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1、心力衰竭病人的护理概述heartfailure： 是由各种心是由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能疾病引起的心排血量减少，不能满足机体代足机体代谢的需要，的需要，临床上以器官、床上以器官、组织血液灌注不足，体循血液灌注不足，体循环和和/或肺循或肺循环瘀血瘀血为主要表主要表现的的临床床综合征合征分分类 根据其根据其发展速度可分展速度可分为急性、慢性，慢性常急性、慢性，慢性常见 根据根据发生的部位可分生的部位可分为左、右、全心衰左、右、全心衰 根据有无舒根据有无舒缩功能障碍分功能障碍分为收收缩性和舒性和舒张性性慢性心力衰竭护理评估基本病因基本病因包括两个方面包括两个方面 原原发发性心肌性心肌损损
2、害害缺血性心肌缺血性心肌损损害：如冠心病害：如冠心病弥漫性心肌弥漫性心肌损损害：心肌炎、心肌病害：心肌炎、心肌病代代谢谢性心肌性心肌损损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等害：糖尿病性、脚气病性心肌病等 心心脏负脏负荷荷过过重重前前负负荷荷过过重：重：见见于于(1)瓣膜返流性疾病；瓣膜返流性疾病；(2)心内外分流心内外分流性疾病；性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血血后后负荷荷过重：重：见于高血于高血压、主、主动脉瓣狭窄、肺脉瓣狭窄、肺动脉高脉高压、肺肺动脉瓣狭窄等脉瓣狭窄等诱因感染：最常感染：最常见的的诱因，呼吸道感染常因，呼吸道感染常见心律失常：各种心律失常
3、均可心律失常：各种心律失常均可诱发，特，特别是心房是心房颤动血容量增加血容量增加:钠盐摄入入过多，多，输液液过多、多、过快快生理或心理生理或心理压力力过大大:体力体力过劳、情、情绪激激动、精神、精神紧张妊娠和分娩：使心妊娠和分娩：使心脏负荷加重荷加重治治疗不当：如洋地黄用量不足或不当：如洋地黄用量不足或过量等量等发病机制1.Frank-starling机制2.神经体液的代偿机制：交感神经兴奋性增强，肾素一血管紧张素系统（RAS）激活。3.心肌损害与心室重构临床表现左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭心功能分心功能分级级左心衰竭的表现肺循肺循环瘀血的症状瘀血的症状 主要主要为呼吸困呼
4、吸困难，按照其，按照其渐进性的性的严重程度可表重程度可表现为劳力性呼吸困力性呼吸困难、端坐呼、端坐呼吸、夜吸、夜间阵发性呼吸困性呼吸困难和心源性哮喘和心源性哮喘 咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的症状心排血量降低的症状 如疲乏无力、如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫失眠、尿少、紫绀、心、心动过速、血速、血压降低等降低等体征体征 （1）原）原发病的体征；（病的体征；（2）心）心脏体征：心体征：心脏增大；心增大；心脏奔奔马律；律；P2增增强；肺部的；肺部的体征。体征。右心衰竭主要表主要表现为体循体循环瘀血的症状和体征瘀血的症状和体征症状：因全身各症状：因全身各脏器慢性持器慢性持续性瘀血
5、、水性瘀血、水肿而出而出现：食欲：食欲不振、不振、恶心呕吐、腹心呕吐、腹胀腹泻、体重增加、尿少和夜尿等腹泻、体重增加、尿少和夜尿等体征：体征：(1)颈静脉征静脉征颈静脉充盈、怒静脉充盈、怒张，肝，肝颈静脉返流征阳静脉返流征阳性性(2)肝大肝大心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。(3)水水肿胸腔胸腔积液液(4)心心脏体征体征右心室右心室扩大、三尖瓣返流性大、三尖瓣返流性杂音音全心衰的临床表现此此时时左右心衰的表左右心衰的表现现同同时时存在存在继发继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可使肺瘀血减使肺瘀血减
6、轻轻，夜，夜间阵发间阵发性呼吸困性呼吸困难难等肺部表等肺部表现现反而减反而减轻轻心功能分级根据根据纽约心心脏病病协会（会（NYHA）1928年制定的，美国心年制定的，美国心脏病病协会会（AHA）1994年修年修订的的标准，将心功能分准，将心功能分为四四级级：体力活：体力活动不受限制。日常活不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸不引起乏力、心悸、呼吸困困难或心或心绞痛痛级：体力活：体力活动轻度受限。休息度受限。休息时无症状，日常活无症状，日常活动可引起可引起上上述症状述症状级：体力活：体力活动明明显受限。休息受限。休息时无症状，无症状，轻于日常活于日常活动可引可引起起上述症状上述症状级：不能从
7、事任何体力活：不能从事任何体力活动。休息。休息时可有症状，体力活可有症状，体力活动后后加重加重辅助检查X线检查：心：心脏的外形和各房室的大小，有助于的外形和各房室的大小，有助于原原发心心脏病的病的诊断；断；发现肺瘀血的征象肺瘀血的征象超声心超声心动图：能更准确地反映心腔大小的：能更准确地反映心腔大小的变化和化和心瓣膜心瓣膜结构情况；估构情况；估计心心脏舒舒缩功能。功能。心心-肺吸氧运肺吸氧运动试验：用于：用于测定病人定病人对运运动的耐的耐受量受量有有创伤性血流性血流动力学力学检查放射性核素放射性核素检查治疗原则积积极治极治疗疗原原发发病病稳稳定心衰的适定心衰的适应应或代或代偿偿机制：如拮抗神机
8、制：如拮抗神经经内分泌的激活；防止心肌内分泌的激活；防止心肌细细胞胞的的进进一步坏死和左心室一步坏死和左心室进进行性行性扩扩大等大等缓缓解心室功能异常：如减解心室功能异常：如减轻轻心心脏负脏负荷，增加心排血量等荷，增加心排血量等治疗的目的纠纠正血流正血流动动力学异常，力学异常，缓缓解症状解症状提高运提高运动动耐量，改善生活耐量，改善生活质质量量防止心肌防止心肌损损害害进进一步加重一步加重降低死亡率降低死亡率治疗措施病因治病因治疗疗：基本病因的治：基本病因的治疗疗；消除；消除诱诱因。因。减减轻轻心心脏负脏负荷：荷： 休息：限制体力活休息：限制体力活动动（不（不强强调调完全卧床休息），避免精神刺激
9、完全卧床休息），避免精神刺激 控制控制钠盐摄钠盐摄入：入：应应注意避免低注意避免低钠钠血症的血症的发发生生 利尿利尿剂剂的的应应用：最常用的用：最常用的药药物物 血管血管扩张剂扩张剂的的应应用：可减用：可减轻轻心心脏脏前后前后负负荷荷增加心排血量：洋地黄增加心排血量：洋地黄类药类药物；非洋地黄物；非洋地黄类药类药物物洋地黄类药物作用：正性肌力作用；抑制心作用：正性肌力作用；抑制心脏传导脏传导系系统统；兴奋兴奋迷走神迷走神经经。适适应应症：中、重度收症：中、重度收缩缩性心衰；心房性心衰；心房颤动颤动伴心室率快速者特伴心室率快速者特别别有效。有效。禁忌症：禁忌症：预预激激综综合征伴心房合征伴心房颤
10、动颤动；高度房室；高度房室传导传导阻滞；病阻滞；病窦窦征；征；肥厚性心肌病。肥厚性心肌病。影响因素：老年人、心肌缺血缺氧、重度心衰、低影响因素：老年人、心肌缺血缺氧、重度心衰、低钾钾血症、血症、肾肾功能减退等敏感功能减退等敏感与其他与其他药药物的相互作用：物的相互作用： 奎尼丁、普奎尼丁、普罗罗帕帕酮酮、维维拉帕米、胺碘拉帕米、胺碘酮酮等可使其血等可使其血药浓药浓度升高度升高70100%洋地黄洋地黄类的毒性反的毒性反应： 胃胃肠道反道反应：最早出：最早出现，有食欲不振、，有食欲不振、恶心呕吐心呕吐 神神经系系统：头痛、痛、忧郁、无力、郁、无力、视力模糊、黄力模糊、黄绿视 心心脏毒性：表毒性：表
11、现为各种各种类型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最为常常见洋地黄中毒的治洋地黄中毒的治疗： 立即停用洋地黄；立即停用洋地黄；补充充钾盐和停用排和停用排钾利尿利尿剂；纠正心律失常。正心律失常。护理常用的常用的护护理理诊诊断：断： 气体交气体交换换受受损损：与左心衰：与左心衰导导致肺循致肺循环环瘀血有关瘀血有关 体液体液过过多：与右心衰致体循多：与右心衰致体循环环瘀血有关瘀血有关 活活动动无耐力：与心排血量下降有关无耐力：与心排血量下降有关 潜在并潜在并发发症：洋地黄中毒症：洋地黄中毒目目标标： 病人呼吸困病人呼吸困难难减减轻轻；病人无缺氧的表；
12、病人无缺氧的表现现 病人保持体液的平衡；病人能病人保持体液的平衡；病人能说说出限出限钠钠的重要性的重要性 病人活病人活动动耐力增加；活耐力增加；活动时动时心率、血心率、血压压正常正常 病人无洋地黄中毒病人无洋地黄中毒发发生；生；发发生生时时能及能及时发现时发现和控制和控制护理措施生活护理1 1、休休息息：是是减减轻心心脏负荷荷的的重重要要方方法法；休休息息的的方方式式和和时间需需根据心功能情况安排根据心功能情况安排 体力休息原体力休息原则 级：不不限限制制一一般般的的体体力力活活动，积极极参参加加体体育育锻炼，但但必必须避免避免剧烈运烈运动和重体力和重体力劳动。 级：适适当当限限制制体体力力活
13、活动，增增加加午午睡睡时间，强调下下午午多多休休息息，可不影响可不影响轻体力工作和家体力工作和家务劳动。 级：严格格限限制制一一般般的的体体力力活活动，每每天天有有充充分分的的休休息息时间，但日常生活可以自理或在他人但日常生活可以自理或在他人协助下自理。助下自理。 级：绝对卧卧床床休休息息，取取舒舒适适体体位位，生生活活由由他他人人照照顾，待待病病情好情好转后活后活动量逐量逐渐增加。增加。2 2、饮食食护理理 原原则：低：低热量、低量、低盐、高、高维生素清淡的食物生素清淡的食物 治疗配合使用血管使用血管扩张剂扩张剂的的护护理理使用利尿使用利尿剂剂的的护护理理 使用洋地黄制使用洋地黄制剂剂的的护
14、护理理治疗配合-使用洋地黄制剂的护理1）洋洋地地黄黄用用量量个个体体差差异异很很大大，老老年年人人、心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧如如冠冠心心病病、重重度度心心力力衰衰竭竭、低低钾、低低镁血血症症、肾功功能能减减退退等等情情况况对洋洋地地黄黄较敏敏感感，使使用用时应严密密观察察病病人人用用药后后反反应。2）注注意意不不与与奎奎尼尼丁丁、心心律律平平、异异搏搏定定、钙剂、胺胺碘碘酮等等药物合用，以免增加物合用，以免增加药物毒性。物毒性。3）必要必要时监测血清地高辛血清地高辛浓度。度。4）严格格按按医医嘱嘱给药，教教会会病病人人服服地地高高辛辛时应自自测脉脉搏搏，当当脉脉搏搏60次次/分分或或节律律不不
15、规则应暂停停服服药并并告告诉医医师，用用毛毛花花甙丙丙或或毒毒毛毛花花甙K时务必必稀稀释后后缓慢慢静静注注，并并同同时监测心率、心律及心心率、心律及心电图变化。化。5）密切密切观察洋地黄毒性反察洋地黄毒性反应：心心脏胃胃肠道反道反应神神经系系统6）洋地黄中毒的洋地黄中毒的处理：理：停用洋地黄；停用洋地黄；补充充钾盐，停用排，停用排钾利尿利尿剂；纠正心律失常。正心律失常。其他护理诊断1、有皮肤完整性受、有皮肤完整性受损的危的危险：与卧床与卧床时间长、水、水肿严重、重、营养不良有关。养不良有关。2、焦、焦虑：与慢性病程、病情反复与慢性病程、病情反复发作呈加重作呈加重趋势、担心疾病的、担心疾病的预后
16、有关。后有关。3、营养失养失调：低于机体需要量低于机体需要量与胃与胃肠淤血、腹淤血、腹胀、长期食欲下降有关。期食欲下降有关。急性左心衰护理评估1.病因（1）急性心机梗死及其并发症（2）感染性心内膜炎致瓣膜装置损害（3）其他 血压急剧升高，输液过多过快2.发病机制 心脏收缩力突然严重下降 心排血量急剧减少 血压下降 休克 LVEDP迅速升高 肺静脉压快速升高 急性肺水肿身体状况严重呼吸困难、端坐呼吸咳嗽、咳大量粉红色泡沫状痰双肺满布湿罗音和哮鸣音心尖部奔马率、P2亢进心源性休克护理诊断/医护合作解决的问题 1.气体交换受损 与急性肺水肿影响气体交换有关。2.心输出量减少 与心肌收缩力降低、心室负荷过重有关。3.恐惧 与突发病情加重至极度呼吸困难及窒息感、抢救环境与医护人员的抢救气氛对病人的影响有关。 护理目标 1.病人的呼吸困难和缺氧改善。2.病人四肢末端充盈良好，尿量正常，心率60100次/分。3.病人情绪逐渐放松、安静。护理措施1体位 ：取坐位或半卧位休息，且两腿下垂，必要时轮流捆扎四肢 2给氧 ：高流量、抗泡沫剂 3吗啡：5-10mg皮下或静脉注射 4快速利尿 ：速尿 5血管扩张剂 ：硝酸甘油、硝普钠6洋地黄制剂 7氨茶碱
