腹部创伤的诊治与进展

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1、腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特点腹膜腔的解剖生理特点：腹膜由紧密连接内皮细胞、薄层弹力纤维的基底膜，含丰富血管和淋巴管的疏松结缔组织组成。膈面腹膜的内皮细胞之间有大量的孔隙，包括一些大的、扁平的一侧为盲端的陷窝淋巴池，围绕膈肌呈放射状排列，陷窝有瓣膜，以防止淋巴液向腹腔内返流。腹膜腔的解剖面积相当于人的体表面积，能进行功能交换的面积略低于1m2。腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特点腹膜腔的解剖生理特点：膈肌腹膜上的淋巴引流小孔直径为412m腹膜腔内大多数体积10m的颗粒，细菌一般

2、直径为0.52.0 m，故也可被吸收。腹膜腔内正常的液体为5075ml，细胞3109/L，50%L，40%M。正常情况下，30%腹腔内吸收是通过膈淋巴系统，70%是通过他处的壁层腹膜。急性腹膜炎时，每小时通过腹膜的体液可达到300500ml。腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特点腹膜腔的解剖生理特点：腹膜巨噬细胞(peritoneal macrophages)激活分泌多种生理活性物质，如前凝固因子(procoagulant factor)、前列腺素、白三烯（leukotriene）、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor)

3、等，使白细胞趋化并活化补体。同时嗜酸性细胞、嗜碱性细胞、肥大细胞产生组胺，使血管扩张、血管通透性增加，大量的体液进入腹膜腔。腹膜内皮细胞有丰富的胞浆素原活化因子，能激活胞浆素原，转化成胞浆素，导致纤维蛋白裂解。腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理腹膜腔的腹膜腔的解剖生理特点特点：腹膜对各种刺激具有巨大的反应能力，大网膜作为腹膜腔的一个器官，在腹膜腔的防卫机能上也起非常重要的作用。腹膜反应另一特点是形成纤维素性粘着。腹膜愈合不同于皮肤创伤愈合在整个创面同时进行而不留疤痕。腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特

4、点：1900年Fowler采用半坐位（Fowler卧位）来降低腹膜炎病人的死亡率，推测其可能的原因是感染物离开危险的膈下区，减少了细菌经膈的吸收;目前目前认为认为，站立位，站立位时时下下腹部腹部压压力比上腹部力比上腹部压压力大力大3倍，不利于腹膜腔的循倍，不利于腹膜腔的循环环，同，同时时膈面腹膜膈面腹膜强强大的淋巴回流在某种意大的淋巴回流在某种意义义上上说说，是一种防，是一种防御机制，所以上御机制，所以上术术Fowler体位受到了挑体位受到了挑战战，应应改改为为睡一睡一个枕个枕头头的平卧位。的平卧位。膈肌和肝脏之间形成一潜在性的负压间隙，可以解释右侧的膈下脓肿可能并发于急性阑尾炎穿孔和下腹部的

5、腹膜炎。腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理腹部的神经分布腹部的神经分布：腹部的神经主要有分布于腹膜壁层、离脏器边缘2cm的肠系膜根部或小网膜处及膈肌的脊神经，主要支配腹壁的运动和感觉。T5-11脊神经。自主神经即植物神经，主要支配内脏的运动和感觉，包括交感及副交感（迷）.腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展丘脑丘脑脊髓丘脑束脊髓丘脑束皮肤皮肤内脏内脏大脑皮质相应中枢大脑皮质相应中枢腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理腹痛的神经传导腹痛的神经传导交感神经传入纤维交感神经传入纤维脊神经脊神

6、经脊髓对侧的白质脊髓对侧的白质交换神经元交换神经元脊髓丘脑束上升脊髓丘脑束上升丘脑丘脑脊髓背根灰质脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元在同一区域交换神经元）交换神经元交换神经元内脏感觉冲动内脏感觉冲动腹膜及腹壁感觉冲动腹膜及腹壁感觉冲动大脑皮质相应感觉区大脑皮质相应感觉区腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理l l 牵涉痛及放射痛牵涉痛及放射痛牵涉痛及放射痛牵涉痛及放射痛由于上述所述内脏感觉冲动与皮肤相应部位的感觉冲动的传导在脊髓等中枢有相同的传导区域。当内脏痛觉的神经冲动传到大脑时，大脑皮层对信号来源分辨错误，可以反射到同一节段脊神经支配的皮肤上，故可产生牵涉

7、痛，了解牵涉痛有助于对疼痛的诊断。腹内脏器受到刺激后，相应节段脊神经支配的皮肤痛觉域值下降，敏感性增加腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理l l 腹膜腔炎症的新疗法腹膜腔炎症的新疗法腹膜腔炎症的新疗法腹膜腔炎症的新疗法治疗性腹腔灌洗(TPL):清除细菌清除毒素清除难以吸收的异物调节体温进行局部抗生素治疗起腹膜透析作用;但可引起水电解质紊乱,蛋白质丢失,影响隔肌功能而影响呼吸.根治性腹膜清创术(Radical Peritoneal Debridement,RPT):该手术耗时长,要根据病人情况而定.腹腔开放性引流:对于有全身反应的严重腹膜炎常规引流无效腹膜腔压

8、力增高而出现ACS等高压氧舱治疗腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症二、腹膜腔间隔室综合症 腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症(Abdominal Compartment Syndrome,ACS) 是由于急性腹内压是由于急性腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)升高导致多器官功能障碍的临床综合症升高导致多器官功能障碍的临床综合症. 根据其病因不同根据其病因不同ACS可分可分:原发性原发性ACS-由腹膜炎由腹膜炎肠麻痹肠麻痹腹腔创伤等引起腹腔创伤等引起;继发性继发性ACS-主要由外科勉强关腹引起主要由外科勉强关腹引起 .腹部创伤的诊治及进展腹

9、部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症二、腹膜腔间隔室综合症引起腹腔间隔室综合症引起腹腔间隔室综合症(Abdominal Compartment Syndrome,ACS) 的的危险因素危险因素:多发伤或腹腔严重损伤多发伤或腹腔严重损伤腹腔内出血或腹膜后出血腹腔内出血或腹膜后出血休克导致缺血休克导致缺血-再灌注损伤再灌注损伤复苏后导致的腹内脏器的水肿复苏后导致的腹内脏器的水肿生长迅速的腹部肿瘤生长迅速的腹部肿瘤重症胰腺炎重症胰腺炎张力性腹水张力性腹水腹茧症或腹壁烧伤焦痂腹茧症或腹壁烧伤焦痂过度肥胖过度肥胖腹膜透析腹膜透析医源性腹内压增高及腹部手术后张力性关腹医源性腹内压增高及腹部手术后张力性

10、关腹既往无生育史或体表质量指数增高既往无生育史或体表质量指数增高腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症二、腹膜腔间隔室综合症 腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症(Abdominal Compartment Syndrome,ACS)引起引起病理生理变化病理生理变化:一一.肺功能不全肺功能不全:胸腔容胸腔容积积减少减少顺应顺应性下降性下降高通气高通气压压低氧低氧.二二.心血管功能下降心血管功能下降:下腔静脉及下腔静脉及门门静脉受静脉受压压和胸内和胸内压压增加增加回心血量减回心血量减少少;心心脏脏受受压压心室舒心室舒张张末期容量减少末期容量减少;IAH使心使心脏脏后后负负荷增

11、加荷增加 心率心率加快加快心心输输出量减少出量减少.三三.肾肾功能不全功能不全:从少尿逐从少尿逐渐变为渐变为无尿无尿对对增加血容量无反增加血容量无反应应的的肾肾前氮前氮质质血症血症.四四.腹腔腹腔脏脏器功能异常器功能异常:肝微循肝微循环环和和门门静脉血流减少静脉血流减少肠肠粘膜缺血粘膜缺血导导致致肠肠坏死坏死,肠肠道屏障功能破坏道屏障功能破坏,细细菌移位菌移位,出出现现SIRS及及MODS.五五.中枢神中枢神经经系系统统功能失功能失调调:胸内胸内压压和下腔静脉和下腔静脉压压升高升高,脑脑静脉回流障碍静脉回流障碍,引起引起颅颅内内压压升高和大升高和大脑脑灌注灌注压压下下级级,导导致神致神经经系系

12、统统障碍障碍.六六.腹壁腹壁损损害害:腹壁受腹壁受压压,引起缺血和水引起缺血和水肿肿,腹壁腹壁弹弹性下降性下降,进进一步加重一步加重IAH的的发发展展.七七.血栓形成血栓形成:胸内胸内压压和下腔静脉和下腔静脉压压升高升高,血液淤滞血液淤滞,下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成.腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症二、腹膜腔间隔室综合症腹内腹内压压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)测测定方法定方法:一一.膀胱膀胱测压测压法法:排空膀胱后注入排空膀胱后注入50100ml生理生理盐盐水水,以耻骨以耻骨联联合合为为“0”点点,水柱高度即水柱高度即为为腹内

13、腹内压压.是是间间接接测测量腹内量腹内压压的最佳方法的最佳方法.二二.胃内胃内测压测压法法:排胃后注入排胃后注入50100ml生理生理盐盐水水,以腋中以腋中线线作作为为“0”点点,水水柱高度即柱高度即为为腹内腹内压压.当腹内当腹内压压不超不超过过20mmHg时时,胃内胃内压压与膀胱与膀胱压压力基力基本符合本符合,当腹内当腹内压压超超过过20mmHg时时,胃内胃内压压与膀胱与膀胱压压力有明力有明显显差差别别.三三.下腔静脉下腔静脉压压:通通过过股静脉插管来股静脉插管来测测定定,其与膀胱内其与膀胱内压压相关性好相关性好,但有侵但有侵袭袭性性,可并可并发发静脉血栓静脉血栓,且重复性差且重复性差,应应

14、用不用不够够方便方便,临临床上少用床上少用.四四.腹腔内直接腹腔内直接测压测压法法:腹腔内放置腹腔内放置导导管或粗管或粗针头针头,利用利用压压力力传传感器感器测测定定.虽虽然此然此测测定法直接反映腹内定法直接反映腹内压压,但是但是该该方法在方法在临临床上受到很多因素的制床上受到很多因素的制约约,应应用也不多用也不多. 腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症二、腹膜腔间隔室综合症腹腔腹腔间间隔室隔室综综合症的合症的诊诊断断 正常腹内正常腹内压压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)为为05mmHg当当IAP增高增高, 并出并出现脏现脏器功能障碍器功能

15、障碍时时可以可以诊诊断断ACS,早期早期诊诊断断ACS是治是治疗疗的关的关键键.其其诊诊断要点如下断要点如下:一一.有引起有引起ACS的危的危险险因素因素二二.有有ACS的的临临床表床表现现:腹壁腹壁顺应顺应性减低性减低,腹肌腹肌紧张紧张,出出现严现严重腹重腹胀胀;气道气道压压力增加力增加,呼吸衰竭呼吸衰竭;少尿少尿;肠肠道低灌注道低灌注;心心输输出量减少出量减少;脑脑功能失功能失调调.三三.IAP增高增高,腹腔前后径增大腹腔前后径增大,圆圆形腹症阳性形腹症阳性(前后径横径前后径横径0.8),以及相关的以及相关的脏脏器功能障碍的器功能障碍的实验实验室室检测检测数据数据.四四.CT表表现为现为下

16、腔静脉狭窄下腔静脉狭窄;肾脏肾脏直接受直接受压压、移位、移位;肠肠管水管水肿肿增厚增厚;腹腔前后径增大腹腔前后径增大. 腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症二、腹膜腔间隔室综合症腹腔腹腔间间隔室隔室综综合症的分合症的分级级 根据腹内根据腹内压压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的高的高低低,1996年美国年美国Burch等将等将ACS分分为为4级级,其分其分级级如下如下: 级级-IAP为为1015cmH2 2O(7.3511.03mmHg) 级级-IAP为为1525cmH2 2O(11.0318.38mmHg) 级级-IAP为为2535cmH

17、2 2O(18.2825.74mmHg) 级级-IAP为为35cmH2 2O(25.74mmHg) 腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症二、腹膜腔间隔室综合症腹腔腹腔间间隔室隔室综综合症的分合症的分级级 根据腹内根据腹内压压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的高的高低低,1997年美国年美国Meldrum等又将等又将ACS分分为为4级级,其分其分级级如下如下: 级级-IAP为为1015mmHg(13.620.4cmH2 2O) 级级-IAP为为1625mmHg(21.834.0cmH2 2O) 级级-IAP为为2635mmHg(35.447.

18、6cmH2 2O) 级级-IAP为为35mmHg(47.6cmH2 2O) 腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症二、腹膜腔间隔室综合症腹腔腹腔间间隔室隔室综综合症的治合症的治疗疗原原则则 一一.对对有有ACS的危的危险险因素的病人因素的病人,根据不同的病因早期根据不同的病因早期必需采取有效的必需采取有效的预预防措施防措施.二二.早期早期识别识别ACS,并根据并根据IAP监测进监测进行早期腹膜腔减行早期腹膜腔减压压是提高是提高ACS生存率的关生存率的关键键.三三.ACS治治疗疗的唯一方法是腹膜腔减的唯一方法是腹膜腔减压压.四四.注重注重IAP的的监测监测,根据根据IAP

19、采取分采取分级级治治疗疗.腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症二、腹膜腔间隔室综合症腹腔腹腔间间隔室隔室综综合症的分合症的分级级治治疗疗 1996年美国年美国Burch等将等将ACS分分级级治治疗疗如下如下: 级级-IAP为为1015cmH2 2O,一般无需一般无需处处理理 级级-IAP为为1525cmH2 2O,严严密密监护监护 级级-IAP为为2535cmH2 2O,大多数需手大多数需手术术减减压压 级级-IAP为为35cmH2 2O,立即行腹腔减立即行腹腔减压术压术1997年美国年美国Meldrum等又将等又将ACS分分级级治治疗疗如下如下: 级级-IAP为为1

20、015mmHg,维维持有效血容量的保守治持有效血容量的保守治疗疗 级级-IAP为为1625mmHg,积积极的液体复极的液体复苏苏以以维维持心排出量持心排出量 级级-IAP为为2635mmHg,可行各种腹腔减可行各种腹腔减压术压术 级级-IAP为为35mmHg,应应行行标标准开腹减准开腹减压术压术 腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症二、腹膜腔间隔室综合症腹腔腹腔间间隔室隔室综综合症的具体治合症的具体治疗疗措施措施 一一.非手非手术术治治疗疗措施如下措施如下: 早期复早期复苏苏 抑制胃抑制胃肠肠道分泌道分泌 胃管、空胃管、空肠肠管及肛管减管及肛管减压压 保保护护胃胃肠肠

21、粘膜屏障和粘膜屏障和肠肠道正常菌群的重建道正常菌群的重建二二.手手术术治治疗疗措施如下措施如下: 开腹减开腹减压压 肠肠造瘘及腹膜腔引流造瘘及腹膜腔引流 手手术术后腹部开放后腹部开放,但要但要对对腹腔内腹腔内脏脏器器进进行保行保护护 经经腹腔腹腔镜镜减减压压是近年来所采取的新方法是近年来所采取的新方法,但仍有争但仍有争论论 二期腹壁重建二期腹壁重建腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症二、腹膜腔间隔室综合症小小结结 一一.ACS可由很多原因引起可由很多原因引起,是是临临床危重症床危重症,可引起可引起严严重重的病理生理紊乱的病理生理紊乱.二二.注重注重对对IAP的的监测监

22、测,早期早期诊诊断断ACS并并处处理理,不及不及时时采采取措施最取措施最终终可可导导致死亡致死亡.三三.腹膜腔减腹膜腔减压压是治是治疗疗ACS唯一有效的措施唯一有效的措施.四四.腹膜腔减腹膜腔减压压本身可引起大量体液的本身可引起大量体液的丢丢失失,可可导导致水、致水、电电解解质质、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱,由此可由此可导导致致严严重的心血管重的心血管方面的并方面的并发发症症;腹膜腔的开放腹膜腔的开放还还可引起感染、可引起感染、肠肠坏坏死及死及肠肠瘘等瘘等严严重的并重的并发发症症.腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展三、肠道细菌与内毒素移位三、肠道细菌与内毒素移位在某些病理情况下,特别是创

23、伤、感染、休克等应激状态下，肠道内的细菌和内毒素透过肠壁，到达肠系膜的淋巴结、肝、脾等器官，这一过程称肠道细菌与肠道细菌与内毒素移位内毒素移位所引起的感染称为肠道细菌与内毒素移肠道细菌与内毒素移位感染位感染胃肠屏障机制的构成：胃的低值，各种酶的胃的低值，各种酶的存在，粘液的分泌及免疫球蛋白等多种因素存在，粘液的分泌及免疫球蛋白等多种因素各种原因引起上述因素的改变都可能发生肠道细肠道细菌与内毒素移位感染菌与内毒素移位感染腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展三、肠道细菌与内毒素移位三、肠道细菌与内毒素移位引起引起肠道细菌与内毒素移位的机制：肠道细菌与内毒素移位的机制：到目前为止，其机制还没有完

24、全阐明，但促进肠道细菌与内毒素移位感染肠道细菌与内毒素移位感染的三个因素确已明确：肠道菌群失调导致某些细菌的过度繁殖；肠道菌群失调导致某些细菌的过度繁殖；机体免疫防御功能的下降；机体免疫防御功能的下降；肠道粘膜屏障功能受到损害肠道粘膜屏障功能受到损害腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展三、肠道细菌与内毒素移位三、肠道细菌与内毒素移位引起引起肠道细菌与内毒素移位的机制：肠道细菌与内毒素移位的机制：目前研究所得出的一些结论：目前研究所得出的一些结论：在人类寄居粘膜表面的厌氧菌是调节定植抗力的确定因素;双歧杆菌是肠道中重要的生理性厌氧杆菌,其通过磷壁酸与肠上皮细胞结合,构成肠道定植抗力的生物学屏

25、障是维持正常肠道蠕动的因素之一同时对致病菌有生物拮抗和激活吞噬细胞的作用;肠菌移位往往伴有免疫功能的损害;肠菌移位的转运过程及机制尚未明确,可能与肠壁的巨噬细胞有关;肠菌移位可能与细胞因子对粘膜屏障的损伤有关;肠粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有关腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展三、肠道细菌与内毒素移位三、肠道细菌与内毒素移位肠肠道本身的免疫机制道本身的免疫机制:肠壁有丰富的淋巴细胞、巨噬细胞、淋巴滤泡和肠系膜上的区域淋巴结;肠道内分泌性Ig；肝脏和脾脏的吞噬功能腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展三、肠道细菌与内毒素移位三、肠道细菌与内毒素移位引起引起肠道细菌与内毒素移位的机制：肠道

26、细菌与内毒素移位的机制：目前研究所得出的一些结论：目前研究所得出的一些结论：在人类寄居粘膜表面的厌氧菌是调节定植抗力的确定因素;双歧杆菌是肠道中重要的生理性厌氧杆菌,其通过磷壁酸与肠上皮细胞结合,构成肠道定植抗力的生物学屏障是维持正常肠道蠕动的因素之一同时对致病菌有生物拮抗和激活吞噬细胞的作用;肠菌移位往往伴有免疫功能的损害;肠菌移位的转运过程及机制尚未明确,可能与肠壁的巨噬细胞有关;肠菌移位可能与细胞因子对粘膜屏障的损伤有关;肠粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有关腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展三、肠道细菌与内毒素移位三、肠道细菌与内毒素移位荧光标记的细菌在巨噬细胞内出现，而不存在于淋巴

27、细胞内；巨噬细胞通过什么样的方式来转运细菌还不清楚，可能与巨噬细胞丧失杀菌功能有关；巨噬细胞还参与了对肠粘膜的损伤，通过分泌TNF，TNF一方面促进了巨噬细胞溶菌酶的释放、超氧化物的产生和脱颗粒；另一方面直接对血管内皮细胞的损伤；巨噬细胞也分泌血小板活化因子（PAF），参与了对肠粘膜的破坏；巨噬细胞释放各种蛋白水解酶对粘膜屏障的破坏；巨噬细胞分泌的细胞因子、生物活性脂和补体等炎症介质，既损害肠粘膜屏障，又激活肝、脾等网状内皮系统和中性粒细胞，进一步加重肠粘膜屏障的损伤腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展三、肠道细菌与内毒素移位三、肠道细菌与内毒素移位引起引起肠道细菌与内毒素移位的机制：肠道

28、细菌与内毒素移位的机制：目前研究所得出的一些结论：目前研究所得出的一些结论：在人类寄居粘膜表面的厌氧菌是调节定植抗力的确定因素;双歧杆菌是肠道中重要的生理性厌氧杆菌,其通过磷壁酸与肠上皮细胞结合,构成肠道定植抗力的生物学屏障是维持正常肠道蠕动的因素之一同时对致病菌有生物拮抗和激活吞噬细胞的作用;肠菌移位往往伴有免疫功能的损害;肠菌移位的转运过程及机制尚未明确,可能与肠壁的巨噬细胞有关;肠菌移位可能与细胞因子对粘膜屏障的损伤有关;肠粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有关腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展三、肠道细菌与内毒素移位三、肠道细菌与内毒素移位肠道细菌与内毒素移位及感染的防治肠道细菌与内毒

29、素移位及感染的防治控制原发病，防止腹膜腔间隔室综合症的发生控制原发病，防止腹膜腔间隔室综合症的发生早期应用肠内营养早期应用肠内营养选择性肠道去污（选择性肠道去污（Selective Digestive Decontamination,SDD）改善肠道的氧输送，进行胃粘膜梯度的测定改善肠道的氧输送，进行胃粘膜梯度的测定给予胃粘膜保护药物，尽量避免使用抑酸剂给予胃粘膜保护药物，尽量避免使用抑酸剂加强胃肠上皮细胞的营养，给予补充谷胺酰胺加强胃肠上皮细胞的营养，给予补充谷胺酰胺主动调整肠道菌群，补充双歧杆菌主动调整肠道菌群，补充双歧杆菌腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展四、损伤控制外科四、损伤控

30、制外科美国美国Stone等早在等早在1982年就提出了控制年就提出了控制损伤损伤学学说说，90年代年代才受到重才受到重视视，在此基，在此基础础上形成了上形成了损伤损伤控制外科控制外科(Damage Control Surgery,DCS),所采取的手所采取的手术术称称为损伤为损伤控制性手控制性手术术(Damage Control Operation,DCO).损伤损伤控制性手控制性手术术的核心是的核心是:控制出血控制出血;防止防止污污染染;暂时暂时性关性关闭闭腹腔腹腔(Temporary Abdminal Closure,TAC);后后续处续处理理.腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展四、

31、损伤控制外科四、损伤控制外科实实行行损伤损伤控制控制 (Damage Control,DC)的理的理论论基基础础 腹部腹部严严重重损伤损伤的病人的病人,尤其是出血及休克的病人尤其是出血及休克的病人,往往往往伴有伴有代代谢谢性酸中毒、低温、凝血功能障碍性酸中毒、低温、凝血功能障碍所引起所引起伤员伤员生理功生理功能耗竭的死亡三角能耗竭的死亡三角,难难以承受以承受时间较长时间较长的外科手的外科手术术,如果如果对对病病人生理潜能缺乏足人生理潜能缺乏足够够的的认识认识,贸贸然然进进行一期广泛的行一期广泛的毁毁损损性手性手术术,重建修复重建修复组织组织器管器管,可能会可能会对对残存的生理潜能残存的生理潜能

32、进进一步造成一步造成毁毁灭灭性的性的损损害害,实实施施损伤损伤控制可能是明智的控制可能是明智的选择选择.腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展四、损伤控制外科四、损伤控制外科损伤损伤控制在控制在临临床上的床上的实实施施一一.需需实实行行损伤损伤控制性手控制性手术术的适的适应应症症创伤创伤的的类类型型:高能量高能量闭闭合性腹部合性腹部创伤创伤多多处处腹部穿透腹部穿透伤伤;创伤创伤部位部位:严严重肝重肝脏损伤脏损伤胰十二指胰十二指肠损伤肠损伤,手手术术需需时长时长腹腹部大血管的部大血管的损伤损伤;病人的病理生理状况病人的病理生理状况:严严重代酸重代酸(PH7.3)低温低温(T16,PPT50或大

33、于正常的或大于正常的50%)复复苏过苏过程程中血液中血液动动力学状力学状态态不不稳稳定定严严重重创伤创伤出血出血,需要需要输输大量血大量血(10U)内内脏脏水水肿肿腹腔不能无腹腔不能无张张力关力关闭闭;要考要考虑虑医院的技医院的技术术力量及医力量及医疗设备疗设备情况情况.腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展四、损伤控制外科四、损伤控制外科损伤损伤控制在控制在临临床上的床上的实实施施二二.如何如何实实行行损伤损伤控制性手控制性手术术损伤损伤控制性手控制性手术术的核心是的核心是:控制出血控制出血;防止防止污污染染;暂时暂时性关性关闭闭腹腔腹腔(Temporary Abdminal Closur

34、e,TAC);后后续处续处理理.注重注重对对病人的保温病人的保温;止血止血:腹腔填塞腹腔填塞(Abdominal Packing,AP),节节省省时间时间且止且止血效果确血效果确凿凿,应应主主动实动实施施,肝肝(最早最早/最多最多). 填塞材料填塞材料吸收与非吸收吸收与非吸收,自体与异体自体与异体 三腔二囊管三腔二囊管,血管栓塞血管栓塞 实实施施AP错误错误过过渡填塞渡填塞,填塞不填塞不够够,填塞不当填塞不当 AP前血管前血管损伤损伤的的处处理理侧侧面修面修补补,血管血管结结扎扎, 暂时暂时性腔内性腔内插管分流插管分流.腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展四、损伤控制外科四、损伤控制外科损

35、伤损伤控制在控制在临临床上的床上的实实施施二二.如何如何实实行行损伤损伤控制性手控制性手术术防止和控制防止和控制污污染染暂时暂时关关闭闭腹腔腹腔(Temporary Abdominal Closure,TAC)后后续处续处理理:恢复体温恢复体温,纠纠正凝血障碍和酸中毒正凝血障碍和酸中毒,通气通气支持支持,并争取并争取72小小时时内手内手术术腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展五、腹部创伤的诊断原则五、腹部创伤的诊断原则要确定是否有即刻危及生命的病症存在，优先处理要确定是否有休克存在，进行有限复苏要确定是否需要即刻进行手术治疗要确定是否需要进行必要的辅助检查，但不能因为检查而延误治疗生命的时

36、机在诊治过程中，始终要树立整体观在诊治过程中，要注重动态观察监护治疗是提高生存率的重要保证腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展六、腹部创伤的治疗原则六、腹部创伤的治疗原则从整体出发，全面评估，使病人获得最急需、最有决定意义的治疗充分处理好损伤控制与一期治疗的关系，进行合理的手术明确手术治疗与非手术治疗的指证要把保护胃肠粘膜屏障功能、防止MODS的发生贯彻治疗的始终注重对胃粘膜PH梯度的测定，注重机体的氧输送注重对腹膜腔综合症的监测，并及时进行处理腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展六、腹部创伤的治疗原则六、腹部创伤的治疗原则手术适应症火器穿透火器穿透伤伤；非火器穿透非火器穿透伤伤伴有以

37、下征象伴有以下征象:单纯单纯腹部腹部伤伤出出现现休克休克腹膜炎体症腹膜炎体症腹腔内游离气体腹腔内游离气体消化道出血或血尿消化道出血或血尿腹腔穿刺或灌洗阳性腹腔穿刺或灌洗阳性,同同时时提示有出血或腹膜炎体症提示有出血或腹膜炎体症B超超CT腹腔腹腔镜镜或其它或其它检查发现检查发现有有严严重的重的脏脏器器损伤损伤腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展六、腹部创伤的治疗原则六、腹部创伤的治疗原则手术适应症闭合伤伴有以下征象闭合伤伴有以下征象:单纯腹部伤出现休克单纯腹部伤出现休克,或经积极处理生命体征仍不稳定或经积极处理生命体征仍不稳定腹膜炎体症腹膜炎体症呕血呕血便血或严重血尿便血或严重血尿多发伤时全

38、身情况恶化且不能用其它部位解释多发伤时全身情况恶化且不能用其它部位解释腹腔穿刺或灌洗阳性腹腔穿刺或灌洗阳性,同时提示有出血或腹膜炎体症同时提示有出血或腹膜炎体症B超超CT腹腔镜或其它检查发现有严重的脏器损伤腹腔镜或其它检查发现有严重的脏器损伤有创诊疗操作后出现腹膜炎或内出血的症状体征有创诊疗操作后出现腹膜炎或内出血的症状体征腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展六、腹部创伤的治疗原则六、腹部创伤的治疗原则非手术疗法原则非手术疗法原则腹腹痛痛超超过过48小小时时，病病情情变变化化不不大大，或或有有好好 转者；转者；腹膜刺激症已有缓解者或基本消失者；腹膜刺激症已有缓解者或基本消失者；诊诊断断不不

39、明明，病病人人全全身身情情况况差差，需需支支持持治治疗者疗者腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展六、腹部创伤的治疗原则六、腹部创伤的治疗原则从整体出发，全面评估，使病人获得最急需、最有决定意义的治疗充分处理好损伤控制与一期治疗的关系，进行合理的手术明确手术治疗与非手术治疗的指证要把保护胃肠粘膜屏障功能、防止MODS的发生贯彻治疗的始终注重对胃粘膜PH梯度的测定，注重机体的氧输送注重对腹膜腔综合症的监测，并及时进行处理腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展六、腹部创伤的治疗原则六、腹部创伤的治疗原则手术疗法的具体措施根据控制损伤学说根据控制损伤学说,手术中要注重以下几个方面手术中要注重以下

40、几个方面: 注注意意保保温温:手手术术室室温温度度保保持持在在28以以上上;手手术术中中主主要要腹腹腔保温腔保温;用温生理盐水冲洗等用温生理盐水冲洗等. 尽可能缩短手术时间尽可能缩短手术时间. 注重术中全身情况的改善注重术中全身情况的改善,特别是呼吸和循环的维持特别是呼吸和循环的维持. 不不同同脏脏器器损损伤伤需需给给予予不不同同的的处处理理,原原则则是是尽尽可可能能维维持持腹腹腔脏器的功能腔脏器的功能.腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展六、腹部创伤的治疗原则六、腹部创伤的治疗原则非手术疗法的最终目的重建胃肠道正常菌群重建胃肠道正常菌群恢复胃肠粘膜屏障恢复胃肠粘膜屏障重建消化吸收功能重建

41、消化吸收功能腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展七、腹部创伤的个例治疗七、腹部创伤的个例治疗病例介绍：男性，45岁，驾驶员车祸致胸、腹、左下肢受伤自2004.3.202004.7.2在本科住院最后诊断： 多发伤：CPR术后；创伤失血性休克； MODS:肝、肾、肺、心、胃肠道等多脏器功能不全;胸腹联合伤：肺挫伤，胸腔积液，心包积液，脾破裂，肝挫伤，胰腺挫伤，外伤性胰腺假性囊肿，胰漏；左胫腓骨开放性骨折，左小腿大块皮肤缺损.腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展七、腹部创伤的个例治疗七、腹部创伤的个例治疗进行紧急剖腹探查术注重损伤控制论的应用腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展七、腹部创

42、伤的个例治疗七、腹部创伤的个例治疗以最简单的手术控制出血，脾脏切除，严格的腹腔冲洗，空肠造瘘及腹腔引流保脾手术的实施腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展七、腹部创伤的个例治疗七、腹部创伤的个例治疗腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展对开放性下肢骨折进行外固定，防止创面出血和进一步损伤，为术后换药提供有利条件七、腹部创伤的个例治疗七、腹部创伤的个例治疗术后出现明显的腹胀，腹内压达到25cm水柱，行腹腔开放及双套管腹腔引流腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展七、腹部创伤的个例治疗七、腹部创伤的个例治疗在EICU中监护治疗出现MODS，除给予常规脏器支持治疗外，还给予呼吸机支持及血液滤过

43、合理、全面的监护治疗是病人得以存活的关键腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展七、腹部创伤的个例治疗七、腹部创伤的个例治疗对创面进行清创换药，为二期植皮提供条件腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展七、腹部创伤的个例治疗七、腹部创伤的个例治疗通过综合治疗，逆转了MODS，创面得以修复，并保存了左下肢的功能腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展七、腹部创伤的个例治疗七、腹部创伤的个例治疗体会：及时进行手术，并放置了空肠引流管，为术后的肠道减压和日后的肠内营养提供了保证强有力的监护治疗及合理全面的脏器功能支持是治疗成功的关键先进监测和治疗手段的引进为创伤治疗提供广阔的前景及时地进行了腹腔开放引流，有效地控制了腹膜间隔室间隔室综合症的发展，为日后胃肠功能的恢复创造条件腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展八、总结八、总结根据腹部各器官生理特点，在诊治中充分利用；首先要考虑危及生命的特危重症，优先处理；根据病情及本院的资源情况，选择必要的检查，切记不要因为检查而延误生命的救治；要重视损伤控制论在腹部创伤救治过程中的应用；要注重生命整体的支持，手术仅仅是治疗过程中一种手段而已；在整个治疗过程中要注重预防腹膜腔综合症的发生；在整个治疗过程中要注重保护胃肠粘膜屏障功能，防止MODS的发生要充分利用ICU的优势，注重新技术的引进腹部创伤的诊治及进展腹部创伤的诊治及进展