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1、神经源性膀胱的评估与处理神经源性膀胱的评估与处理下尿道解剖膀胱逼尿肌（平滑肌） -内纵、中环、外纵尿道内括约肌（膀胱颈结构） -功能性而非解剖实体，功能依赖正常的逼尿肌功能尿道外括约肌（骨骼肌） -贡献下尿道50%张力下尿道平滑肌 -贡献下尿道50%张力尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈 -随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断下尿道神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配 -副交感神经 -交感神经 -躯体
2、神经 -中枢控制下相互协调副交感神经-支配逼尿肌-排尿副交感节前纤维自脊髓S2-4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌逼尿肌具有M型胆碱能受体，副交感神经节后纤维分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩而排尿。对括约肌无作用交感神经-支配逼尿肌-储尿来自脊髓T11-L2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节，换元后发出节后纤维分布到逼尿肌和括约肌末梢分泌去甲肾上腺素，使以a1肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以2受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。躯体神经主要由第2-4骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。
3、受体分布受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加受体分布于膀胱体，平滑肌舒张胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩排尿的高级控制脊髓内排尿反射初级中枢：骶2-4脑干“排尿中心”：脑桥大脑皮质高级中枢排尿的高级控制膀胱充盈感（膀胱壁本体感受器、膀胱三角牵张感受器、尿道本体感受器）经薄束上行达脑干及大脑皮质。膀胱严重刺激（膀胱壁伤害感受器）产生痛、温、触觉，直接刺激脊髓排尿中枢，导致悄频。脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。SCI后受体变化平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经
4、递质的敏感性增高。受体分布和密度变化 受体减少，受体增加，使膀胱顺应性降低神经源性膀胱分类根据临床表现和流动力学特点分类：尿失禁、尿潴留、潴留与失禁混合Madersbacher分类方法尿失禁由膀胱引起：逼尿肌无抑制性收缩；膀胱容量减少；膀胱顺应性降低；逼尿肌正常（但有认知、运动等问题）由出口引起：膀胱颈功能不全；外括约肌松弛等尿潴尿由膀胱引起：神经源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容量增大/顺应性增加；逼尿肌正常（但有认知、运动等问题）由出口引起：机械性因素：内括约肌功能性梗阻；外括约肌功能性梗阻潴留与失禁混合逼尿肌-括约肌失协调引起逼尿肌和括约肌正常（但有认知、运动等问题）Madersb
5、acher分类评定询问病史1、排尿障碍特点及是否伴有排便障碍2、是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、受体阻滞药等3、有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失4、饮水和排尿习惯体格检查注意血压、腹肌压力，下腹部有无包块、压痛，膀胱充盈情况其他神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌张力等会阴部检查 肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等实验室检查血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等器械检查尿流动力学简易膀胱容量测定残余尿测定简易膀胱容量测定测残余尿初始膀胱反射安全容量最大膀胱容量括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗用物设
6、置支架、刻度管（100cm）、进水管和出水管道，三通管。准备500ml生理盐水，加温至35-37度操作方法患者取仰卧位，尽量自主排尿和手法排尿插入导尿管测定残余尿量接通所有测定装置，以500ml/20-30min（1h）的速度滴入生理盐水观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关记录终末处理记录内容初始血压的记录3个感觉的记录：充盈感、尿意感、不能控制的感觉感觉变化时的压力和容量的记录漏尿时的压力、容量、血压放尿时的记录注意事项灌注的速度不宜过快，容量500ml为宜，不能过度充盈严重感染时不做测压前的超声准备，有无结石，尿路不通，个别病人预防性使用抗生素，预防感染可能引起的并发症
7、：发热、出血、感染签知情同意书安全容量是关键对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常残余尿测定排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿正常女性50ml，男性20ml残余尿100ml，需用导尿等方法辅助排出常用方法 导管法和B超法处理的策略和流程早期处理恢复期处理脊髓损伤后第一关注膀胱的压力：充盈时的、排空时的膀胱的规律性第一天就介入没有感染+没有漏尿不等于安全排空比储尿更重要SCI休克期膀胱有压力，但压
8、力不高首选留置导尿，不夹闭，保持管道闭合状态不引起易感染饮水量 2000-2500ml/天2-4周后间导保留导尿抢救期和不能主动配合时使用流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要要注注意意保保持持导导尿尿管管的的正正常常方方向向和和固固定定方方法法个体化：在患者积极参与下根据尿意和膀胱的充盈度决定放尿时间注意避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管留置导尿的缺点感染和并发症增加膀胱容量减少精神压力和经济负担增加恢复期处理评估逼尿肌和括约肌功能拔除导尿管膀胱再训练间歇性导尿根据膀胱功能障碍表现的处理策略间歇性导尿定义：将
9、导尿管留置于膀胱内，仅再需要时插入膀胱，排空后即拔除分类：无菌性间歇导尿、清洁间歇导尿目的：1、使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈；2、规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染；3、使膀胱间歇性扩张，利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能适应症神经系统功能障碍：SCI、多发性硬化、脊柱肿瘤等导致的排尿问题非神经源性膀胱功能障碍：前列腺增生、产后尿潴留膀胱内梗阻致排尿不完全常用于下列检查获取尿液检测标本：精确测量尿量：用于经阴道或腹部的盆腔超声检查前充盈膀胱；尿流动力学检测禁忌症 不不能能自自行行导导尿尿且且照照顾顾者者不不能能协协助助导导尿尿的的患患者者 缺缺乏乏认认知知
10、导导致致不不能能配配合合插插管管者者或或不不能能按按计计划划导导尿尿者者 尿尿道道解解剖剖异异常常，如如尿尿道道狭狭窄窄、梗梗阻阻和和膀膀胱胱颈颈梗梗阻阻 可可疑疑的的完完全全或或部部分分尿尿道道损损伤伤和和尿尿道道肿肿瘤瘤 膀膀胱胱容容量量小小于于2 20 00 0毫毫升升 尿尿路路感感染染 严严重重的的尿尿失失禁禁 每每天天摄摄入入大大量量液液体体无无法法控控制制者者 经经过过治治疗疗，仍仍有有膀膀胱胱自自主主神神经经异异常常反反射射者者 下下列列情情况况需需慎慎用用：前前列列腺腺、膀膀胱胱颈颈或或尿尿道道手手术术后后，装装有有尿尿道道支支架架或或人人工工假假体体间歇导尿优点感染和并发症减
11、少膀胱容量增加或恢复正常残余尿减少精神压力和经济负担减轻间歇导尿的顾虑反复插：感染、痛苦、水肿、出血实施难：护士、家属、患者实践证明痛苦少，感染少自动排尿快，易接受早期出院，生活质量提高并发症尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经反射异常（多发生于脊髓损伤平面在T6以上者）、膀胱结石等 间歇性导尿的操作用品：治疗盘、PE手套、导尿管、石蜡油清洁导尿：具备手功能，中性肥皂洗手三遍导尿管：橡胶、塑料、硅胶 男性 F10-14号 女性 F14-16号间歇导尿材料的选择传统：1、无菌导尿包 2、一次性吸痰管 3、各种导尿管传统导尿材料的不足1、管道的头端设计缺点
12、头端大-未考虑男性尿道的解剖特点，易损伤尿道 引流孔少-未考虑排尿功能障碍患者的尿液特点 易导致引流不畅或不完全2、硬度不可调节 不能满足不同人群所需，易损伤尿道专用的间歇性导尿管与普通管的区别全管柔软、润滑插管过程稳定，导尿不会移动灌入蒸馏水或开水后30秒润滑，开始使用导尿孔具备润滑涂层，最小的摩擦性，减少尿道粘膜损伤操作流程准备用物-清洗会阴部-洗手-导尿管的润滑和使用-拔出导管的方法间歇性导尿的护理每4-6小时导尿一次，或根据摄入量定膀胱容量400-500毫升，配合饮水控制残余尿少于80-100毫升时，可停止导尿间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生
13、率注意事项切忌等患者尿急时才排放尿液如在导尿过程中遇到障碍，应先暂停5-10秒并把导尿管拔出3cm，然后再缓慢插入在拔出导尿管时若遇到阻力，可能是尿道痉挛所致，应等待5-10分钟再拔管阴道填塞会影响导尿管的插入，女性在导尿前应将填塞物除去插管时动作应轻柔，尤其男性患者如遇下列情况应及时汇报处理：出现血尿；尿管插入或拔出失败；插入尿管时出现痛苦加重并难以忍受；其他 专用的排尿记录表膀胱容量足够、膀胱内低压力及尿道有足够的阻力是间歇性导尿的前提禁忌症尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮患者神志不清或不配合按受大量输液全身感染或免疫力极度低下有显著出血倾向前列腺显著肥大或肿瘤留置导尿耻骨上膀胱造痰：暂
14、时性和永久性膀胱再训练根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害方法1、行为技巧 -习惯训练（提醒患者定时排尿） -延时排尿（形成3-4小时的排尿间期，无尿失禁发生）2、排尿意识训练（意念排尿）留置导尿3、反射性排尿训练：在导尿前30分钟，逼尿肌、括约肌功能协调，膀胱收缩容易触发，收缩压力在安全范围内 诱发：在耻骨上区用手指轻快扣击，频率100次/分；摩擦大腿内侧；提拉阴手代偿性排尿训练Crede按压法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方3cm），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由
15、脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。Valsalva屏气法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10-12秒，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。注意事项开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系盆底肌训练常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续5-10秒，放松5
16、-10秒，重复10-30次，每日3次。吸气时收缩，呼气时放松。体位 平卧、坐位、站位难度逐渐增加。饮水计划定定时时、定定量量饮饮水水和和定定时时排排尿尿制制度度是是各各种种膀膀胱胱主主训训练练的的基基础础措措施施膀膀胱胱安安全全生生理理容容量量4 40 00 0- -5 50 00 0毫毫升升，每每次次饮饮水水量量以以4 45 50 0- -5 50 00 0毫毫升升为为宜宜，以以使使其其后后排排尿尿时时的的膀膀胱胱容容量量达达到到4 40 00 0毫毫升升左左右右，每每日日总总尿尿量量1 10 00 00 0毫毫升升左左右右。饮饮水水后后1 1- -2 2小小时时排排尿尿，排排尿尿时时间间与
17、与体体位位和和气气温温有有关关卧卧位位和和气气温温低低时时排排尿尿间间隔隔缩缩短短，反反之之延延长长饮饮水水包包括括牛牛奶奶、果果汁汁、饮饮料料等等，总总量量在在1 15 50 00 0毫毫升升左左右右晚晚8 8时时以以后后不不再再饮饮水水排尿点的测定入院后的三天内完成定时记录放尿情况制定排尿的时间菌尿常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者65岁以上10-25%社区居民和25-40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。无症状者不需抗生素预防治疗脓尿约96%伴随感染症状显微镜观察10个白细胞/mm3 泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢体寒颤、发热和白细胞升高SCI患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留上尿路感染明显发热考虑上泌尿感染治疗热退后应连续口服抗生素2-3周由于尿路感染，应检查肾功能，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。改良膀胱冲洗法脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系感染的难以正确判断膀胱的炎症可采用墨西哥式冲洗法，即用生理盐水50毫升，冲洗20次的改良膀胱冲洗法。健康指导神经源性膀胱疾病知识指导患者自我管理膀胱的方法教会膀胱自我管理技术：饮水计划，按时记录排尿日记并发症的观察及预防患者功能训练必须是医护、家属和患者三位一体，为患者回归家庭创造条件心理康复指导
