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1、吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案1212小时法小时法盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案2424小时法小时法吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案吗啡即释片初始剂量吗啡即释片初始剂量5-15 mg5-15 mg，q4hq4h阿片类药物耐受患者的疼痛处理阿片类药物耐受患者的疼痛处理计算出的吗啡即释片初始剂量，计算出的吗啡即释片初始剂量，q4hq4h吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案吗啡即释片初始剂量5-15 mg或阿片耐受者总量的10-20%做初始剂
2、量 q4h 口服一日未滴定成功者，次日总固定量次日总固定量= =前前24h24h总固定量总固定量+ +前日总前日总解救量解救量，将计算所得次日总固定量分6次口服。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分 滴定成功后，可考虑换用等效剂量长效阿片类药物吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案不足之处：用药次数多，患者依从性差增加护士工作量根据疼痛分级给予不同百分比的加量稳定后需换算为缓释制剂滴定流程复杂吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案1212小时法小时法盐酸羟考酮缓
3、释片简化滴定方案盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案2424小时法小时法盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案1第第1 1步步疼痛评分疼痛评分4 4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估镇痛疗效和不良反应镇痛疗效和不良反应口服奥施康定口服奥施康定10mg10mg（NRS4-6NRS4-6分）或分）或20mg(NRS20mg(NRS 7-107-10分）分）（镇痛作用（镇痛作用1h1h达峰）达峰）(10mg(10mg规格即释部分相当于规格即释部分相当于5.77.6m
4、g5.77.6mg即释吗啡即释吗啡) ) 给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估镇痛疗效和不良反应镇痛疗效和不良反应NRSNRS评分未变或增加评分未变或增加给予给予10-15mg10-15mg速释吗啡速释吗啡( (剂量增加剂量增加50%100%)50%100%)NRSNRS评分评分4-64-6分分给予给予7.5-10mg7.5-10mg速释吗啡速释吗啡( (剂量增加剂量增加25%-50%)25%-50%)NRS3NRS3分分2-32-3小时后再评估小时后再评估盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案1第第2 2步步给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估NRSNRS评分未变或
5、增加再增加增加50%100%50%100%速释吗啡剂量速释吗啡剂量NRSNRS评分评分4-64-6分分维持速释吗啡剂量维持速释吗啡剂量NRS3NRS3分分2-32-3小时后再评估小时后再评估给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估2424小时总结阿片药物总剂量小时总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定，即为转换为等效奥施康定，即为羟考酮缓释片全天用量羟考酮缓释片全天用量8/5/2024盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案2第1步口服奥施康定10mg*1(镇痛作用60分钟达峰)8/5/2024给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至13增加50%100%的速释吗
6、啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案2第2步疼痛评分控制至138/5/2024次日总结前次日总结前24h24h总量总量( (滴定剂量滴定剂量+ +解救剂量解救剂量) )，调整，调整为奥施康定日剂量为奥施康定日剂量之后以日剂量的之后以日剂量的10%-20%10%-20%处理爆发痛处理爆发痛盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案2第3步盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案3 -徐建国教授给予15mg口服即释吗啡(剂量增加50%)2-4小时后再评估给予10mg口服即释吗啡(重复
7、相同剂量)未使用阿片类药物的患者阿片类药物耐受的患者初始剂量计算前24小时所需总量，转换为等效的盐酸羟考酮缓释片，给予总量的10%口服盐酸羟考酮缓释片10mg*1给药60分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分7分疼痛评分46分疼痛评分降至03徐建国. 中国医学论坛报. 2012年5月10日. 肿瘤 B5版12个剂量周期后进行后续疼痛的处理和治疗后续疼痛的处理和治疗 后续剂量南京军区南京总医院、中国医学科学院肿瘤医院、解放军总医院、瑞金医院、广州省人民医院等6个中心开展的一项前瞻性、大规模、双盲临床研究，采用盐酸羟考酮缓释片剂量滴定确定及调整剂量初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控
8、制，约90%的患者仅需12轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案4罗以主任罗以主任疼痛的评估阿片未耐受阿片耐受7-10分20mg Q12h OXY4-6分10mg Q12h OXY前24h阿片药物总量换算成OXY，给1/2量疼痛再评估用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂量为第量为第1天天OXY给药量的给药量的10%-20%等效量等效量7-10分增加50%-100%4-6分增加25%-50%1-3分原量给药疼痛再评估*OXY：奥施康定：奥施康定第1天24h OXY剂量剂量+24h处理爆发痛剂量处理爆发
9、痛剂量第2天骨折、脑转移、硬膜外转移、软脑膜转移、感染相关、急腹症针对病因治疗+同时给予止痛治疗（按下述流程执行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量给药*增加50%-100%*增加25%-50%如有爆发痛给予即释吗啡片处理，剂量是前24小时OXY的总量25%有效维持治疗无效重新评估诊断，重新评估阿片类药物滴定，考虑有无特殊疼痛综合症，考虑多学科会诊，如有指征考虑辅助用药疼痛评分1-3分非甾体类抗炎药或OXY10mgQ12h疼痛评分4-6分疼痛评分7-10分即释吗啡5mgQ4h或OXY10mgQ12h即释吗啡10mgQ4h或OXY20mgQ12h如有爆发痛给予5mg即释吗啡片如有爆发痛给予
10、10mg即释吗啡片阿片类药物未耐受患者阿片类药物耐受患者如阿片类药物耐受的患者，则计算前24小时所有阿片类药物的总量换算为OXY，再取1/2作为OXYQ12h首次剂量；如有爆发痛给予前24小时OXY剂量总量的10%-20癌痛全面评估（入院后8h内）与肿瘤急症相关癌痛与肿瘤急症无关癌痛*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛总量注：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案4吴敏慧主任疼痛全程管理的主要环节临床路径精细化不足之处：方案繁多，不统一“重复相同剂量”与“剂量增加
11、25%-50%”慨念模糊，具体使用多少速效吗啡解救众说纷纭如一日滴定未成功，次日羟考酮总量=前日24h羟考酮剂量+24h处理爆发痛剂量吗啡需换算成羟考酮如NRS超过3分，以换算为吗啡24h总剂量的10-20%处理爆发痛又需要换算！吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案1212小时法小时法盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案2424小时法小时法疼痛疼痛影响睡眠影响睡眠或或 爆发痛爆发痛33次次下一个调整周期下一个调整周期奥施康定奥施康定加量加量
12、50%50%疼痛不影响睡眠且疼痛不影响睡眠且 爆发痛次数爆发痛次数3 3次次维持目前维持目前q12hq12h用药剂量用药剂量任何时候：任何时候：疼痛不能耐受疼痛不能耐受或影响睡眠，或影响睡眠， 口服口服50%单次次羟考考酮 剂量速效吗啡剂量速效吗啡解救解救如果3天后疗效不佳，重新滴定每每1212小时评估镇痛疗效小时评估镇痛疗效盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案12小时法小时法奥施康定常规滴定奥施康定常规滴定总结前总结前24h（第（第1日）总量日）总量=奥施奥施康定康定+速效吗啡换算为奥施康定速效吗啡换算为奥施康定平均分为两份，为第平均分为两份，为第2天滴定起天滴定起始剂量
13、始剂量如如NRS超过超过3分，以换算为吗啡分，以换算为吗啡24h24h总剂量的总剂量的10-20%处理爆发痛处理爆发痛奥施康定简化滴定奥施康定简化滴定速效吗啡不换算为奥施康定速效吗啡不换算为奥施康定如需解救如需解救3次以上或疼痛影响睡次以上或疼痛影响睡眠，眠，下一个下一个12h12h奥施康定直接加量奥施康定直接加量50%如如NRS超过超过3分，以换算为吗啡总分，以换算为吗啡总剂量的剂量的10-20%的即释吗啡的即释吗啡处理爆发痛处理爆发痛（奥施康定单次剂量的（奥施康定单次剂量的50%）只需记住2个50%盐酸羟考酮缓释片常规滴定与简化滴定的对比盐酸羟考酮缓释片常规滴定与简化滴定的对比吗啡即释片或
14、吗啡注射液滴定方案吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案1212小时法小时法盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案2424小时法小时法最终方案最终方案盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案24小时法疼痛影响随眠（中重度疼痛）疼痛影响随眠（中重度疼痛）阿片未耐受患者阿片未耐受患者盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片10mg q12h(NRS4-6分分)或或20mg q12h(NRS7-10分分)每每24小时调整一次：以疼痛影响睡眠情况及爆发痛次数为调整依据小时调整一次：以疼痛影响睡眠情况及
15、爆发痛次数为调整依据必要时单次即释吗啡类药物止痛必要时单次即释吗啡类药物止痛阿片耐受患者阿片耐受患者前前24小时阿片类药物转化成等效剂量盐小时阿片类药物转化成等效剂量盐酸羟考酮缓释片，分成两份，酸羟考酮缓释片，分成两份，q12h给药给药后后续续剂剂量量盐酸羟考酮缓释盐酸羟考酮缓释片剂量增加片剂量增加50%疼痛不影响睡眠疼痛不影响睡眠且爆发痛且爆发痛3次次疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠或爆发痛或爆发痛3次次维持目前盐酸羟维持目前盐酸羟考酮缓释片剂量考酮缓释片剂量任何时候：任何时候：疼痛不能耐受或影响睡疼痛不能耐受或影响睡眠，眠， 口服速效吗啡口服速效吗啡(等等同单次羟考酮剂量的同单次羟考酮剂量的50%
16、)解救解救初初始始剂剂量量梁军，等梁军，等. 盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定方案解析盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定方案解析. 中国医学论坛报中国医学论坛报. 2015,5. 28注：FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物24小时调整一次剂量，临床操作较为简便，医生护士均易于掌握如需解救3次以上或疼痛影响睡眠，下一个24h奥施康定直接加量50%爆发痛的处理剂量与次日羟考酮调整剂量幅度均复合诊疗规范12小时调整一次剂量，临床医生开具医嘱与处方均较繁杂，临床操作困难如需解救3次以上或疼痛影响睡眠，下一个12h奥施康定直接加量50%
17、12h内出现3次以上爆发痛即加量似乎不符合诊疗规范奥施康定奥施康定2424小时滴定法小时滴定法奥施康定奥施康定1212小时滴定法小时滴定法盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片12小时与小时与24小时滴定法的对比小时滴定法的对比相同点速效吗啡均无需换算为奥施康定如NRS超过3分，以换算为吗啡总剂量的10-20%的即释吗啡处理爆发痛（等同奥施康定单次剂量的50%）羟考酮调整加量均按50%剂量增加只需记住两个50%爆发痛的处理剂量与羟考酮调整剂量不同点 阿片药物剂量调整的阿片药物剂量调整的TIME原则原则备注：若经放疗、化疗后，疼痛缓解，则剂量可按照25%-50%递减，如有必要可逐渐停药 Titrate Increase Manage Elevate如有必要，每24小时剂量调整1次应按25%-50%的幅度增加剂量当爆发痛发生时，如用即释吗啡来处理，其量是24小时吗啡总量的10-20%（等同羟考酮缓释片单次剂量的1/2，吗啡缓释片的1/3-1/4）当患者应用后达不到12小时镇痛并需要加用即释阿片类药物（每日超过2次时），即应考虑增加下一次羟考酮/吗啡缓释片的用量
