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1、分级护理标准及临床应用分级护理标准及临床应用2014.6.261分级护理标准及临床应用1234本次培训、考核的背景分级护理的方法自理能力分级- Barthel 指数评定量表Barthel 指数评定案例运用学习内容学习内容2分级护理标准及临床应用某患者接受某患者接受“腹腔镜左半结肠癌根治术腹腔镜左半结肠癌根治术”，术中顺利，术中顺利，患者安返病房。护士在巡视中发现患者引流袋中患者安返病房。护士在巡视中发现患者引流袋中3 3小时小时内引出淡红色液体内引出淡红色液体1100ml1100ml，及时报告医生。结果为，及时报告医生。结果为“左左侧输尿管离断侧输尿管离断”，紧急送手术室行了输尿管吻合术，避，
2、紧急送手术室行了输尿管吻合术，避免后果进一步加重。免后果进一步加重。案案例（一）例（一）3分级护理标准及临床应用案案 例例 （二）（二）一老年女性患者因财物纠纷在家中服毒自杀，紧急送入一老年女性患者因财物纠纷在家中服毒自杀，紧急送入院洗胃后收住院继续观察、治疗。住院期间仍心情抑郁，院洗胃后收住院继续观察、治疗。住院期间仍心情抑郁，3 3天后趁陪人买早餐之际跳楼自杀身亡。天后趁陪人买早餐之际跳楼自杀身亡。4分级护理标准及临床应用案案 例例 （三）（三）一男性患者，一男性患者，7474岁，诊断岁，诊断“冠心病冠心病”。因晨起上厕所大。因晨起上厕所大便，起身后感头晕，头部撞至墙角致左眉弓便，起身后感
3、头晕，头部撞至墙角致左眉弓1*1cm1*1cm皮肤皮肤破损，伤口边缘淤紫，行破损，伤口边缘淤紫，行“头颅头颅CT”CT”检查未见异常。检查未见异常。5分级护理标准及临床应用级级护护理理反映护理反映护理工作量的工作量的多少多少分级护理的意义分级护理的意义分分理理体现患者体现患者病情的轻病情的轻重缓急及重缓急及护理要求护理要求规范与指规范与指导临床护导临床护理及管理理及管理工作工作依据护理依据护理工作量，工作量，合理安排合理安排护理人力护理人力资源资源6分级护理标准及临床应用东莞市卫生计生系统东莞市卫生计生系统20142014年国际护士节纪念活动落实方案年国际护士节纪念活动落实方案序序号号项目项目
4、主办主办/ / 协办协办单位单位主要内容主要内容要求要求1护士节宣传专题新闻报道市卫生和计划生育局/有关单位展示近年来我市护理事业发展的主要成果，反映当代护理人员的珍爱生命、崇尚科学、乐于奉献、团结进取的形象。由市卫生和计划生育局医政中医科、宣传科策划，有关单位配合2征文、摄影大赛市卫生计生局/市护理学会作品形式分为文字类、摄影类。作品以“感动天使”为主题，记录身边感动，讴歌奋斗人生，刻画最美人物，塑造道德模范。征集作品要求主题突出、积极向上、基调明亮，弘扬主旋律，传递正能量。3现场采访（身边的故事）各镇街卫生计生行政管理部门/各医院、社区卫生服务中心通过在纪念活动现场采访护理群体中的优秀护士
5、或特殊人群关于梦想、生活、工作等，反映出东莞护理人对护理工作的热爱以及愿景。1.由镇街卫生计生行政管理部门组织 2、采访对象可选择优秀护士、特殊岗位护士、特殊群体护士（包括：母女护士、母子护士、姐妹/姐弟/兄妹护士、）等.4东莞护理专刊宣传市护理学会1、宣传我市护理优秀事迹；2、征文、摄影获奖作品选登；3、各单位纪念护士节活动选登。各单位投稿请于2014年4月26日报送市护理学会邮箱：5东莞护理学会市护理学会设立护士节活动专栏，展示我市护士风采，宣传我市护理优秀事迹等。由市护理学会组织对护士节活动有关作品、材料进行评选，择优在网站发表。6护士长岗位培训市卫生和计划生育局优质护理服务工作任务、全
6、程护理服务实践、全面护理质量管理、追踪方法学应用于临床。1、培训对象：各医院没有参加2014年省护理管理培训的护士长2、培训时间：拟6月初。7“三基”竞赛（考核）市卫生计生局/市护理学会国家卫计委2013年颁布的卫生行业标准：WS/T 431-2013 护理分级； WS/T 433-2013 静脉治疗护理技术操作规范。1、参加对象：各医院、社区机构护理人员； 2、举办时间：拟9月份。7 7“三基三基”竞竞赛（考核）赛（考核）市卫生计生市卫生计生局局/ /市护理学市护理学会会国家卫计委国家卫计委20132013年颁布的卫生行业标准：年颁布的卫生行业标准：WS/T 431-2013 WS/T 43
7、1-2013 护理分级；护理分级； WS/T 433-2013 WS/T 433-2013 静脉治疗护理技术操作规范。静脉治疗护理技术操作规范。1 1、参加对象：各医院、社区机构、参加对象：各医院、社区机构护理人员；护理人员； 2 2、举办时间：拟、举办时间：拟9 9月份。月份。7分级护理标准及临床应用20132013年年“中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会”根据根据医疗机构管理条例和护士管理条例医疗机构管理条例和护士管理条例按照按照GB/T1.1-2009GB/T1.1-2009给出的规则起草卫生行业执行标准：给出的规则起草卫生行业执行标准：WS/T
8、431-2013护理分级护理分级 2013 2013年年1111月月1414日发布日发布 2014 2014年年5 5月月1 1日日 起实施起实施8分级护理标准及临床应用1.适用范围适用范围p医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。p 适用于各级综合医院。适用于各级综合医院。p 其他医疗机构可参照执行。其他医疗机构可参照执行。9分级护理标准及临床应用2.术语和定义术语和定义护理分级：护理分级：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和患者在住院期间，医护人员根据患者病情和(或或)自理能力进行评定而确定的护理级别。自理能力进行评定而确定的护理级别。自理
9、能力：自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。在生活中个体照料自己的行为能力。日常生活活动：日常生活活动：人们为了维持生存及适应生存环境而每人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。Barthel指数：指数：对患者日常生活活动的功能状态进行测对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在围在0-100分。分。10分级护理标准及临床应用3、护理分级、护理分级3.1护理级别：护理级别：依据患者病情和自理能力分为依据患者病情和自理能力分为:
10、特级护理特级护理一级护理一级护理二级护理二级护理三级护理三级护理11分级护理标准及临床应用3、护理分级、护理分级3.2分级方法：分级方法：3.2.1患者入院后应根据患者入院后应根据病情病情严重程度确定严重程度确定病情等级病情等级3.2.2根据患者根据患者Barthel指数指数总分，确定总分，确定自理能力等级自理能力等级3.2.3依据依据病情等级和病情等级和(或或)自理能力等级自理能力等级，确定患者，确定患者护理分级护理分级3.2.4临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级整患者的护理分级12分级护理标准及临床应用3、护
11、理分级、护理分级3.3分级依据分级依据3.3.1符合以下情况之一，可以确定为符合以下情况之一，可以确定为特级护理特级护理：a)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；的患者；c)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。13分级护理标准及临床应用3、护理分级、护理分级3.3.2符合以下情况之一，可以确定为一级护理：符合以下情况之一，可以确定为一级护理：a)病情趋向稳定的重症患者；病情趋向稳定的重
12、症患者；b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d)自理能力重度依赖的患者。自理能力重度依赖的患者。14分级护理标准及临床应用3、护理分级、护理分级3.3.3符合以下情况之一，可以确定为二级护理：符合以下情况之一，可以确定为二级护理：a)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且生理能力病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且生理能力轻度依赖的患者；轻度依赖的患者；b)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c)病情稳定或处于康复
13、期，且自理能力中度依赖的患者。病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。15分级护理标准及临床应用3、护理分级、护理分级3.3.4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为无需依赖的患者，可确定为三级护理三级护理。16分级护理标准及临床应用4、自理能力分级、自理能力分级4.1 4.1 分级依据：分级依据： 采用采用BarthelBarthel指数评定量表指数评定量表( (见附录见附录A)A)对日常生活活动进行对日常生活活动进行评定，根据评定，根据BarthelBarthel指数的总分，指数的总分，确定自理能力等级。确定自理
14、能力等级。 P81-8417分级护理标准及临床应用BarthelBarthel指数评定在指数评定在2020世纪世纪5050年代中期年代中期由美国的由美国的Florence MahoneyFlorence Mahoney和和Dorothy BarthelDorothy Barthel设计设计并应用于临床，是国际康复医疗机构常用的方法并应用于临床，是国际康复医疗机构常用的方法BarthelBarthel指数评定简单，可信度高，灵敏度也高，使用广泛指数评定简单，可信度高，灵敏度也高，使用广泛4、自理能力分级、自理能力分级18分级护理标准及临床应用4、自理能力分级、自理能力分级4.2分级分级对进食、洗
15、澡、修饰、穿衣、控制大小便、如对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级级(见表见表1) 表表1 1 自理能力分级自理能力分级-Barthel指数评定法指数评定法自理能力等级自理能力等级等级划分标准等级划分标准需要照护程度需要照护程度重度依赖重度依赖总分总分4040分分全部需要他人照护全部需要他人照护中度依赖中度依
16、赖总分总分41-6041-60分分大部分需他人照护大部分需他人照护轻度依赖轻度依赖总分总分61-9961-99分分少部分需他人照护少部分需他人照护无需依赖无需依赖总分总分100100分分无需他人照护无需他人照护19分级护理标准及临床应用5、实施要求、实施要求5.1临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。计划，为患者提供护理服务。5.2应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。20分级护理标准及临床应用附录附录A规范性附录规范性附录Barthel指数评定量表指数评定量表序号序号项目
17、项目完全独立完全独立需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖完全依赖1 1进进 食食10105 50 0 2 2洗洗 澡澡5 50 0 3 3修修 饰饰5 50 0 4 4穿穿 衣衣10105 50 0 5 5控制大便控制大便10105 50 0 6 6控制小便控制小便10105 50 0 7 7如如 厕厕10105 50 0 8 8床椅转移床椅转移151510105 50 09 9平地行走平地行走151510105 50 01010上下楼梯上下楼梯10105 50 0 Barthel Barthel 指数总分：指数总分：_分分 注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划注：根据
18、患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”A.1Barthel指数评定量表指数评定量表21分级护理标准及临床应用A.2Barthel指数评定细则指数评定细则A.2.1进食进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子(勺子或叉子勺子或叉子)取食物、对碗取食物、对碗(碟碟)的把持、咀嚼、吞咽等过程。的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食（能进食各种食物，但不包括取饭、做饭）分：可独立进食（能进食各种食物，但不包括取饭、做饭）5分：需部分帮助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油）分：需部分帮助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油）0分：需极大帮助或完全依赖他人
19、或留置胃管。分：需极大帮助或完全依赖他人或留置胃管。22分级护理标准及临床应用A.2Barthel指数评定细则指数评定细则A.2.2洗澡洗澡5分：无指导，能自己进出浴室并自理洗澡分：无指导，能自己进出浴室并自理洗澡（包括：准备用物、调节水温、水量、穿脱衣服、（包括：准备用物、调节水温、水量、穿脱衣服、自行处理治疗性物品等）自行处理治疗性物品等）0分：在洗澡过程中需他人帮助分：在洗澡过程中需他人帮助23分级护理标准及临床应用A.2Barthel指数评定细则指数评定细则A.2.3修饰修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分：可自己独立完成分：可自己独立完成0分：需他人帮助分
20、：需他人帮助24分级护理标准及临床应用A.2Barthel指数评定细则指数评定细则A.2.4穿衣穿衣包括穿包括穿(脱脱)衣服、系扣子、拉拉链、穿衣服、系扣子、拉拉链、穿(脱脱)鞋袜、系鞋袜、系鞋带等鞋带等。10分：可独立完成分：可独立完成5分：需部分帮助分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人。分：需极大帮助或完全依赖他人。25分级护理标准及临床应用A.2Barthel指数评定细则指数评定细则A.2.5控制大便控制大便10分：可控制大便分：可控制大便5分：偶尔失控（每周分：偶尔失控（每周1次）次）或需要他人提示或需要他人提示0分：分：完全失控完全失控(失禁或昏迷失禁或昏迷)26分级护理标准
21、及临床应用A.2Barthel指数评定细则指数评定细则A.2.6控制小便控制小便10分：可控制小便分：可控制小便5分：偶尔失控（每分：偶尔失控（每24小时小时1次）次）或需要他人提示或需要他人提示0分：分：完全失控完全失控(失禁或昏迷失禁或昏迷)或留置导尿管或留置导尿管27分级护理标准及临床应用A.2Barthel指数评定细则指数评定细则A.2.7如厕如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成分：可独立完成5分：需部分帮助分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人分：需极大帮助或完全依赖他人28分级护理标准及临床应用
22、A.2Barthel指数评定细则指数评定细则A.2.8床椅转移（床床椅转移（床椅）椅）15分：可独立完成分：可独立完成10分：需少量帮助（言语指导或身体帮助）分：需少量帮助（言语指导或身体帮助）5分：需极大帮助（分：需极大帮助（1-2人，身体帮助），能坐人，身体帮助），能坐0分：完全依赖他人，无坐位平衡分：完全依赖他人，无坐位平衡29分级护理标准及临床应用A.2Barthel指数评定细则指数评定细则A.2.9平地行走平地行走（在病房及其周围，不包括走远路）（在病房及其周围，不包括走远路）15分：可独立在平地上行走分：可独立在平地上行走45m（可用手杖）（可用手杖）10分：需部分帮助（分：需部分
23、帮助（需需1人帮助步行、言语或身体帮助）人帮助步行、言语或身体帮助）5分：需极大帮助（在轮椅上能独立行动）分：需极大帮助（在轮椅上能独立行动）0分：不能步行，完全依赖他人分：不能步行，完全依赖他人30分级护理标准及临床应用A.2 Barthel A.2 Barthel 指数评定细则指数评定细则A.2.10上下楼梯上下楼梯10分：可独立上下楼梯分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助（言语、身体、手杖帮助）分：需部分帮助（言语、身体、手杖帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人。分：需极大帮助或完全依赖他人。参考文献：综合医院分级护理指导原则参考文献：综合医院分级护理指导原则(试行试行)卫生部卫生部200
24、931分级护理标准及临床应用Barthel指数评定案例应用（一）指数评定案例应用（一） 一、案例背景一、案例背景 某男某男,44,44岁岁, , 因因“突发胸闷、胸痛突发胸闷、胸痛1414小时小时”以冠心病收入院。以冠心病收入院。患者胸骨后闷痛，向颈肩部放射。入院后予吸氧、心电监护、绝对患者胸骨后闷痛，向颈肩部放射。入院后予吸氧、心电监护、绝对卧床、扩冠、抗凝等处理。能在床上自行进食，无大小便失禁。卧床、扩冠、抗凝等处理。能在床上自行进食，无大小便失禁。二、讨论问题二、讨论问题: :如何评价该患者的如何评价该患者的ADLADL能力能力? ? 序序号号项目项目完全独立完全独立需部分帮助需部分帮助
25、需极大帮助需极大帮助完全依赖完全依赖评估得分评估得分自理能力等级自理能力等级1 1进进 食食10105 50 0 2 2洗洗 澡澡5 50 0 3 3修修 饰饰5 50 0 4 4穿穿 衣衣10105 50 0 5 5控制大便控制大便10105 50 0 6 6控制小便控制小便10105 50 0 7 7如如 厕厕10105 50 0 8 8床椅转移床椅转移151510105 50 09 9平地行走平地行走151510105 50 01010上下楼梯上下楼梯10105 50 0 32分级护理标准及临床应用Barthel指数评定案例应用（一）指数评定案例应用（一） 一、案例背景一、案例背景 某男
26、某男,44,44岁岁, , 因因“突发胸闷、胸痛突发胸闷、胸痛1414小时小时”以冠心病收入院。患者以冠心病收入院。患者胸骨后闷痛，向颈肩部放射。入院后予吸氧、心电监护、绝对卧床、胸骨后闷痛，向颈肩部放射。入院后予吸氧、心电监护、绝对卧床、留陪人、扩冠、抗凝等处理。能在床上自行进食，无大小便失禁。留陪人、扩冠、抗凝等处理。能在床上自行进食，无大小便失禁。 二、讨论问题二、讨论问题: :如何评价该患者的如何评价该患者的ADLADL能力能力? ? 序序号号项目项目完全独立完全独立需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖完全依赖评估得分评估得分自理能力等级自理能力等级1 1进进 食食1010
27、5 50 0 5 54040分分重度依赖重度依赖2 2洗洗 澡澡5 50 0 0 03 3修修 饰饰5 50 0 0 04 4穿穿 衣衣10105 50 0 5 55 5控制大便控制大便10105 50 0 10106 6控制小便控制小便10105 50 0 10107 7如如 厕厕10105 50 0 0 08 8床椅转移床椅转移151510105 50 00 09 9平地行走平地行走151510105 50 00 01010上下楼梯上下楼梯10105 50 0 0 033分级护理标准及临床应用Barthel指数评定案例应用（二）指数评定案例应用（二） 一、案例背景一、案例背景 某男某男,5
28、2,52岁岁, , 行行“胃大部分切除胃大部分切除” ” 术后第术后第2 2天，留置胃管胃肠天，留置胃管胃肠减压，可以由家人协助在床上自己刷牙、洗脸，可以控制大小便，减压，可以由家人协助在床上自己刷牙、洗脸，可以控制大小便，可下床在病区行走，需要家人帮忙擦身、穿衣、上厕所，稍微依赖可下床在病区行走，需要家人帮忙擦身、穿衣、上厕所，稍微依赖家人帮忙床椅转移，不可以上下楼梯。家人帮忙床椅转移，不可以上下楼梯。二、讨论问题二、讨论问题: :如何评价该患者的如何评价该患者的ADLADL能力能力? ? 序序号号项目项目完全独立完全独立需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖完全依赖评估得分评估得
29、分自理能力等级自理能力等级1 1进进 食食10105 50 0 2 2洗洗 澡澡5 50 0 3 3修修 饰饰5 50 0 4 4穿穿 衣衣10105 50 0 5 5控制大便控制大便10105 50 0 6 6控制小便控制小便10105 50 0 7 7如如 厕厕10105 50 0 8 8床椅转移床椅转移151510105 50 09 9平地行走平地行走151510105 50 01010上下楼梯上下楼梯10105 50 0 34分级护理标准及临床应用Barthel指数评定案例应用（二）指数评定案例应用（二） 一、案例背景一、案例背景 某男某男,52,52岁岁, , 行行“胃大部分切除胃大
30、部分切除” ” 术后第术后第2 2天，留置胃管胃肠天，留置胃管胃肠减压，可以由家人协助在床上自己刷牙、洗脸，可以控制大小便，减压，可以由家人协助在床上自己刷牙、洗脸，可以控制大小便，可下床在病区行走，需要家人帮忙擦身、穿衣、上厕所，稍微依赖可下床在病区行走，需要家人帮忙擦身、穿衣、上厕所，稍微依赖家人帮忙床椅转移，不可以上下楼梯。家人帮忙床椅转移，不可以上下楼梯。二、讨论问题二、讨论问题: :如何评价该患者的如何评价该患者的ADLADL能力能力? ?序序号号项目项目完全独立完全独立需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖完全依赖评估得分评估得分自理能力等级自理能力等级1 1进进 食食10105 50 0 0 05555分分中度依赖中度依赖2 2洗洗 澡澡5 50 0 0 03 3修修 饰饰5 50 0 0 04 4穿穿 衣衣10105 50 0 5 55 5控制大便控制大便10105 50 0 10106 6控制小便控制小便10105 50 0 10107 7如如 厕厕10105 50 0 5 58 8床椅转移床椅转移151510105 50 010109 9平地行走平地行走151510105 50 015151010上下楼梯上下楼梯10105 50 0 0 035分级护理标准及临床应用36分级护理标准及临床应用
