行2程辅助化疗(尼妥珠单抗 100mgd1+多西他赛 120mg d2+奈达铂60mg d2-3 ) 治疗
3、前 疼痛用药经过疼痛用药经过日期 OM 用药前评分 药物用法 用药后评分 爆发痛 副反应 2015 （次/日）7-26 1级 3 VitB12及rhEGF外用 3 0（20Gy）8-3 2级 5 奥施康定 10mg Q12H 3 1-2 无（30Gy，第2程化疗后）8-10 3级 6-7 20mg Q12H 4 2-3 便秘（40Gy） 加用利多卡因漱口水 （乳果糖）8-17 2级 4 10mg Q12H 3 2-3 无（50Gy） 日期 OM 用药前评分 药物用法 用药后评分 爆发痛 副反应 （次/日）8-24 3级 8-9 20mg Q12H 4 3-4 便秘（60Gy，第3程化疗后） 麻
4、药漱口水，全静脉营养，抗感染 （暂停放疗）9-1 2级 5-6 20mg Q12H 3 2-3 无 （70Gy） 麻药漱口水，营养，抗感染 9-12 2级 5-6 20mg Q12H 3 2-3 无 （第4程化疗） 持续口服1周后予以减量10mg Q12H*10d，停药局部漱口 1.1.放射性口腔粘膜炎的特点放射性口腔粘膜炎的特点2.2.治疗方法治疗方法3.3.病例分享病例分享 放射性口腔粘膜炎发病率头颈部肿瘤常规放疗：85%放化疗：89-100%适形调强放疗（IMRT）：100% 放射性口腔粘膜炎的发病相关因素放射性口腔粘膜炎的发病相关因素1、放疗引起的口腔粘膜损伤机制放疗引起的口腔粘膜损伤
5、机制 唾液腺破坏 唾液分泌减少，成分改变 口腔自洁作用消失 放疗在一定程度上降低患者全身免疫功能 放疗类型、剂量、分割方式，放疗部位2、化疗引起的损伤机制化疗引起的损伤机制 直接作用 间接作用 化疗药物种类3、个体因素个体因素 年龄、性别、口腔环境、并发症（如糖尿病、粒细胞减少症）及个体敏感性，心理因素 急性放射性口腔粘膜炎的分类急性放射性口腔粘膜炎的分类WHO推荐的4级评价法：度：口腔黏膜出现红斑、疼痛；度：口腔黏膜出现红肿、溃疡，但患者能进食；度：口腔黏膜出现溃疡，患者能进流质饮食；度：口腔黏膜出现溃疡，患者不能进食。北美放射肿瘤治疗协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准：0级：无红肿、疼
6、痛，无吞咽困难；1级：黏膜充血、红肿、疼痛，轻度吞咽困难，能进固体食物；2级：斑点状黏膜炎，中度疼痛，中度吞咽困难，能进软食或流食；3级：片状黏膜炎占照射区50%以下，有明显疼痛；4级：片状黏膜炎占照射区50%以上。 放射性口腔粘膜炎的分类放射性口腔粘膜炎的分类1.急性放射性口炎急性放射性口炎 10Gy剂量有黏膜发红、水肿； 20 30Gy 黏膜充血加重，并有黄色假膜覆盖，易出血，触痛剧烈； 50 70Gy及以上剂量，有舌乳头、涎腺萎缩，口腔干燥，黏膜溃疡疼痛，味觉障碍。 全身症状包括乏力、头昏、恶心、失眠。 2.慢性放射性口炎慢性放射性口炎 以涎腺萎缩口腔干燥为主要症状。 味觉异常，并发牙龈
7、出血、牙周炎等口腔病症。 全身症状包括食欲缺乏、疲倦、记忆力下降、失眠等。 疼痛特点疼痛特点反复发作反复发作(治疗相关，接触性爆发)持续时间长，恢复慢持续时间长，恢复慢治疗困难治疗困难 放射性口腔粘膜炎的治疗方法放射性口腔粘膜炎的治疗方法生物制剂治疗：rhEGF, rhG-CSF, rhGM-CSF口腔口腔黏膜炎黏膜炎营养支持，补充维生素：VitB12等止痛治疗消炎、抗感染治疗中药，激素，氧疗 病例分享病例分享 1 一般情况一般情况 黄XX，男，60岁，鼻咽未分化型非角化性癌T3N2M0 期 治疗情况治疗情况 2013-7-12至2013-9-1 IMRT放疗（GTVnx 70Gy/32F）
8、2013-7-6至2013-9-12 行同期化疗4程 (多西他赛 75mg/m2+DDP 75mg/m2 Q3W) 用药经过用药经过日期 OM 用药前评分 药物用法 用药后评分 爆发痛 副反应 2013 （次/日）7-26 1级 3 VitB12及rhEGF外用 3 0（20Gy）8-3 2级 5 奥施康定 10mg Q12H 3 1-2 无（30Gy，第2程化疗后）8-10 3级 6-7 20mg Q12H 4 2-3 便秘（40Gy） 加用利多卡因漱口水 （乳果糖）8-17 2级 4 10mg Q12H 3 2-3 无（50Gy） 日期 OM 用药前评分 药物用法 用药后评分 爆发痛 副反
9、应 （次/日）8-24 3级 8-9 20mg Q12H 4 3-4 便秘（60Gy，第3程化疗后） 麻药漱口水，全静脉营养，抗感染 （暂停放疗）9-1 2级 5-6 20mg Q12H 3 2-3 无 （70Gy） 麻药漱口水，营养，抗感染 9-12 2级 5-6 20mg Q12H 3 2-3 无 （第4程化疗） 持续口服1周后予以减量10mg Q12H*10d，停药局部漱口 治疗体会治疗体会1、正确认识 放疗疗程长，持续损伤，疼痛反复加重，进一步引起全身症状 营养改善 疼痛缓解 粘膜修复2、积极治疗 早期介入止痛治疗可有效改善口腔黏膜炎的严重程度及持续时间 2013 NCCNNSAIDs
10、与对乙酰氨基酚移除一阶梯，放在All levels of pain作为辅助用药一阶梯保留了短效阿片类药物的选项提倡早期应用阿片类药物提倡早期应用阿片类药物 3、良好沟通 对阿片类药物不良反应及成瘾性的恐惧或者误解。4、及时调整 药物剂量 辅助用药 止痛药物比较止痛药物比较药物分类药物分类非甾体类药物非甾体类药物及混合制剂及混合制剂羟考酮缓释片羟考酮缓释片芬太尼芬太尼止痛疗效轻（中）度疼痛控制可 中重度疼痛控制好 中重度疼痛控制好副反应胃炎、胃溃疡 便秘，头晕，尿潴留 恶心、呕吐、头晕，便秘等临床使用情况临床效果较好，使用安全，滴定比较方便，易脱落，滴定及调整剂量比较困难 探索思考？探索思考？治疗时机持续用药时间用药剂量调整减量维持与成瘾性？
