《EUS在胰腺囊性肿瘤诊断的应用和价值》由会员分享，可在线阅读，更多相关《EUS在胰腺囊性肿瘤诊断的应用和价值（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、EUSEUS在胰腺囊性肿瘤诊断在胰腺囊性肿瘤诊断的应用和价值的应用和价值1. 1. 及时明确诊断胰腺囊性肿瘤的意义及时明确诊断胰腺囊性肿瘤的意义a) 根据文献报告胰腺囊性病变约90%是肿瘤性的b) 良性胰腺囊性肿瘤外科术后5年生存率约达100%c) 恶性胰腺囊性肿瘤外科术后5年生存率只有25-60%d) It is therefore important to catch them early.胰腺囊性肿瘤的临床胰腺囊性肿瘤的临床2. 2. 胰腺囊性肿瘤的发生率胰腺囊性肿瘤的发生率CT/MRI CT/MRI 扫描检查胰腺囊性病灶的发生率约为扫描检查胰腺囊性病灶的发生率约为1-10%.1-10%
2、.3. 3. 胰腺囊性病灶的分类胰腺囊性病灶的分类 肿瘤性肿瘤性包括浆液性囊性肿瘤（包括浆液性囊性肿瘤（SCNSCN）、粘液性囊性肿瘤）、粘液性囊性肿瘤/ /癌癌（MCNMCN）、导管内乳头状粘液瘤（）、导管内乳头状粘液瘤（IPMNIPMN）、实性假乳头状瘤）、实性假乳头状瘤（SPNSPN）等，约占胰腺囊性病变的）等，约占胰腺囊性病变的10-1510-15。非肿瘤性非肿瘤性主要主要为胰腺假性囊肿（为胰腺假性囊肿（PCLsPCLs）4.需要关注的病史信息需要关注的病史信息a) a) 胰腺囊性肿瘤伴有腹痛、体重减轻或黄疸者要考虑恶性胰腺囊性肿瘤伴有腹痛、体重减轻或黄疸者要考虑恶性可能可能. . b
3、) b) 有胆石症病史和过度饮酒者要考虑假性囊肿可能有胆石症病史和过度饮酒者要考虑假性囊肿可能. .CT and MRICT and MRI的应用价值的应用价值5. CT5. CT和和MRIMRI评估和检测胰腺囊性肿瘤的方法评估和检测胰腺囊性肿瘤的方法a) a) 选择选择CTCT扫描需要同时做胰腺的平扫，动脉和静脉相扫描扫描需要同时做胰腺的平扫，动脉和静脉相扫描 (triple phase). (triple phase). b) b) 选择选择MRMR则需要同时进行则需要同时进行 MRI MRI 和和MRCP MRCP 扫描以评估胰腺扫描以评估胰腺囊性病灶与胰管的关系囊性病灶与胰管的关系6.
4、 CT or MRI6. CT or MRI那种选择更好那种选择更好如果要选择比较，钆增强的如果要选择比较，钆增强的MRI MRI 和和 MRCPMRCP扫描在检查胰腺扫描在检查胰腺囊性病灶中的分隔、结节及其与胰管之间的关系等方面优囊性病灶中的分隔、结节及其与胰管之间的关系等方面优于于 CT. CT.7. CT or MRI 7. CT or MRI 后是否所有病人都需要后是否所有病人都需要 EUSEUSa) a) 有有 “high-riskhigh-risk”征象需要外科手术治疗的患者可征象需要外科手术治疗的患者可以不做以不做EUSEUS检查，因为检查，因为EUSEUS不会改变治疗方案。不会
5、改变治疗方案。 “high-riskhigh-risk” 包括包括 (a)(a) 胰腺囊性病灶位于头部并胰腺囊性病灶位于头部并伴有黄疸，伴有黄疸， (b)(b)囊性病灶内含有实性成分，囊性病灶内含有实性成分，(c)(c) 囊性病灶同时伴胰管扩张囊性病灶同时伴胰管扩张10mm10mm。 b) b) 如果胰腺囊肿如果胰腺囊肿 3cm 3cm (b) (b) 囊壁增厚囊壁增厚/ /囊壁有增强表现囊壁有增强表现 (c) (c) 发现囊壁内结节或突起发现囊壁内结节或突起(d) (d) 伴有主胰管扩张伴有主胰管扩张5mm5mm(e) abrupt change in pancreatic duct cal
6、iber with (e) abrupt change in pancreatic duct caliber with distal pancreatic atrophy distal pancreatic atrophy (f) (f) 胰腺囊肿伴有淋巴结肿大等胰腺囊肿伴有淋巴结肿大等. .9. EUS9. EUS检测胰腺囊性病灶的内容检测胰腺囊性病灶的内容 (1) (1)a)检查检查chronicpancreatitis的超声影像特征以判断炎性囊的超声影像特征以判断炎性囊肿的可能性肿的可能性b)检查胰腺囊性病灶与胰管的关系检查胰腺囊性病灶与胰管的关系 (mainandbranchducts
7、)c)精确描述和测量囊性病灶的位置和大小精确描述和测量囊性病灶的位置和大小；若发现胰腺多；若发现胰腺多发囊性病灶外科通常不考虑全胰切除，而部分切除的方案发囊性病灶外科通常不考虑全胰切除，而部分切除的方案主要根据主要根据EUS探查囊性病灶的大小和形态特征探查囊性病灶的大小和形态特征9. EUS 检测胰腺囊性病灶的内容(2)e) e) 检查胰腺检查胰腺囊性病灶的形态学囊性病灶的形态学改变主要包括改变主要包括: : 囊壁囊壁的厚度的厚度, , 壁结节的形态、大小和数量壁结节的形态、大小和数量, , 囊性病灶囊性病灶是否有分隔、钙化是否有分隔、钙化 和囊性病灶是否有固体成分。和囊性病灶是否有固体成分。
8、应该指出应该指出, , 钙化灶并不总是钙化灶并不总是chronic chronic pancreatitispancreatitis。f) f) 检查检查胰管的形态学胰管的形态学改变主要有改变主要有: : 胰管扩张和狭窄、胰管扩张和狭窄、扭曲等变化、胰管壁的厚度和光整度、胰管内是扭曲等变化、胰管壁的厚度和光整度、胰管内是否有壁结节和乳头状突起；否有壁结节和乳头状突起； 精确测量和记录这些精确测量和记录这些变化。变化。10. CE-EUS10. CE-EUS的应用及价值的应用及价值a) a) 一种通过静脉注射微泡造影剂进行微小血管成像的新技一种通过静脉注射微泡造影剂进行微小血管成像的新技术，具有
9、经济、安全、简便和无辐射等优点。术，具有经济、安全、简便和无辐射等优点。b) b) 能能比较比较病灶区与正常组织微血管及微循环状态的改变，病灶区与正常组织微血管及微循环状态的改变，反映了病灶区微结构及细胞群代谢的异常。反映了病灶区微结构及细胞群代谢的异常。c) c) 由于正常组织和肿瘤对某些造影剂的吸收存在差异，造由于正常组织和肿瘤对某些造影剂的吸收存在差异，造影剂注入后会在这些器官内呈现特定的分布特征，从而提影剂注入后会在这些器官内呈现特定的分布特征，从而提高对恶性肿瘤的检出率。高对恶性肿瘤的检出率。d) CE-EUSd) CE-EUS对囊性病灶的囊壁结构、囊内赘生物鉴别、囊内对囊性病灶的囊
10、壁结构、囊内赘生物鉴别、囊内分隔、壁结节等良恶判断价值优于分隔、壁结节等良恶判断价值优于EUSEUS；能够提高；能够提高FNAFNA的正的正确性；已成为确性；已成为FNAFNA的有效补充技术。的有效补充技术。 胰腺粘液性囊腺瘤CE-EUS11. EUS 11. EUS 与与 CT/MRICT/MRI比较的诊断优势比较的诊断优势 从影像方面比较从影像方面比较, , 增强增强CT CT 和和MRI/MRCP MRI/MRCP 能够对胰腺囊能够对胰腺囊性病灶进行精确定位性病灶进行精确定位, , 显示病灶的形状大小、数量；显示病灶的形状大小、数量；能够了解囊性病灶与主胰管的关系能够了解囊性病灶与主胰管
11、的关系 a) EUS a) EUS的主要诊断优势是能够的主要诊断优势是能够动态和反复地观察动态和反复地观察胰腺囊胰腺囊性病灶的恶性征象性病灶的恶性征象such as mural nodules and such as mural nodules and invasion. invasion. b) EUS b) EUS也是能够引导对胰腺囊性病灶进行靶向取材活检也是能够引导对胰腺囊性病灶进行靶向取材活检的最佳方法和技术。的最佳方法和技术。 SCN的EUS表现多位于胰腺体尾部分叶状、壁薄、微囊型呈特征性蜂窝样或海绵状不与胰管交通少数单房结构（寡囊型）囊壁和分隔存在血管结构MCN的EUS表现单发、圆
12、型、边界清楚可有分隔囊壁多较厚、可见赘生物囊液粘稠呈颗粒状不与胰管相通实变、较大壁结节和胰管扩张提示恶变MCN的EUS表现钙化钙化壁厚壁厚结节结节MCC的EUS表现囊壁增厚、实变、强化囊壁增厚、实变、强化IPMN的EUS表现MD/BD/MT与胰管相交通MD型胰管弥漫性囊状扩张BD型多位于钩突部呈串珠状实变、主胰管充盈缺损和扩张提示恶变可伴胰腺萎缩SPN的EUS表现多发于胰腺体尾部边界清楚、囊实混合性边缘或中心有钙化不与胰管相通PCLs的EUS表现多继发于急、慢性胰腺炎多为单一、圆形、均匀、边界清楚囊壁厚薄不一伴炎性渗出和组织碎屑多无分隔、壁结节和钙化部分可与胰管相通12. EUS-FNA12.
13、 EUS-FNA在胰腺囊性病灶的指征在胰腺囊性病灶的指征从理论上讲如果从理论上讲如果EUS- FNAEUS- FNA检查能够影响病人的治疗和处理检查能够影响病人的治疗和处理方案，则需要进行方案，则需要进行FNA: FNA: a) a) 当当EUSEUS检查时发现胰腺囊性病灶有检查时发现胰腺囊性病灶有 “worrisome worrisome featuresfeatures” 的表现，如有壁结节、胰管管径改变、管壁的表现，如有壁结节、胰管管径改变、管壁增厚、管内粘液和突起等等影像，表现不典型或良、恶性增厚、管内粘液和突起等等影像，表现不典型或良、恶性不能确定时需要进行不能确定时需要进行EUS-
14、FNA,EUS-FNA,以获得组织和细胞学的信息以获得组织和细胞学的信息. . b) b) 如果胰腺囊性病灶如果胰腺囊性病灶3cm 3cm ，根据，根据EUSEUS影像诊断有困难；外影像诊断有困难；外科手术治疗有顾虑或不适合，可考虑进行科手术治疗有顾虑或不适合，可考虑进行FNA.FNA. c) c) 如果囊性病灶如果囊性病灶2-3cm2-3cm，但是没有任何，但是没有任何 worrisome worrisome features, features, 也可选择也可选择EUSEUS随访复查，不进行随访复查，不进行FNAFNA。13. 13. 胰腺囊性病灶穿刺物的检测内容胰腺囊性病灶穿刺物的检测内
15、容(1)(1)a) a) 细胞学检查细胞学检查: : 穿刺获得的粘液中如果发现杯状细胞，病理穿刺获得的粘液中如果发现杯状细胞，病理学上可考虑粘液性肿瘤，诊断的学上可考虑粘液性肿瘤，诊断的the specificity is the specificity is greater than 90%, greater than 90%, 但是但是the sensitivity is only 50%the sensitivity is only 50%，因为细胞获得率较低。如果穿刺物中发现高度异型的上皮因为细胞获得率较低。如果穿刺物中发现高度异型的上皮细胞；或细胞有较高的核浆比例；或在坏死细胞中发现
16、异细胞；或细胞有较高的核浆比例；或在坏死细胞中发现异常的染色质型，则提示囊性病灶有高度异型增生和肿瘤可常的染色质型，则提示囊性病灶有高度异型增生和肿瘤可能，可考虑外科手术治疗。能，可考虑外科手术治疗。. .b) b) CEA:CEA: 根据文献报告若根据文献报告若CEA CEA 水平高于水平高于 192ng/ml 192ng/ml 可考虑粘液可考虑粘液性肿瘤可能，但其性肿瘤可能，但其 the diagnostic accuracy is only the diagnostic accuracy is only 79%. 79%. 应该指出的是囊液中应该指出的是囊液中CEA CEA 水平可以用来
17、帮助鉴别粘液水平可以用来帮助鉴别粘液性和非粘液性病灶，不能用于良、恶性囊性病灶的鉴别。性和非粘液性病灶，不能用于良、恶性囊性病灶的鉴别。13. 13. 胰腺囊性病灶穿刺物的检测内容胰腺囊性病灶穿刺物的检测内容(2)(2)c) c) 淀粉酶淀粉酶: : 囊液中有较高的淀粉酶含量囊液中有较高的淀粉酶含量 (usually (usually 250U/L) 250U/L) 提示胰腺炎引起的假性囊肿和提示胰腺炎引起的假性囊肿和IPMNIPMN可能可能d) Viscosity: d) Viscosity: 穿刺物为较稠厚的粘液时，如果能够除外穿刺物为较稠厚的粘液时，如果能够除外胃肠腔内粘液，可考虑粘液性
18、肿瘤。胃肠腔内粘液，可考虑粘液性肿瘤。 e) e) Molecular analysisMolecular analysis：目前还没有明确的结论，不推荐目前还没有明确的结论，不推荐作为常规检查项目。作为常规检查项目。In a recent study by Dr. Al-In a recent study by Dr. Al-Haddad from Indiana University on 48 patients, Haddad from Indiana University on 48 patients, the accuracy of molecular analysis in dia
19、gnosing the accuracy of molecular analysis in diagnosing mucinous cysts was only 56.3%. K-ras and GNAS mucinous cysts was only 56.3%. K-ras and GNAS 作作为为molecular markersmolecular markers进行临床应用还有待继续观察。进行临床应用还有待继续观察。14. 14. 穿刺物检测的进展穿刺物检测的进展 晚近的通过对高危患者的临床研究发现对囊性穿刺物进晚近的通过对高危患者的临床研究发现对囊性穿刺物进行行MucinMucin
20、 proteomic analysisproteomic analysis对于诊断和发现囊腺癌的对于诊断和发现囊腺癌的癌前病变具有意义。癌前病变具有意义。 穿刺物进行粘液蛋白的蛋白质组学的分析在低危患者的穿刺物进行粘液蛋白的蛋白质组学的分析在低危患者的临床诊断价值目前尚不清楚。临床诊断价值目前尚不清楚。 The test is likely to cost $300.00 in the high The test is likely to cost $300.00 in the high volume setting.volume setting.15. IPMN15. IPMN如何与如何与C
21、PCP的胰管扩张鉴别的胰管扩张鉴别 a) An uncinate pull-through maneuver is critical to a) An uncinate pull-through maneuver is critical to establish this distinction. At the point where the establish this distinction. At the point where the pancreatic duct originates from the papilla, if its pancreatic duct originat
22、es from the papilla, if its diameter is 5mm and is larger than the diameter of diameter is 5mm and is larger than the diameter of the CBD, then the diagnosis is more likely to be the CBD, then the diagnosis is more likely to be IPMN.IPMN.b) b) 有否慢性胰腺炎的有否慢性胰腺炎的EUSEUS改变，如结石、钙化等改变，如结石、钙化等c) c) 是否有囊管内乳头
23、状突起、壁结节等改变，必要时可是否有囊管内乳头状突起、壁结节等改变，必要时可IDUSIDUS和和FNAFNA检查检查16. EUS 16. EUS 监测早癌和监测早癌和IPMN IPMN 癌变的作用癌变的作用a) a) 近期的临床研究发现近期的临床研究发现EUSEUS检查用于发现和诊断检查用于发现和诊断 CT and/or CT and/or MRIMRI漏诊和显示不清的早期胰腺癌具有价值。漏诊和显示不清的早期胰腺癌具有价值。b) Dr. Kitano b) Dr. Kitano 的回顾性临床研究报告的回顾性临床研究报告167 167 名主胰管或分支胰名主胰管或分支胰管管 IPMNIPMN患者
24、患者, , 通过通过EUSEUS检查随访，结果发现检查随访，结果发现3 3和和5 5年腺癌的发年腺癌的发生率分别为生率分别为4 and 8.8% 4 and 8.8% 。c) c) 比较比较US, CT or MRIUS, CT or MRI检查和随访的结果，检查和随访的结果，EUSEUS随访和发现诊随访和发现诊断断IPMNIPMN癌变的比例分别为癌变的比例分别为 100%100%（EUSEUS）, , 前三者分别为前三者分别为0%0%（USUS）, 43%, 43%（CTCT） and 43%and 43%（MRIMRI）, , 显著优于其他三种显著优于其他三种方法。方法。 17.17.何时
25、可停止监测随访检查何时可停止监测随访检查囊肿监测年后若无临床意义的特征性改变；或患者不再囊肿监测年后若无临床意义的特征性改变；或患者不再具有外科手术指征，可以停止随访监测。具有外科手术指征，可以停止随访监测。文献综述提示胰腺囊肿恶性转变的风险大约每年文献综述提示胰腺囊肿恶性转变的风险大约每年0.24%。对于存在侵袭性的恶性肿瘤或不典型增生的胰腺囊肿患对于存在侵袭性的恶性肿瘤或不典型增生的胰腺囊肿患 者行手术切除后，应每年进行次残余胰腺的随访监者行手术切除后，应每年进行次残余胰腺的随访监测术后病理证实无侵袭性癌或不典型增生者，术后无需进测术后病理证实无侵袭性癌或不典型增生者，术后无需进一一 步监
26、测。步监测。IntroductiontoAmericanGastroenterologicalAssociationInstituteguidelineonthediagnosisandmanagementofasymptomaticneoplasticpancreaticcysts(2015)The summary (1)The summary (1)a) A combination of a) A combination of clinicalclinical, , imagingimaging and and laboratorylaboratory investigations pro
27、vide the best preoperative investigations provide the best preoperative diagnosis of the cyst type. diagnosis of the cyst type. b) b) 胰腺囊性病灶胰腺囊性病灶2cm2cm，若没有临床症状，可以选用，若没有临床症状，可以选用 CT or CT or MRIMRI进行复查和随访，不一定要用进行复查和随访，不一定要用EUSEUS进行检查和随访。进行检查和随访。c) c) 胰腺囊性病灶，有明确提示恶性的高危征象和临床症状需胰腺囊性病灶，有明确提示恶性的高危征象和临床症状
28、需要外科手术处理。要外科手术处理。d) CT/MRId) CT/MRI检查有检查有 “worrisomeworrisome” 征象的胰腺囊性病灶患者需征象的胰腺囊性病灶患者需要要 EUS EUS检查和检查和CE-EUSCE-EUS进行危险分层分析；如果进行危险分层分析；如果EUSEUS和和CE-EUSCE-EUS检查仍不能明确诊断者应考虑进行检查仍不能明确诊断者应考虑进行FNAFNA。 The summary (2) The summary (2)e) e) 如果进行如果进行EUS-FNA, EUS-FNA, 应该分别进行应该分别进行 cytology, CEA and amylasecyto
29、logy, CEA and amylase等等项目的检测项目的检测, , 若细胞学检测明确发现有重度异型细胞，应考虑外科若细胞学检测明确发现有重度异型细胞，应考虑外科处理。处理。f) f) 应该指出的是没有一种单一检测项目其敏感性和正确性能够完全应该指出的是没有一种单一检测项目其敏感性和正确性能够完全作为正确无误的诊断方法；多种检测项目联合应用同时结合临床表作为正确无误的诊断方法；多种检测项目联合应用同时结合临床表现和影像形态学表现等能够对现和影像形态学表现等能够对80%80%以上的胰腺囊肿患者作出正确的以上的胰腺囊肿患者作出正确的诊断。诊断。g) g) 如果胰腺囊肿患者通过如果胰腺囊肿患者通
30、过EUSEUS检查形态学上没有发现检查形态学上没有发现high risk high risk stigmata stigmata ，也没有，也没有worrisome featuresworrisome features；通过；通过FNAFNA进行细胞学检测进行细胞学检测没有没有high grade atypiahigh grade atypia表现，则可以考虑随访和观察。表现，则可以考虑随访和观察。 In a In a study of 92 patients from Massachusetts General Hospital, study of 92 patients from Mass
31、achusetts General Hospital, patients who fulfilled the above criteria had patients who fulfilled the above criteria had a negative a negative predictive value of 99% predictive value of 99% for malignancy and were for malignancy and were (successfully) managed conservatively.(successfully) managed conservatively.结束结束
