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1、乳腺癌保乳治疗患者化疗期间的护理首都医科大学宣武医院普外科韩斌如 专家简介副主任护师，普通外科总护士长、教学护士长1986年至今一直从事普外科临床护理、重症监护、护理管理及首都医科大学护理教学工作，是护理学科及学术的优秀带头人。曾赴香港、韩国等地进修学习近年来以第一、第二作者于核心期刊发表论文50余篇，参编著作3部是首例以护理技术获宣武医院“新技术新业务”奖项的护士。任职期间获多项奖励 导言 化疗即用化学合成药物治疗疾病的方法，是目前治疗肿瘤及某些自身免疫性疾病的主要手段之一 本课程的目的是让医务人员熟悉乳腺癌保乳治疗患者化疗期间的护理常识，掌握外周静脉穿刺插管的基本知识，和整个置管前后细节n
2、化疗的基本概念n主动静脉治疗nPICC基本知识nPICC的建立主要内容 关于化疗什么是抗肿瘤药？什么是化学治疗？什么是细胞毒性药物？一、化疗的基本概念 对所有病原体，包括病原微生物、寄生虫以及肿瘤细胞所致疾病的药物治疗统称为化学治疗化学治疗的概念 细胞毒类药物激素类抗肿瘤药其他辅助用药生物反应单克隆抗体 是抗肿瘤药物的一种。指在生物学方面具有危害性影响的药品，可通过皮肤接触或吸入等方式造成包括生殖系统、泌尿、肝肾系统的毒害，还有致畸或损害生育功能。由于其在人体内作用强度大，刺激性强，在发挥治疗作用的同时，也同时影响了正常细胞的生长繁殖细胞毒性药物的概念我们期待疗效、安全并重 双刃剑正常细胞肿瘤
3、输入化疗药物输液外渗n主动完成护理评估程序n病人入院或接诊后24-48小时内获得评估n放置、使用适宜的输液器材n进行病人教育 ( 在适当情况下)n治疗不会中断主动静脉治疗二、主动静脉治疗 主动静脉治疗工作模式接诊病人对多因素评估使用最适合病人需要的血管通道器材病人使用最初选定的通道器材完成全部静脉治疗且并发症的发生降到最低确定病人主动评估治疗相关因素渗透压pH值内膜损伤无有中心静脉输注外周静脉输注治疗时间治疗时间 4 周 4 周 4 周 3 天套管针中线导管套管针（48-72小时更换)中线导管急性期CVCPICC 隧道型CVC 输液港器材相关因素和病人相关因素同时影响器材选择 通道优选方案主动
4、静脉治疗工作工具器材相关因素 经外周插入的中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter三、PICC必备的基本知识PICC？ 由外周静脉（贵要、肘正中、头静脉）穿刺插管，其末端定位于上腔静脉，为患者提供中、长期静脉输液治疗的通路PICC的定义n持续腐蚀性药物治疗n胃肠外营养nPH值5或9n渗透压600mOsm/L哪些情况下考虑选择PICC？Why？药物因素常用药物的渗透压药物渗透压（mOsm/l）5-FU 650 长春新碱610卡文1440/1920 830 TPN 1400甘露醇1098 5%碳酸氢钠1190 50%葡萄糖2526药物因素 例举部分
5、药物pH值0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸碱生理pH血液pH环丙沙星多巴胺强力霉素庆大霉素万古霉素吗啡 氨苄青霉素 环吡嘧啶 大仑丁 5-Fu钾盐 溶液 顺铂 阿霉素避免出现PICC置管时机把握n越早越好n实现一针治疗(无痛治疗)误区PICC不是输液途径的最后选择n贵要静脉：是PICC穿刺点的首选， 大约90%左右的穿刺可以通过该血管进入上腔静脉n贵要静脉走行直且粗大，静脉瓣 较少n当手臂与躯体垂直时可以以最直 和直接的途径到达上腔静脉PICC穿刺血管的选择n肘正中静脉：为穿刺点的次选
6、n血管较粗大，但相对较短，个体 差异大，静脉瓣较多，因此穿刺 前应仔细定位避开穿刺点前方的 静脉瓣n理想情况下该静脉直接加入贵要 静脉，形成最直接的途径PICC穿刺血管的选择n头静脉：为前臂穿刺的第三选择n进入腋静脉处有较大的角度，可能会引起推进导管困难，使病人手臂与躯干垂直有助于操作n穿刺时静脉易滚动PICC穿刺血管的选择提示保证一针穿刺成功为原则PICC置入位置解剖图 正确位置前肋2-3之间后肋5-6之间左侧正确位置 右侧正确位置PICC与CVC比较PICC的适应证n缺乏外周静脉通道，或条件不好n需要反复输入刺激性药物（如化疗药）n需要输入高渗或粘稠的液体（如TPN）n需要使用压力泵或加压
7、输液n需要反复输入血液制品n需要每日多次采血n需要长期输液治疗（凝血障碍，免疫抑制者慎用）已知或怀疑有与插管相关的感染 菌血症，或败血症的迹象病人身体条件不能承受插管操作 全身条件，血管情况 乳腺癌患侧禁忌有严重的出血性疾病的患者既往在预定插管部位有放射治疗史静脉血栓形成史，外伤史，或血管外科手术史禁忌证思考12PICCPICC与与CVCCVC比比较，有什么好，有什么好处？如何如何选择要要进行行PICC穿刺穿刺的的血管血管？置管前n告知病人或家属，签知情同意书，查看凝血结果n评估穿刺部位n选择PICC导管类型四、PICC的建立告知过程中的注意事项u主管医生与操作者共同向病人及家属进行术前谈话u
8、告知PICC置管重要性和必要性u客观真实的向家属交代可能出现的并发症(别吓着病人)u强调风险性,特别是费用问题置管程序1.环境准备及物品准备nPICC插管包（2个弯盘、剪刀、3块小巾、1块孔巾、无菌棉球、无菌纱布、2把止血钳、2个消毒碗）n皮尺、止血带n无菌手套2副n肝素帽或输液接头n20ml注射器3个n0.9%生理盐水和肝素盐水n无菌透明贴膜nPICC导管1套2.确定静脉和穿刺点u插管入点上方扎止血带u根据静脉显露情况选择血管推荐选用肘前窝处的血管，特别是贵要静脉或肘正中静脉至少选择两条静脉备用提示3.病人体位和测量u病人臂与身体成90度角测量自预定穿刺点至胸锁关节，然后向下至第三肋间体外测
9、量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致提示不同测量方法n穿刺点至右侧胸锁关节，然后向下至第三肋间,减2cmn穿刺点至对侧胸锁关节,减2cmn穿刺点至右胸锁关节加2-3cm4.建立无菌区u铺无菌治疗巾u根据无菌操作程序，进行局部消毒u预冲导管 无菌屏障最大化提示5.系止血带静脉穿刺u穿刺静脉，观察回血u确认针孔全部进入血管后固定针头注意系止血带方法,松紧以可触到动脉搏动为宜6.松止血带，取出穿刺针送导管u左手固定针头,右手向内缓慢送管，勿暴力u当导管进入约肩部时,让病人头部转向穿刺上肢方向并尽量靠近锁骨.以防止可能发生的误插至颈静脉7.完成插管（撤导丝）u继续送管直至预定长度u保持臂与身体成90度
10、角，无菌操作，直至完成将导管推进到预定位置8.修正导管长度（巴德导管需要）u将导管在体外根据测量值修正，同时移除穿刺针u导管体外保留至少5cm9. 抽吸和冲洗u连接充好盐水的注射器u抽吸至回血并以脉冲式导管10.固定导管u用专用固定器固定导管并将其与皮肤固定u用无菌敷料覆盖穿刺点 置管后n拍胸片确定导管位置n做好护理记录n进行病人教育学习回顾n通过本课程的学习，您首先应该对化疗和主动静脉治疗有一些必要的了解，这是学习本课程的基础n采用PICC穿刺插管，您必须掌握PICC的基本知识（选择时机、方法、位置、适应症、禁忌症等）n理解清楚基本知识后，要掌握置管前、置管过程、置管后的各个细节，置管过程是本课程的重点所在感谢聆听感谢聆听 欢迎交流！欢迎交流！您已完成本课学习，可点击考试按钮参加考试！您已完成本课学习，可点击考试按钮参加考试！
