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1、 温明毅 2018.4.25 相对禁忌症 ?1.靶病灶紧贴肺动脉一级分支、肺门、主支气管或纵膈，难以规避重要组织器官的烧伤； ?2.肺部转移癌病灶数目双侧个或单侧个； ?3.同时存在肺外肿瘤病灶，已经全身化疗但是肿瘤的生长没有被系统化疗控制； ?4.生活质量评分（评分）大于等于2分； ?5.合并存在活动性的肺部炎症或感染； ?6.严重出血倾向（凝血酶原时间国际标准化比率或血小板计数*/L）； ?7.预期生存不足月。 术前准备 ?1.病人与家属的沟通，充分的配合，（体位 舒适度）签署同意书 ?2.进行详细的病史采集和体格检查，完善相关术前检查，包括肺功能、心功能、心电图、凝血功能、血细胞计数、肝
2、肾功能和其它常规检验、增强胸部扫描 ?3.对病人情况、肿瘤情况、消融目的和风险进行全面评估，制订消融手术具体方案，对可能出现的并发症制定相应预案 ?4.合格的器材、物品准备 ?5.应用抗凝、抗血小板治疗的患者，在术前天停用，以降低出血并发症的发生 ?6.术前针 术中心电监护 肺微波消融对患者的血压、心率等血液动力学指标和呼吸功能可能产生影响，所有患者的消融都在心电监护下进行，电极片避开穿刺部位，监护血压、心率、心电、血氧饱和度、呼吸节律。术中持续低流量吸氧？保持输液通道畅通，保证可随时给予静脉药物治疗 基础 CT引导下微波消融术 肺穿刺 常见并发症 罕见并发症 ? 气胸 ? 出血 ? 咳嗽 ?
3、 疼痛 ? 发热 ? 胸膜反应 ? 胸腔积液 ? 消融后综合征 ? 心包填塞 ? 脑梗死 ? 支气管胸膜瘘 ? 呼吸心跳骤停 ? 肺栓塞 ? 急性肾衰竭 ? 呼吸衰竭 ? 皮肤灼伤 气胸 气胸是常见的手术并发症，虽然发生率相对较高，但不增加患者的死亡率。 气胸的发生与患者年龄大，穿刺路径经过肺大泡、叶间裂，多个病灶同时消融反复穿刺、肺气肿、病灶距胸壁距离、病人剧烈咳嗽等因素有关。 ?术后对患者进行心电及血氧饱和度监测，吸氧，一般对于肺压缩 2 cm 少量气胸不需要处理，注意观察，保守治疗即可。肺压缩 2 cm 的中量以上的气胸，可行胸膜腔穿刺置管引流，无气体引流出后，复查胸片。 ?临床上需要注
4、意的是迟发性气胸的发生，一般认为消融后 72 h 后发生的气胸称为迟发性气胸。如患者术后 23 d 出现胸闷、气促、甚至呼吸困难的症状，建议行胸部 X 线检查，以排除迟发性气胸。 ?研究发现靠近胸膜处的病灶，易发生迟发性气胸，如果忽视迟发性并发症的发生可严重影响患者的预后甚至危及生命。 出血 包括肺实质出血、胸腔积血、肋间动脉出血等。 ?肺实质出血与穿刺路径上有肺血管、病灶血供丰富、病灶位于中下叶、针道消融不充分等因素有关。对于肺实质出血，应立即予止血治疗，予心电、血压监护，密切观察生命体征，复查血常规、凝血功能，复查胸部CT，密切关注病情变化。 ? 对于咯血患者，注意患侧卧位，预防误吸。若出
5、血进行性增多，内科保守治疗无效，可行介入栓塞治疗或外科干预。 ?胸腔积血考虑与穿刺过程中损伤大血管有关，对于生命体征平稳，积液量不增多的患者穿刺置管引流即可，对生命体征不平稳的患者应行介入栓塞治疗或外科干预。 ?肋间动脉出血是穿刺过程中直接损伤肋间动脉所致。穿刺时应注意避开肋间动脉走行区，不要紧贴肋骨下缘穿刺，充分消融针道以降低出血的风险。 咳嗽 ?咳嗽与术中病灶局部温度过高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜有关。 ?术前可常规应用可待因片、阿桔片等镇咳药物，必要时可给予药物雾化吸入，术中出现剧烈咳嗽时应暂停治疗，加强镇静、镇痛治疗，术后可常规应用止咳、化痰药物。 ?术后剧烈咳嗽（肿瘤坏死、活瓣）行
6、CT、气管镜检查 疼痛 在局麻条件下手术，一般均有不同程度的疼痛 ( 尤其是临近胸膜的病变行消融治疗时常常需要止痛治疗 )。肺组织炎症水肿所致，当胸膜或肋间神经受炎症波及时疼痛更为明显。 多数患者在术中及术后数天内有 12 级的疼痛，也有人维持 12 周，一般无需特别处理，重度者需要对症处理。原因考虑可能是热传导刺激胸膜神经所致。Okuma 等单变量和多变量分析研究认为，疼痛的发生与病变距离胸壁在 1 cm 以内显著相关。 术前止痛针 术中止痛针 术后应监测患者呼吸频率及血氧饱和度，对术后手术区疼痛患者耐心解释疼痛原因，消除顾虑，对疼痛严重，导致呼吸困难的患者，根据疼痛治疗的“三级阶梯”原则治
7、疗；必要时可以联合应用糖皮质激素等辅助药物。 发热、感染 抗生素应用：消融范围大、坏死多、阻塞性肺炎、合并出血 若消融术后 5 d 体温仍然 38.5 ，首先要考虑肺部感染。监测血常规、 CRP、PCT 等指标，根据痰或血或脓液细菌培养的结果调整抗生素；如果发生肺部或胸腔脓肿可以置管引流，并冲洗，记录引流量。 需要注意的是放疗以后再消融的患者易发生间质性肺炎，在间质性肺炎的基础上易发生感染，要引起充分注意，可以雾化吸入药物治疗。 胸膜反应 消融过程中刺激了支配壁层胸膜的迷走神经，兴奋的迷走神经可使心率减慢、甚至心跳停止；局部麻醉不充分；部分患者对疾病的不了解，对治疗手段的恐惧，甚至处于高度紧张
8、状态等均可导致胸膜反应的发生。 术前应加强与患者沟通，避免精神过度紧张。术前镇静针应用。手术中出现胸膜反应，应静推地塞米松、肌注 654-2 或阿托品，或者彻底麻醉附近胸膜后再行消融。 胸腔积液 胸腔积液多被认为是胸膜对热损伤的交感反应，胸膜烧伤所致的无菌性胸膜炎症也是重要机制之一。等研究了胸膜温度对气胸和胸腔积液的影响，发现术中胸膜的高温与气胸无关，而与胸腔积液密切相关，这里探讨的反应性胸腔积液和胸腔内出血不同，后者也表现为胸腔积液，但不是发生在术后，而大多是发生在手术当中， 消融后综合征 消融后综合征是术后常见并发症，约 2/3 患者会发生，表现为低热及全身不适，是一过性自限性症状。 考虑
9、与肿瘤坏死吸收有关。其严重程度及持续时间取决于治疗时坏死的范围及患者的身体状况，小的病灶可能不会出现，大部分患者症状持续27 d。术后应注意观察患者体温变化，积极对症支持治疗，嘱患者多饮水，体温若持续升高，可给予退热、补液等处理。 心包填塞 少量心包积液 (100 ml) 急诊行心包穿刺引流和相应抢救治疗。 对邻近心脏的肿瘤，穿刺过程中要仔细定位，逐步进针，反复扫描。当肿瘤临近心脏时应与心脏平行进针，尽量避免消融针朝向心脏进针。 脑梗死 文献报道，大脑空气栓塞普遍发生在术中或术毕，是非常少见、致命的并发症。 发生空气栓塞继发脑梗死的患者。患者在穿刺过程中突然意识不清，呼吸不规则，阵发性四肢抽搐
10、，头颅CT 显示，大脑实质内多发散在低密度影，考虑为空气栓塞。 立即给患者吸纯氧，头低足高位，监测生命体征、血氧饱和度、瞳孔对光反射等，给予安定减轻抽搐，给予甘露醇、激素减轻脑水肿，并转入ICU 治疗。 支气管胸膜瘘 罕见(1%)，多表现为较长时间的气胸或液气胸。主要与病灶邻近胸膜、过度消融、合并慢性阻塞性肺气肿等因素有关，大多数保守治疗可以恢复，少数表现为顽固性气胸，处理困难，可行胸膜硬化术、支气管内栓塞术或外科手术。 呼吸心跳骤停 心肺复苏 抢救 过敏性休克 失血性休克 肺栓塞 热消融形成大量凝固性坏死，查凝血四项、 D-二聚体 活血化瘀药物的应用 舒血宁、杏丁、乐坦 肝素 肾衰竭 大量坏
11、死物质使肾功衰竭 注意水化、利尿， 注意尿量 呼吸衰竭 针对的人群主要是体质差不能耐受手术治疗的病例，老年人居多，这些患者常合并有心、肺的基础疾患，肺功能状况不理想，消融后肺炎、出血、气胸、脓肿等并发症都会损害呼吸功能。术后月，肺功能下降，这与胸膜炎症和瘤周肺组织受损范围有关；经过术后初期的下降，受损的肺功能可以恢复到消融前水平。但是，在肺功能恢 皮肤灼伤 ?度灼伤：皮肤发红、疼痛、触痛、有渗出或水肿，但无水疱。 ?度灼伤：皮肤水疱，底部呈红色或白色，充满了清澈、粘稠的液体。 ?度灼伤：皮肤全层灼伤，表面发白或者黑色、炭化皮革状。 CT 导向下微波消融治疗肺部恶性肿瘤是一种新 的治疗方法，具有操作方法简单、创伤小、肿瘤局部灭活彻底等优点。而且肺肿瘤热消融治疗的并发症大多数是可处理的。对于严重并发症应该做到早发现、早治疗，以免出现严重的不良后果。掌握好适应证，熟练技术操作，提高患者预后的关键。
