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1、丁肝炎病毒丁肝炎病毒PPTPPT 肝炎病毒（肝炎病毒（hepatitis viruseshepatitis viruses，HVHV）是指以侵害肝是指以侵害肝脏为主引起病毒性肝炎的一组病原体。脏为主引起病毒性肝炎的一组病原体。 目前公认的肝炎病毒至少有目前公认的肝炎病毒至少有5 5种，即种，即甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒（HAVHAV）、乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBVHBV）、丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCVHCV）、丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDVHDV）和和戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（HEVHEV）。 近年还发现一些与人类肝炎相关的病毒，如近年还发现一些与人类肝炎相关的病毒，如GBGB
2、病毒病毒- -C/C/庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（GBV-C/HGVGBV-C/HGV）和输血传播性病毒和输血传播性病毒（TTVTTV）病毒，但由于致病性不清，均未被最后确定和命病毒，但由于致病性不清，均未被最后确定和命名。名。 此外，此外，还有一些病毒如黄有一些病毒如黄热病毒、病毒、CMV、EBV、风疹病毒等疹病毒等虽也可引起肝炎，但不列入肝炎病毒范也可引起肝炎，但不列入肝炎病毒范围之内。之内。根据传播途径的不同分类根据传播途径的不同分类粪口途径粪口途径 甲型和戊型肝炎甲型和戊型肝炎 季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎肠道外传播即输血注射及母婴传播肠道外
3、传播即输血注射及母婴传播 乙、丙和丁型肝炎，多为散发，无季节性，有慢乙、丙和丁型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌( (HCC) ) 病毒性肝炎现状n肝炎在我国是常见病，多发病，目前中国慢性肝炎在我国是常见病，多发病，目前中国慢性乙肝患者乙肝患者3000万人，乙肝表面抗原携带者万人，乙肝表面抗原携带者9300万人。万人。n世界各国乙肝、丙肝等病毒性肝炎患者接近世界各国乙肝、丙肝等病毒性肝炎患者接近5亿，占全球人口的亿，占全球人口的1/12。中国是乙肝病毒感染。中国是乙肝病毒感染人数最多的国家，每年近人数最多的国家，
4、每年近30万人因此死于肝脏万人因此死于肝脏相关疾病，如肝硬化、肝癌相关疾病，如肝硬化、肝癌 。 据据卫生部卫生部2003200320052005年全国法定报告传染病疫情年全国法定报告传染病疫情 肝炎总发病率和死亡率有不同程度肝炎总发病率和死亡率有不同程度 发病率发病率仍位于法定报告传染病的仍位于法定报告传染病的第一、二位第一、二位，死亡率死亡率位位于于第三位，第三位，其中其中 甲肝发病率甲肝发病率 乙肝发病率乙肝发病率 丙肝发病率丙肝发病率 戊肝发病率呈波动状态戊肝发病率呈波动状态 甲、乙肝疫苗接种面积甲、乙肝疫苗接种面积 防制力度防制力度第一节第一节 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒 甲型肝炎病毒（
5、甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）首先是首先是Feinstone于于1973年应用免疫电镜技术在急性期肝炎患年应用免疫电镜技术在急性期肝炎患者粪便中发现的。者粪便中发现的。 1982年国际病毒命名委员会将其分类为小年国际病毒命名委员会将其分类为小RNA病毒科病毒科肠道病毒属肠道病毒属72型。近年又被单列为肠道病毒科的嗜肝型。近年又被单列为肠道病毒科的嗜肝RNA病毒属（病毒属（heparnavirus）。）。 世界各地世界各地HAV流行状况流行状况 流行情况流行情况地地 区区平均发病平均发病年龄年龄( (岁岁) )主要传播途径主要传播途径很高很高非洲、南美部分地区、非洲、
6、南美部分地区、中东部分地区和东南亚中东部分地区和东南亚部分地区部分地区52020高流行区旅行由非同源高流行区旅行由非同源暴露而感染暴露而感染 HAV引起的引起的甲型肝炎甲型肝炎是急性肝炎，主要经过是急性肝炎，主要经过粪口途径传播，可造成暴发或散发流行，潜粪口途径传播，可造成暴发或散发流行，潜伏期短，发病较急，一般不转为慢性，亦无慢伏期短，发病较急，一般不转为慢性，亦无慢性携带者，预后良好。性携带者，预后良好。1 1、形态与结构、形态与结构 一、生物学性状一、生物学性状球形颗粒，无包膜球形颗粒，无包膜衣壳衣壳:20面体立体对称，由面体立体对称，由 VP1VP4等等4种多肽组种多肽组 成，其中成，
7、其中VP1是主要的是主要的 衣壳蛋白。衣壳蛋白。基因组基因组:线状线状+ssRNA，稳定性高。稳定性高。2、血清型至今，世界各地至今，世界各地HAV只发现一个血清型。只发现一个血清型。3、易感动物和细胞培养、易感动物和细胞培养动物模型动物模型 黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动物易感，黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动物易感，且可传代且可传代 。细胞培养细胞培养 HAV生长缓慢，接种后约需生长缓慢，接种后约需4周才可周才可 检出抗原检出抗原HAV可用非洲绿猴肾细胞、人胚肾细胞、传代猴肾细可用非洲绿猴肾细胞、人胚肾细胞、传代猴肾细胞胞 (Vero、BSC-1、FRhK-4、FRhK-6)、人胚肺人胚肺2倍倍
8、体成纤维细胞和人肝癌细胞株体成纤维细胞和人肝癌细胞株 (PLCPRF5) 等。等。4、抵抗力、抵抗力 较一般肠道病毒抵抗力强较一般肠道病毒抵抗力强 在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水产品中存在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水产品中存活数天至数月。活数天至数月。 HAV易通过食物和水在人群中传播易通过食物和水在人群中传播 温温 度度 60 1h60 1h仍可存活仍可存活 101012h12h部分灭活部分灭活 100 1min100 1min完全灭活完全灭活 44其抗原性和组织培养活性可保持其抗原性和组织培养活性可保持1 1年年 -20-20可存活多年并保持传染性可存活多年并保持传染性 化学消毒剂化学
9、消毒剂 3%3%福尔马林福尔马林5 5min均可灭活均可灭活 70%70%乙醇乙醇3 3min部分灭活部分灭活 不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感n鉴于鉴于HAV有相当大的抵抗力，因此对肝炎患者有相当大的抵抗力，因此对肝炎患者及其排泄物处理应特别小心。及其排泄物处理应特别小心。1、传染源与传播途径、传染源与传播途径传染源传染源：多为患者和隐性感染者。患者潜伏期后期及：多为患者和隐性感染者。患者潜伏期后期及 急性期的血液和粪便均有传染性。急性期的血液和粪便均有传染性。传播途径传播途径：主要通过粪：主要通过粪-口途径传播口途径传播经食物传播 经食用受污染的贝壳类水产品经食用受
10、污染的贝壳类水产品 经产、供、销环节污染的食物经产、供、销环节污染的食物经水传播 卫生条件差的国家和地区卫生条件差的国家和地区 特点特点 发病者多饮用同一水源，病例分布与供水范围一致发病者多饮用同一水源，病例分布与供水范围一致日常生活接触传播 二、致病性与免疫性二、致病性与免疫性致病机制致病机制HAV主要侵犯儿童和青年，且多为隐性感染主要侵犯儿童和青年，且多为隐性感染:HAV 口口 小肠淋巴结内增殖小肠淋巴结内增殖 血（病毒血症）血（病毒血症）肝细胞内增殖肝细胞内增殖 致病（出现临床症状）。致病（出现临床症状）。2、致病性与免疫性、致病性与免疫性免疫性免疫性 感染后可产生持久免疫力。感染后可产
11、生持久免疫力。 早期：早期：IgM；同时，从粪便中检出同时，从粪便中检出sIgA抗体。抗体。 恢复期：恢复期：IgG，并可持续多年；并可持续多年； 特异细胞免疫应答。特异细胞免疫应答。(一一) 病毒检测病毒检测：潜伏期末期和急性期早期，取粪：潜伏期末期和急性期早期，取粪便用免疫电镜检测便用免疫电镜检测HAV颗粒；用放射免疫颗粒；用放射免疫 (RIA) 或酶免或酶免疫疫 (EIA) 法检测法检测HAV 的抗原。的抗原。(二二) 血清学检查血清学检查：检测抗：检测抗HAV常用常用RIA和和EIA法。法。检测抗检测抗HAV IgM有助于早期诊断；测抗有助于早期诊断；测抗HAV IgG有助于有助于流行
12、病学调查；测粪便中抗流行病学调查；测粪便中抗HAV IgA也有助于诊断。也有助于诊断。(三三) 病毒核酸检测病毒核酸检测：应用：应用 cDNA-RNA分子杂交技分子杂交技术及术及PCR技术检测技术检测HAV的的RNA，方法特异、敏感。方法特异、敏感。三、微生物学检查法三、微生物学检查法HAV感染后以隐性感染和无黄疽型病例占多数。感染后以隐性感染和无黄疽型病例占多数。预防预防：一般性预防：搞好卫生。：一般性预防：搞好卫生。 特异性预防：我国使用减毒甲型肝炎活疫苗特异性预防：我国使用减毒甲型肝炎活疫苗(H2 株和株和L1株株)；国外已生产灭活疫苗，；国外已生产灭活疫苗， HAV基因工程疫苗正在研制
13、中。基因工程疫苗正在研制中。治疗治疗：甲型肝炎为自限性疾病，经治疗可痊愈，不转慢：甲型肝炎为自限性疾病，经治疗可痊愈，不转慢 性亦不留后遗症。性亦不留后遗症。四、防治原则四、防治原则第二节第二节 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）属嗜肝属嗜肝DNA病毒科（病毒科（hepadnaviridae）。）。 HBVHBV是是乙型肝炎乙型肝炎病原体，主要经输血、注射、性行为和病原体，主要经输血、注射、性行为和母婴传播。起病徐缓，部分患者可转为慢性，少数还母婴传播。起病徐缓，部分患者可转为慢性，少数还可导致肝硬化和肝癌。可导致肝硬化和肝癌。小
14、球形颗粒，直小球形颗粒，直径径22nm，HBsAg；管形颗粒，直径管形颗粒，直径22nm，长度在长度在50700nm之间之间，HBsAg ；大球形颗粒，即大球形颗粒，即Dane颗粒，直径颗粒，直径42nm。一、生物学性状一、生物学性状形态与结构形态与结构 完整的完整的HBV颗粒亦称颗粒亦称Dane颗粒，具有双层核衣壳结颗粒，具有双层核衣壳结构，由内向外分为分为三部分：构，由内向外分为分为三部分：核心核心：DNA和和DNA多聚酶。多聚酶。内衣壳：内衣壳：为为HBcAg，在酶和去垢剂作用下可暴露，在酶和去垢剂作用下可暴露 HBeAg 。外壳（包膜）外壳（包膜）：厚：厚7nm。 脂质双层：含有脂质双
15、层：含有HBsAg、PreS1和和PreS2 蛋白质蛋白质2、HBV基因结构基因结构 HBV DNA是由长链是由长链L (负链负链) 和短链和短链S (正链正链) 组组成的不完全双链环状成的不完全双链环状DNA(cccDNA)，短链的长度短链的长度相当于长链的相当于长链的50%85%。 HBV DNA长链载有病毒蛋白质的全部密码，有长链载有病毒蛋白质的全部密码，有4个开放读码框架个开放读码框架(ORF)，分别称为分别称为S、C、P和和X区区 ，能编码全部已知的，能编码全部已知的HBV 蛋白蛋白。HBV基因结构基因结构S区基因区基因：包括：包括S基因、基因、PreS1与与PreS2基因，分别编基
16、因，分别编 码码HBsAg、PreS1和和PreS2 Ag。C区基因区基因：编码：编码HBcAg，还有一个还有一个PreC区可能在病毒核区可能在病毒核 心和外壳的附着及结合中起作用。心和外壳的附着及结合中起作用。P区基因区基因：最长，编码：最长，编码HBV DNA多聚酶、逆转录酶以及多聚酶、逆转录酶以及 RNA酶酶H活性。活性。X区基因区基因：编码：编码X 蛋白，可反式激活一些细胞的癌基因蛋白，可反式激活一些细胞的癌基因 及病毒的基因等，可能与肝癌的发生有关。及病毒的基因等，可能与肝癌的发生有关。3 3、抗原组成、抗原组成 HBsAg：是机体受是机体受HBV感染的主要标志之一。感染的主要标志之
17、一。 具有抗原性，能刺激机体产生保护性抗体，即抗具有抗原性，能刺激机体产生保护性抗体，即抗HBs 。 根据根据HBsAg抗原性差异，抗原性差异，HBV可分为可分为adr、adw、ayr、 ayw 等等4种血清型。血清型分布有明显的地区差异，并与种血清型。血清型分布有明显的地区差异，并与 种族有关。如欧美主要是种族有关。如欧美主要是adr型，为型，为A基因型；我国以基因型；我国以 adr、ayw为多见。为多见。nPreS1和和PreS2： PreS2具有多聚人血清白蛋具有多聚人血清白蛋白（白（PHSA)的受体，能与的受体，能与PHSA结合。肝细胞结合。肝细胞表面也具有表面也具有PHSA-R，因此
18、，因此PreS2能吸附到肝能吸附到肝细胞上。其抗原性比细胞上。其抗原性比HBsAg 更强。更强。nPreS1有较强的免疫原性，刺激机体产生的抗有较强的免疫原性，刺激机体产生的抗体分为体分为IgM和和IgG两种，两种， IgM出现早，可作为出现早，可作为HBV早期感染的指标。早期感染的指标。n抗抗PreS1和抗和抗PreS2通过阻断通过阻断HBV与肝细胞的与肝细胞的结合而起抗病毒作用。结合而起抗病毒作用。HBcAg：HBcAg主要定位于感染细胞核内，不易从患者血清中检出。主要定位于感染细胞核内，不易从患者血清中检出。 但但HBcAg也可在肝细胞膜表面表达，宿主也可在肝细胞膜表面表达，宿主CTL作
19、用的主要作用的主要 靶抗原。靶抗原。 HBcAg抗原很强，能刺激机体产生抗抗原很强，能刺激机体产生抗HBc，但无中和作用。但无中和作用。 检出高效价抗检出高效价抗HBc，特别是抗特别是抗HBc IgM则表示则表示HBV在肝内在肝内 处于复制状态。处于复制状态。nHBeAg：HBeAg可作为可作为HBV复制及血清具有复制及血清具有传染性的标志。传染性的标志。n急性乙型肝炎进入恢复期时急性乙型肝炎进入恢复期时HBeAg消失，抗消失，抗HBe阳性；但阳性；但 抗抗HBe亦见于携带者及慢性乙亦见于携带者及慢性乙型肝炎血清中。型肝炎血清中。 4、易感动物和细胞培养、易感动物和细胞培养黑猩猩黑猩猩对对HB
20、V易感，接种后可发生与人类相似的易感，接种后可发生与人类相似的急慢性感染。急慢性感染。 体外细胞培养尚未成功。体外细胞培养尚未成功。近年来应用基因克隆技术，近年来应用基因克隆技术，可使可使HBV基因转移给小鼠或转染细胞株。将病毒基因转移给小鼠或转染细胞株。将病毒DNA导入肝癌细胞后，病毒可复制并在细胞中表达导入肝癌细胞后，病毒可复制并在细胞中表达HBsAg、HBcAg和和HBeAg。有此细胞株可持续地产生有此细胞株可持续地产生Dane颗颗粒。这些细胞培养可用于抗粒。这些细胞培养可用于抗HBV药物的筛选、疫苗制药物的筛选、疫苗制备及备及HBV致病机制研究等。致病机制研究等。6、抵抗力、抵抗力 H
21、BV 对理化因素的抵抗力相当强：对理化因素的抵抗力相当强： 对低温、干燥、紫外线、醚、氯仿、酚等均有抵对低温、干燥、紫外线、醚、氯仿、酚等均有抵抗性。抗性。 高压灭菌高压灭菌 (12115min)、0.5%过氧乙酸、过氧乙酸、5%次次氯酸钠、氯酸钠、3%漂白粉液、漂白粉液、0.2%新洁尔灭等均可使新洁尔灭等均可使HBV失活。失活。 但应指出，但应指出，HBV的感染性与的感染性与HBsAg的抗原活性的抗原活性并非一致。如并非一致。如10010min或或pH2.4处理处理6h均可使均可使HBV失去感染性，但仍保持失去感染性，但仍保持HBsAg的抗原活性。的抗原活性。1、传染源传染源 急性、慢性乙肝
22、患者及急性、慢性乙肝患者及HBsAg无症状携带者均为无症状携带者均为传染源，特别是无症状的传染源，特别是无症状的HBsAg携带者做为传染源携带者做为传染源危害性更大。危害性更大。二、致病性和免疫性二、致病性和免疫性1.血液、血制品传播：血液、血制品传播：有少数有少数HBsAg阴性、而阴性、而HBV DNA阳阳 性的性的血液仍可引起感染。血液仍可引起感染。2.医源性传播：医源性传播：通过注射、手术、采血、拔牙、内窥镜检查、预通过注射、手术、采血、拔牙、内窥镜检查、预防接种、针刺、纹身、各种医疗器具、甚至工作人员的手，均可防接种、针刺、纹身、各种医疗器具、甚至工作人员的手，均可传播乙型肝炎。传播乙
23、型肝炎。3.母婴传播母婴传播主要是在围产期，分娩时新生儿经产道接触或吸吞入主要是在围产期，分娩时新生儿经产道接触或吸吞入含含HBV的母血、羊水、或分泌物所致，少数可由于宫内感染的母血、羊水、或分泌物所致，少数可由于宫内感染(10%)，也可通过母乳、体液或密切接触而传播。，也可通过母乳、体液或密切接触而传播。4.接触传播接触传播：日常生活中如共用牙刷、洗澡刷子、剃须刀等可引：日常生活中如共用牙刷、洗澡刷子、剃须刀等可引起起HBV感染。性接触亦可传播感染。性接触亦可传播HBV，因此，在西方国家将乙肝列，因此，在西方国家将乙肝列为性传播疾病为性传播疾病(STD)之一。尿液、鼻液、汗液和粪之一。尿液、
24、鼻液、汗液和粪-口传播的可能口传播的可能性很小。性很小。2、传播途径、传播途径3 3、致病机制、致病机制 乙型肝炎的临床表现呈多样性，可表现为无症状乙型肝炎的临床表现呈多样性，可表现为无症状病毒携带者、急性肝炎、慢性肝炎及重症肝炎等。病毒携带者、急性肝炎、慢性肝炎及重症肝炎等。 HBV HBV的致病机制，除了的致病机制，除了HBVHBV对肝细胞直接损害外，对肝细胞直接损害外，还可通过宿主的免疫应答引起肝细胞的病理改变的临还可通过宿主的免疫应答引起肝细胞的病理改变的临床表现。床表现。 n病毒致机体免疫应答下降；病毒致机体免疫应答下降；n病毒发生变异；病毒发生变异；n免疫复合物引起的损伤；免疫复合
25、物引起的损伤；n细胞介导的免疫反应；细胞介导的免疫反应；n自身免疫反应；自身免疫反应；4、免疫性、免疫性 体液免疫体液免疫： 抗抗HBs：中和体液中中和体液中HBV，使其失去感染性。使其失去感染性。 抗抗PreS2：封闭病毒与肝细胞表面的多聚人血清白蛋白封闭病毒与肝细胞表面的多聚人血清白蛋白（PHSA）受体，阻止病毒吸附于肝细胞。）受体，阻止病毒吸附于肝细胞。 抗抗Hbe：可通过与肝细胞表面可通过与肝细胞表面HBeAg结合后，通过补体介导而结合后，通过补体介导而参与破坏病毒感染的肝细胞。参与破坏病毒感染的肝细胞。 抗抗Hbc：反映反映HBV新近感染及正在体内进行增殖，对机体无新近感染及正在体内
26、进行增殖，对机体无保护作用。保护作用。细胞免疫细胞免疫：主要依靠：主要依靠CTL。CTL对对HBV感染的肝细胞感染的肝细胞(靶细胞靶细胞)有直接杀伤作用。有直接杀伤作用。5、HBV与原发性肝癌与原发性肝癌 HBV感染与原发性肝癌的发生有密切关系，其依据是：感染与原发性肝癌的发生有密切关系，其依据是：经流行病学调查表明，乙型肝炎患者及经流行病学调查表明，乙型肝炎患者及HBsAg携带携带者的原发性肝癌发生率明显高于未感染人群（危险性高者的原发性肝癌发生率明显高于未感染人群（危险性高217倍）；倍）；用与用与HBV分子生物学相似的土拨鼠肝炎病毒分子生物学相似的土拨鼠肝炎病毒 (WHV) 可诱发土拨鼠
27、原发性肝癌。而未感染鼠则无一只发生肝癌；可诱发土拨鼠原发性肝癌。而未感染鼠则无一只发生肝癌；用用HBVDNA探针与肝癌组织进行探针与肝癌组织进行Southern 印迹核印迹核酸杂交时，获得阳性结果，说明肝癌细胞染色体上整合有酸杂交时，获得阳性结果，说明肝癌细胞染色体上整合有HBVDNA。 最最常用的是采用常用的是采用血清学方法血清学方法检测患者血清中检测患者血清中HBVHBV抗原、抗体，并根据这些标志进行分析判断。抗原、抗体，并根据这些标志进行分析判断。 近年来，临床上也常采用近年来，临床上也常采用PCRPCR技术技术对乙型肝炎进对乙型肝炎进行辅助诊断。行辅助诊断。 三、微生物学检查法三、微生
28、物学检查法检测检测HBV抗原、抗体抗原、抗体检测的项目主要是检测的项目主要是HBsAg和抗和抗HBs、HBeAg和抗和抗HBe、以及抗以及抗HBc（俗称的（俗称的两对半两对半），必要时也），必要时也可检测可检测PHSA、PreS1和和PreS2的抗原和抗体。上述的抗原和抗体。上述各项检查组成一套乙型肝炎病毒抗原抗体检测系统各项检查组成一套乙型肝炎病毒抗原抗体检测系统 (HBV血清标志血清标志) 。 HBsAg 最早出现的血清学标志之一最早出现的血清学标志之一 是是HBVHBV感染的基本标志感染的基本标志 HBsAg阳性见于阳性见于 乙肝的潜伏期、急性期乙肝的潜伏期、急性期 慢性乙肝慢性乙肝 病
29、毒携带病毒携带 与与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌 注意注意 HBsAg阴性并不能完全排除阴性并不能完全排除HBVHBV感染感染抗抗- -HBs特异性中和抗体、保护性抗体特异性中和抗体、保护性抗体 抗抗- -HBs阳性可见于阳性可见于 乙乙型型肝肝炎炎恢恢复复期期，在在HBsAg消消失失后后间间隔隔一一定定时时间间抗抗- -HBs出出现现隐隐性性感感染染的的健健康康人人，自自身身产产生生了了免疫力免疫力 注注射射乙乙肝肝疫疫苗苗或或乙乙肝肝高高效效价价免免疫疫球球蛋蛋白白( (HBIG) )后，产生的主动或被动免疫后，产生的主动或被动免疫HBcAg 不能
30、从血清中直接检出不能从血清中直接检出 DaneDane颗粒经去垢剂处理颗粒经去垢剂处理HBcAg释放检测释放检测抗抗- -HBc 非中和抗体、分非中和抗体、分IgM和和IgG 主要见于慢性感染和既往感染主要见于慢性感染和既往感染 抗抗- -HBc IgM 通通常常在在出出现现症症状状时时即即可可检检出出，一一般般持持续续约约6 6个个月月，提提示示HBV 复复制制，是是急急性性感感染染的的重重要要指指标标，也也是是慢慢性性活活动性肝炎的重要标志动性肝炎的重要标志 抗抗- -HBc IgG 在在抗抗- -HBc IgM下下降降及及消消失失后后出出现现，可可伴伴随随感感染染者终生存在者终生存在HB
31、eAg 与与HBsAg平行出现，较平行出现，较HBsAg消失早消失早 意义意义 体内体内HBVHBV复制、传染性强的标志复制、传染性强的标志 急性乙型肝炎的辅助诊断急性乙型肝炎的辅助诊断 判判断断预预后后的的指指标标：HBeAg转转阴阴，表表示示HBV复复制制减减少少或或终终止止，预预后后好好；若若HBeAg持持续续阳阳性性，则则预预后后不不良良，易转为慢性易转为慢性抗抗- -HBe HBeAg消消失失后后出出现现，无无症症状状HBV携携带带者者及及非非活活动动期期慢慢性性肝肝炎炎患患者者表表示示HBV在在体体内内复复制制减减少少或或终终止止，传染性减弱或消失传染性减弱或消失 第二节第二节 乙
32、型肝炎乙型肝炎 HBVHBV抗原抗体系统检测临床意义抗原抗体系统检测临床意义HBsAgHBeAg抗-HBe抗-HBc抗-HBs临床意义IgMIgG+-感染或无症状携带者感染或无症状携带者+ -+-急性乙型肝炎（有急性乙型肝炎（有传染）传染）（大三阳）（大三阳）+-+-慢性乙型肝炎（有传染）慢性乙型肝炎（有传染） （大三阳）大三阳）+-+-急性肝炎趋向恢复急性肝炎趋向恢复（小三阳）（小三阳）-+-+恢复期（传染性低）恢复期（传染性低）-+既往感染或接种疫苗既往感染或接种疫苗-未感染，无免疫力未感染，无免疫力4、血清HBV DNA检测 核酸分子杂交及核酸分子杂交及PCR技术检测技术检测HBV DN
33、A可用于可用于乙型肝炎的诊断及流行病学调查。乙型肝炎的诊断及流行病学调查。 常用斑点杂交法将特异的常用斑点杂交法将特异的HBV DNA探针与患者探针与患者血清进行杂交检测血清中血清进行杂交检测血清中HBV DNA，方法敏感、特方法敏感、特异，能测出异，能测出0.1-1pg核酸。核酸。 用用PCR技术检测患者血清中技术检测患者血清中HBV DNA,在临床上在临床上也已用于辅助诊断，特别是定量也已用于辅助诊断，特别是定量PCR能测出能测出DNA拷贝拷贝数量，可做为药物疗效的考核指标。数量，可做为药物疗效的考核指标。采取切断传播途径为主的综合性措施采取切断传播途径为主的综合性措施： 对对乙乙肝肝患患
34、者者及及携携带带者者的的血血液液、分分泌泌物物和和用用具具等等要要严严格格消毒灭菌；消毒灭菌； 严格筛选献血员，防止血液传播；严格筛选献血员，防止血液传播； 提倡使用一次性注射器及输液器；提倡使用一次性注射器及输液器； 凡凡手手术术操操作作，使使用用接接触触过过血血液液的的医医疗疗器器械械等等也也必必须须严严格消毒，要防止病人与医务人员间的相互传播；格消毒，要防止病人与医务人员间的相互传播； 对高危人群要进行特异性预防。对高危人群要进行特异性预防。四、防治原则四、防治原则主动免疫主动免疫 接种乙型肝炎疫苗是最有效的预防措施。接种乙型肝炎疫苗是最有效的预防措施。 乙乙型型肝肝炎炎疫疫苗苗是是纯纯
35、化化的的HBsAg，不不含含HBV DNA，具具有有良良好好免疫原性，而无感染性。免疫原性，而无感染性。 应应用用的的疫疫苗苗有有两两种种，即即HBsAg血血源源疫疫苗苗和和HBV基基因因重重组组疫疫苗。另有苗。另有HBsAg多肽疫苗或多肽疫苗或HBV DNA疫苗均在研究之中。疫苗均在研究之中。被动免疫被动免疫 乙乙肝肝免免疫疫球球蛋蛋白白（HBIg）是是由由含含有有高高效效价价抗抗HBs人人血血清清提提纯而成，可用于紧急预防。纯而成，可用于紧急预防。 目前治疗乙型肝炎尚无特效药物和方法。除目前治疗乙型肝炎尚无特效药物和方法。除了干扰素有一定效果外，据报道某些核苷类似物了干扰素有一定效果外，据
36、报道某些核苷类似物如无环鸟苷，多聚酶抑制剂及某些逆转录酶抑制如无环鸟苷，多聚酶抑制剂及某些逆转录酶抑制剂（如拉米夫定）对剂（如拉米夫定）对HBV有效，如与免疫调节药有效，如与免疫调节药物并用治疗乙型肝炎效果会更好。物并用治疗乙型肝炎效果会更好。 防治原则防治原则第三节第三节 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）引引起丙型肝炎。起丙型肝炎。 HCV主要经血或血制品传播，目前占输血后主要经血或血制品传播，目前占输血后肝炎的肝炎的80%90%。在我国丙型肝炎流行率为。在我国丙型肝炎流行率为2.1%。其临床和流行病学特点类似乙型肝炎，但。其
37、临床和流行病学特点类似乙型肝炎，但症状较轻，演变为慢性者多见，部分患者可发展为症状较轻，演变为慢性者多见，部分患者可发展为肝硬化或肝癌。肝硬化或肝癌。 一、生物学性状一、生物学性状nHCV属于黄病毒科属于黄病毒科（flaviviridae）丙型肝丙型肝炎病毒属。其生物学性炎病毒属。其生物学性状及基因结构与黄病毒状及基因结构与黄病毒相似。相似。n HCV呈球形，其直径呈球形，其直径约为约为30nm60nm，外外有脂蛋白包膜。有脂蛋白包膜。 核酸为核酸为+ssRNA。 5端端UTR核酸序列保守性强，病毒株间差异小，可用核酸序列保守性强，病毒株间差异小，可用于诊断。于诊断。 包膜蛋白区和非结构蛋白包
38、膜蛋白区和非结构蛋白1区基因易变异，包膜蛋白区基因易变异，包膜蛋白抗原性变异，不被抗体识别，病毒持续存在，易发展成慢抗原性变异，不被抗体识别，病毒持续存在，易发展成慢性；性； 至今至今HCV的细胞培养尚未成功。的细胞培养尚未成功。 黑猩猩是黑猩猩是HCV唯一易感动物。唯一易感动物。 HCV对氯仿、乙醚等有机溶剂敏感，紫外线照射、对氯仿、乙醚等有机溶剂敏感，紫外线照射、1005min、20%次氯酸、福尔马林次氯酸、福尔马林 (1 1000)均可均可使使HCV失活。失活。 HCV主要通过输血或血制品、注射、性接触和母主要通过输血或血制品、注射、性接触和母婴传播。婴传播。 潜伏期为潜伏期为226w，
39、平均平均7.4w，但由输血或血制但由输血或血制品引起的丙型肝炎潜伏期较短，大多数在输血后品引起的丙型肝炎潜伏期较短，大多数在输血后512w发病。大多数患者不出现症状或症状较轻，多为发病。大多数患者不出现症状或症状较轻，多为无黄疽型，无黄疽型，50%的患者演变为慢性肝炎，部分发展为的患者演变为慢性肝炎，部分发展为肝硬变，甚至原发性肝癌。肝硬变，甚至原发性肝癌。 关于关于HCV感染的慢性化机制，目前认为感染的慢性化机制，目前认为HCV并不并不直接引起肝细胞损害，而主要是通过免疫病理损伤和直接引起肝细胞损害，而主要是通过免疫病理损伤和细胞凋亡导致肝细胞破坏。细胞凋亡导致肝细胞破坏。二、致病性和免疫性
40、二、致病性和免疫性HCV感染后：感染后：抗抗 HCV IgM：出现较早，持续时间短；出现较早，持续时间短；抗抗HCV IgG：出现较迟。出现较迟。这些抗体在抗这些抗体在抗HCV感染中有何实际意义，是否具有感染中有何实际意义，是否具有保护作用，目前尚不十分清楚。保护作用，目前尚不十分清楚。 预防主要通过检测抗预防主要通过检测抗HCV或或HCV RNA筛选献血筛选献血员来降低输血后丙型肝炎的发病率。员来降低输血后丙型肝炎的发病率。 其他预防措施同其他预防措施同HBV。 目前还无特异性防治对策，一般治疗原则与乙型肝目前还无特异性防治对策，一般治疗原则与乙型肝炎相同。炎相同。 三、防治原则三、防治原则
41、第四节第四节 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV），曾称曾称肝炎病毒（肝炎病毒（hepatitis virus），），是丁型是丁型肝炎的病原体。肝炎的病原体。 通过黑猩猩实验感染证明它是一种缺陷病毒，通过黑猩猩实验感染证明它是一种缺陷病毒，必须在必须在HBV或其它嗜肝或其它嗜肝DNA病毒辅助下才能复病毒辅助下才能复制，因此其致病必须同时有制，因此其致病必须同时有HBV感染，病情较感染，病情较单纯感染单纯感染HBV的患者严重。的患者严重。 HBs抗原抗原RNAd 抗原抗原丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 ( ( ) )HDV为直径为直径35n
42、m37nm的球形颗粒，核心含有环状的球形颗粒，核心含有环状-ssRNA和和HDV抗原抗原(抗原抗原)。HDV表面为表面为HBV包膜，包膜，主要含有主要含有HBsAg。HDV不能独立复制，须在不能独立复制，须在HBV或其他嗜肝或其他嗜肝DNA病毒辅病毒辅助下才能增殖。助下才能增殖。 HDV RNA可编码可编码 HDVAg，刺激机体产生抗体刺激机体产生抗体。 HDV仅有一血清型，敏感动物是黑猩猩、土拨鼠和北仅有一血清型，敏感动物是黑猩猩、土拨鼠和北京鸭等。京鸭等。一、生物学性状一、生物学性状 传播方式：传播方式：与与HBV基本相同，主要经输血或注射传播。与基本相同，主要经输血或注射传播。与HBV相
43、比，相比，HDV母婴垂直传播少见，而性传播相对重要。母婴垂直传播少见，而性传播相对重要。 二、致病性和免疫性二、致病性和免疫性n由于由于HDV是缺陷病毒，而且其衣壳为是缺陷病毒，而且其衣壳为HBsAg，从而决定了从而决定了HDV只能感染只能感染HBsAg阳性者，阳性者，其感染有两种形式：其感染有两种形式：n 共同感染共同感染 (coinfection)：与：与HBV同时感同时感染染；n 重叠感染重叠感染 (superinfection)：在慢性乙：在慢性乙型肝炎或型肝炎或HBsAg携带者的基础上再感染携带者的基础上再感染HDV。n HDV致病作用主要是病毒对肝细胞的直致病作用主要是病毒对肝细胞
44、的直接损伤，而机体免疫应答对丁型肝炎发病无明接损伤，而机体免疫应答对丁型肝炎发病无明显影响。显影响。HDV感染后产生抗感染后产生抗HDV IgM，抗抗HDV IgG。丁型肝炎。丁型肝炎发展为慢性时，抗发展为慢性时，抗HDV IgM和和IgG常呈持续高效价，常呈持续高效价，可做为慢性丁型肝炎诊断指标。可做为慢性丁型肝炎诊断指标。抗抗HDV不能清除病毒，其作用还有待研究。不能清除病毒，其作用还有待研究。第五节第五节 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒 1989年在美国夏威夷召开的国际肝癌会上，将年在美国夏威夷召开的国际肝癌会上，将肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒正式命名为肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒正式命名为戊
45、型肝戊型肝炎病毒（炎病毒（hepatitis E virus, HEV），是戊型肝炎是戊型肝炎（hepatitis E，HE）的病原体。的病原体。 戊型肝炎主要经粪口途径传播常引起大流行，戊型肝炎主要经粪口途径传播常引起大流行，其临床和流行病学特点类似甲型肝炎。其临床和流行病学特点类似甲型肝炎。 HEV呈球形，无包膜，表面呈现锯齿状，类似杯呈球形，无包膜，表面呈现锯齿状，类似杯状病毒。到目前为止，世界各地分离到的病毒只有一状病毒。到目前为止，世界各地分离到的病毒只有一个血清型。个血清型。HEV直径直径2738nm，20面体立体对称，面体立体对称，核酸为线形核酸为线形+ssRNA， 易感染动物是
46、猕猴，也可感染非洲绿猴、恒河猴、易感染动物是猕猴，也可感染非洲绿猴、恒河猴、猫猴和黑猩猩等灵长类动物，口服或静注含有猫猴和黑猩猩等灵长类动物，口服或静注含有HEV病病原材料均可使之感染。原材料均可使之感染。一、生物学性状一、生物学性状主要通过粪主要通过粪-口途径传播，饮水被病毒污染可造口途径传播，饮水被病毒污染可造成水源性暴发流行，也可通过密切接触、食物污染成水源性暴发流行，也可通过密切接触、食物污染等方式传播。等方式传播。 患者多见于患者多见于2040岁成年人，潜伏期为岁成年人，潜伏期为29w，多数患者于病后多数患者于病后6w即好转或痊愈。少数患者可表即好转或痊愈。少数患者可表现为重症肝炎，
47、甚至可导致死亡。现为重症肝炎，甚至可导致死亡。HEV致病机制尚致病机制尚不明了，可能是病毒本身作用及机体免疫应答造成不明了，可能是病毒本身作用及机体免疫应答造成肝细胞损伤。肝细胞损伤。 病后有一定免疫力。病后有一定免疫力。二、致病性和免疫性二、致病性和免疫性第六节第六节 新近发现的肝炎相关病毒新近发现的肝炎相关病毒 目前，除公认的甲、乙、丙、丁和戊型肝炎外，目前，除公认的甲、乙、丙、丁和戊型肝炎外，尚存在可经肠道外传播而引起的急、慢性肝炎，统称尚存在可经肠道外传播而引起的急、慢性肝炎，统称为非甲戊型肝炎。其中研究较多的是为非甲戊型肝炎。其中研究较多的是庚型肝炎病毒庚型肝炎病毒（HGV）和输血传
48、染性病毒（和输血传染性病毒（TTV）。 它们对肝脏和肝外的致病性至今尚不能确定，特它们对肝脏和肝外的致病性至今尚不能确定，特别是别是TTV的感染未发现对人体有致病性。从其分离的的感染未发现对人体有致病性。从其分离的来源考虑，将来源考虑，将GBV-C/HGV和和TTV统称为新近发现的统称为新近发现的肝炎相关病毒（肝炎相关病毒（Hepatitis-related viruses）。 一、庚型肝炎病毒（一、庚型肝炎病毒（HGVHGV） 1995 1995年，美国科学家先后从输血后非甲戊型肝炎年，美国科学家先后从输血后非甲戊型肝炎病人血清中获得的两株肝炎相关病毒核苷酸序列，分别病人血清中获得的两株肝炎
49、相关病毒核苷酸序列，分别命名为命名为GBGB病毒病毒- -C C和庚型肝炎病毒（和庚型肝炎病毒（Hepatitis G virus, Hepatitis G virus, HGVHGV）。）。后来发现二者是同一种病毒的不同分离株。由后来发现二者是同一种病毒的不同分离株。由于至今尚未正式命名，故有于至今尚未正式命名，故有HGVHGV、GBV-CGBV-C及及GBV-C/HGVGBV-C/HGV之之称。称。 传传染染源源：主主要要是是庚庚型型肝肝炎炎病病毒毒感感染染者者或或病病毒毒携携带带者者。灵灵长长类类动动物物虽虽可可感感染染该该病病毒毒，但但其其自自然然感感染染情情况况及及其其作作为为传传染
50、染源源的的意意义义尚尚不清楚。不清楚。 传播途径：经血或肠道外传播。受血者、静脉内毒瘾者、接传播途径：经血或肠道外传播。受血者、静脉内毒瘾者、接触血液的医务人员等感染率高。此外，也可经母婴传播、性传播。触血液的医务人员等感染率高。此外，也可经母婴传播、性传播。 HGV HGV多为持续感染。由于传播途径相同，多为持续感染。由于传播途径相同， HGVHGV常与常与HBVHBV、HCVHCV等等重叠感染，但该病毒并不加重乙型和丙型肝炎的临床症状和肝脏重叠感染，但该病毒并不加重乙型和丙型肝炎的临床症状和肝脏酶学的变化，有研究表明合并酶学的变化，有研究表明合并HGVHGV感染的感染的HCVHCV感染者中
51、，有些病人感染者中，有些病人的的HCVHCV感染消失，感染消失，ALTALT恢复正常，而恢复正常，而HGVHGV感染持续存在。因此，对感染持续存在。因此，对HGVHGV的致病性尚需进一步研究。的致病性尚需进一步研究。 HGV对干扰素敏感，故对对干扰素敏感，故对HGV的治疗，特别对的治疗，特别对HCV和和HGV合并感染的病例可使用干扰素合并感染的病例可使用干扰素(IFN)治疗。临床证明用病毒唑治疗治疗。临床证明用病毒唑治疗庚型肝炎效果不佳。庚型肝炎效果不佳。二、输血传染性病毒（二、输血传染性病毒（TTVTTV） 1997年日本学者年日本学者Nishizawa等应用代表性差异分析等应用代表性差异分
52、析法（法（representational difference analysis,RDA）技术从技术从一名输血后非甲庚型肝炎病人（一名输血后非甲庚型肝炎病人（T. T.）中克隆到一个中克隆到一个DNA片段，而且发现该片段，而且发现该DNA类似于病毒的基因组。并类似于病毒的基因组。并按病人姓氏缩写命名为按病人姓氏缩写命名为TT病毒（病毒（TT virus, TTV），），恰恰与与经血传播病毒经血传播病毒(transfusion transmitted virus,TTV)巧合。巧合。 TTVTTV主主要要通通过过输输血血或或血血制制品品传传播播，但但也也可可通通过过粪粪- -口口途途径径、唾唾
53、液液飞飞沫沫、精精液液和和乳乳汁汁等等多多途途径径传传播播。在在一一些些动动物物血血清清中中亦亦发发现现了了TTV DNATTV DNA的存在，但其是否具有传染源的意义尚不清楚。的存在，但其是否具有传染源的意义尚不清楚。 TTV TTV在人群中感染率高，据报道欧美等发达国家正常献血员在人群中感染率高，据报道欧美等发达国家正常献血员血清中血清中TTV DNATTV DNA检出率约检出率约33%33%76%76%，在非甲庚型肝病慢性肝炎，在非甲庚型肝病慢性肝炎检出率为检出率为4646。 TTV TTV常与常与HCVHCV重叠感染。重叠感染。TTVTTV感染一般表现为无症状携带者，感染一般表现为无症
54、状携带者，至今尚未发现至今尚未发现TTVTTV有引起肝炎或其他疾病的能力。因此，有引起肝炎或其他疾病的能力。因此，TTVTTV是是否有嗜肝性和致病性尚不明确，正在研究之中。否有嗜肝性和致病性尚不明确，正在研究之中。 我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较 比较项目甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病原学病毒RNADNARNARNA，缺陷病毒RNA抵抗力较肠道病毒强强较强弱弱流行过程传染源急性期病人和亚临床感染者病人和带毒者同乙肝同乙肝同甲肝传播途径粪-口途径血、母婴、性接触传播同乙肝与乙肝同同甲肝人群易感性易感，免疫力持久易感，部分免疫力持久易感，无免疫力易感，无免疫力易感，免疫力时间短 我国流行特征地区性高高高低高城乡差异农村高农村高无差别城市高农村高季节性明显无无无有高发年龄婴幼儿儿童期 青壮年15岁人群，青壮年无差异1535岁孕产妇性别无男高女略高无无家庭聚集性存在明显存在无存在预防策略与措施原则切断传播途径免疫预防为主防治兼顾切断传播途径通过防制乙肝切断传播途径主动免疫甲肝疫苗乙肝疫苗无乙肝疫苗无被动免疫人免疫球蛋白HBIG无无无结束结束
