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1、NCCNNCCN成人癌痛临床实践指南解读成人癌痛临床实践指南解读第1页，共29页。前前 言言理性看待肿瘤综合治疗理性看待肿瘤综合治疗务实对待症状控制务实对待症状控制Attitude is everything Palliative or Passionate? 重视癌痛，不断提高重视癌痛，不断提高Success is in the details 第2页，共29页。Global Year Global Year Against Cancer PainAgainst Cancer PainOctober 2008 October 2009To highlight the issues assoc
2、iated with cancer pain. Specifically, these efforts will encourage and promote:l lProper assessment and management of cancer Proper assessment and management of cancer pain by knowledgeable clinicians pain by knowledgeable clinicians lIncreased access to appropriate treatments for cancer pain lMore
3、research on the underlying biology of cancer pain lDevelopment of new therapies to relieve the pain and suffering of cancer patients Gerald F. Gebhart, IASP President 第3页，共29页。NCCN指南中国潮之思考指南中国潮之思考NCCNNCCN之温度之温度之温度之温度 CHN CHN USAUSA AUS AUS肿瘤规范化治疗的进步肿瘤规范化治疗的进步肿瘤规范化治疗的进步肿瘤规范化治疗的进步 中国版（中文版）中国版（中文版）中国版（
4、中文版）中国版（中文版）专家共识专家共识专家共识专家共识CNCCN Guideline?CNCCN Guideline?临床医生科学决策的工具临床医生科学决策的工具临床医生科学决策的工具临床医生科学决策的工具理性全面科学的看待理性全面科学的看待理性全面科学的看待理性全面科学的看待NCCNNCCN思考、学习和提高思考、学习和提高思考、学习和提高思考、学习和提高 NCCNNCCN症状控制指南的特点：症状控制指南的特点：症状控制指南的特点：症状控制指南的特点：评估诊断、多学科干预、再评估和随访评估诊断、多学科干预、再评估和随访评估诊断、多学科干预、再评估和随访评估诊断、多学科干预、再评估和随访经验医
5、学与循证医学并重经验医学与循证医学并重经验医学与循证医学并重经验医学与循证医学并重217 vs. 35217 vs. 35对医疗体制设置的选择、依赖性较强对医疗体制设置的选择、依赖性较强对医疗体制设置的选择、依赖性较强对医疗体制设置的选择、依赖性较强第4页，共29页。NCCN指南的几个特点指南的几个特点专业性专业性专业性专业性 全美一流肿瘤中心会员制全美一流肿瘤中心会员制全美一流肿瘤中心会员制全美一流肿瘤中心会员制时效性时效性时效性时效性 近年来每年都进行更新近年来每年都进行更新近年来每年都进行更新近年来每年都进行更新科学性科学性科学性科学性 循证医学为基础，也是更新的依据循证医学为基础，也是
6、更新的依据循证医学为基础，也是更新的依据循证医学为基础，也是更新的依据针对性针对性针对性针对性 肿瘤专科医师治疗成人癌痛的指南肿瘤专科医师治疗成人癌痛的指南肿瘤专科医师治疗成人癌痛的指南肿瘤专科医师治疗成人癌痛的指南普适性普适性普适性普适性 简明扼要，全面周到，多数止痛简明扼要，全面周到，多数止痛简明扼要，全面周到，多数止痛简明扼要，全面周到，多数止痛 药物及止痛技术在国内均可获得药物及止痛技术在国内均可获得药物及止痛技术在国内均可获得药物及止痛技术在国内均可获得第5页，共29页。NCCN成人癌痛指南的主要理念成人癌痛指南的主要理念强调癌痛控制的重要性强调癌痛控制的重要性1/4,1/3, 3/
7、41/4,1/3, 3/4全面评估的必要性全面评估的必要性多学科治疗的科学性多学科治疗的科学性 机制、生存期、经济因素机制、生存期、经济因素机制、生存期、经济因素机制、生存期、经济因素动态观察随访的持续性动态观察随访的持续性采纳循证医学证据的时效性采纳循证医学证据的时效性个体化治疗的灵活性个体化治疗的灵活性第6页，共29页。NCCN成人癌痛指南的主要结构成人癌痛指南的主要结构NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南40 pagesScheme 25/40Manuscript9/40Attachments 6/40筛查和评估筛查和评估( (性质和程度）性质和程度） 5/255/25药物治疗药物治疗介入治
8、疗和会诊介入治疗和会诊 2/25非药物措施（教育心理支持和随访）非药物措施（教育心理支持和随访） 4/25阿片阿片10/25 10/25 协同剂协同剂2/252/2514/2514/25特殊癌痛问题特殊癌痛问题2/252/25第7页，共29页。指南的重点难点热点和缺点指南的重点难点热点和缺点重点重点重点重点癌痛的全面评估癌痛的全面评估癌痛的全面评估癌痛的全面评估阿片药物治疗阿片药物治疗阿片药物治疗阿片药物治疗给药途径的合理选择给药途径的合理选择给药途径的合理选择给药途径的合理选择难点难点难点难点协同止痛药物的合理选择和使用协同止痛药物的合理选择和使用协同止痛药物的合理选择和使用协同止痛药物的合
9、理选择和使用阿片药物间的合理转换阿片药物间的合理转换阿片药物间的合理转换阿片药物间的合理转换癌痛治疗的多学科协作和会诊机制癌痛治疗的多学科协作和会诊机制癌痛治疗的多学科协作和会诊机制癌痛治疗的多学科协作和会诊机制热点热点热点热点起始治疗时的短效阿片药物滴定起始治疗时的短效阿片药物滴定起始治疗时的短效阿片药物滴定起始治疗时的短效阿片药物滴定 特殊疼痛问题的防治特殊疼痛问题的防治特殊疼痛问题的防治特殊疼痛问题的防治缺点缺点缺点缺点 颅高压头痛的治疗颅高压头痛的治疗颅高压头痛的治疗颅高压头痛的治疗 老年癌痛的治疗老年癌痛的治疗老年癌痛的治疗老年癌痛的治疗 爆发痛的诊断预防治疗爆发痛的诊断预防治疗爆发
10、痛的诊断预防治疗爆发痛的诊断预防治疗 合并症对癌痛治疗的影响合并症对癌痛治疗的影响合并症对癌痛治疗的影响合并症对癌痛治疗的影响第8页，共29页。癌痛性质的评估和诊断癌痛性质的评估和诊断把慢性癌痛作为一种疾病看待把慢性癌痛作为一种疾病看待评估是手段，诊断是目的评估是手段，诊断是目的详细询问疼痛的病史详细询问疼痛的病史程度、变化特点、持续时间、部位、特点、对生活质量的影响、程度、变化特点、持续时间、部位、特点、对生活质量的影响、程度、变化特点、持续时间、部位、特点、对生活质量的影响、程度、变化特点、持续时间、部位、特点、对生活质量的影响、既往治疗及疗效等多方面既往治疗及疗效等多方面既往治疗及疗效等
11、多方面既往治疗及疗效等多方面仔细体检，了解疼痛性质仔细体检，了解疼痛性质阅读影像学资料，帮助诊断阅读影像学资料，帮助诊断疼痛评估有助于选择联合止痛药物疼痛评估有助于选择联合止痛药物第9页，共29页。 癌痛程度的评估癌痛程度的评估癌痛程度评估的目的，三阶梯药物的选择癌痛程度评估的目的，三阶梯药物的选择对意识清楚、有语言表达能力的患者评估对意识清楚、有语言表达能力的患者评估相对容易相对容易应关注特殊人群的癌痛，及时发现、评估应关注特殊人群的癌痛，及时发现、评估癌痛的综合评估癌痛的综合评估采用多维量表对疼痛和生活质量动态评估采用多维量表对疼痛和生活质量动态评估第10页，共29页。疼痛对生活质量的影响
12、疼痛对生活质量的影响1 1、日常活动、日常活动、日常活动、日常活动 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响无影响 完全影响完全影响2 2、情绪、情绪、情绪、情绪 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响无影响 完全影响完全影响3 3、步行能力、步行能力、步行能力、步行能力 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响无影响 完全影响完全影响4 4、正常工作、正常工作、正常工作、正常工作 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
13、 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响无影响 完全影响完全影响 1.1.5 5、与他人间关系、与他人间关系、与他人间关系、与他人间关系 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响无影响 完全影响完全影响6 6、睡眠、睡眠、睡眠、睡眠 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响无影响 完全影响完全影响7 7、享受生活能力、享受生活能力、享受生活能力、享受生活能力 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响无影
14、响 完全影响完全影响第11页，共29页。疼痛评估工具疼痛评估工具第12页，共29页。癌痛评估病例癌痛评估病例举例：举例：女性，岁，女性，岁，女性，岁，女性，岁，诊断：结肠癌诊断：结肠癌诊断：结肠癌诊断：结肠癌期，肝转移，腹腔淋巴结广泛转移。期，肝转移，腹腔淋巴结广泛转移。期，肝转移，腹腔淋巴结广泛转移。期，肝转移，腹腔淋巴结广泛转移。疼痛：疼痛：疼痛：疼痛：2008200820082008年年年年7 7 7 7月行肝转移灶射频治疗，之后出现肝月行肝转移灶射频治疗，之后出现肝月行肝转移灶射频治疗，之后出现肝月行肝转移灶射频治疗，之后出现肝 区疼痛，持续加重，不能右侧卧位，睡眠极差区疼痛，持续加重
15、，不能右侧卧位，睡眠极差区疼痛，持续加重，不能右侧卧位，睡眠极差区疼痛，持续加重，不能右侧卧位，睡眠极差 “ “ “ “多种多种多种多种”止痛药物不能缓解。止痛药物不能缓解。止痛药物不能缓解。止痛药物不能缓解。拟诊：难治性疼痛，神经病理性疼痛？拟诊：难治性疼痛，神经病理性疼痛？拟诊：难治性疼痛，神经病理性疼痛？拟诊：难治性疼痛，神经病理性疼痛？第13页，共29页。癌痛评估病例癌痛评估病例问诊策略及内容（时间、姿势、态度）问诊策略及内容（时间、姿势、态度）问诊策略及内容（时间、姿势、态度）问诊策略及内容（时间、姿势、态度）体检（描述和定位）和阅片体检（描述和定位）和阅片体检（描述和定位）和阅片体
16、检（描述和定位）和阅片止痛失败的原因（药物选择、给药方式）止痛失败的原因（药物选择、给药方式）止痛失败的原因（药物选择、给药方式）止痛失败的原因（药物选择、给药方式）再和患者交谈再和患者交谈再和患者交谈再和患者交谈对患者疼痛的印象和解释对患者疼痛的印象和解释对患者疼痛的印象和解释对患者疼痛的印象和解释止痛治疗计划止痛治疗计划止痛治疗计划止痛治疗计划患者的目标和期望（体位、睡眠、化疗）患者的目标和期望（体位、睡眠、化疗）患者的目标和期望（体位、睡眠、化疗）患者的目标和期望（体位、睡眠、化疗）应强调的几个问题：应强调的几个问题：应强调的几个问题：应强调的几个问题：止痛治疗的必要性、止痛过程、止痛治
17、疗的必要性、止痛过程、止痛治疗的必要性、止痛过程、止痛治疗的必要性、止痛过程、不必要的担心、副作用的预防和治疗等不必要的担心、副作用的预防和治疗等不必要的担心、副作用的预防和治疗等不必要的担心、副作用的预防和治疗等倾听患者的意见倾听患者的意见倾听患者的意见倾听患者的意见第14页，共29页。第15页，共29页。第16页，共29页。癌痛的阿片药物治疗癌痛的阿片药物治疗Opiates: “Gods great gift.”Opiates: “Gods great gift.”n n对所有类型疼痛均有效：对所有类型疼痛均有效：对所有类型疼痛均有效：对所有类型疼痛均有效：感受伤害性神经病理性感受伤害性神
18、经病理性感受伤害性神经病理性感受伤害性神经病理性n n器官毒性小、副作用可控器官毒性小、副作用可控器官毒性小、副作用可控器官毒性小、副作用可控n n品种繁多品种繁多品种繁多品种繁多 n n多种给药途径多种给药途径多种给药途径多种给药途径（口服，皮下、直肠、静脉、经皮肤吸收、椎管、口鼻黏（口服，皮下、直肠、静脉、经皮肤吸收、椎管、口鼻黏（口服，皮下、直肠、静脉、经皮肤吸收、椎管、口鼻黏（口服，皮下、直肠、静脉、经皮肤吸收、椎管、口鼻黏膜、眼药水？）膜、眼药水？）膜、眼药水？）膜、眼药水？）第17页，共29页。阿片药物治疗原则阿片药物治疗原则坚持坚持坚持坚持WHOWHO三阶梯指南的基本原则三阶梯指
19、南的基本原则三阶梯指南的基本原则三阶梯指南的基本原则治疗前了解阿片药物治疗史治疗前了解阿片药物治疗史治疗前了解阿片药物治疗史治疗前了解阿片药物治疗史注意给药途径的合理选择注意给药途径的合理选择注意给药途径的合理选择注意给药途径的合理选择使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量规范爆发痛的治疗（原因、途径、剂量）规范爆发痛的治疗（原因、途径、剂量）规范爆发痛的治疗（原因、途径、剂量）规范爆发痛的治疗（原因、途径、剂量）积极防治药物副作用积极防治药物副作用积极防治药物副作用积极防治药物副作用阿片转换的基本原则阿片转换的基本原则阿片转换的基本原则阿片转换的基本原则卫生
20、经济学因素卫生经济学因素卫生经济学因素卫生经济学因素第18页，共29页。阿片药物转换的原则阿片药物转换的原则计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的 24 24小时总量小时总量小时总量小时总量根据等效关系计算出新阿片类药物的等效剂量根据等效关系计算出新阿片类药物的等效剂量根据等效关系计算出新阿片类药物的等效剂量根据等效关系计算出新阿片类药物的等效剂量第一个第一个第一个第一个2424小时内充分、快速的滴定剂量以达到镇痛效果。小时内充分、快速的滴定剂量以达到镇痛效
21、果。小时内充分、快速的滴定剂量以达到镇痛效果。小时内充分、快速的滴定剂量以达到镇痛效果。如果如果如果如果转换前疼痛控制比较满意，则应在等效剂量基础上减量转换前疼痛控制比较满意，则应在等效剂量基础上减量转换前疼痛控制比较满意，则应在等效剂量基础上减量转换前疼痛控制比较满意，则应在等效剂量基础上减量25-25-50%50%； 如果如果如果如果转换前的剂量无效，可给予转换前的剂量无效，可给予转换前的剂量无效，可给予转换前的剂量无效，可给予100%100%的等效镇痛剂量甚至增加的等效镇痛剂量甚至增加的等效镇痛剂量甚至增加的等效镇痛剂量甚至增加25%25%的等效剂量。的等效剂量。的等效剂量。的等效剂量。
22、将计算出的每日剂量分次给药，计算出单次剂量以实施。将计算出的每日剂量分次给药，计算出单次剂量以实施。将计算出的每日剂量分次给药，计算出单次剂量以实施。将计算出的每日剂量分次给药，计算出单次剂量以实施。 第19页，共29页。阿片类药物的合理选择阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于对最佳镇痛药的选择取决于对最佳镇痛药的选择取决于对最佳镇痛药的选择取决于对疼痛的全面评估（强度、现行的镇疼痛的全面评估（强度、现行的镇疼痛的全面评估（强度、现行的镇疼痛的全面评估（强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。）痛治疗和伴随疾病。）痛治疗和伴随疾病。）痛治疗和伴随疾病。）美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、
23、氢吗啡酮和芬太美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。尼。尼。尼。阿片类转换阿片类转换阿片类转换阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。药物。药物。药物。不推荐不推荐不推荐不推荐用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合
24、激动用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动- -拮抗剂、拮抗剂、拮抗剂、拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。部分激动剂和安慰剂。部分激动剂和安慰剂。部分激动剂和安慰剂。第20页，共29页。非甾体抗炎药非甾体抗炎药 (NSAID)和和对乙酰氨基酚处方对乙酰氨基酚处方 特点：止痛、抗炎、退热；特点：止痛、抗炎、退热；特点：止痛、抗炎、退热；特点：止痛、抗炎、退热； 注意胃肠、心脏及肾毒性注意胃肠、心脏及肾毒性注意胃肠、心脏及肾毒性注意胃肠、心脏及肾毒性高危患者慎用：高危患者慎用：高危患者慎用：高危患者慎用：肾毒性：年龄肾毒性：年龄肾毒性：年龄肾毒性：年龄606
25、0岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物性药物性药物性药物 ( (包括环孢素、顺铂包括环孢素、顺铂包括环孢素、顺铂包括环孢素、顺铂) ) 和经肾脏排泄的化疗药物和经肾脏排泄的化疗药物和经肾脏排泄的化疗药物和经肾脏排泄的化疗药物胃肠道毒性：年龄胃肠道毒性：年龄胃肠道毒性：年龄胃肠道毒性：年龄6060岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、长岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、长岁、消化溃疡病史或酒精
26、滥用、重要器官功能障碍、长岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、长期使用高剂量期使用高剂量期使用高剂量期使用高剂量NSAIDNSAID心脏毒性：高血压、心功能不全慎用心脏毒性：高血压、心功能不全慎用心脏毒性：高血压、心功能不全慎用心脏毒性：高血压、心功能不全慎用一旦出现，最好停药一旦出现，最好停药一旦出现，最好停药一旦出现，最好停药第21页，共29页。癌性神经病理性疼痛的诊治癌性神经病理性疼痛的诊治评估和诊断评估和诊断评估和诊断评估和诊断 Burning Shooting painBurning Shooting pain止痛药物治疗（全身、局部）止痛药物治疗（全身、局部）止痛药物治疗
27、（全身、局部）止痛药物治疗（全身、局部）抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗需要剂量滴定，找到恰当剂量；需要剂量滴定，找到恰当剂量；需要剂量滴定，找到恰当剂量；需要剂量滴定，找到恰当剂量；副作用防治影响治疗；副作用防治影响治疗；副作用防治影响治疗；副作用防治影响治疗；对患者进行宣教，使其对疗效有合理预期。对患者进行宣教，使其对疗效有合理预期。对患者进行宣教，使其对疗效有合理预期。对患者进行宣教，使其对疗效有合理预期。第22页，共29页。神经病理性疼痛诊治神经病理性疼痛诊治病例介绍病例介绍 男性，男性，46岁岁右肺磷癌右肺磷癌期期 上腔静脉综合征上腔静脉综合征
28、神经病理性疼痛神经病理性疼痛第23页，共29页。介入治疗策略介入治疗策略介入科会诊的指征：介入科会诊的指征：uu疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解uu无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果常用手段常用手段uu局部滴注局部滴注局部滴注局部滴注uu神经毁损疗法神经毁损疗法神经毁损疗法神经毁损疗法uu经皮椎体成形术经皮椎体成形术经皮椎体成形术经皮椎体成形术/ /椎体后凸成形术椎体
29、后凸成形术椎体后凸成形术椎体后凸成形术uu神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征第24页，共29页。专科会诊专科会诊非药物治疗非药物治疗主要的主要的主要的主要的转诊指征：转诊指征：转诊指征：转诊指征：通过物理方法、认知训练或介入治疗可缓解的疼痛或机体通过物理方法、认知训练或介入治疗可缓解的疼痛或机体通过物理方法、认知训练或介入治疗可缓解的疼痛或机体通过物理方法、认知训练或介入治疗可缓解的疼痛或机体功能的改善功能的改善功能的改善功能的改善方法方法uu物理治疗物理治疗物理治疗物理治疗uu心理支持心理支持心理支持心理支
30、持uu介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗uu抗抑郁治疗抗抑郁治疗抗抑郁治疗抗抑郁治疗uu精神关怀精神关怀精神关怀精神关怀uu如果对药物误用或滥用切实存在疑问，则进行药物滥用如果对药物误用或滥用切实存在疑问，则进行药物滥用如果对药物误用或滥用切实存在疑问，则进行药物滥用如果对药物误用或滥用切实存在疑问，则进行药物滥用 和误用咨询和误用咨询和误用咨询和误用咨询第25页，共29页。社会心理支持和患者与家属宣教社会心理支持和患者与家属宣教社会心理支持社会心理支持 支持支持支持支持 技能训练技能训练技能训练技能训练患者家属宣教患者家属宣教注意向患者及其家属传达一些信息注意向患者及其家属传达一些信息注意向患
31、者及其家属传达一些信息注意向患者及其家属传达一些信息 疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。 疼痛大都可以通过疼痛大都可以通过疼痛大都可以通过疼痛大都可以通过口服药物口服药物口服药物口服药物很好控制。很好控制。很好控制。很好控制。 阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物用于治疗癌痛时，用于治疗癌痛时，用于治疗癌痛时，用于治疗癌痛时，罕见成瘾。罕见成瘾。罕见成瘾。罕见成瘾。第26页，共29页。癌痛治疗面临的问题癌痛治疗面临的问题癌痛评估不充分，盲目治疗癌痛评估不充分，盲目治疗给药途径、药物选择比较随意给药途径、药物选择比较随意止痛治疗缺乏短效滴定阶段止痛治疗缺乏短效滴定阶段爆发痛的治疗有待规范爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对协同镇痛药物缺乏使用经验对协同镇痛药物缺乏使用经验把把“难治性疼痛难治性疼痛”诊断为神经病理性疼痛诊断为神经病理性疼痛第27页，共29页。指南现象引发对医学模式的思考指南现象引发对医学模式的思考Expertise-orientedTrial-orientedPatient-oriented?第28页，共29页。第29页，共29页。
